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anb 'salioqoD ap soipnisa somaisnq
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'ouauuEaD ¡a 'ouaTmTnas ¡a 'UOTD
-Ez!iOEajE ap osaDoid ¡ap ZapijEA Ej E
OUEflD ua sop-enll?A9 ias uuaqap anb
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soulaiEDsnq 'U91DU9Ai9UT EUfl E aia
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osEd ja ua oplualqo souiaq anb sojnDJpE
sol ua opprnsa UE4 as anb sauorua
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IM VI 30 SO1WiVVONfll 1 1 NQDDS E1!
 CAPÍTULO 2
COMBINAR LA EVIDENCIA
CON LA EXPERIENCIA CLÍNICA
Y VALORES DEL PACIENTE
El proceso que mostramos en esta obra,
la medicina basada en la evidencia, carece
absolutamente de sentido si no existe una
experiencia clínica previa que asegure la
pericia del facultativo en el manejo de las
herramientas y las artes médicas al servi-
cio del cuidado del paciente.
La más contundente de las evidencias
científicas debe quedar sin efecto si los
valores y preferencias del paciente lo obli-
gan a no optar por ella. Quiere ello decir
que la evidencia no tiene valor absoluto
durante la toma de decisiones. La deci-
sión debe contemplar no sólo la evidencia,
sino también los valores y las preferencias
del propio paciente.
EVALUAR EL PROPIO DESEMPEÑO
Esta última fase del proceso, a la que
estamos poco acostumbrados, es cada
vez más necesaria, particularmente en
una situación de escasez de recursos.
A continuación, en la segunda parte de
este capítulo, ofrecemos una evaluación,
no del desempeño individual sino de los
cambios observados tras la introducción
de la MBE en un servicio hospitalario.
UN EJEMPLO DE PUESTA
EN PRÁCTICA DE LA MBE
En el Hospital Universitario Donos-
tia (HUD), a partir de una reflexión
estratégica efectuada en 1998, se llegó
a la conclusión de que se debía buscar
la excelencia en la atención sanitaria
promoviendo e impulsando la Epide-
miología Clínica entre los médicos del
1 PASOS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA .19
hospital. Esta reflexión coincidió con
la inauguración de CASP España (Dr.
Cabello, Alicante) y del Centro Cochrane
español (Dr. Bonfili, Sabadell).
Un puñado de clínicos del HUD, ente-
rados de estas iniciativas, decidieron que
necesitaban aprender más sobre este
tema. Se organizaron reuniones de for-
mación no estructuradas tras acabar la
jornada laboral en la biblioteca médica
del HUD. En esas sesiones, un grupo
de seis o diez médicos de los servicios de
Urgencias y Medicina Interna se reunían
con la unidad de Epidemiología Clínica
para mejorar su formación en Epidemio-
logía Clínica y MBE.
Las primeras iniciativas se centra-
ron en aprender a leer críticamente un
artículo. Tras los primeros talleres de
lectura crítica en formato CASPe (Cri-
tical Appraisal Skills Programme),
fueron entrenándose también en bús-
quedas eficientes de la literatura, en
reconocer las lagunas de conocimiento
a las que se enfrentaban en su práctica
clínica, en definir y estructurar esa falta
de conocimientos en preguntas clínicas
en formato PICO, en resumir las prue-
bas científicas encontradas y en apli-
car este conocimiento a sus pacientes;
es decir, en los pasos que 'acabamos de
exponer.
Dos años y medio más tarde, en el
verano del año 2000, considerando la
práctica acumulada en el proceso de
la MBE por el grupo de médicos inter-
nistas, se elaboró una propuesta para
agrupar a estos médicos en una sección
específica dentro del servicio de medi-
cina interna y que así pudieran poner en
práctica la clínica habitual.
Esta propuesta fue aceptada, no sin
dificultad, tres años más tarde; así, en
octubre de 2003 inició su andadura la
unidad de MBE en el hospital.
 20 SECCIóiM 1 1 FUNDAMENTOS DE LAMBE
La formación acumulada en MBE trajo
algunos cambios en la organización de
la unidad, por ejemplo, que los clínicos
empezaron a utilizar la historia clínica
orientada por problemas (HCOP) y, en
una situación en la que había incerti-
dumbre por falta de conocimiento, se
seguían los pasos de la MBE, tanto por la
parte médica como por la de enfermería.
De modo que podemos considerar que
se ha llevado a cabo un experimento de
modo natural. Una parte del servicio de
MI es formado en MBE y pone en prác-
tica esta formación, mientras que otra
parte del servicio prosigue su quehacer
habitual sin cambios. Los resultados de
este experimento pueden clasificarse
grosso modo en resultados de docencia/
formación de investigación y resultados
asistenciales.
Resultados en docencia e investigación
Antes de comenzar la actividad en la
Unidad de MBE (UMBE), las tareas de
docencia se centraban en acoger a los
médicos residentes en formación que
correspondían según la distribución
de la comisión de docencia. Tampoco
existía ninguna tarea de investigación
en la actividad previa de estos clínicos,
salvo la participación esporádica y escasa
en ensayos clínicos promovidos por la
industria.
Durante el periodo 2003-2012 se lleva-
ron a cabo muchas actividades docentes,
y eso fue un resultado no previsto de la
puesta en marcha de la UMBE.
Resultados asistenciales
Además de las tareas propias de un
servicio de Medicina Interna, en la
UMBE se llevan a cabo las siguientes
sesiones:
Sesiones semanales en las que se hacen
públicas las preguntas clínicas (PICO)
que han surgido en el pase de visita.
Sesión semanal con los equipos de
atención primaria.
Sesión multidisciplinaria acerca de la
resolución de problemas que han sur-
gido recientemente en la UMBE.
Sesión bibliográfica semanal (Journal
club).
Resolución de las preguntas PICO plan-
teadas con anterioridad.
Los resultados asistenciales más sobre-
salientes, comparando la UMBE con el
resto del servicio de Medicina Interna
(MI), se resumen en los y
Se puede apreciar que la unidad MBE
no sólo ha desarrollado más actividad
que el resto del servicio de Medicina
Interna, sino que los indicadores de cali-
dad de la actividad son también mejo-
res. En particular, la mortalidad mejora
ostensiblemente.
Los pasos para la práctica basada en
la evidencia son: preguntar, ndagar o
buscar, eer críticamente, r'plicar, epa-
sar (evaluar). Puede utilizar el acrónimo
"PILAR" para recordarlo fácilmente.
La introducción de la MBE en la prác-
tica clínica ha tenido una influencia
importante en la docencia, en la investi-
gación y en la asistencia.
Enumere los cinco pasos para la prác-
tica basada en la evidencia.
 21

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 22 1 SECCIÓt 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE

CUADRO 2-2: RESULTADOS COMBINADOS A LO LARGO DE! AÑOS

Los doctores MBE atendieron una de cada tres consultas (21k/61k)

En promedio, los doctores MBE atendieron 2.1 veces más pacientes que los d

La puntuación media de complejidad fue de 1.66 comparado con 1.64 para los pacientes Ml

Una de cada cuatro camas estaba en la unidad MBE (33 MBE, 135 MI)

La estancia medio en la unidad le e 28

La tasa de reingresos fue similar:

La mortalidad es significativamente menor (6.27% Vs. 7.75% (RR0 7IC 95% 0.73 a O.86)

a. REFERENCIAS
b.
C. 1. Straus S, Glasziou P, Richardson WS, Haynes
d. RB. Evidence-based medicine: How to practice
C. and teach EBM (4th ed.). Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2010. 312 p.
02. ¿Cuál de los siguientes enunciados es 2. Centre for Evidence Based Medicine [Internet]
incorrecto? Oxford: Centre for Evidence Based Medicine;
c1998-2013. Levels of Evidence (March 2009);
a. La práctica basada en la evidencia im- [updated 2013 July 1; cited 2013 July 301;
plica seguir al pie de la letra los estatu- [about 1 screen]. Available from: http://www.
tos de una guía de práctica clínica. cebm.net/inclex.aspx?o=1025
b. Su definición comprende tomar en cuen- 3. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-
ta la opinión y preferencias del paciente. appraised evidence: fine-tuning the 5S model frito
C. Su definición comprende tomar en cuen- a 6S model. Evid Based Nurs 2009; 12(4):99-101.
ta las habilidades y experiencia propia 4. TRIP [Internet] London; [updated 2013 July
del médico. 31; cited 2013 July 31]. Available from: http://
d. La pregunta clínica estructurada es el www.tripdatabase.com
inicio del proceso de la práctica basada S. Redcaspe [Internet] Alicante, España: c2013;
en la evidencia. [updated 2013; cited 2013 July 311. Available
from: http://www.redcaspe.org/
 JRIA VE LA EDUCACION MED11
£EDENTES HISTÓRICOS SOBR
RFNDI7AJF FN LOS PRnFF51C
11 a 11111

OBJETIVOS DE LECTURA
• Conocer los antecedentes históricos de la educación en ciencias de la salud.

• Comprender la historia de la medicina moderna y la aplicación del método científico en la

misma, con la consecuente introducción de la práctica basada en la evidencia.

[.1 Tendré al que me enseñó este arte en It.itJM([i11

la misma estimación que a mis padres, com-
partiré mis bienes con él y, si lo necesitara, le
ayudaré con mis bienes. Consideraré a sus hi-
jos como si fueran mis hermanos y, si desean
aprender el arte médico, se lo enseñaré sin
exigirles nada en pago. A mis hijos, a los hijos
de mi maestro y a los que se obligaran con el
juramento que manda la ley de la Medicina,
y a nadie más, les enseñaré los preceptos, las
lecciones y la práctica [ ... ]
JURAMENTO HIPOCRÁTJCO.
No es necesario resaltar la cardinal
importancia que juega la enseñanza de la
medicina en el quehacer médico actual.
Sin embargo, existen ciertos supuestos
relacionados con la forma en que se desa-
rrolla el proceso de enseñanza-aprendizaje
de la medicina.
El primero de ellos, derivado de la sensa-
ción de haber encontrado el modelo ideal,
es suponer que la forma en que se lleva a
cabo este proceso no ha cambiado y que
lo que debe cambiar son sólo los conte-
 24 SECCI Óí FUNDAMENTOS DE LA MBE
nidos. Esta suposición, como veremos,
no es cierta, pues en la actualidad con-
tinúa haciéndolo. El segundo manifiesta
que la educación médica es guiada por
la experiencia de maestros que a su vez
fueron educados por otros. La aplica-
ción de la evidencia científica, más allá
de la anecdótica, para la toma de deci-
siones en salud ha sido un prevalente en
el siglo xxi.
Repasemos brevemente la historia de
la enseñanza de la medicina.
EDUCACIÓN MÉDICA DURAN
LA ANTIGÜEDAD CLÁSICA
Aunque el recorrido histórico de
la medicina es tan largo como el de la
humanidad, podemos situar el inicio
de la educación médica en los tiempos
de Homero, en la Grecia antigua. En
aquellos tiempos toda ciencia y cono-
cimiento médico (sophia) provenía de
los dioses, y el hombre debía cruzar la
brecha que lo separaba de las deidades
si deseaba obtener ilustración. En este
sentido, Apolo donó los conocimientos
y Quirón enseñó al joven Asclepio la
medicina. Por otro lado, la obtención
del arte médico (techne) se daba de una
forma empírica.
Debido a que en esta época los médi-
cos griegos eran descendientes y discí-
pulos de un héroe, incluso de un Dios,
esta educación sólo era accesible para
hombres nobles, excluyendo de esta
forma a mujeres y esclavos. En esos
tiempos el conocimiento y el papel de
la medicina en la sociedad se encon-
traban limitados a la traumatología y la
epidemiología.
Con la llegada del siglo vi a. de C.
aparecieron los grandes filósofos grie-
gos. Ésta fue una época de gran avance
debido, en gran manera, a la aparición
de los libros de enseñanza médica. Deri-
vado de este hecho apareció la parte
más antigua del Corpus Híppocraticum,
que fue producto de las dos escuelas
médicas contemporáneas: la de Cnidos
y la de Cos, donde enseñaba el famoso
Hipócrates.
Entre las características del modelo
educativo se pueden mencionar: a) la
libertad, b) la ausencia de estructura
—ya que no existía un plan, currículo
o tiempo determinado de educación—
c) el aprendizaje vicario o discipular, que
partía de la observación, como aún se
practica en algunas regiones del globo,
d) la remuneración directa, ante la ausen-
cia de fuentes de financiamiento del
estado u otros organismos, y e) la expe-
riencia clínica como base.
Ya en los tiempos helenísticos apareció
la anatomía como parte aceptada de la
educación médica. La sala de diseccio-
nes jugaba un papel dual como lugar de
investigación y enseñanza médica, origi-
nando el sistema de educación expositivo
o magistral. Galeno expresó: "El mejor
médico debe ser también un filósofo,
capaz de tratar la enfermedad y a la vez
explicarla' Durante este tiempo floreció
la escuela de medicina de Alejandría, que
atraía a los médicos más ambiciosos de
todo el Mediterráneo.
y hJi riiUR.
L kLAM fv1EDIEVA
En el Islam, fue hasta el 3.° A.H. (anno
hegirae) (816-913) en que la educación
y práctica médica se planteó como una
profesión bien desarrollada, que contaba
con una visión altamente escolar y secu-
lar. Uno de los factores de influencia fue
la transmisión del conocimiento adqui-
 CAPÍTULO 3
rido por civilizaciones previas. Éste, a su
vez, fue favorecido por la aceleración y
abundancia en la producción de papel de
excelente calidad. Finalmente, se favore-
ció el surgimiento de instituciones médi-
cas y educacionales tanto públicas como
privadas, bibliotecas, hospitales y escue-
las de medicina.
El primer cambio en la educación
médica ocurrió entre los años 978 y 979,
cuando apareció el hospital de mayor
renombre en Baghdad, el Adudi, que
contaba con un equipo completo de 224
médicos, cirujanos, oculistas y farma-
céuticos. Antes de que pasaran 100 años
esta institución fue superada por el hos-
pital de Nuri en Damasco, una de las más
grandes joyas del Islam.
Debido a la gran producción literaria
provista por una creciente industria del
papel, la lengua árabe se convirtió en la
lingua franca para todas las ramas de
la salud, así como para otras ciencias.
Durante los siglos ix y x la medicina y
farmacia árabes alcanzaron su madurez.
Para esta época aparecieron los primeros
médicos que se negaron a seguir las doc-
trinas y especulaciones. Al extenderse la
medicina árabe a España, aquélla alcanzó
su cúspide y demostró características
independientes y únicas. Durante ese
tiempo existieron tres escuelas o méto-
dos de educar:
Escuelas conectadas con hospitales,
como las que florecieron en el hospi-
tal de Adudi en Bagdad, y la de Nuri,
en Damasco.
2. Escuelas privadas que eran adminis-
tradas por eminentes médicos y que
su fama atraía a estudiantes de todos
los puntos cardinales.
3. Tutores médicos privados, en el cual
un estudiante se volvía aprendiz de
un renombrado maestro.
1 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA 25
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE
LA EDAD MEDIA
La educación médica durante el periodo
medieval no estaba libre de problemas,
como el elevado costo de producción lite-
raria y el que muchos libros eran prácti-
camente un catequismo con preguntas y
respuestas que debían ser memorizadas
por los estudiantes bajo la supervisión de
sus maestros.
Durante esta época los aspirantes a
convertirse en médicos debían poseer un
conocimiento competente de todas las
artes liberales y debían lograr una gran
capacidad de memoria. Para asegurar la
comprensión de lo aprendido había dis-
cusiones entre el maestro y el aprendiz,
así como entre los aprendices.
Conforme avanzó este periodo se
desarrolló un compendio de enseñan-
zas médicas llamado "Articella' que gra-
dualmente fue adquiriendo aceptación
como currículo y que consistía en una
serie de textos cortos. El primero de ellos
fue Isagoge de Johannitius, el cual daba
una idea general del sistema de medi-
cina galénico por medio de una visión
colectiva de los elementos, humores y
temperamentos. El segundo, un libro de
preguntas y respuestas, De pulsibus de
Filaretus, consistía en un resumen extre-
madamente corto de veintiséis libros de
Galeno. El tercero, De urinis de Teófilo,
era un compendio de escritos hipocráti-
cos y galénicos. El resto de los textos eran
comparativamente cortos: Aforismos,
Prognosis, Régimen en la enfermedad
aguda y Ars parva, todos de Galeno.
No fue hasta el siglo xiv que se amplió
la visión de la medicina mediante la incor-
poración al currículo de nuevos textos,
siendo éstos tanto galénicos como de
escritores árabes. Con esto se dio paso a

26 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LAMBE
la instauración de cursos de educación
médica con currículo y duración estable-
cida de cuatro años. Durante este tiempo,
aparte de las clases magistrales, los estu-
diantes también recibían formación prác-
tica en anatomía, cirugía, operaciones y
disecciones. Al finalizar los cuatro años
de entrenamiento, a los estudiantes les era
otorgado el título intermedio de bachiller
en medicina, el cual les permitía partici-
par bajo supervisión en ciertas actividades
docentes, así como mayores privilegios
clínicos. Sin embargo, para poder ejercer,
los recién graduados debían continuar
su entrenamiento durante dos años más,
al final de los cuales les era otorgado el
título de licenciados en medicina.
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE
EL RENACIMIENTO
La educación médica se mantuvo
prácticamente sin cambios respecto a
la impartida durante la edad media. Las
escuelas de medicina en Italia se mantu-
vieron como el centro de mayor atracción
para los estudiantes de toda Europa. El
número de aspirantes a médicos se man-
tuvo relativamente bajo; evidencia de
esto es que en ningún momento del siglo
XVI el matriculado anual de la escuela de
medicina de París superó los 18 alumnos.
Durante el mismo siglo, el estudio de
la medicina se daba como un curso de
posgrado, cuyo requisito de entrada con-
sistía en haber completado satisfactoria-
mente un curso universitario en artes,
además de incluir latín, filosofía y razo-
namiento en su aprendizaje. Esta estan-
darización en la duración del currículo
así como en su contenido, son algunas de
las características más prominentes del
Renacimiento.
12
El inicio de la producción de libros
en Venecia, Basilea, Lyon y París a pre-
cios que los hacían accesibles a todos los
estudiantes comenzó a cambiar la situa-
ción. Esta recuperación de ideas causó el
surgimiento del humanismo médico, y,
de esta forma, a la exaltación de las ideas,
principios y verdades de la época clásica.
Al retomarse la medicina griega, y en
particular su componente hipocrático,
durante el Renacimiento la enseñanza
junto al lecho del enfermo tomó una
nueva importancia y lugar definitivo en
la estructura curricular. Indiscutible-
mente, el desarrollo más espectacular fue
la enseñanza de anatomía, lo que repre-
sentó el primer paso significativo hacia
una medicina genuinamente científica.
En 1543, Vesalio publicó De humani cor-
pons fabrica, que representó el máximo
desarrollo de esta época.
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE
LOS SIGLOS XVIII Y XIX
Durante estos siglos, el desarrollo aca-
démico en las universidades se estancó,
por ende, el nuevo conocimiento men-
guó de forma importante. Esto marcó el
surgimiento de las reuniones periódicas
y congresos, que posteriormente fue-
ron agrupados en lo que hasta el día de
hoy se conoce como educación médica
continua. De cara al siglo xix, el sector
público y privado comenzó a hacerse
cargo de la atención médica de la pobla-
ción en general, iniciando de esta forma
el desplazamiento de las diferentes socie-
dades religiosas.
Fue al transcurrir de estos siglos que
surgió el modelo anatomo-clínico de
enseñanza médica. El principal factor que
permitió su desarrollo fue la unión entre
hospitales y universidades. Esta unión
 CAPÍTULO 3 1 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA
permitió mejorar los modelos pedagó-
gicos al exaltar la práctica y aprendizaje
junto al lecho del enfermo.
El nuevo sistema floreció a princi-
pios del siglo xix, de manera primordial
en París. A partir de entonces surgió el
debate sobre cuál era el mejor sistema
de enseñanza médica. Quienes consi-
deraban que la educación médica debía
girar alrededor de la habilidad práctica,
apoyaban el modelo clínico o francés. Por
el contrario, quienes creían que la forma-
ción médica debía centrarse en la capaci-
dad científica apoyaron el modelo básico
o alemán.
EDUCACIÓN MÉDICA DURANTE EL SIGLO XX
Al iniciar el siglo xx se pretendía, con-
forme al modelo alemán, que la educación
médica se centrara alrededor de las cien-
cias básicas. Debido a esto, se buscaba
que las escuelas contaran con grandes
hospitales, equipados con alta tecnología,
con buenos laboratorios y que sus profe-
sores fueran a la vez investigadores.
Contemporáneo a los objetivos men-
cionados apareció la publicación de
Abraham Flexner, de la fundación Car-
negie para el avance de la enseñanza en
Estados Unidos, quien, en 1910, pre-
sentó un informe donde afirmaba que
la educación en medicina no era sim-
plemente un proceso misterioso de
iniciación profesional. En su reporte,
Flexner señala la necesidad de un grupo
académico con dedicación de tiempo
completo a sus estudiantes y al acto
de enseñar e investigar. Se considera
el número de docentes por estudiante
matriculado existiendo relaciones de 1:1
o 1:2 en algunas universidades de dicho
país, hasta relaciones de 1:20 e incluso
1:100 en otros países.
27
Durante el siglo xx cambiaron las
expectativas sociales respecto al médico;
los ideales eran experimentados o cien-
tíficos. Posteriormente se difundió el
ideal de la medicina como ciencia social,
lo que planteó un nuevo ideal médico,
el cual debía estar interesado en la pre-
vención, la salud pública, los programas
sociales de asistencia médica, así como
por los orígenes de las enfermedades. A
mediados del siglo xx Sigerist expresó:
"El ideal de la medicina es la preven-
ción de la enfermedad, y la necesidad de
tratamientos curativos es una admisión
tácita de su fracaso"
EDUCACIÓN MÉDICA ACTUAL Y
POSIBLES TENDENCIAS FUTURAS
Se espera que durante el siglo xxi el
médico sea un profesional polivalente
capaz de resolver problemas diversos,
de asistir de manera personalizada a sus
pacientes, de aprender continuamente,
de actuar de forma creativa frente a
situaciones desconocidas, así como eva-
luar críticamente su propio desempeño.
Para formar a un médico con estas
características es necesario plantear,
como objetivo de enseñanza, el sumi-
nistro de educación básica polivalente,
centrada en la atención primaria, en
la comunidad y de manera no menos
importante, disciplina y con habilidades
que fomenten el autoaprendizaje y la
educación continua.
Para lograr estos objetivos, en las
ultimas décadas del siglo xx surgieron
dos sistemas de enseñanza que se com-
plementan entre ellos. El primero es el
aprendizaje basado en problemas, y
el segundo, el aprendizaje centrado en
el paciente, el cual forma parte de un
modelo completo de atención clínica.
 28 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
En 1969, la Escuela de Medicina de
la Universidad de McMaster propuso
un nuevo sistema de formación para
sus estudiantes; lo denominó aprendi-
zaje basado en problemas. Algunas de
las características de ese sistema son:
temprana exposición de los alumnos a
escenarios clínicos y a pacientes, auto-
motivación para aprender, y la formación
de habilidades iterativas de aprendizaje
que les permitiera mantenerse en for-
mación continua. Al comparar este sis-
tema con el modelo tradicional, en el
primero el papel del tutor es facilitar el
proceso de aprendizaje, mientras que en
el segundo los maestros juegan el papel
central como poseedores y proveedores
del conocimiento.
También en la década de 1960 sur-
gió, como parte del movimiento por los
derechos de los pacientes, el modelo de
enseñanza y atención clínica centrada
en el paciente. Este modelo vino a ser
un parteaguas en todo el sistema de
enseñanza y atención médica, ya que
reemplazó al médico como centro his-
tórico de los servicios de salud y colocó
en su lugar al paciente como persona
única e irrepetible. Con esto se pre-
tende cambiar la forma más común de
entrenamiento médico, en la cual no se
enseñaba a los elementos en formación
a tratar con los valores, ideas y senti-
mientos de los pacientes. Con esto se
pretende lograr una mayor confianza en
la relación médico-paciente y, en cierto
nivel, una conexión emocional entre
ambos. Como resultado se obtiene un
incremento en la satisfacción tanto del
médico como del paciente, que logra,
además, un mayor apego y participación
en el tratamiento. En este modelo no se
retiene ni se esconde al paciente ninguna
información relacionada con su persona,
cualquiera que ésta sea.
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Y LA TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO
El término Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) fue acuñado por pro-
fesores e investigadores de la Universi-
dad de McMaster en la década de 1990,1
sin embargo, fue formalmente descrita
y definida por David Sackett en un fas-
cículo publicado en la revista BMJ en
1996.2 Posteriormente comenzó, junto
con el Dr. Gordon Guyatt y un equipo
de la misma universidad, a escribir una
serie de artículos dedicados a la lectura
crítica de la literatura médica. A partir
de entonces, el término ha sido citado de
forma exponencial, sin embargo, no ha
estado libre de críticas y lo han tratado
de cambiar (medicina basada en ciencia,
medicina basada en pruebas, etcétera),
aunque el nombre ha quedado grabado
ya en el léxico médico. Muchos le llaman
"práctica basada en la evidencia" enfati-
zando sus aplicaciones en distintas ramas
de la salud. La historia de la MBE, como
la define Sackett (tomar las decisiones en
salud basadas en la mejor evidencia dis-
ponible y aplicadas de forma individual
al paciente), no inició exactamente ahí.
Parece increíble que no fue sino hasta la
segunda mitad del siglo xx que se inicia-
ron los ensayos clínicos aleatorios para
comprobar los tratamientos. Posterior
a ello, en 1972, con la publicación del
libro Effectiveness and Efficiency: random
reflections on health services (Efectividad
y eficiencia: reflexiones casuales sobre
los servicios de salud) por Archibaid
Cochrane, se vislumbraba la necesidad de
tener servicios de salud que proveyeran
de atención a los pacientes con un método
que proporcionara la información más
válida y oportuna. La evolución en las
décadas de 1970 y 1980 fue realmente pro-
ductiva y los frutos los vimos reflejados en
 CAPÍTULO 3
la década de 1990 y en la primera década
del siglo xxi. Éstos incluyen la creación
oficial de la Colaboración Cochrane en
1993, que actualmente cuenta con más
de 5000 revisiones sistemáticas, además
del registro de ensayos clínicos aleatorios
en la biblioteca Cochrane (CENTRAL).
La Colaboración Cochrane es ahora una
organización no gubernamental, sin fines
de lucro y unida a la Organización Mun-
dial de la Salud, con sedes en los cinco
continentes. El Centro Cochrane Ibe-
roamericano, situado en Barcelona,
coordina el esfuerzo de la Colaboración
Cochrane para el idioma español desde el
año 2000.
REFERENCIAS
1. Sackett DL, Rosenberg WM. Qn the need for
evidence-based medicine. Health Econ 1995;
4:249-54.
2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al.
Evidence based medicine: what it is and what
it isn't. BMJ 1996; 312:71-2.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cortina L, Fenollosa R. Crónica de la medicina.
Plaza & Janés; 1994.
1 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA 29
Donnelly WJ. Viewpoint: patient-centered medi-
cal care requires a patient-centered medical
record. Academic medicine: journal of the
Association of American Medical Colleges
2005; 80:33-8.
Joel M. Six pixeis of separation. First Edition. New
York: Business Plus; 2010.
Lame C, Davidoff F. Patient-Centered Medi-
cine - A Profesional Evolution. JAMA 1996;
275:152-6
Lee RMKW, Kwan CY. The use of problem-based
learning in medical education. J Med Edu
(Taiwan) 1997; 1:149-58.
Lyons AS, Petrucelli RJ. Medicine: An Illustrated
History. Harry N. Abrams; Revised edition;
1997.
O'Malley CD. The History of Medical Education.
First Edition. Berkeley: University of California
Press; 1970.
Pérez-Tamayo R. El concepto de enfermedad: su
evolución a través de la historia. la. ed. Fondo
de Cultura Económica; 1988.
Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL, Fox L, Adler AJ,
Weston WW, et al. "Teil me about yourself":
The patient-centered interview. Annals of
internal medicine 2001; 134:1079-85.
Sánchez-González MA. Historia, Teoría y Méto-
dos de la Medicina. P. ed. Elsevier Inc.;
1998.
Sutcliffe J, Duin N. A History of Medicine: From
Pre-history to the Year 2020. la. ed. Simon &
Schuster Ltd; 1992.
2

ILIJAG 1 10 :I!',D
EN EL CURRICULO SANITARIO AF

DRGANIZAR LA INFORMAC101
FRANMITIRLA A IAÇ ALUMNO

OBJETIVOS DE LECTURA
• Entender cómo se ha incorporado la práctica basada en la evidencia (PBE) al currículo sanitario.

• Distinguir en qué momento es más apropiado incorporar la PBE al currículo sanitario.

• Describir quiénes deben enseñar la PBE y cómo deben hacerlo.

1 keep six honest serving men. INTRODUCCIÓN

(They taught me ah 1 knew).
Their names are What,Why and When,
Where, Who and How
THE ELEPHANT'S CH/LO. JUST SO STORIES, 1902,
RUDYARD KeL!NG.
A mi seis criados diligentes
Les debo todo cuanto sé
Se llaman Qué, Por qué y Cuándo
Dónde, Quién y Cómo
El currículo y la práctica basada en la evdsd
Por currículo entendemos —asumiendo
la definición de Genn—' todo lo que acon-
tece en relación con el aprendizaje durante
el desarrollo profesional. Es, pues, el catá-
logo de competencias que un profesional
desarrolla durante su trayectoria e incluye
una serie de conocimientos, habilidades y
pericias, así como aquellas experiencias y
circunstancias específicas que son o han
sido inductoras de nuevos aprendizajes.
 32 1 SECCIÓN 1
Esta definición asume dos ejes para la
clasificación de cada uno de los aprendi-
zajes. El primer eje es su relación con el
lugar de trabajo (si el aprendizaje ocurre
dentro del espacio de trabajo o fuera de
él) y el segundo eje es si se trata de accio-
nes intencionales o no, en el sentido de
planificarlas (fig. 4-1). Aunque todo sería
currículo, es obvio que la parte no inten-
cional es más difícilmente planificable.
Este conjunto de conocimientos, habi-
lidades y experiencias puede ser acre-
ditado a partir de evaluaciones clásicas
(teóricas o prácticas) orientadas a los
diferentes objetivos docentes planteados
y con el uso de instrumentos de evalua-
ción más o menos formales.2 Alterna-
tivamente, los aprendizajes también
pueden valorarse a partir de un catálogo
ordenado de productos y experiencias
llevadas a cabo (portafolio) que consti-
tuyen la garantía de lo aprendido y una
prueba de las competencias adquiridas?
En el primer caso, la perspectiva eva-
luativa es externa y en cierto modo pre-
decible, mientras que en el segundo caso,
el proceso se concibe desde la perspectiva
del que aprende y existe mayor libertad
Fig. 4-1. Clasificación de los tipos de
aprendizaje.
1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
o creatividad en su elaboración y por
ello refleja mejor los aprendizajes no-
intencionales. Cabe señalar que el modo
de evaluación elegido influye, inevitable-
mente, en el proceso docente y en el modo
de aprendizaje. No es momento de discu-
tir pros y contras, pero sí de señalar que
en este capítulo asumiremos, por defecto,
el modelo tradicional de evaluación.
Para la Práctica Basada en la Evi-
dencia (PBE) usaremos la definición del
grupo de docentes PBE reunido en Sici-
lia en 2005 (The Sicily Statement 1) que
propone como definición: "La PBE es un
modo o estilo de práctica que implica
que las decisiones relacionadas con
cuidados de salud se basen en el mejor
conocimiento disponible: es decir, acerca
del conocimiento válido, pertinente y
actualizado'
El concepto incluiría, además, que las
decisiones estén informadas tanto por
el conocimiento "explícito" como por el
conocimiento "tácito" de quienes pro-
porcionan los cuidados (médicos, enfer-
meros, gestores), y que se incorporen
en las decisiones a quienes reciben los
cuidados (pacientes, colectivos o duda-
Inconsciente Consciente
 CAPITULO'
danos), y que todo ello se lleve a cabo
considerando el marco de recursos dis-
ponibles en cada ámbito.
En realidad, el término PBE procede
del inicial Medicina Basada en la Evi-
dencia (MBE), usado por primera vez
por Guyatt en 1991.5 Al comienzo el
término tenía un fuerte componente
docente, aunque gradualmente amplió
su campo semántico y pasó a ser usado
como un modo de mejorar las decisio-
nes médicas. Otros colectivos clínicos
y sanitarios fueron asumiendo de modo
gradual los postulados de la MBE, y de
esa multiplicidad de actores en el uso
de la mejor evidencia para informar sus
decisiones y prácticas nació el término
"Práctica Basada en la Evidencia": Esta
diversidad de aplicaciones supone que
cuando hablamos de currículo de PBE
nos referimos a un grupo de saberes y
destrezas "esencialmente transversales"
aunque tengan peculiaridades concretas
en cada ámbito.
En otro sentido, hay que señalar que la
práctica sanitaria acontece en un sistema
sanitario concreto y en un entorno social
determinado que está, ineludiblemente,
implicado en la salud de sus individuos y
poblaciones. Así pues, desde la perspec-
tiva social el diseño de un currículo PBE
nace de la identificación de determinados
Definición
Identificación
de necesidades
de problemas
docentes
IL
Fig. 4-2. Diseño curricular en seis pasos.
1 LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CURRÍCULO SANITARIO -33
problemas y necesidades de formación,'
que se traduce en objetivos pedagógicos
concretos alcanzables mediante estrate-
gias educacionales definidas y evaluable
mediante las aproximaciones adecuadas
(fig. 4-2).
La descripción de los problemas y
necesidades de formación en MBE tras-
ciende los objetivos de este capítulo, de
modo que nos centraremos en cuatro
pasos. Para abordar esos pasos usaremos
como marco la tradicional aproximación
periodística aludida en la cita de Kipling.
Así pues, reflexionaremos a continua-
ción acerca de qué cosas hay que enseñar
para la PBE. Asimismo, reflexionaremos
respecto a los métodos para la enseñanza
de la PBE y veremos: cuándo y dónde ha
de enseñarse, quién o quiénes son los
actores de ese proceso y cómo enseñar
estas cosas. Finalmente, reflexionaremos
acerca del porqué valdría la pena ense-
ñar esto precisamente así.
QUÉ ENSEÑAR DENTRO DEL CURRÍCULO PBE
Identificados los problemas y necesi-
dades que responder, surgidos de los
cambios en el conocimiento y en la acti-
vidad clínica, y definidas las necesida-
des docentes, hay que plantear cuáles
Objetivos Estrategias
pedagógicos l educacionales i Implementación
de docencia
concretos definición

34 SECCIÓIJ 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
son los objetivos educacionales del
currículo PBE.
La primera característica de estos con-
tenidos supone que, en consonancia con
la diversa naturaleza de las profesiones y
especialidades involucradas en la PBE, la
naturaleza de esos objetivos curriculares
deberá ser "transversal'
La segunda implica que se deberá
incorporar conocimientos de diverso
tipo y profundidad: de acuerdo con la
tradicional taxonomía de Bloom,' esos
conocimientos podrán ser de cuatro
tipos: factuales (y. gr léxico y elementos
de la MBE), conceptuales (y. gr. princi-
pios y generalizaciones MBE o teorías y
modelos de uso en MBE), procedimen.-
tales (y. gr. habilidades o criterios de uso
del conocimiento en casos específicos)
y estratégicos o metacognitivos (y. gr.
percepción del lugar en la clínica del
conocimiento MBE, sus lagunas, opor-
tunidades organizativas, etcétera).
En suma, ha de lograrse el aprendizaje
de conocimientos, pero también habili-
dades y pericias para el uso de esos cono-
cimientos en el desempeño profesional.
Es necesario señalar que estas habilida-
des son diferentes de las pericias tradi-
cionales en el desempeño" del clínico,
tales como entrevista, exploración, habi-
lidades diagnósticas o de información al
paciente, etcétera, o también del domi-
nio de los procedimientos diagnósticos
o terapéuticos más o menos complejos,
característicos de cada especialidad o
ámbito de práctica (ecocardiografía, cate-
terismo cardiaco, cirugías, etcétera).
Sentadas esas dos premisas, el grupo
de Sicilia 1 propone como objetivos edu-
cacionales los clásicos cinco pasos de la
PBE, que se enuncian a continuación y
que serán abordados en detalle en otros
capítulos de esta obra:
IP
1. Formulación de preguntas clínicas
contestables.
2. Búsqueda y recuperación de las evi-
dencias.
3. Lectura crítica de la evidencia para
determinar su validez y su pertinen-
cia o importancia clínica.
4. Aplicación de la evidencia a la práctica.
S. Evaluación del desempeño y del pro-
ceso anterior.
Asociados a estos objetivos, se mues-
tran en el cuadro 4-1 algunos ejemplos
específicos de cómo enseñarlos, se seña-
lan también aspectos relativos a cómo
implementar formalmente esa docencia,
y se esbozan, asimismo, algunos instru-
mentos de evaluación adecuados para
estas acciones docentes.
De ese primer consenso surgió la nece-
sidad de progresar en la conceptuali-
zación de las diferentes dimensiones a
evaluar en cada uno de los cinco pasos
de la PBE. Estos aspectos han sido incor-
porados en la nueva propuesta de Sicilia
111 denominada CREATE (Classfica-
tion Rubricfor EBP Assessment Tools in
Education).
Respecto de las dimensiones a evaluar
en cada objetivo —o paso—, la propuesta
de Sicilia II se inspira en la jerarquía de
evaluación de Kirpatrick'° y en los traba-
jos de Freeth." A partir de ellos diseñó
el marco CREATE, que propone usar
siete dimensiones evaluativas para cada
uno de los cinco pasos de la PBE; estas
dimensiones son:
1. Reacción a la experiencia educativa.
2. Actitudes.
3. Facilidad de incorporación-acepta-
ción de esas novedades.
4. Conocimientos.
5. Habilidades o pericias.
6. Desempeño o comportamiento clínico.
 CAPÍTULO 4 1 LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CURRÍCULO SANITARIO
7. Beneficios de los pacientes, o de otro
modo, cuáles son los "resultados clí-
nicos de la docencia.
Las tres primeras dimensiones se refie-
ren a percepciones o elementos internos
del discente y deberán ser exploradas
mediante entrevistas, encuestas de
opinión o escalas adecuadas. Las tres
siguientes dimensiones conciernen a ele-
mentos directamente relacionados con el
resultado inmediato del proceso docente
(conocimiento, habilidades y desem-
peño) y podrán evaluarse mediante test
de conocimiento en un caso, evaluacio-
nes de habilidades en otro o mediante
la monitorización de las actividades clí-
nicas en el tercero de los casos. Final-
mente, la última dimensión puede verse
como el efecto de la estrategia educativa
relacionada con la salud de los pacientes,
que al fin y al cabo es el objetivo esencial
de la docencia en medicina y salud; esta
dimensión deberá ser evaluada mediante
CUADRO 4-1: PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA. THE SICILY SIATEMENI
Trasladar la incertidumbre a una pregunta
contestable.
Buscar la evidencia de modo eficiente en las
diferentes fuentes posibles
Poner en práctica la lectura crítica de la
evidencia recogida.
Aplicar la evidencia generada y criticada a
los escenarios decisionales concretos
Integrar todas las habilidades anteriores en
el desempeño clínico,
35
estudios centrados en desenlaces de
pacientes.
Para la evaluación de esas dimensiones
en cada uno de los cinco pasos de PBE
se han desarrollado y validado diferen-
tes tipos de instrumentos, algunos de
los cuales exploran, simultáneamente,
diversos pasos de PBE y diversas dimen-
siones evaluativas. En todo caso, pro-
cede señalar que esta área es un terreno
en desarrollo con gran atractivo para la
investigación en docencia de PBE, y que
el lector interesado podrá consultar en
las fuentes.4'9
En términos curriculares formales, esa
aproximación respondería a las necesida-
des que podríamos llamar fundacionales
de la MBE o problemas a los que trata de
dar respuesta la MBE. Sin embargo, en los
últimos años, en un intento de ayudar de
modo sistemático a los decisores, se han
mejorado algunos de los tradicionales
cinco pasos de la PBE y esto ha cambiado
ligeramente el escenario de la PBE.`
Trabajar con escenarios, usar formatos Evaluables a partir de escenarios, o
estructurados (P10, PICO, PEC01 PIPIO, cuestionarios específicos (y. gr. Fresno).
etcétera).
Instrucción teórica + sesión on line Sistemas de exámenes de habilidades de
tutoriales en internet etcétera- búsqueda (y gr mediante programas de
ordenador). Similar a OSEE.
Técnicas de CASP y otros métodos. Cuestionarios específicos (y. gr. Cuestionario
de Berlín).
Ejemplos de valoración de generalización, Mediante la resolución de escenarios OS([
aplicabilidad y adaptación de la evidencia (examen clínico objetivo y estructurado)
al escenario concreto.
Modelos de enseñanza integrada, Cuestionarios de conocimiento, actitudes y
enseñanza de adultos, enseñanza en la sala, desempeño.
clubes de lectura.
 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
Así han aparecido nuevos productos
de evidencia "ya criticada" y de modo
consistente. Además, muchas piezas
de evidencia son resumidas en nuevos
documentos que facilitan su uso: son las
llamadas "sinopsis': Finalmente, han apa-
recido y aparecen nuevas recopilaciones
o repositorios de evidencia "ya criti-
cada'; "ya resumida" y agrupada desde
una perspectiva de condiciones clínicas.
Todos estos recursos, concebidos desde
una perspectiva de sociedad del conoci-
miento, facilitan la utilización de la evi-
dencia en el "punto de cuidado" o "a pie
de cama':
Este nuevo panorama supone que no
todos los médicos necesitan leer críti-
camente la evidencia o buscar la eviden-
cia;'3 ello define al menos tres perfiles
profesionales diferentes por su relación
con la evidencia13 '4 y configura tres posi-
bles currículos para PBE:
1. Un primer currículo. Corresponde-
ría al del médico práctico que aplica
la mejores evidencias a sus pacientes
y decisiones combinándolas con su
conocimiento tácito y con los valo-
res del paciente y sociales por medio
del uso del conocimiento prudencial
clínico (Aristóteles). Su currículo
respondería a los conocimientos bá-
sicos para efectuar esa tarea. Formu-
lar preguntas contestables y buscar
eficientemente evidencias criticadas
y finalmente aplicar el conocimiento
de modo prudencial incorporando
valores del paciente y el conocimien-
to clínico tácito. Claro, deberá saber
dónde buscar y qué pueden ofrecer
las diferentes fuentes de evidencia
evaluada, y deberá disponer de crite-
rios para elegir sus fuentes de eviden-
cia evaluada.'5
Sin embargo, en la clínica real, no todo
podremos solventarlo con esta aproxi-
mación, pues las evidencias que nece-
sitaremos no estarán siempre critica-
das y lo criticado tendrá siempre un
cierto "retraso': Por tanto, al menos
un nivel básico de búsqueda y lectura
será siempre imprescindible.
2. Un segundo currículo incluiría, ade-
más de lo anterior, un mayor grado
de conocimiento y habilidades en la
PBE —incluyendo también conoci-
mientos procedimentales y estratégi-
cos del esquema de Bloom—. En este
caso se precisa mayor profundidad en
los cinco pasos PBE y entre ellos des-
taca un nivel de lectura crítica avan-
zado (Ensayos clínicos aleatorios,
Revisiones, Diagnóstico, Pronóstico
y Reglas de predicción clínicas), un
buen entrenamiento en habilidades
de decisión clínica prudenciales y, al
menos, nociones de modelos forma-
les de decisión Clínica.
Probablemente este perfil es el ade-
cuado para el clínico en sus años su-
periores de formación o para aquéllos
que han de dirigir la formación de jó-
venes clínicos, van a enseñar habilida-
des MBE a residentes, van a participar
en revistas secundarias, van a redactar
sumarios de información o van a ela-
borar guías de práctica clínica, etcéte-
ra (Usuarios de evidencia o USERS).
3. Finalmente, el tercero correspon-
dería al clínico que, además de lo an-
terior, tiene el perfil de persona que
lleva a cabo investigación clínica, sea
primaria o de síntesis de estudios, y
está comprometido con la construc-
ción de conocimiento clínico. Este
grupo precisa, además de todo lo an-
terior, de un alto nivel de búsqueda
de la evidencia, un excelente nivel de
lectura crítica y formación específica
en el diseño de estudios primarios y
de síntesis.
 CAPÍTULO 4 1 LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN El CURRÍCULO SANITARIO
Cada uno de los tres currículos corres-
ponde a los perfiles de aplicadores,
usuarios de la evidencia y constructores
de evidencia o replicant, users o doers
de Straus.13
Estos currículos descritos tienen una
estructura en la que cada nivel com-
prende al anterior y pueden ser vistos
también como:
• Perfiles que son adoptados en algún
momento por todos por clínicos en su
práctica, dependiendo de la frecuencia
tema o de otras circunstancias del des-
empeño.
• Fases durante el proceso de aprendiza-
je clínico, es decir, como fases sucesi-
vas del mismo diseño curricular.
CUÁNDO ENSEÑAR LA PBE
En cuanto al momento de enseñanza
de la PBE y sin perjuicio de la reflexión
anterior sobre las fases, no hay dis-
crepancia respecto del interés de su
implementación en pregrado'6 '9 y de
ese modo los currículos EBP se han ido
incluyendo y diseminado por las escue-
las de medicina.
Naturalmente, el posgrado ofrece
algunas condiciones especialmente favo-
rables para la aplicación y el uso de estas
habilidades en el cuidado de los pacien-
tes;20 de este modo también los diseños
del currículo PBE han sido gradualmente
implantados en la mayoría de los progra-
mas de residentes de medicina y en ciru-
gía, y existe suficiente información sobre
sus ventajas y sobre las dificultades exis-
tentes para implementar esos programas
entre residentes.2 '
Sin embargo, el incremento exponen-
cial del conocimiento, su relativa rápida
caducidad y la naturaleza de estas habi-
lidades (más instrumentos de nuevos
-37
aprendizajes que contenidos específicos
en sí mismos) hace que este currículo sea
especialmente adecuado para el aprendi-
zaje de por vida y por ello forma parte
esencial de las estrategias para la Edu-
cación Médica Continuada o Desarrollo
Profesional Continuo.22
DÓNDE ENSEÑAR LA PBE
Una cuestión de interés a efecto del
currículo es el lugar donde el aprendizaje
de la PBE ocurre: tradicionalmente, ins-
tituciones académicas (escuelas de medi-
cina y hospitales universitarios) son los
lugares de enseñanza y transmisión de
contenidos y habilidades de MBE, y ello
con independencia de que sean acciones
de dentro o fuera del trabajo que decía-
mos al comienzo.
Pero tanto las escuelas como los hos-
pitales hacen algo más que transmi-
tir el conocimiento o las habilidades;
en ambos casos esas instituciones son
ámbitos de socialización o profesiona-
lización y generan un sistema de valores
que —más allá de las reglas explícitas—
propicia y valida los comportamien-
tos del subgrupo social. Por analogía
con otras instituciones educativas, ese
sistema de valores se llama "currículo
oculto" o "currículo implícito'
El currículo oculto consiste en esas
cosas que los alumnos o los residentes
aprenden por el hecho de ir al hospital o
a la escuela de medicina, y que van más
allá de los objetivos educacionales explí-
citos de esas instituciones. Dicho de otro
modo, el currículo es "eso" que hace que
por ejemplo dos hospitales —o dos Mas-
ters— con idénticos objetivos forma-
tivos para sus residentes y con idéntica
excelencia en su proceso de enseñanza
produzcan, sin embargo, médicos con
 38 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
perfiles diferentes aunque puedan ser
igualmente excelentes.
Por tanto, más allá de los objetivos edu-
cacionales explícitos, aquellas institucio-
nes (universidades, hospitales y sistemas
de salud regionales o generales) que tie-
nen una red de valores proclive al uso de
la evidencia o, dicho de otro modo, con
"cultura MBE" generarán modelos de
trabajo y valores educacionales específi-
cos y un "currículo oculto" que será "pro-
picio" para el aprendizaje MBE.
Debemos señalar también que si acep-
tamos la definición de currículo que rea-
lizamos a inicio del capítulo, al menos
en parte, ese aprendizaje se completará
fuera de la institución en diversos ámbi-
tos: académicos, profesionales, etcétera,
y de modo muy especial y creciente en
el ciberespacio. Esta última realidad
plantea interesantes retos pedagógicos,
además, los grupos virtuales generan
sus propios sistemas de valores, por lo
que las comunidades virtuales constitui-
das para el aprendizaje generan lo que
podríamos llamar su propio "currículo
oculto virtual' que tiene también intere-
santes peculiaridades respecto del usual.
QUIÉN O QUIÉNES
Sobre los actores del proceso cabe
decir que docentes y discentes (es decir
profesores y alumnos para las escuelas
de medicina o consultores y residentes
para los hospitales docentes) mantienen
una cierta asimetría esencial en sus res-
pectivos papeles.23
Pero visto de otro modo, a efectos del
aprendizaje de la PBE hay dos tipos de
aprendices: unos son los profesiona-
les formados que debieron o deben aún
"adaptarse" a las nuevas demandas de la
profesión y desarrollar las habilidades
PBE, y otros son los profesionales jóve-
nes en formación, en su mayoría nativos
digitales —muy pronto tendremos tam-
bién nativos PBE— que tienen, amén de
la plasticidad juvenil, cierta "naturalidad"
para el uso de las nuevas tecnologías.
Ello hace que los papeles tradiciona-
les de la docencia y la asimetría antes
mencionada deban ser releídos para la
enseñanza de la PBE; quizás deban abor-
darse en clave de comunidades educa-
tivas donde se aprende y se enseña, sin
perjuicio de mantener los esfuerzos indi-
viduales. Probablemente otros aspectos
del aprendizaje clínico, en especial la
enseñanza de las habilidades relaciona-
das con los procedimientos diagnóstico
o terapéuticos, precisen abordajes dife-
rentes más enfocados al desarrollo de las
"habilidades genuinas"
CÓMO ENSEÑAR LA PBE
Siempre hubo gran interés en la efec-
tividad general de la educación médica,
entre otras razones por el inmenso coste
que supone. A partir de la década de
1990 el enfoque cambió hacia el estudio
de la efectividad de los diferentes méto-
dos o estrategias24 y en ese sentido algu-
nos progresos merecen mencionarse.25
Un primer aspecto es que la enseñanza
para adultos es algo especial porque
los adultos aprendiendo tienen algunas
características especiales,26 tales como
madurez, independencia, autonomía
y deseo de contribuir positivamente al
proceso, de modo que la actitud de los
alumnos está más cerca de la autodirec-
ción que de la dependencia; por lo tanto,
los modelos educacionales para adultos
deberán adaptar el papel del profesor
para acercarlo al modelo profesor "dele-
gador" y no al de profesor "autoritario'
 CAPÍTULO 4 1 LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN EL CURRÍCULO SANITARIO
En cuanto al modo concreto de ense-
ñar, desde la década de 1960 se ha
acumulado experiencia (por ejemplo,
McMaster) sobre al aprendizaje basado
en problemas (ABP) frente a la apro-
ximación tradicional basada en conte-
nidos.` Aunque el tema será tratado
en un capítulo ad hoc, cabe señalar su
extraordinaria efectividad para producir
entornos de aprendizaje positivos y su
capacidad de promover la adaptación a
los cambios (incluidos los cambios en el
conocimiento).
En el mismo sentido, la integración de
las técnicas docentes en la rutina de los
problemas clínicos cotidianos (aprendi-
zaje integrado) ha mostrado su efectivi-
dad` frente a los cursos tradicionales, lo
cual tiene sentido si se considera que esa
técnica mantiene la estrategia de ABP y
añade un plus de motivación por tratarse
de las preocupaciones de la clínica diaria
y por brindar el premio para mejorar a
pacientes concretos.
Tras la formulación de un currículo
siempre está implícita la pregunta
¿qué tipo de clínico precisamos para el
futuro? A esta pregunta debe responder
cada sociedad atendiendo a sus valo-
res, sus aspiraciones y sus recursos. Sin
embargo, para contestarla es necesario
contar con una visión del papel que ten-
drá el conocimiento en nuestras socie-
dades en tránsito desde la sociedad de
la información hacia la sociedad del
conocimiento.29
Del conocimiento en esa sociedad,
que ya está aquí, hay que destacar dos
aspectos: por una parte, la distribución
del saber en esas sociedades es dife-
rente de la tradicional, en el sentido de
39
que la sociedad tiene más saberes en
común pero los hombres son menos
sabios en el sentido de control o com-
prensión de su mundo. Trasladando
esto a la clínica puede decirse que,
como médicos, somos más poderosos
porque podemos usar más el inmenso
conocimiento colectivo en beneficio
de nuestros pacientes, pero somos más
desvalidos —o ignorantes— porque en
modo alguno podríamos saber indivi-
dualmente todo lo que precisamos para
nuestro desempeño.
Por otra parte, la propia utopía colec-
tiva del conocimiento —y por tanto de
la evidencia— ha sufrido una profunda
transformación en los últimos años.
Clásicamente creíamos que existían la
ignorancia y el saber y creíamos que su
relación consistía en que el aumento del
saber disminuía la ignorancia. Ahora
sabemos que el modelo es algo más com-
plejo, de modo que la ganancia de saber
generalmente abre nuevas preguntas o
ignorancias que no imaginábamos. Ten-
dremos, pues, dos tipos de ignorancia: la
conocida en el sentido de que conocíamos
su existencia (sabíamos que no sabíamos)
y la ignorancia ignorada (no sabíamos que
no sabíamos).
En estos escenarios, en cambio per-
manente, los conocimientos y habilida-
des del currículo PBE son un aliado para
conjurar la incertidumbre y un instru-
mento para la gestión de esa "ignorancia"
con la que el devenir de los tiempos nos
ha premiado o castigado.
Así pues, de la clásica afirmación "nece-
sitamos galenos que sepan manipular la
incertidumbre" que decíamos los epide-
miólogos clínicos, hay que decir ahora
"necesitaremos médicos que compren-
dan y acepten la naturaleza incompleta
del conocimiento clínico, pero que sepan
gestionar esa ignorancia con sabiduría'
 40 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LAMBE
CONCLUSIONES
• En el currículo sanitario deben ense-
ñarse los cinco pasos de la PBE: formu-
lar preguntas contestables, buscar las
mejores pruebas, leer críticamente lo
encontrado, aplicar la mejor evidencia
en la práctica y evaluar el desempeño.
• Se podrían estructurar currículos a di-
ferentes niveles según la profundidad
de conocimientos que sea necesaria.
• El programa de PBE puede incluirse
desde pregrado hasta posgrado.
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 A IA VE
3ASADA EN LA EVIDEI .CÓMO
RANMITIR FL C()N( IFNMI

OBJETIVOS DE LECTURA
• Transmitir el conocimiento considerando si se trabaja con grupos pequeños o grandes.
• Elaborar una conferencia (ponencia) de forma adecuada.
• Manejar el conflicto con alumnos problemáticos.
• Organizar y dirigir pequeños y grandes grupos.
• Dar retroalimentación positiva.
• Elaborar apoyos visuales útiles.

INTRODUCCIÓN la información que queremos que sea reci-

En este capítulo abordaremos algunas
técnicas didácticas para la enseñanza de la
práctica basada en la evidencia, incluyendo
el manejo de grandes y pequeños grupos
y los apoyos visuales como medio para la
transmisión de conocimientos.
Es importante definir algunos conceptos
que nos ayudarán a comprender por qué
utilizar una u otra forma para transmitir
bida y procesada por los alumnos:
• Educación: proceso de entrenamiento
para el desarrollo de conocimientos, ha-
bilidades y actitudes.
• Enseñanza: experiencia planeada que,
en consecuencia, genera un cambio en el
comportamiento.
• Aprendizaje: cambio en el comporta-
miento relativamente permanente corno
consecuencia de una experiencia planea-
 44 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LAMBE
da. Resulta de la interacción entre lo
que ya sabemos, la nueva información
transmitida y lo que hacemos mientras
aprendemos.
Existen muchas teorías respecto al
aprendizaje del adulto y a la mejor forma
de transmitirle el conocimiento. Algunas
de las muchas teorías que existen en la
actualidad quedan incluidas en cuatro,
que se mencionan a plenitud en el libro
ABC of Learning and Teaching in Medi-
cine' y que pueden considerarse como
indispensables para lograr los objetivos
que nos trazamos en esta sección. A con-
tinuación se describe lo más importante
de esas teorías.
También llamada "Andragogia' término
introducido por Malcolm Knowless
en Norteamérica; se define como "el
arte y la ciencia de ayudar a aprender
al adulto" Se basa en cinco supuestos
acerca de cómo los adultos aprenden y
su actitud y motivación para el aprendi-
zaje. Sus principios se pueden resumir
como sigue:
• Establecer un clima de aprendizaje efi-
caz, donde los alumnos se sientan se-
guros y cómodos para expresarse.
• Involucrar a los estudiantes en la pla-
neación común de métodos relevantes
y contenido curricular.
• Exhortar a los alumnos a identificar
sus necesidades. Esto les ayudará a ac-
tivar su motivación interna.
• Alentar a los alumnos a formular sus
propios objetivos de aprendizaje, dán-
doles más control de éstos.
• Ayudar a los alumnos a organizar sus
planes de aprendizaje.
• Involucrar a los alumnos a evaluar su
aprendizaje. Esto puede ayudar sus ha-
bilidades de reflexión crítica.
CONSTRUCTMSMO SOCIAL
La idea primaria de esta teoría es que
el alumno construye sus propios cono-
cimientos basándose en lo que conoce
y formando juicios acerca de cuándo y
cómo modificar su propio conocimiento.
Existen algunas implicaciones impor-
tantes. Primero, el profesor no es visto
como un transmisor de conocimientos
sino como una guía que facilita el apren-
dizaje. Segundo, ya que el aprendizaje
está profundamente influenciado por
el conocimiento previo del alumno, los
profesores deben proporcionar expe-
riencias de aprendizaje que provoquen
incoherencias entre el entendimiento
actual de los alumnos y sus nuevas expe-
riencias. Tercero, los maestros deberían
conectar a los estudiantes en su apren-
dizaje, de manera activa, usando proble-
mas relevantes y la interacción de grupo.
Esto no es sólo mantener ocupados a los
alumnos, la interacción debe activar el
conocimiento previo de los estudiantes
y conducir a la reconstrucción del cono-
cimiento. En cuarto lugar, si un nuevo
conocimiento está siendo activamente
construido, debe proporcionarse tiempo
suficiente para examinar a profundidad
las nuevas experiencias.
APRENDIZAJE EXPERIENCIAL
La teoría del aprendizaje experiencial
es un modelo de aprendizaje y describe
cómo los estudiantes aprenden de la
experiencia por medio de cuatro pasos:
 CAPÍTULOS 1 TÉCNICAS DIDÁCTICAS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
El alumno experimenta una experien-
cia concreta.
b. El participante observa y reflexiona so-
bre esta experiencia.
c. Los alumnos construyen conceptos
abstractos acerca de la experiencia.
d. El alumno prueba los conceptos en
nuevas situaciones.
Kolb afirma que el aprendizaje expe-
riencial puede comenzar en cualquiera
de los cuatro pasos, continuando cíclica-
mente en los siguientes. En la práctica,
el proceso de aprendizaje comienza a
menudo con una persona que realiza una
acción particular y observa su efecto.
Después de esto, el segundo paso en el
ciclo es entender estos efectos en esa ins-
tancia específica para anticipar cuál sería
el resultado en una situación similar. Si se
sigue el patrón, el tercer paso implicaría
comprender el principio general en que
cae la instancia concreta, por ejemplo,
revisando la literatura o hablando con un
colega. Cuando se entiende el principio
general, el último paso, según Kolb, es su
aplicación por medio de la acción en una
nueva circunstancia. Dos aspectos son
particularmente sobresalientes: el uso de
experiencias concretas para probar ideas
y el uso de retroalimentación para cam-
biar prácticas y teorías.
Los alumnos utilizan, durante su edu-
cación médica, diversos roles de aprendi-
zaje experiencial, tales como ser aprendiz,
pasante o practicante, tutor y clínico. Esta
modalidad no se limita a la sola exposi-
ción de conceptos, sino que mediante
la realización de ejercicios, simulacio-
nes o dinámicas, busca que la persona
asimile los principios y los ponga en
práctica para desarrollar sus competen-
cias personales y profesionales. Lo ante-
rior ocurre siempre y cuando se tenga
un adecuado proceso de reflexión y de
45
voluntad de experimentación por parte
de quien aprende.
COMUNIDADES DE PRÁCTICA
El término comunidades de práctica
(CoP) fue propuesto por Lave y Wenger
(1991) para enfatizar la importancia de
la integración individual dentro de una
comunidad profesional y para corregir y
reforzar las prácticas individuales en la
comunidad. Por ejemplo, un estudiante
integrado a un equipo clínico durante
un periodo de seis semanas comienza
como observador, pero gradualmente
logra interactuar y participar en las acti-
vidades del equipo. Éste es un poderoso
conductor de socialización profesional
y de adquisición de prácticas y normas
profesionales. Hay muchos ejemplos de
CoP, incluidas las comunidades en línea
y los paneles de discusión. Puede descri-
birse una CoP como una red social de
individuos, quienes comparten y desarro-
llan una imbricada base de conocimien-
tos enfocados en una práctica común o
empresa mutua. Dentro de este contexto,
el aprendizaje puede ser concebido como
una vía en la cual los estudiantes pue-
den moverse de participantes periféricos
legítimos a participantes centrales de
las CoP. Las CoP han ganado importan-
cia principalmente como vehículo para
la traslación del conocimiento, lo cual
depende de cambios significativos entre
los miembros de la red. La tecnología del
internet facilita discusiones que ocurren
de manera oportuna entre participantes
independientemente de su localización
física y zona horaria.
Según Cantillon y Wood, tanto en la
primera como en la segunda edición del
libro ABC of Learning and Teaching in
Medicine, la aplicación de la enseñanza
 46 1 SECCÓ! 1
y el aprendizaje de métodos basados en
estas teorías, y en los principios deri-
vados de ellas, hará que los educadores
médicos sean maestros más efectivos, al
mejorar el desarrollo de conocimiento,
habilidades y actitudes positivas en sus
alumnos, y, en consecuencia, la próxima
generación de profesores estará mejor
preparada. Esto dará lugar a que los
médicos, más capacitados ya, proporcio-
nen un nivel de atención más alto a los
pacientes fig. 5-1).
ENSEÑANZA EN GRUPOS GRANDES
Existen en la literatura diferentes
definiciones sobre qué se considera un
grupo grande y un grupo pequeño; en
general, se considera grupo pequeño al
que cuenta con menos de doce partici-
pantes, siendo de seis a ocho el número
ideal para ser dirigido por un facilitador
A
T
E
N
C
o
N
Tiempo
5-L Curva de atención durante una conferencia. Modificado de: Bligh, DA (2000) What's the use of
lecture (San Francisco - jossey - Bass).
1 FUNDAMENTOS DELAMBE
o instructor.1-6 La estructura de un grupo
pequeño es ideal para llevar a cabo dis-
cusiones cara a cara. Como regla general,
un grupo mixto heterogéneo es la mejor
combinación para una buena interacción
y realizar un objetivo.
Iniciaremos con la elaboración de
una conferencia, con la cual podemos
dirigirnos a grandes grupos principal-
mente. Una ponencia se compone de
tres partes.7-12
Introducción
En esta parte es el momento adecuado
para presentarse uno mismo, trazar los
objetivos de la ponencia y exponer tópi-
cos en perspectiva; no debe durar más de
3 a 5 mm. En este momento también se
establecen la "reglas del juego" y es esen-
cial obtener la cooperación y el interés de
la audiencia.
20 min 40 mm
Cambio
de actividad
 CíPÍTULO 5 1 TÉCNICAS DIDÁCTICAS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
Cuerpo, discusión o desarrollo del tema
Se desglosa la información que se
quiere transmitir, se aclaran y enfatizan
conceptos, se hace participar a los alum-
nos y se deja tiempo para responder las
preguntas que se susciten.
Conclusiones y resumen
Es el momento para resumir los con-
ceptos más importantes y hacer hincapié
en los puntos clave, siempre basándose en
los objetivos trazados al inicio. En esta
parte de la conferencia no se permiten
preguntas.
Para impartir una conferencias reque-
rimos algunas técnicas de comunica-
ción, entendiendo por comunicación la
transmisión y recepción de señales. A
grandes rasgos, existen dos tipos de téc-
nica de comunicación: las verbales y las
no verbales.
Comunicación verbal
Para lograrla es importante aprender
a hacer uso de las diferentes caracterís-
ticas de la voz (timbre, tono, inflexión,
volumen, velocidad, énfasis, pala-
bra adecuada, pronunciación, fluidez,
pausa, etcétera). Se necesita saber en
qué momento hacer inflexiones para que
el diálogo no se vuelva monótono. Asi-
mismo, el volumen es muy importante,
ya que requerimos que nos escuchen
adecuadamente todos los asistentes. La
velocidad y fluidez de la voz es otro punto
en el cual debemos tener cuidado para no
volver cansada la ponencia y no perder
la atención de los asistentes; debemos
resaltar los puntos importantes y decir
la palabra adecuada en el momento ade-
.47
cuado, con una dicción y pronunciación
sin errores. Si existe alguna palabra que
nos cuesta trabajo pronunciar, lo acon-
sejable es practicarla con anterioridad o
cambiarla. Tal vez el arma más poderosa
que tenemos para captar la atención de
los estudiantes o asistentes es la pausa.
Comunicación no verbal
La apariencia: debe ser adecuada para
el sitio donde nos encontremos.
Los movimientos: éstos deben ser
naturales. El ponente debe desplazarse
de un sitio a otro con naturalidad y no
permanecer estático.
Los gestos y ademanes: cualquier parte
de nuestro cuerpo es capaz de transmi-
tir información, por lo que es necesario,
nuevamente, que los movimientos con
manos, pies y cabeza sean naturales. No
se debe fingir, ya que enfrente existe un
receptor, el cual es capaz de captar la
información que enviamos con un gesto
inadecuado y causar con esto que perda-
mos su atención.
El contacto visual: de las comuni-
caciones no verbales, ésta es la más
importante. Siempre debemos mantener
el contacto visual con la audiencia, ya
que es una de las formas en que noso-
tros podemos percatamos de que están
entendiendo. Al dar la ponencia, el
alumno reflejará en su cara un signo de
interrogación, admiración o negación.
Hay un punto importante que no pode-
mos dejar pasar: ¿cuál es la mejor forma
de involucrar a los alumnos? Pregun-
tando ¿por qué? Ya que esta pregunta
nos permitirá iniciar la participación
de los alumnos, podremos establecer
y guiar la discusión hacia alguno de los
objetivos previamente trazados; además,
permite comprobar lo aprendido.
 48 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE

Requisitos para ser un buen conferencista Los alumnos sólo retienen 15% si leye-
ron el tema y reciben una clase magistral,
• Conocimiento del tema pero si lo ven y lo discuten en grupo la
• Preparación y organización retención puede llegar hasta 50%; ade-
• Familiaridad con los conceptos más, si lo hacen y lo enseñan, ésta llegará
• Habilidad para hablar hasta 90% aproximadamente13 (fig. 5-2).
• Práctica Fomente comentarios positivos: "es un
• Entusiasmo placer estar con ustedes.. .'Í "permítame
• Sentido del humor explicarles con detalle...","los aspectos
• Buena relación con el auditorio más relevantes que ustedes deben recor-
dar son.. .' "permítanme aclararles esta
dispositiva..:'
Técnicas útiles para ser un buen conferencista

• Hable a velocidad moderada, haciendo Tips al dar una conferencia

énfasis y usando entonaciones adecua-
das en el momento apropiado. El contenido de la conferencia debe
• Clarifique sus ideas con ilustraciones. adecuarse a la audiencia.
• Resuma el material periódicamente. Si usted se excede en el tiempo pro-
gramado, la mayoría protesta. Si usted
Esté consciente del auditorio a quien termina en el tiempo adecuado, a nadie
dirigirá la ponencia y adapte la presenta- le molesta.
ción en consecuencia. 70% del éxito de una conferencia radica
Recuerde que el máximo tiempo que en la preparación.
un alumno le prestará atención será de El mejor momento para la planeación
20 mm, por lo que será necesario que de una conferencia es cuando recibe la
realice alguna de las técnicas verbales o invitación; no debe olvidar preguntar
no verbales para captar nuevamente la por el tema, tiempo disponible, contexto
atención (fig. 5-1). dentro del programa, si es conferencia
magistral, seminario, simposio, a quién
va dirigida, cuántos asistentes aproxi-
Indice de retención madamente esperan, el lugar y espacio
físico donde se llevará a cabo la confe-
Clase magistral 5% j
rencia y las ayudas audiovisuales con las
Método de enseñanza] _Lectura 100/1
0 que contará. Es el mejor momento para
PASIVA Audiovisual 20% escribir las ideas generales.
Demostración 30%
Debe fijarse que el podio no le quede
muy alto ni muy bajo. Si no se siente bien
Discusión grupal 50%]
en el podio, es preferible desplazarse de
Método de enseñanza Trabajo práctico 75%] un sitio a otro de forma natural.
PAR1]CIPATIVA Enseñanza a otros 90% Evite los "llena espacios" (muletillas).
La mejor manera de evitarlos es practi-
car grabando la ponencia.
Fig. 5-2. Pirámide del aprendizaje. Fuente: Elaboración Evite comentarios negativos como los
propia a partir de NTL for applied behavioral science. siguientes: "vamos a discutir rápida-
 C.;Í7L' LO 5 1 TÉCNICAS DIDÁCTICAS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
mente'; "no tengo tiempo para explicar';
"como ustedes ya saben esto..","esta trans-
parencia no es buena pero.. "no sé qué se
supone que sea esto..."
Formas inadecuadas para concluir una
conferencia: "creo que les he explicado..:;
"no estoy seguro de que.. ', "hemos revi-
sado rápidamente.. ', "no logré cubrir
todo el material que será motivo de exa-
men así que...", ".hay alguna pregunta?"
Formas apropiadas para concluir: "les
he explicado...', "los puntos mas impor-
tantes a recordar son...',"ahora ustedes
son capaces de,.:'
ENSEÑANZA EN GRUPOS PEQUEÑOS
La dinámica de grupos pequeños,
además de ser interactiva, nos propor-
ciona las siguientes ventajas y desven-
tajas:
Ventajas: estimula el proceso del pen-
samiento, es más estimulante para los
participantes, hace que el material se
adapte a las necesidades de los partici-
pantes, maximiza la interacción, crea un
foro de diálogo socrático, el instructor o
facilitador identifica las necesidades de
los participantes, los participantes son
alentados a debatir y actuar, permite un
ambiente sin presiones.
Desventajas: es intensiva para el ins-
tructor, facilitador, etcétera; asume que
el conocimiento es transmitido en un
medio de enseñanza interactiva.
Diálogo socrático: se plantean pre-
guntas simples y básicas, alentando una
primera respuesta y diferentes puntos de
vista hasta obtener la mejor respuesta
posible y al final se resumen las respues-
tas apropiadas. Este tipo de diálogo nos
permite conducir conflictos cuando sur-
gen. El facilitador debe manifestar que
están surgiendo diferentes puntos de
ME
vista; debe evitar tomar parte, alentar
la diversidad de opiniones y estimular la
clarificación de éstas, para así permitir
que la discusión progrese hasta que se
llegue a un acuerdo, se tengan distintos
problemas con diferentes soluciones o
no se llegue a coincidir en ninguna de
las respuestas, sin olvidar resumir sólo las
respuestas adecuadas.
Signos de una dinámica de grupo exitosa
• Habla una persona a la vez
• Todos hablan por lo menos una vez
• El diálogo es continuo
• No se forman subgrupos
Todos están relajados y divertidos
Sin embargo, como en toda dinámica
de grandes y pequeños grupos podemos
encontrarnos alumnos o participantes
"problema":
• El disruptivo
• El avanzado aburrido
• El dominante
• El divagador
• El disgregador del grupo
• El poco participativo
Consejos de cómo abordar a estos
participantes "problema"
• El avanzado aburrido: póngalo a traba-
jar. Solicítele que le ayude a supervisar
a un participante con dificultades.
• El dominante: aunque facilita la discu-
sión del grupo, puede llegar a desalen-
tar la interacción. Observe si el grupo
está desorientado o con un enfoque
subóptimo de un problema, entonces
pregunte: ¿alguien tiene un enfoque
diferente para este problema?
 50 1 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE
El divagador: espere que haga una
pausa para respirar, rápidamente re-
suma uno de sus argumentos y enton-
ces redirija la atención nuevamente al
tema a tratar: "ése es un tema muy im-
portante, pero concentrémonos nue-
vamente en..?'
Disgregador del grupo: detenga la dis-
cusión, llame la atención del grupo
diciendo "creo que ahí está surgiendo
un punto importante' Elogie al par-
ticipante si su idea es importante y
dirija nuevamente al grupo a su tema
central.
Participantes callados: aliente y bus-
que su participación, reconozca sus
contribuciones modestas pero críticas,
elogie su primera contribución oral y
haga de ella un punto de enseñanza
positivo.
APOYOS VISUALES
En algún momento en los últimos 20
años los apoyos visuales durante una
clase o una presentación se hicieron
sinónimos de PowerPoint. Se acabó la
creatividad y las aulas se convirtieron en
salas de cine donde el alumno lee lo que
está escrito en una diapositiva y presta
poca atención al ponente. No se puede
generalizar, obviamente, pero es algo tan
frecuente que pareciera la regla más que
la excepción. Ver algunas presentaciones
en TED (www.ted.com), con conferen-
cistas tan creativos y entretenidos como
Han Rosling, es refrescante.
No hay una manera única o correcta
de dar una clase. Todo depende del men-
saje que se quiera enviar. En este capítulo
abarcaremos algunos vicios comunes al .
usar PowerPoint, con algunas sugeren-
cias para corregirlos.
El mensaje
Tal vez el punto más crítico al prepa-
rar una presentación es qué mensaje
quiere darse. En medicina pasa frecuen-
temente que tenemos que dar una clase
sobre alguna enfermedad y lo que hace-
mos es tratar de empacar todo el libro
en una sesión de 60 minutos. Queremos
abarcar todo. Al final, es poco lo que se
queda con el alumno. Bien dicen que "el
que mucho abarca, poco aprieta' Nos
cuesta trabajo entenderlo, pero la rea-
lidad es que "menos es más' Si centra-
mos nuestras presentaciones en uno, dos
o tres mensajes, en vez de querer hacer
una clase enciclopédica, lograremos una
mayor impresión y una mejor retención
por parte del alumno.
Escoger el mensaje requiere planea-
ción, otra tarea que nos saltamos. Si no
planeamos y no organizamos nuestras
ideas, podemos caer en varios erro-
res: podemos dar presentaciones con
mucha información en las que el alumno
se pierde en la inmensidad; o presenta-
ciones con muchas imágenes, anécdo-
tas y chascarrillos, pero que no llegan a
un mensaje claro; clases contra tiempo
porque tenemos demasiadas diapositi-
vas preparadas; o sesiones donde nos
la pasamos leyendo las presentaciones
electrónicas simplemente porque no
nos aprendimos lo que teníamos que
decir. Es válido tener papeletas que nos
guíen y usar el PowerPoint verdadera-
mente como un apoyo visual, no como
un escrito literal de todo lo que decimos.
Los diseños de las diapositi"as
Existen diseños de diapositivas aparte
de las viñetas. Son tantas las clases en las
 CAPÍTULOS 1 TÉCNICAS DIDÁCTICAS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

que se abusa de las viñetas que pareciera
que no hay otras opciones. Al igual que
en el punto anterior, tenemos que empe-
zar con el mensaje que queremos dar y
luego pensar qué tipo de apoyo visual
lo ilustra mejor. Las viñetas sirven para
destacar puntos. Imaginemos que tene-
mos que dar una clase sobre una enfer-
medad. Muchas enfermedades tienen
dos o tres signos o síntomas caracterís-
ticos, pero pueden tener otros 20 sínto-
mas asociados o presentaciones atípicas.
Tal vez sea mejor una diapositiva con los
dos o tres síntomas típicos enumerados
y explicar verbalmente el resto de las
manifestaciones de la enfermedad que
poner una diapositiva saturada con 20
viñetas con los 20 síntomas adicionales.
En cada diapositiva tenemos que pen-
sar cómo podemos transformar informa-
ción en conocimiento. Supongamos que
estamos presentando un caso clínico y
queremos mostrar cómo fueron dismi-
nuyendo, específicamente, las plaquetas
del paciente durante su hospitalización.
Una forma de hacerlo sería poner una
diapositiva con una tabla donde estén
todos los resultados de las biometrías
hemáticas efectuadas (;. 2-j. Pero si lo
que queremos recalcar son las plaquetas,
tal vez sería más ilustrativa una gráfica
que aísle esos resultados (.

Hb 10.8 11.1 11.4 10.4 10.8

Hct 31 32.4 33 30 31
Leucocitos 11600 10111 8060 9140 12490
Linfocitos 20 20 9 28 9
Neutrófllos 72 76 76 70 85
Plaquetas 155000 161000 90000 48000 19000

200 000

161000
150000

100000

50000

19000
O
16/05 17/05 18/05 19/05 20/05

0 Plaquetas

ig. 5-38. En algunas ocasiones, una gráfica puede ilustrar mejore¡ mensaje que un cuadro.
 52 1 SCCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LAMBE
Si hablamos de gráficas, una lectura
recomendable es la guía de Andrew
Abela,'4 que trata sobre cómo elegirlas
dependiendo de lo que buscamos mos-
trar: una comparación, una distribución,
una relación o una composición.
Otro punto a considerar es el tamaño
del aula o auditorio. En salones muy
pequeños, es posible ver hasta las letras
de menor tamaño, cosa que no pasa en
los auditorios grandes. Debemos tomar
en cuenta esto también con las imáge-
nes. A veces ponemos flujogramas que
en la computadora se leen bien, pero que
en la proyección se ven tan pequeños
que son imposibles de entender. Y no es
excusa decir "no pretendo que lean todo
esto' porque si no es así, entonces ¿para
qué ponerlo? (fig. 5-4).
Los colores y la tipografía también son
importantes. Una combinación de colo-
res errónea y los ojos del alumno se verán
perjudicados (imaginen un fondo azul
con letras rojas). Para evitar esto, lo más
sencillo es usar las plantillas con los colo-
res ya predeterminados, o guiamos con
una paleta o gama de colores establecida.
Existen sitios en internet para generar
combinaciones de colores aun cuando
no tenemos ningún dote de diseñador.
Y la tipografía también expresa mucho.
Diferentes tipos de letras se diseñaron
con diferentes propósitos. Por ejem-
plo, la más abusada de las tipografías es
la Comic Sans, la cual se creó, como su
nombre lo dice, para cuentos o cómics.
Tal vez en una presentación formal o en
una clase en la facultad de medicina sea
más recomendable usar otro tipo de letra.
Las animaciones son herramientas que
también podemos usar y que le agregan
relevancia visual y drama a la presenta-
ción. Pero cuidado, demasiadas anima-
ciones y transiciones y el alumno estará
más pendiente de los efectos especiales
que de la clase.
Existen numerosos tips para hacer
diapositivas llamativas. Sólo hace falta
"echarse un clavado" en Google y bus-
carlos. El punto principal, de nuevo, es
usarlas de una manera eficaz para que
ayuden a transmitir un mensaje.
Más allá de PowerPoint
PowerPoint es sólo uno de los progra-
mas que existen para hacer presentacio-
nes. Hoy en día hay múltiples opciones,
la mayoría compatibles con dicho pro-
grama. Hay opciones gratis como Open-
Office y Google Docs. Hay otras de paga
como Apple Keynote, y otras menos
convencionales, como Prez¡.
Recordemos que PowerPoint no lo
es todo. Podemos usar cualquier cosa
como apoyo visual, desde el viejo pero
aún muy útil pizarrón hasta utensilios
domésticos, dulces, juguetes, cajas,
etcétera. Sólo falta echar a volar la ima-
ginación para capturar la atención del
alumno.
CONCLUSIONES
La enseñanza de la práctica basada
en la evidencia, al igual que todas las
demás disciplinas y ciencias, requiere
de un profesor interesado y apasionado
que sepa involucrar al alumno y manejar
grupos grandes y pequeños.
 53

LI
 54 SECCIÓN 1 1 FUNDAMENTOS DE LA MBE

REFERENCIAS medicine.Teaching large groups. BMJ 2003;

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 CMPÍTULO 5 1 TÉCNICAS DIDÁCTICAS PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA 55

E ÑTOÑES,
EL- NNT
5EíI: ---

Y L-A IFEENtA ENT25

Y

POÑL-ES L.A
F~UL'A DEL
DE
cp-50 QUE 1-O5 CCÑHAÑ7-,4, DE
ESTOY ESO L-O5
PEgIEÑt DESPIET

J'J -51NESTETOS.OPIOC.OM
SECCIÓN II
CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MBE

6 Formulación de preguntas clínicas. Cómo estructurar y priorizar

estas preguntas - 59
María Aparicio Rodrigo

7 Intervenciones terapéuticas. Cómo se prueban los tratamientos - 67

Carlos A. Cuello García, Giordano Pérez Gaxiola

8 Revisiones sistemáticas. La síntesis de la evidencia para tomar mejores

decisiones en salud - 87
José Cristóbal Buñuel Álvarez, Giordano Pérez Gaxiola

9 Daño y estudios observacionales. Cómo evaluar la evidencia de estudios

no experimentales - 109
Carlos A. Cuello García

10 Diagnóstico. Razonamiento clínico y pruebas diagnósticas - 127

Giordano Pérez Gaxiola, Carlos A. Cuello García

11 Estrategias de búsqueda de información en salud. Cómo encontrar

la literatura médica de forma eficiente - 149
María García-Puente Sánchez, Giordano Pérez Gaxiola

12 Sobrecarga de información en salud. Cómo filtrar la información

sobre temas de salud en el siglo XXI - 163
Ernesto Barrera, José Francisco Ávila de Tomás

13 Estadística básica para la Práctica Basada en la Evidencia. Cómo utilizar

los números para comunicar la evidencia - 173
Carlos A. Cuello García

14 Investigación cualitativa. ¿Qué es?, ¿cuándo es necesaria?

y ¿cómo se evalúa? - 191
Carlos A. Cuello García
 OBJETIVOS DE LECTURA
Estructurar una pregunta clínica con el formato PICO a partir de un caso clínico.

Identificar preguntas clínicas básicas y avanzadas.

Priorizar la búsqueda de preguntas clínicas importantes y urgentes.

INT es necesario leer 75 ensayos clínicos y 11

Cada día es mayor la información cien-
tífica disponible, pero en contra de lo
esperado, no estamos mejor informados.
Vivimos en la era de la "infoxicación'
entendida como la intoxicación de infor-
mación. Se calcula que en Pubmed cada día
se indizan 1500 artículos originales y 55
ensayos clínicos aleatorios. Aun teniendo
la capacidad de leer una cantidad aceptable
de publicaciones relacionadas con nuestra
especialidad —algunos autores indican que
revisiones sistemáticas diariamente para
mantenerse informado—,1 con frecuencia
encontramos que cuando queremos acce-
der a una información específica no somos
capaces de hacerlo.
En nuestra práctica diaria surgen nume-
rosas dudas. Algunos autores han cuan-
tificado este hecho y describen que, en
atención primaria, como media, surgen
dos preguntas por cada 10 pacientes vis-
tos,2 la mayoría relacionadas con aspectos
del diagnóstico y los tratamientos. Para
 60 1 SECCI II 1 CÓMO PRACTICAR V ENSEÑARLA MBE
responder estas dudas sería preciso una
búsqueda bibliográfica en 60% de los
casos, pero sólo se hace en 25%. Cuando
se efectúa la búsqueda se encuentra
respuesta en 86% de los casos. En aten-
ción especializada se plantea una pre-
gunta por cada dos pacientes atendidos
y en atención hospitalaria el número
de dudas asciende a cinco por cada
paciente ingresado.'
Para responder estas dudas de forma
eficiente proponemos el método de la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
que, como ya se ha definido, consta de
cinco pasos. El primero consiste en la
formulación de una pregunta estructu-
rada a partir de un problema clínico, que
es el objeto de este capítulo.
CÓMO SE FORMULA UNA
PREGUNTA ESTRUCTURADA
La formulación de una pregunta clí-
nica estructurada,46 aunque puede
parecer un aspecto accesorio, es un paso
fundamental en la MBE y de él depende
la cantidad, calidad y especificidad de la
información que vamos a encontrar. Una
pregunta mal formulada puede llevar a
una respuesta inadecuada. La formula-
ción de preguntas estructuradas consiste
en transformar la preocupación clínica
en una pregunta en términos claros y
sencillos. El objetivo es doble: centrar el
problema que nos interesa y planificar la
mejor estrategia de búsqueda.
No todos los profesionales de la salud
nos hacemos las mismas preguntas y ello
depende, en parte, de nuestra experien-
cia. Así nos podemos encontrar con dos
tipos de preguntas:
Preguntas básicas: relacionadas con
el conocimiento general, con más fre-
cuencia con la etiología, etiopatoge-
nia y epidemiología de las enferme-
dades. Constan de dos componentes:
. Una pregunta con raíz (quién, qué,
dónde, cuándo, cómo, por qué) y
un verbo.
b. Un aspecto de la asistencia sanitaria.
Por ejemplo: ¿cuál es la causa de
SMSL?, o ¿cómo se produce el edema en
la insuficiencia renal?, o ¿qué tipo de
cáncer tiroideo es el más frecuente?
2 Preguntas de "primera línea' "avan-
zadas" o "específicas" que plantean
un conocimiento específico sobre el
manejo de los pacientes con una de-
terminada enfermedad. La duda que
surge se debe concretar para identi-
ficar claramente el problema que se
nos plantea, y formularla de forma
adecuada para encontrar la mejor
respuesta. Para ello se deben dividir
en cuatro componentes (a veces cin-
co, si tenemos en consideración el
tiempo). Estos componentes son:
P: pacientes: paciente, población o
grupo de interés.
• 1: intervención: exposición o in-
tervención que se quiere analizar
(exposición, prueba diagnóstica,
factor pronóstico, tratamiento,
percepción de un paciente...).
• C: comparación: con qué se quiere
comparar —si procede.
• O: Outcomes: resultados de interés.
• t: a veces se tiene en cuenta el
tiempo.
Para recordar estos componentes se
utilizan acrónimos como "PICO'
En el cuadro 6-1 se presenta un resumen
de estos elementos. En el apartado "P" se
incluye tanto a los pacientes como una
enfermedad o problema de salud, un

aspecto de la atención sanitaria, etcé-
tera. Se deben definir, de forma clara y
breve, las características más relevantes
del paciente que nos hizo plantearnos
la pregunta. Cualquier restricción que
pongamos en práctica en este apartado
debe estar avalada por un argumento
de peso. Si no tenemos claro que haya
razones para seleccionar un subgrupo,
es mejor incluir a todos en la pregunta
inicial y, posteriormente, añadir las res-
tricciones oportunas. La "1" puede refle-
jar aspectos diferentes al tratamiento
(un aspecto de la práctica clínica, una
prueba diagnóstica, un factor de riesgo,
un factor pronóstico...), que hay que
definir claramente. La "C" puede no
existir en determinados casos y se obvia-
ría al construir la pregunta. Este com-
ponente tiene más importancia en las
preguntas sobre tratamiento. El "O" que
nos planteemos debe ser relevante desde
el punto de vista clínico.
Algunos ejemplos de pregunta secun-
daria serían: ¿en pacientes con bron-
quiolitis es efectivo el tratamiento con
montelukast para prevenir los episodios
de sibilancias posbronquiolitis? o ¿en
pacientes con hipertensión arterial es
eficaz el tratamiento con antagonistas
de los receptores de la angiotensina para
prevenir la insuficiencia renal?
CUADRO 6-1: COMPONENTES DE UNA PREGUNTA CLÍNICA ESTRUCTURADA'
Consejos para ¿Cómo podría describir un
rellenar grupo de pacientes similar
al mío?
CAPÍTULO 6 1 FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS 61
En la figura 6-1 se representa el tipo de
preguntas que surgen en función de la
experiencia clínica del profesional. Cuanto
mayor es la experiencia, más peso tienen
las preguntas de primera línea y viceversa,
aunque como se puede observar ambas
coinciden en mayor o menor medida.
4
L
P. de primera línea
II 1 [P FLI __1
Fig. 6-1. Tipo de pregunta clínica según la experiencia
del profesional. A: estudiante de medicina o residente de
primeros años. B: médico especialista en sus primeros años,
residente de últimos años. C: especialista con experiencia.
Las preguntas básicas se suelen resol-
ver acudiendo a libros de texto o artícu-
los de revisión. La respuesta proporciona
un conocimiento general sobre un área
de interés, pero no una información que
pueda utilizarse para tomar una deci-
sión clínica sobre un paciente en con-
creto. A partir de preguntas básicas se
podrían plantear preguntas avanzadas o
de primera línea. Las preguntas de pri-
mera línea, en general, no encuentran
¿Qué intervención principal ¿Cuál es la principal ¿Qué edo que quiero
estoy considerando? alternativa conseguir? ¿Cuál es el
a comparar con efecto que quiero obtener?
la intervención?
 62 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

una respuesta actualizada y eficiente litis moderada. El pediatra se plantea

en los libros o revisiones generales y se si para este paciente sería mejor el tra-
debe acudir a fuentes más específicas, tamiento con adrenalina inhalada o
para lo que es fundamental convertirlas salbutamol.
en una pregunta estructurada. Al inicio, dividiremos la pregunta en
los cuatro componentes referidos con
anterioridad. Posteriormente, la formu-
Casos clínicos laremos.

Veamos un par de ejemplos prácticos: : acude a la consulta una mujer

Caso 1: acude a la consulta una madre de 64 años con diabetes tipo II de 10 años
con un lactante de dos meses. La madre de evolución e hipertensión arterial leve
refiere que la noche anterior comenzó con controlada con enalapril a recoger los
dificultad respiratoria: tos, febrícula y resultados de unos análisis de control.
rechazo de las tomas. A la exploración El fondo de ojo es normal, en la analí-
presenta dficultad respiratoria con tiraje tica se muestra un buen control con una
supraesternal en intercostal, sibilancías hemoglobina glícoxilada de 6.9 y tensión
inspira tonas y espiratorias audibles con arterial de 130/80. El médico de familia
fonendoscopio y una saturación de 93%. se plantea sí sería adecuado iniciar un
Nos encontramos ante una bronquio~ tratamiento antiagregante.

Lactante Tratamiento Tratamiento con salbutamol Evitar ingreso

con bronquiolitis aguda con adrenalina inhalada o mejoría clínica
de la dificultad respiratoria
(score) o saturación de °2
PREGUNTA CLÍNICA ESTRUCTURADA:
En lactantes con bronquiolitis aguda, ¿el tratamiento con adrenalina inhalada es mejor que el tratamiento con salbutamol inhalado poro evitar
ingresos?

Mujeres mayores de 60 años Tratamiento antiagregante NO tratamiento antiagregante Previene eventos

con diabetes tipo II bien cardiovasculares
controladas o previene infartos agudos
de miocardio o accidentes
cerebrovasculares
PREGUNTA CLÍNICA ESTRUCTURADA:
En mujeres mayores de 60 años con diabetes tipo 11 bien controlada ¿el tratamiento con antiagregantes es eficaz para prevenir eventos
cardiovasculares?
 CAPÍTULO 6 1 FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS 63

Dividiremos la duda en los componen- Hay que intentar considerarlas en su

tes de una pregunta estructurada y pos-
teriormente la formularemos.
Estructurar la pregunta nos permite
hacer un listado de términos clave que
se utilizarán después para realizar la
búsqueda bibliográfica. Si están bien
seleccionados, es decir, si se ha hecho la
estructuración de la pregunta de forma
adecuada, la búsqueda será más rápida
y la información que obtengamos res-
ponderá a la duda clínica planteada ini-
cialmente. Esto nos permite evitar las
expediciones en busca de información, y
por tanto disminuir la cantidad de infor-
mación no relevante y el tiempo que se
dedica a ella durante el proceso.
En ocasiones se nos presentan varias
preguntas clínicas en un mismo escena-
rio relacionadas con distintos aspectos.
Cada una se debe formular de forma
independiente y responder según prio-
ridades (véase más adelante). También
pueden surgir preguntas complejas o
secuencia de actuaciones encadenadas.
conjunto como una intervención simple
y formularla como tal. Ello nos permitirá
encontrar estudios que han podido eva-
luar la situación clínica tal y como nos
interesa. En caso de no localizar ningún
estudio, se debe identificar cada compo-
nente de la situación que investigamos y
formular secuencialmente las preguntas
correspondientes.
PREGUNTA CLÍNICA Y TIPO
DE DISEÑO CIENTÍFICO
Para acabar de definir la pregunta
estructurada es necesario concretar
otros aspectos, de cara a facilitar la bús-
queda y hacerla más eficiente. El primer
aspecto consiste en definir el tipo de
pregunta clínica que se plantea: de diag-
nostico, de tratamiento, de pronóstico,
de daño, de prevención. En el cuadro 62
se resume el tipo de preguntas que se
plantean los clínicos con más frecuen-

CLAC TIPOS DE PREGUNTAS QUE SE PUEDEN PLANTEAR EN LA

Etiología Causas de la enfermedad

Diagnóstico diferencial Alternativas para el diagnóstico y clasificación según frecuencia

Pruebas diagnósticas Elegir o interpretar una prueba diagnóstica

Pronóstico Anticipar el curso clínico más probable

Tratamiento Cómo seleccionar los tratamientos más adecuados

Prevención Reducir las posibilidades de padecer una enfermedad; modificar los factores de riesgo o encontrar los
tratamientos efectivos

Formación continuada Cómo mantenernos actualizados en los avances del conocimiento científico de forma que tenga un
impacto positivo en nuestros pacientes
 64 1 SECCIÓN II
cia.4 El segundo aspecto, directamente
relacionado con el primero, consiste en
determinar el tipo de estudio-diseño
más adecuado para responder a la pre-
gunta. En los cuadros 6-3 y 6-4 se muestra
el tipo de estudio que se debe buscar
en función del tipo de pregunta que se
plantee. El tipo de diseño a buscar es
orientativo. En ocasiones, bien porque
los estudios con el diseño adecuado no
están bien planteados o porque no se
ha publicado el tipo de diseño que bus-
camos, hay que buscar la respuesta en
otro menos apropiado.
Para los ejemplos anteriores el tipo de
pregunta y estudio más adecuado serían:
(aso 1 Sobre tratamiento
Caso 2 Sobre tratamiento
CUADRO 6-3: CORRESPONDENCIA ENTRE PREGUNTA
CLÍNICA Y DISEÑO DEL ESTUDIO (1)
Cuánto, cuándo, dónde, quién
Qué daño produce
una exposición
Qué exposición produce un daño
Cuánto disminuye el daño un
110/cuánto beneficia una medida
Validez de una prueba diagnóstica
CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
1
CUADRO 6-4: CORRESPONDENCIA ENTRE PREGUNTA
CLÍNICA Y DISEÑO DE ESTUDIO (II)
• Revisión sistemática
Tratamiento y/o metaanálisis
• Estudio controlado aleatorio
• Revisión sistemática
Actividad preventiva y/o metaanálisis
• Estudio controlado aleatorio
• Revisión sistemática
Frecuencia • Estudio de cohortes
• Estudio transversal
• Revisión sistemática
• Estudio de sensibilidad
Diagnostico
y especiñcidad
de pruebas diagnósticas
• Revisión sistemática
Etiología • Estudio de cohortes
• Caso control
• Revisión sistemática
Pronóstico • Estudio de cohortes-
ECA o revisión
supervivencia
sistemática con
metaanálisis o sin él
ECA o revisión
sistemática con PRIORIZACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS
metaanálisis o sin él
Cuando se nos plantean dudas a los
profesionales de la salud, podemos res-
ponder de diversas formas: percibir la
falta de información con ansiedad, que
puede llegar incluso a situaciones de blo-
queo; pasar por alto las necesidades de
información, y por último tratar de res-
Descriptivo
ponderlas. Se sabe que en general hay una
Casos-control tendencia a subestimar las necesidades de
información. Si nos situamos en el tercer
Cohorte supuesto, aun intentado responder las
Ensayo clínico dudas que se nos plantean, la experien-
cia nos muestra que es mayor el número
Prueba diagnóstica de preguntas clínicas que surgen que el
tiempo que disponemos para responder-
 CAPÍTULO 6 1 FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS
las. Incluso algunos autores indican que
cuando empezamos a reconocer nuestras
dudas el número de ellas suele aumentar
de forma exponencial. En esta disyuntiva
podemos actuar posponiendo las pre-
guntas "hasta que disponga de tiempo"
—con el riesgo de que se nos olviden— u
organizarlas de forma activa. Esto último
supone anotar las dudas, transformándo-
las en preguntas clínicas estructuradas,
priorizarlas y programar la búsqueda de
respuestas según las necesidades.
Para priorizar las preguntas estructu-
radas, Strauss5 y Cols proponen utilizar
los siguientes criterios:
¿Qué pregunta es más importante para
el bienestar del paciente?
¿Qué pregunta es más importante para
nuestras necesidades de conocimiento?
z. ¿Qué pregunta es más factible de con-
testar en el tiempo que disponemos?
¿Qué pregunta tiene más interés per-
sonal?
¿Qué pregunta es más probable que se
repita en nuestra práctica clínica diaria?
f. ¿Cuál es la que una vez contestada nos
será más útil?
Una vez priorizadas las dudas, es
importante PROGRAMAR el momento
en que se deben responder, lo que se hará
en función de las necesidades, valorando
cada caso en particular.
Por último, incorporar el proceso de
elaboración de preguntas clínicas estruc-
turadas a la práctica diaria puede ser
el primer paso para hacer un banco de
preguntas o archivo de temas valorados
críticamente que sin duda pueden ser
de utilidad para mejorar nuestro conoci-
miento científico y el de los profesionales
con los que trabajamos, y adecuar nuestro
trabajo a la mejor evidencia disponible,
teniendo en cuenta siempre cada caso
particular y las preferencias del paciente.
65
CONCLUSIONES
Para dar respuesta a las dudas que nos
surgen en la práctica diaria debemos trans-
formarlas en una pregunta estructurada
con sus cuatro componentes: Pacientes,
Intervención, Comparación y Objetivos,
con la consideración del tiempo si procede.
Una vez elaborada la preguntas, se debe
concretar qué tipo de pregunta nos plan-
teamos y el tipo de estudio más adecuado
para dar respuesta a dicha pregunta.
Si el número de dudas que nos surgen
es alto, debemos priorizarlas.
Una vez completado el proceso ante-
rior pasaríamos al segundo paso de la
MBE, que es la búsqueda bibliográfica
para dar respuesta a nuestra pregunta.
7ZOOP PREGUNTAS DE AÜTOE VALUACIÓN
01, Formula una pregunta clínica estruc-
turada con el formato PICO para los
siguientes casos clínicos:
a. Lupita es un niña de 4 años que viene de
la Sierra. No tiene vacunas y acude por
fiebre de 40 'C, vómito y cefalea. Presen-
ta rigidez de nuca. Sospechas que puede
tratarse de una meningitis bacteriana.
Le practicas una punción lumbar. Al
entregar la muestra en el laboratorio,
la química te pregunta si quieres que se
determine el lactato en el líquido cefalo-
rraquídeo. Te preguntas si el lactato en
LCR te puede orientar para el diagnós-
tico de una meningitis bacteriana.
b. Juan es un niño de 11 años que sepre-
senta por enuresis primaria. El niño se
muestra frustrado y avergonzado por
este problema. Ya descartaste la posibi-
lidad de anomalías del tracto urinario
e infecciones. Como tratamiento, consi-
deras recomendar una alarma noctur-
 66 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
na (bedwetting alarm), pero un colega
te dice que él cree que no sirven para
nada y te sugiere tratar al niño con imi-
pramina o con desinopresina.
02. Para cada caso, explica: ¿qué tipo de
diseño de estudio sería el más ade-
cuado para responder la pregunta?
REFERENCIAS
1. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seven-
ty-Five Trials and Eleven Systematic Reviews
a Day: How Will We Ever Keep Up? PLoS Med
2010; 7(9):e1000326.
2. González-González Al, Sánchez Mateos JF,
Sanz Cuesta T, et al. Estudio de las necesidades
de información generadas por los médicos de
atención primaria (proyecto ENIGMA). Aten
Primaria 2006; 38(4):219-24.
3. Osheroff A, Forsythe DE, Buchanan BG, et
al. Physician's information needs: analysis of
questions posed during clincal teaching. Ann
Intern Med 1991; 114:576-81.
4. Buñuel Alvarez C, Ruiz-Canela Caceres J.
Cómo elaborar una pregunta clínica. Evid
Pediatr 2005; 1:10
S. Guyatt G, Rennie D. Guías para usuarios de
literatura médica. Manual para la práctica
clínica basada en la evidencia. Barcelona: Ars
Médica; 2004.
6. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes
RB. Evidence-Based Medicine: How to Prac-
tice and Teach EBM; 4th ed.: Edinburgh, UK:
Elsevier Churchill Livingstone; 2010.
 OBJETIVOS DE LECTURA
• Describir la estructura y función de un ensayo clínico aleatorio.

• Detectar los posibles sesgos que pueden ocurrir en un ensayo clínico aleatorio.

• Analizar lo robusto de los resultados, utilizando estadística básica para su interpretación y

traducirlos a términos clínicos "amigables" para otros médicos y pacientes, como el NNT.

• Adquirir las bases para cuestionar la información y analizar los resultados importantes en
salud para llegar a una decisión y recomendación clínica.

Evaluar el proceso de su desempeño adquiriendo habilidades de comprensión y autocrítica de

forma iterativa.

INTRODUCCIÓN calidad de vida, disminuir un riesgo o en sí

En esta sección nos interesaremos por las
intervenciones terapéuticas o tratamien-
tos. Llamaremos tratamientos no sólo a
los medicamentos, sino a cualquier inter-
vención que tenga el fin de incrementar la
cualquier cambio que derive en un desen-
lace de interés importante.
La mejor herramienta para determinar la
eficacia de una intervención terapéutica y
demostrar el beneficio —o daño— de ésta
es, en esencia, el ensayo clínico aleatorio.
 68 1 SECCIÓN II 1 CÓMOPRACTICARV ENSEÑAR LAMBE
Para empezar, recordemos los tres
pasos esenciales al valorar la literatura
médica:
1. ¿Es la información válida?
2. ¿Es la información relevante (impor-
tante)? Es decir, ¿cuáles son los resul-
tados?
3. ¿Cómo puedo ayudar a mi paciente
con esta información?
Con base en estos tres pasos esenciales
de la crítica de la literatura es como abor-
daremos el tema.
VALIDEZ DE LA INFORMACIÓN:
EN BÚSQUEDA DE SESGOS
¿Cómo decidimos comenzar un tra-
tamiento en nuestros pacientes? ¿Cómo
elegimos la mejor opción entre dos tera-
pias distintas? ¿Cómo comunicamos a
nuestros pacientes esta decisión?
Fig. 7-1. El ensayo clínico en el formato GATE.
Formato GATE (GraphicalAppraisa/ Tool for Epidemiology), en
donde se explica la distribución de los pacientes (P) hacia
un grupo de intervención (1) o hacia el grupo control (C).
El desenlace o ourcome (0) puede medirse de distintas
formas, como veremos más adelante. La "X"final se refiere a
la aplicación de la evidencia junto con nuestro juicio clínico
y las preferencias individuales de los pacientes.
Idealmente, todos las decisiones rela-
cionadas con un tratamiento deben sur-
gir de una fuente confiable, es decir, con
suficiente validez y poca posibilidad de
sesgo, lo que algunos definen como una
evidencia con alta calidad.
Esta fuente debe ser, en la mayoría
de los casos, una revisión sistemática
de toda la literatura existente hasta ese
momento y concerniente a ese tópico o
pregunta.
Estas revisiones sistemáticas deben
estar a su vez compuestas por la mate-
ria prima esencial para demostrar el
efecto de una intervención terapéutica:
el ensayo clínico aleatorio (ECA).
(Nota: también existen las revisiones
sistemáticas de estudios observaciona-
les, pero ese tema se verá más adelante.)
El ensayo clínico aleatorio (ECA)
Como su nombre lo indica, el ECA
es un trabajo de investigación en el que
se usa la distribución aleatoria (el azar)
para asignar sujetos de una población
determinada a uno de dos o más gru-
pos en estudio. A los sujetos en estudio
(pacientes con cierta condición) se les
llama participantes y son asignados a un
grupo donde se les administra un trata-
miento o una maniobra clínica, llamada
intervención; a este grupo se le llama
grupo experimental. En la mayoría de los
ensayos clínicos hay otro grupo —pue-
den ser más— de comparación, al que
fue asignada al azar la otra parte de los
participantes; a este grupo o grupos se
les administra una intervención de com-
paración (puede ser un medicamento,
un placebo u otra intervención) y se les
llama usualmente grupo control. Las
personas que llevan a cabo la asignación
aleatoria de los participantes, adminis-
 CAPÍTULO 7 1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

tran la intervención y analizan los resul- sean igualmente distribuidos en ambos

tados son los investigadores.
Los ECA buscan medir y comparar
diferentes sucesos que están presentes o
ausentes después de que los participan-
tes reciben la intervención en cuestión o
el comparador. Estos sucesos son llama-
dos desenlaces o resultados (outcoines
en inglés).
En resumen, la figura 7-1 nos da una
idea de la composición de un ensayo clí-
nico aleatorio.'
Un ECA inicia con la invitación a una
población previamente determinada a
participar en el estudio, mediante crite-
rios establecidos previamente. Como ya
mencionamos, a esta población entonces
se le distribuye de forma aleatoria a uno
de los dos —o más— grupos de estudio:
grupo intervención o grupo control.
Distribución aleatoria y ocultación
de la secuencia aleatoria
La distribución aleatoria, como su
nombre lo indica, se refiere a la asigna-
ción de los participantes (pacientes) del
ensayo clínico a cualquiera de los grupos
usando el azar.
Al utilizar el azar, el investigador deja
que todos los factores o características
de los pacientes, como el sexo, la edad,
las situaciones comórbidas, entre otros,
grupos (por azar), por lo que lo único
distinto entre ambos será la aplicación o
administración de la maniobra o sustan-
cia que el investigador esté estudiando.
Así, por ejemplo, al final del proceso de
distribución aleatoria, el autor contará
con la misma proporción de mujeres en
un grupo y en otro; con la misma pro-
porción de fumadores; con el mismo
promedio de edad, peso, talla, etcétera.
Si llegase a existir una diferencia, el autor
debe determinar cuál es la probabilidad
de que esa diferencia se deba al azar.
Existen diversas técnicas para llevar a
cabo una distribución aleatoria. El autor
o los autores deben describir la manera
específica en que se llevó a la práctica.
Los tipos de distribución aleatoria se
describen brevemente en el cuadro 7-1.
Existe un parámetro igual de impor-
tante que los autores deben demostrar
que fue utilizado: la ocultación de la
secuencia aleatoria (OSA).
Este parámetro evita un sesgo de selec-
ción por parte de los autores. La oculta-
ción de la secuencia aleatoria (traducido
del inglés allocation concealment) de no
utilizarse, puede introducir sesgo, por
ejemplo, al tratar el autor (consciente o
inconscientemente) de acomodar a tal o
cual paciente en un grupo de su preferen-
cia. Como ejemplo, imagine que estamos
comparando la cirugía con laparoscopia

CUADRO 7-1: DISTINTOS TIPO DE DISTRIBUCIÓN ALEATORIA EN UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO

Cuando se distribuyen al azar de forma individual a los sujetos en estudio. Es la forma mis sencilla de
Simple
distribución aleatoria.

Para evitar desigualdad entre grupos al usar la aleatorización simple, se crean "bloques" con un número definido
-- Por bloques
q
e igual de pacientes en cada uno. Entonces estos bloques se distribuyen de forma aleatoria.

Cuando se tiene un factor pronóstico que puede alterar el resultado, se utiliza ese factor como "estrato"para
Estratificada
aleatorizar pacientes en bloques dentro de éste.
 70 1 SECCIÓ' II 1 CÓMOPRACTI(ARY ENSEÑAR LAMBE
contra la cirugía convencional abierta
para pacientes con apendicitis aguda; el
cirujano investigador puede un día estar
de prisa y observar que hay un paciente
elegible para entrar al estudio. Al ver la
lista de distribución aleatoria, nota que a
ese paciente le toca el turno de una apen-
dicitis por laparoscopia, sin embargo, ese
día anda a las prisas y no desea tardarse
tanto en la cirugía, por lo que decide
no invitar al paciente al estudio, o bien,
puede "brincar" el turno y programar su
cita hasta que en la lista siga una ciru-
gía abierta. Este tipo de sesgo ocurre con
frecuencia y la ocultación de la secuencia
aleatoria nos brinda seguridad acerca de
que es poco probable?
La ocultación de la secuencia aleatoria
debe mencionarse en la sección de méto-
dos del estudio. Usualmente el autor
menciona cómo se llevó a cabo, ya sea
mediante la creación de una lista oculta o
lejana al investigador (por ejemplo, un cen-
tro encargado de proveer de la asignación
aleatoria mediante un medio electrónico
conforme se ingresan los participantes) o
la creación de sobres no traslúcidos que
son entregados a los investigadores y en
cada uno se puede encontrar el siguiente
grupo al que irá cada paciente o partici-
pante en el protocolo.
Cegamiento (enmascaramiento)
El cegamiento o enmascaramiento es
también uno de los valores principales
de un ensayo clínico aleatorio. Permite
una medición más objetiva cuando ni el
investigador ni el sujeto en estudio saben
cuál es la intervención que está asignada
a cada grupo, evitando así un sesgo por
cualquiera de estos dos.
Para que el enmascaramiento sea ade-
cuado, se recurre al uso de un placebo
(sustancias inertes, muy similares a
la intervención en cuanto a color, tex-
tura, sabor, etcétera, pero que no tienen
efecto alguno). El placebo a utilizarse
varía con cada estudio. Idealmente, los
autores deben describir el placebo uti-
lizado y su composición, ya que se han
reportado efectos incluso de los mismos
placebos (por ejemplo, en un estudio
sobre colesterol sérico, un placebo era
una píldora con aceite de pescado, lo
cual puede afectar el nivel de colesterol
en sangre). Cuando el enmascaramiento
es aplicado tanto al participante como
al investigador, se le llama doble ciego.
A veces es difícil realizar ensayos clíni-
cos con enmascaramiento, por ejemplo,
al comparar cirugía laparoscópica con-
tra la convencional para apendicitis. En
estos casos, el paciente no puede evitar
darse cuenta de que se le aplicó la ciru-
gía laparoscópica o la cirugía abierta. En
tales casos el enmascaramiento debe ir
dirigido a los evaluadores del desenlace
clínico de importancia, es decir, a los
investigadores; a este estudio se le lla-
mará simple ciego.
Seç. uiriieito
Así como al inicio del estudio los gru-
pos de participantes deben ser iguales
en todo (excepto en que a un grupo se
le administrará la intervención en estu-
dio), y esta cualidad deberá permanecer
durante todo el estudio.
Dentro del seguimiento es esencial que
los pacientes de los grupos en estudio
permanezcan lo más similar posible. Por
ejemplo, si estamos evaluando un anti-
biótico versus placebo para una infección
del oído medio, y uno de los parámetros a
evaluar en el paciente (desenlace de inte-
rés) es el dolor y su duración, es probable
 CiPÍTULO 7
que haya diferencias finales si se le dan
analgésicos orales más potentes al grupo
de antibiótico que al grupo placebo; en
este caso, el grupo antibiótico llevaría
"ventaja' pues lo que le quita el dolor
al paciente sería el analgésico más que
el antibiótico. Debemos asegurarnos
de que ambos grupos (tanto el de inter-
vención como el de placebo) reciban de
forma similar, en cantidad y calidad, los
analgésicos orales.
El tiempo es un factor importante a
escudriñar. El tiempo durante el cual se
van a evaluar los resultados debe ser el
suficiente para que se presente el desen-
lace que el investigador desea. Por ejem-
plo, un estudio sobre un tratamiento con
sulfato ferroso administrado a la madre
para evitar la anemia en sus hijos recién
nacidos desea demostrar que, además de
prevenir la anemia, previene alteraciones
en el coeficiente intelectual y compor-
tamiento escolar; si el estudio tiene sólo
una duración de 2 años, los investigado-
res no alcanzarán a observar el desenlace
importante en el desarrollo intelectual y
comportamiento escolar; en este caso el
seguimiento es insuficiente y tendría que
durar más tiempo: de 5 a 7 años.
Aná'isis de deserciones (sesgo de desgaste)
En la mayoría de los estudios clínicos se
espera que algunos pacientes que ingresan
al centro médico salgan de éste por distin-
tas razones (decisión personal de salir del
estudio, muerte, eventos adversos, etcé-
tera); cuando esto pasa, se puede analizar
el estudio de varias formas, a saber:
Análisis por casos válidos o por protocolos
El análisis por protocolo evalúa sola-
mente los datos de los pacientes o suje-
1 INTERVENCIONESTERAPUTICAS 71
tos que permanecieron en el ensayo. Por
ejemplo, en un estudio con 100 pacien-
tes de una cefalosporina (50 pacientes)
contra placebo (50 pacientes), renuncian
cinco pacientes del grupo placebo y siete
del grupo cefalosporina. Al final del estu-
dio se cuentan 45 en el primero y 43 en
el segundo. Si se sigue este método, al
final del estudio se analizarán solamente
los datos de estos 45 y 43 pacientes, sin
tomar en cuenta las deserciones o salidas.
Análisis del peor (o del mejor) de los casos
Existen variaciones en esta técnica
de análisis, pero, a grandes rasgos, esto
significa que los pacientes que hayan
desertado de los grupos placebo y expe-
rimental seguirán siendo analizados;
el autor "asume" que a las deserciones
del grupo experimental "les fue mal",
es decir, no se curaron, y que a los del
grupo placebo "les fue bien' es decir, se
curaron. Si a pesar de esto el resultado
del estudio favorece a la terapia experi-
mental, implicaría que la sustancia en
estudio tiene un efecto, a pesar de haber
asumido el peor de los casos. En raras
ocasiones algunos autores utilizan "el
mejor de los casos'
Análisis por intención a tratar (intention to treat)
El análisis por intención a tratar es lo
más recomendado cuando se lleva a cabo
un ECA, ya que es lo que más se acerca a
la realidad de la práctica diaria. Es uno de
los puntos que incrementa la calidad de
un ECA,3 y responde a la pregunta: ¿fue-
ron los pacientes analizados en el grupo
al que originalmente estaban asignados?
El análisis por intención a tratar evaluará
a los pacientes como ocurriría en la vida
diaria, es decir, si un paciente salió del
estudio por pobre adherencia al trata-
 72 1 SECCIÓN II j COMO PRACTICARY ENSEÑAR IAMBE
miento, es muy probable que también
ocurra en la vida real; aquí se considera
la pregunta: si desertaron pacientes del
ensayo clínico, ¿cuál fue la razón? ¿Fue
por algún problema con la intervención
en estudio?
Considere el ejemplo de la figura 7-2,
donde se aprecia un estudio referente
a enfermedad cerebrovascular (ECV,
ictus, o stroke) y se decide analizar
dos grupos distribuidos al azar; al pri-
mer grupo de 100 pacientes se les dará
ácido acetilsalicílico (AAS) y al segundo
grupo, también con cien pacientes, se le
proveerá de AAS aunado a una interven-
ción quirúrgica (cirugía, en la figura).
Observe cómo se analizan los pacientes
que permanecieron en el estudio; sin
embargo, los que desertan de éste no
son tomados en cuenta. En el grupo de
cirugía±AAS, antes de ésta, salen diez
pacientes —precisamente porque pre-
sentaron una apoplejía—. Al final, los
Deserciones =0 .E___________J
otro [CV
No ECV
Análisis por intención a tratar.
Fig. 7-2.
ECV= enfermedad cerebro-vascular. AAS = ácido acetilsalicílico.
investigadores se quedan con cien
pacientes en el grupo AAS, de los cua-
les, veinte tuvieron apoplejía; mientras
en el otro grupo de cirugía+AAS los
autores sólo analizan a los que perma-
necieron, contando noventa pacientes,
y entre ellos sólo habrá diez apoplejías.
La conclusión errónea es que la cirugía
es protectora que conlleva una disminu-
ción del riesgo de otro ECV y que esta
diferencia es estadísticamente signifi-
cativa (p < 0.05). Si se hiciera el análisis
por intención a tratar y se incluyera a
todos los pacientes que inicialmente se
ingresaron (es decir, se agregan esos diez
pacientes faltantes con ECV) no existirá
tal diferencia (véase fig. 7-2).
Medición adecuada de los resultados
El lector crítico debe verificar si el
resultado o desenlace de interés que el
Pacientes
con [CV
AAS AAS
+ciru9
gía
Deserción
> 10
¡
Cirug ía_t_-
20 . 10
80 80
p=<o.05
 CAPÍTULO 7
investigador publica en un ensayo clínico
es tan importante para otros involucra-
dos. Así también, la medición de los resul-
tados o desenlace de interés debe ser lo
más objetiva posible. El enmascaramiento
hace muchas veces esto viable, pero de no
ser así, debe asegurarse la mayor objeti-
vidad posible mediante herramientas que
sean reproducibles y validadas.
Resultado subrogado
Los resultados a medir deben ser cali-
ficados con base en su importancia, es
decir, qué tanto valor tiene ese resul-
tado, tanto para el paciente como para
el profesional de la salud. Idealmente,
siempre se debe considerar la inclusión
de otros involucrados tanto como sea
posible para que den su punto de vista,
por ejemplo, gestores en salud, trabaja-
dores sociales, enfermería, etcétera. Si
el investigador evalúa un resultado que
no es suficientemente importante, pero
lo utiliza como medida principal en
su estudio para tomar decisiones, se le
llama resultado subrogado (surrogate
endpoint). Por ejemplo, si el investiga-
dor evalúa una droga que disminuye el
nivel de colesterol en sangre, y al final del
estudio expone sólo la diferencia en los
niveles de colesterol en sangre entre los
grupos, está usando este desenlace (pro-
medio de colesterol en sangre) como un
desenlace subrogado, ya que un desenlace
más importante sería la tasa de infartos
al miocardio o de muerte en el grupo
intervención versus el grupo control. En
este caso, el desenlace "nivel de coleste-
rol LDL" es el desenlace subrogado. El
lector debe estar al tanto de que los auto-
res del ensayo clínico no utilicen única-
mente este tipo de desenlaces, a menos
que no exista otra opción.
1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 73
Terminación prematura de un ensayo clínico
En ocasiones algunos autores-inves-
tigadores terminan antes de tiempo un
estudio clínico (terminación prematura
de un ensayo clínico). La mayoría de las
ocasiones será por cuestiones éticas, es
decir, determinan que no es éticamente
viable continuar sin ofrecer la terapia
en prueba, una vez que se ha "demos-
trado estadísticamente" su eficacia. Sin
embargo, el lector debe poner en duda
esta acción de vez en cuando, ya que
estudios muy incipientes, que evalúan
una terapia que tiene un efecto marginal,
tienden a dar resultados muy significati-
vos al inicio, para después —al aumentar
el tamaño de muestra— demostrarse que
no había tal diferencia y que se terminó
el estudio de forma prematura, sin dar
oportunidad de observar los resultados
posteriores.' Más ejemplos de este tema
se pueden abordar en otras lecturas que
recomendarnos.'
Resultados compuestos (composite endpoints)
El resultado compuesto se ve con
cierta frecuencia y ocurre cuando los
autores del estudio determinan que el
resultado a medir será NO uno, sino dos,
tres o más resultados al mismo tiempo.
Por ejemplo, un estudio6 comparó dos
antihipertensivos: irbesartán versus
amiodipino, y los autores determinan
evaluar su eficacia midiendo el desenlace
compuesto de muerte, enfermedad renal
terminal o aumento de creatinina sérica
al doble (es decir, los tres juntos). Después
de tres años, los autores demuestran que
el irbesartán es mejor que el amiodipino
para reducir este desenlace compuesto;
sin embargo, al evaluar los desenlaces
de forma individual, sólo el desenlace de
 74 1 SECCIÓN II 1 COMO PRACTICAR V ENSEÑARLA MBE
aumento de creatinina sérica es signifi-
cativo, mientras que el de muerte y el de
enfermedad renal no presentan diferen-
cias significativas.
RELEVANCIA Y PERTINENCIA
DE LA INFORMACIÓN
¿Cuáles son los resultados?
Veamos un ejemplo de un ensayo clí-
nico aleatorio real, donde sólo analiza-
remos los resultados para entender los
conceptos:
Reeves J, et al. Ondansetron decreases
vomiting associated with acute gastroen-
teritis: a randomized, controlled trial.
Pediatrics 2002; 109.
En este ensayo, Reeves y colaboradores
se propusieron demostrar el beneficio de
la droga llamada ondansetrón (un anti-
emético) para evitar el vómito en niños
con un episodio de gastroenteritis viral.
Lo
Continúa el vómito
Cesó el vómito
Fig. 7-3. Estudio de ondansetrón para niños con vómito por gastroenteritis aguda en formato GATE.
P = población o paciente, 1 = intervención, C = comparación, 0 = desenlace de interés.
Dividieron a los niños en dos grupos, 54
en el grupo experimental, en el que usa-
ron el medicamento en cuestión, y 53 en
el grupo placebo o control.
Al leer el resumen, en resultados, se
menciona lo siguiente:
"Después del uso de ondansetrón, 38
pacientes de 54 (70%) dejaron de vomi-
tar, comparado con 27 de 53 pacientes
(51%) en el grupo placebo"
Para visualizar el ensayo en la herra-
mienta o formato GATE descrita más
arriba, véase la figura 7-3.
En la "P" de la figura colocamos a la
población de interés. De forma aleatoria
("a") los autores distribuyeron a los pacien-
tes a recibir ya sea ondansetrón o placebo
("1" de intervención y "C" de comparación).
En el cuadro final colocamos el desenlace
a evaluar ("O"), es decir, los pacientes que
vomitaron o dejaron de vomitar, y así
podremos analizar con más detalle.
Dentro del grupo experimental (al que
se le administró el ondansetrón), necesi-
16 26
38 27
 CAPÍTULO 7 1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
tamos obtener el porcentaje de pacientes
que continuaron vomitando (es decir, el
efecto adverso a evitar). A este grupo
le llamaremos porcentaje de eventos
en el grupo experimental (PEE), al que
también se le puede llamar "riesgo"; es
decir, en nuestro caso, 16 pacientes de
54 continuaron vomitando. Para obtener
este porcentaje, sólo se trata de poner el
numerador sobre el denominador de la
siguiente forma:
PEE = 16/54 = 0.29 o 29%
Lo mismo hacemos con el grupo con-
trol. Necesitamos encontrar el porcen-
taje de eventos en el grupo control, o
PEC, que es interpretado como el riesgo
de seguir vomitando. En el estudio esto
ocurrió en 26 de 53 pacientes del grupo
control, o lo que es lo mismo:
PEC = 26/53 = 0.49 o 49%.
Así tenemos ya los dos riesgos o por-
centajes de eventos en ambos grupos:
PEE = 0.29 (o 29%)
PEC = 0.49 (o 49%)
Como se habrá dado cuenta, existe una
diferencia en el porcentaje de pacientes
que siguieron vomitando en un grupo
contra el otro (29% en el grupo ondanse-
trón VS. 49% en el control).
Analicemos esta diferencia de dos for-
mas: relativa o absoluta.
La forma relativa incluye la relación de
riesgos o riesgo relativo (RR) y la reduc-
ción del riesgo relativo (RRR).
-esqo reatvo (Reicoon de riesí;L
RR o rekn,ve risk
El riesgo relativo o razón de riesgos
es una relación o cociente (ratio) entre
75
el riesgo de cierto caso en el grupo
expuesto o tratado, comparado con el
grupo control o que recibió placebo.
En el ejemplo nuestro es necesario pre-
guntarnos ¿cuál es el riesgo de seguir
vomitando en el grupo de ondansetrón
versus el riesgo de seguir vomitando en
el grupo placebo? Si hacemos una rela-
ción quedaría:
RR = PEE / PEC, es decir, 0.29/0.49
= 0.6
Una RR de 1 implicaría que no hay
diferencia entre los grupos; por ejem-
plo, supongamos que el ondansetrón
tuvo un efecto similar al del grupo
placebo y en ambos grupos 49% de los
pacientes siguió vomitando; al dividir
0.49/0.49 la relación será de 1. Una RR
menor a 1 significa que la asociación
es de una reducción del riesgo, como
en nuestro caso, mientras que una
RR mayor de 1 indica un aumento del
riesgo. Recuerde que cuando decimos
riesgo, en muchas ocasiones es cues-
tión de semántica, ya que podemos
colocar una variable de beneficio (por
ejemplo, "riesgo" de curarse).
Una forma visual y fácil de "ver" esta
relación (y que prácticamente siempre
se usa en los ensayos clínicos y revisio-
nes sistemáticas actuales) es plasmar el
RR —o cualquier otra medida de resul-
tado— en una "T" invertida, como la que
se muestra en la
Esta "T" invertida debe acompañarse
siempre de un intervalo de confianza
95% (IC 95%), que nos dirá, por decirlo
coloquialmente, los límites o rangos
del verdadero valor del resultado, o
dónde se encuentra la verdad, en 95%
de las veces. Más adelante se define el
IC 95% con ejemplos prácticos (véase
 76 1 SECCIÓN II 1 COMO PRACTICARY ENSEÑAR LAMBE
Reducción relativa del riesgo
(RRR, relative riskreduction)
La reducción relativa del riesgo —tam-
bién llamada reducción del riesgo rela-
tivo— es la diferencia entre el porcentaje
de eventos en el grupo control y el porcen-
taje de eventos en el grupo experimental,
dividido entre el porcentaje de eventos
en el grupo control; o más sencillo, qué
tanto reduce el riesgo cierto tratamiento,
en comparación con los pacientes que no
lo reciben. En la RRR se toma como 100%
al grupo control y se calcula la diferencia
con base en ese 100%:
RRR = PEC- PEE / PEC
En nuestro ejemplo quedaría de la
siguiente manera (usemos proporciones
en lugar del porcentaje):
RRR = (0.49 - 0.29)/0.49 = 0.20/0.49 = 0.4
RRR = 40%
0.1 0.5 0.7 1 2 3 4
Riesgo relativo
Fig. 7-4. La T invertida.
Esta herramienta visual nos ayuda a plasmar muchas
medidas de un desenlace, por ejemplo, un riesgo relativo
(RR). En este caso, se plasma el RR de 0.6 del estudio ejemplo,
con su intervalo de confianza 95% (lC 95%) de 0.36 a 0.99.
Una forma más sencilla de calcularlo
es cuando ya tenemos el RR:
RRR = 1-RR
RRR = 1-0.6 = 0.4 o 40%
Esto significa que el tratamiento con
ondansetrón redujo el evento de seguir
vomitando en 40% en relación a los niños
que recibieron el placebo (véase más ade-
lante en este capítulo, las figuras y cua-
dros que ayudan a entender y enseñar
este concepto).
Ahora veamos los términos absolutos
de analizar la información. Estos incluyen:
la reducción absoluta del riesgo (RAR) y
el número necesario a tratar (NNT).
Reducción absoluta del riesgo
o diferencia de riesgos
Reducción absoluta del riesgo o dife-
rencia de riesgos (RRA, en inglés: abso-
lute risk reduction o risk dfference) es la
diferencia absoluta entre el porcentaje de
eventos en el grupo control y el porcen-
taje de eventos en el grupo experimental.
Se calcula así:
RRA = PEC - PEE
Que en el ejemplo anterior sería:
RRA = 0.49 - 0.29 = 0.20
RRA = 20%
Y nos dice: de cada cien niños, veinte
5 no vomitarán gracias al tratamiento con
ondansetrón.
Número necesario de
pacientes a tratar (NNT)
Número necesario a tratar para evi-
tar un evento desfavorable (NNT, por
 CAPÍTULO 7
las siglas en inglés de number needed to
treat). Se obtiene de extrapolar la RRA
al preguntar: "si de cada cien niños que
traté, ayudé a veinte, a cuántos tengo
que tratar para ayudar a uno? Para obte-
nerlo fácilmente, sólo calcule una "regla
de tres' o el inverso de la RRA. En nues-
tro ejemplo:
NNT =1/RRA
NNT = 1 / 0.20 = 5
NNT =5
Esto lo traducimos como: "se necesita
tratar a cinco niños con ondansetrón
para evitar que uno siga vomitando:'
¿Qué tan bueno o malo es un NNT
de cinco? O de 100? La respuesta es
"depende" Si usted, por ejemplo, descu-
bre una medicina que cura el cáncer de
próstata con un NNT de 50, y no tiene
efectos colaterales, será bien visto en la
comunidad médica que les administre
el medicamento a 50 pacientes por sal-
var a uno. Por el contrario, si descubre
que esta medicina produce un trom-
boembolismo pulmonar fatal en 4% de
los pacientes, haga los cálculos y tendrá
una vida salvada por cada 50 tratamien-
tos, pero de esos 50 tratamientos, dos
pacientes morirán por tromboembo-
lismo pulmonar.
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA
A LA PRÁCTICA
Ya que los resultados son válidos, ahora
tenemos que recordar aplicar la eviden-
cia a un paciente en particular al que
queremos ayudar, o a una decisión en
un sistema de salud, es decir, queremos
extrapolar los resultados del estudio para
decidir recomendar o no el tratamiento
en cuestión. Para esto debemos hacernos
varias preguntas:
1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Similitud de nuestro paciente
al del estudio evaluado
Algunas veces la mejor evidencia que
tenemos a la mano será obtenida de un
solo estudio clínico y en este caso debemos
extrapolar los resultados hacia nuestro
paciente o situación específica. Debemos
estar conscientes de que nuestro paciente
no será nunca exactamente como los
del estudio, además, que el entorno en
un ensayo clínico suele ser controlado,
medido y muy observado, con otros fac-
tores que pueden afectar el resultado de
forma distinta a la vida real. Siempre debe-
mos preguntarnos si el paciente o pacien-
tes a los que se destina el tratamiento
tienen el mismo riesgo de desenlace que
los pacientes del estudio y ver todas las
diferencias posibles, por ejemplo, socio-
demográficas, riesgos extras, edad, sexo,
etcétera. Es decir: ¿cómo se comportará
la intervención en la vida real?
Factibilidad del tratamiento evaluado
Puede ser que el tratamiento se trate
de una medicina extremadamente cara
y difícil de conseguir, o tal vez sea un
procedimiento quirúrgico que nadie en
su medio está dispuesto a llevar a cabo.
Esto, obviamente, hará difícil la aplica-
ción de la evidencia.
Expectativas propias del paciente
sobre el beneficio versus el daño
del tratamiento
¿Cuál es la opinión del paciente? ¿Está
dispuesto a sopesar los riesgos y bene-
ficios del tratamiento? La medicina
basada en pruebas es más que estadística
y frialdad de números en un papel. Es
 78 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLAMBE
ver las preferencias individuales de los
pacientes en conjunto con la experiencia
del médico, así como un balance entre
beneficio~ riesgo y beneficio-costo para
llegar a una decisión final.
LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA CRÍTICA
Ejemplos para usar en los talleres o clases
Para iniciar una pregunta clínica es pre-
ferible usar casos reales, ya que es más
probable que se queden en la memoria
del alumno.
En el ámbito hospitalario surgen a
diario preguntas clínicas que pueden
aplicarse en cualquier escenario clínico,
por ejemplo, el pase de visita, la entrega
de guardia (morning report), la consulta
ambulatoria, etcétera.
Cuando desee dar un ejemplo, capture
un caso clínico interesante, común y que
usted crea va a cambiar la práctica clí-
nica de sus alumnos. Descríbalo con sus-
penso y no dé una respuesta final ni se
adelante a dar conclusiones.
Trate de escoger el material más sen-
cillo al inicio. Un "buen ejemplo" para
usarse en la enseñanza será aquel con
resultados significativos. Al menos al
inicio y con médicos novatos, trate de
evitar artículos complicados o sin resul-
tados significativos; no por denostarlos,
sino porque ese tipo de estudios son dif í-
ciles al momento de explicar y entender
términos como el NNT o los intervalos
de confianza.
Organización de un pequeño taller
Un taller que sea ameno y muy interac-
tivo proporcionará la mejor estrategia de
aprendizaje.
De antemano entregue un caso clínico,
el artículo escogido y la hoja que se eligió
con el material para la crítica del ECA
(por ejemplo, hoja de crítica de CASP)
y promueva que los alumnos lleguen con
el artículo leído.
Se recomienda formar grupos peque-
ños (véase cap. 1-5) después de haber pre-
sentado una sesión plenaria o clase, de no
más de 50 minutos de duración, donde
se abordó una introducción a los ensa-
yos clínicos aleatorios y a las preguntas
de tratamiento. Cuando pase a los gru-
pos pequeños, estos no deben ser forma-
dos por más de 15 alumnos cada uno, ya
que se comienza a perder la armonía y la
atención, con la consecuente separación
de algunos y distracción. El trabajo cola-
borativo se aplica en esta sección.
Como se describe en el capítulo corres-
pondiente, el alumno debe ser crítico,
colaborador, inquisitivo. Se le fomenta a
la discusión con sus compañeros mien-
tras que el tutor debe fungir solamente
como facilitador, tratando de no intro-
ducir sesgos o comentarios a menos
que sea absolutamente necesario (por
ejemplo, cuando alguno de ellos se esté
saliendo de tema). Aproximadamente,
sesiones de 45 a 60 minutos en equipo
serán suficientes para que discutan las
preguntas y el llenado de la hoja para la
crítica correspondiente. Queda a juicio
del tutor extender ese periodo, pero debe
tomar en cuenta que entre más tiempo
pasa, mayor puede ser el tedio.
Después de discutir las preguntas de
la hoja de crítica, se pasa a una sesión
—todos participan— de preguntas y
respuestas con base en la misma lista de
preguntas de evaluación crítica. Un tutor
dirige esta última sesión y debe otra vez
fungir como coordinador y moderador
de cualquier discusión y exaltación de
ánimos por parte de algún alumno. En
 CAPÍTULO 7
esta última sesión se da retroalimen-
tación a las dudas surgidas durante los
grupos pequeños.
Use el pizarrón o la pantalla con la pre-
sentación (véase cap. 1-5). Apunte todas
las dudas. Trate de resolver esas dudas
al final y, si es posible, con la ayuda de
todos los tutores y alumnos presentes.
Recalque la importancia de la decisión
final con base en el caso/escenario clí-
nico que se presentó al inicio y tomando
en cuenta la evidencia (resultados y cali-
dad), preferencias del paciente, del clí-
nico, beneficios, riesgos y costos.
Discusión del efecto de la asignación oculta
La asignación oculta u ocultación de
la secuencia aleatoria es una caracterís-
tica que, de estar presente en un ECA,
incrementa su calidad al disminuir la
probabilidad de sesgo.' Por esto recal-
camos al alumno su importancia en el
análisis crítico.
En primera instancia, utilice un ejem-
plo dramático que bien puede ser, o no,
ficticio. Un buen ejemplo a usar es un
estudio que compare la apendicectomía
Vs. antibiótico —es decir, no cirugía— en
pacientes adultos con apendicitis y donde
NO se lleva a cabo la ocultación de la
secuencia aleatoria. Coloque al alumno
en la situación imaginaria donde él es
el investigador y tiene a su lado la lista
de asignación aleatoria de los pacien-
tes, la cual determina qué tratamiento
será asignado al siguiente paciente, y él
o ella puedan verla sin problema. En ese
momento llegan dos pacientes ya con el
diagnóstico de apendicitis por tomogra-
fía por computadora, pero el investiga-
dor aprecia y "siente" que uno de ellos se
ve más "sintomático" o más "grave" y se
beneficiará si es intervenido quirúrgica~
1 INTERVENCIONESTERAPUTICAS 79
mente —aunque no lo dice—, mientras
que el otro paciente no se ve tan mal y el
clínico cree que puede entrar al grupo de
antibiótico. Los criterios son adecuados
para entrar a cualquier brazo de estu-
dio, pero al ver la lista de distribución
aleatoria observa que el paciente "grave"
obtendrá el tratamiento antibiótico,
mientras que el que se ve bien obten-
drá el tratamiento quirúrgico. El clínico
investigador entonces decide "saltarse" al
paciente que se ve mal e incluye primero
en el estudio al paciente que se ve bien
para que obtenga el antibiótico; mientras
tanto, admite en segundo lugar al que ya
sabe irá al grupo de cirugía. Es decir, sólo
cambió el orden de los pacientes.
Esto, sin duda, afectará el resultado
final, ya que habrá sesgo de selección.
Discusión sobre el análisis
por intención a tratar
Para ejemplificar el sesgo de desgaste,
es decir, en el que no se analizan adecua-
damente los pacientes que salen del estu-
dio, utilizamos muchas veces el ejemplo
ficticio de la sala de cines (fig. 7-5).
Se trata de crear un estudio imagina-
rio con una población de 200 hombres
y mujeres que acuden al cine a ver una
de dos películas. Coloque como inter-
vención una película que la mayoría
clasificaría como "mala" y del lado de
la comparación una película que ha
sido clasificada como "muy buena"; use
filmes reales, será más interesante y
memorable; por ejemplo, en la película
buena pondremos la película Batnian, el
caballero de la noche asciende, y como
película mala colocaremos a Jack & ful
de Adam Sandier. Primero use el esce-
nario donde algunos de los participan-
tes asignados al azar a cada sala de cine
 80 1 SECCIóN II 1 COMO PRACTI(ARY ENSEÑAR LAMBE

"desertan" o salen de ésta. Al final del
estudio, si no se toman en cuenta estas
deserciones, se concluirá que no hubo
diferencias en opiniones malas entre las
dos películas. Posterior a esto, utilice el
análisis por intención a tratar, en donde
se busca a los "desertores" y se analizan
en ese grupo al que inicialmente fueron
asignados. Al usar la prueba de hipó-
tesis y comparar ambos grupos, existe
una diferencia significativa entre ambos
grupos (P < 0.05), ya que una película
resultó peor calificada que la otra.
¿Cómo explicar los resultados?
Gráficas sugeridas y ejemplos
En la sección de discusión de resul-
tados es muy importante dividirlos en
dos grandes puntos de vista que se usan
para exponerlos y así poder entender los
conceptos.
Los resultados vistos desde un punto
de vista absoluto, que incluyen:
• Reducción absoluta del riesgo (RAR)
• Número necesario a tratar (NNT)
• Los resultados desde un punto de vista
relativo
* Riesgo relativo (RR)
Reducción relativa del riesgo (RRR)
En el capítulo 11-13 se explican los valo-
res P y el intervalo de confianza 95% (IC
95%), que son utilizados en los estudios
para prueba de hipótesis y estimación de
los resultados.
Veamos un ejemplo con un estudio
ficticio y con números redondos para
entenderlo mejor (véase fig. 7-6).
En este estudio, 200 pacientes son dis-
tribuidos al azar a recibir Lipidor (una
droga ficticia que disminuye el coleste-
rol en sangre) o placebo. Se distribuyen
al azar a 100 sujetos de estudio en cada
grupo. Ahora colocamos los resultados

(A) (B)

25%
11%

p=O.9

Fig. 7-5. Ejemplo cinematográfico para explicar el análisis por intención a tratar.
Dos escenarios de un estudio ficticio. En el primero existen deserciones, pero éstas no son analizadas al final, y las películas
son similares en cuanto al número de evaluaciones malas, aunque no sea verdad. En el segundo escenario no hay deserciones
y la película Jack&JiII es mal evaluada al compararse con Batman.
 CAPÍTULO 7
como están en el cuadro. El lector puede
hacer los cálculos antes mencionados.
El primer paso es preguntarse: ¿cuán-
tos participantes del grupo control pre-
sentaron el desenlace de interés clínico
(infarto)?
Es fácil calcular mentalmente que de
100 pacientes que fueron evaluados en
el grupo placebo, 40 (40%) presentaron
el desenlace de infarto, que equivale al
porcentaje de casos en el grupo con-
trol (PEC), mientras que 20% del grupo
Lipidor presentó un infarto, llamándole
porcentaje de sucesos en el grupo expe-
rimental (PEE).
Ya con esos dos números, es recomen-
dable verlo con la figura 7-7.
Con esta figura se puede enseñar y
comprender en términos absolutos el
efecto de una intervención, específica-
mente, la reducción absoluta del riesgo
(RAR), y el número necesario a tratar
(NNT). Se trata de ver o preguntarse:
de cada 100 pacientes en el grupo con-
Infarto
No infarto
7-6. Ejemplo ficticio de un ensayo clínico aleatorio
para comprender los valores absolutos y relativos de los
resultados.
1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS M
.
trol, ¿cuántos presentaron el caso? Al
ver la figura, el alumno señalará a aque-
llos en la zona gris y cara triste, es decir,
40 de cada 100. Inmediatamente debe
compararse con el grupo intervención
y preguntar: de cada 100 pacientes en
el grupo intervención (a los que se les
administró la droga), ¿cuántos presen-
taron el evento? Será obvio que fueron
20 de 100.
Recordando que ambos grupos son
muy similares gracias a la distribución
aleatoria, la pregunta a seguir será: ¿cuán-
tos pacientes del grupo de la intervención
NO tuvieron infarto gracias al medica-
mento?" Aquí se debe señalar a los 20
que forman la diferencia entre un grupo
y otro, esos 20 de 100 que se hallan entre
los corchetes rojos en el grupo interven-
ción en la figura 7-7. Estos 20 pacientes de
cada 100 representan la reducción abso-
luta del riesgo (20%). Haga notar que
tuvo que tratar a los 100 pacientes para
que veinte no presentaran un infarto. La
pregunta obligada siguiente es: "cuántos
tendría que tratar para que UNO no pre-
sente infarto?" Muchos alumnos harán
mentalmente, o en una hoja, una simple
regla de tres y contestarán "cinco' lo cual
representa el número necesario a tratar
(NNT = 5).
Después de ver el riesgo de forma abso-
luta, ahora pase a ver la forma RELATIVA.
Empiece por mencionar una pregunta de
opción múltiple al mismo tiempo que
muestra la misma figura 7-7:
¿Cuál de las siguientes aseveraciones
es correcta?
a. La intervención redujo a la mitad la
tasa de infartos en el grupo al que se le
administró la droga.
b. La intervención redujo en 50% los in-
fartos en el grupo al que se le adminis-
tró la droga.
c. Ambas son correctas.
 82 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

200 PACIENTES

Intervención Placebo

noconanzan
concomocua
DØDDDDDDDD
DDDDDDDDDD BREBEBEBEZ
conaconano
conconacon
manconacon
comagocamo
congancona
concomocon

noconocona
mazamocoma
masagazaca
comonacamo
magozamaga
comoconos
r

DId•
amorM-1 -~TIE 1
51v 3

Fig. 7-7.Mismo ejemplo ficticio de la figura 7-1 para explicarse con el gráfico de caras.
Cada cara representa un paciente. Se colocan 100 pacientes por cada grupo, intervención (lipidor) en color gris oscuro (1) y
placebo o control en color gris claro (2) (figura de arriba). Al pasar el tiempo (figura de abajo), algunos pacientes presentarán
el evento a estudiar, en este caso, el infarto (pintados con zona negra [3] y cara triste).
 CAPÍTULO 7
La respuesta es "C' ambas son formas
correctas de exponerlo.
Éstos son los términos de los resulta-
dos vistos desde un punto de vista RELA-
TIVO, y son el riesgo relativo (RR) y la
reducción del riesgo relativo (RRR).
Para explicarlos, utilice la misma figura
7-7. Lo que varía en esta ocasión es la
forma de ver ambas columnas. Primero
aborde el RR preguntando: "¿cuál es el
riesgo de infarto en el grupo control?"
(respuesta, 40%) y después: "cuál es el
riesgo de infarto en el grupo de trata-
miento?" (respuesta, 20%). "Cuál es la
relación entre estos dos riesgos?" Algu-
nos alumnos dirán "la mitad' o "el doble'
Se trata simplemente de hacer una rela-
ción, razón o división entre estos dos
riesgos, para obtener así una razón de
riesgos o riesgo relativo.
Se entiende el concepto mejor si usted
pregunta a los alumnos: "qué pasaría si
ambos grupos hubiesen tenido el mismo
• PEE(Lipídor®)
100
p
o
80
r
60
e
40
t
a 20
3
e O
Fig. 7-8. La reducción relativa del riesgo expuesto en gráfico de barras.
La flecha negra denota la diferencia de riesgos, en este caso expresada de forma relativa como la reducción relativa del
riesgo (RRR).
1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
riesgo, es decir, 40% de infartos en ambos
grupos?" Haga la división rápido y se dará
cuenta de que el resultado es 1. De esta
forma se entiende que la unidad es indi-
cativo de no diferencia en el resultado, y
así, un valor del RR menor que 1 indica
disminución del riesgo, mientras que un
resultado mayor que 1 indica incremento
del riesgo. Veáse también la figura 7-8.
Al explicar la RRR pida a los alumnos
que vean la columna del grupo control (la
verde) como 100%, y pídales que calcu-
len a cuánto equivale la flecha negra de
la figura 7-8, y tendrá una forma visual de la
RRR. La fórmula es más sencilla, simple-
mente 1-RR.
Es muy importante el término de reduc-
ción relativa del riesgo versus la absoluta,
ya que es muy usado por aquéllos que
quieren hacerlo ver diferente y darle un
matiz favorable a un mismo resultado.
Haga la analogía de la RRR con un
cupón de compra en una tienda de auto-
PEC (placebo)
Reducción relativa del
riesgo
 84 1 SECCIós4 u1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MBE

Población A
R PEE (Lipidor) PEC (placebo)

RRR= 50%

RAR=20%
NNT=5

Población B
• PEE (Lipidor') PEC (placebo)

loo
80
RRR=50%

RAR= 1%
NNT= 100

Fig. 7-9. Diferencia de los riesgos absolutos entre dos poblaciones con prevalencia distinta de enfermedad.
La población A tiene una prevalencia alta de enfermedad (de 400/6), mientras que la población B tiene una baja prevalencia
(2%).A pesar de que la RRR (y por ende el RR) es la misma, los términos absolutos (RAR y NNT) cambian dependiendo de la
población.
 CAPÍTULO 7
servicio. En dos hojas de papel escriba
"50% de descuento" en cada una. En
el reverso de una hoja, sin que lo vean
los alumnos, dibuje un diamante; en la
otra hoja de papel dibuje en el reverso
una goma de mascar de marca común
o un dulce o cualquier cosa que sea
muy barata e insignificante. Entregue
una hoja a dos alumnos que elija —una
a cada uno— y pídales que la volteen y
enseñen el dibujo del reverso. Pregunte:
"sa quién le fue mejor?" La mayoría
estará de acuerdo que "el alumno(a)
que tiene el diamante" tuvo más suerte
ya que obtuvo 50% de descuento en algo
muy caro, y no es lo mismo que obtener
50% de descuento en una goma de mas-
car. Esta analogía aplica a la RRR, que se
puede considerar un "cupón' con 50%
de efecto sobre cualquier población; si
esa población tiene una alta prevalen-
cia de infartos (digamos que 40 de cada
100 personas presentan un infarto),
el efecto absoluto será de 20% con un
NNT de 5, es decir, mucho beneficio;
sin embargo, en una población donde
los infartos ocurren con poca frecuen-
cia (digamos, 2% de la población), el
efecto relativo sigue siendo de 50%,
pero el absoluto será de sólo 1% con un
NNT de 100 (lg. 7-9).
CONCLUSIONES
El ensayo clínico aleatorio es la herra-
mienta metodológica individual más
poderosa para demostrar la efectividad
de un tratamiento.
El ensayo clínico aleatorio no está
exento de presentar sesgos, por lo que
es indispensable que el lector crítico los
evalúe para su adecuada aplicación en la
práctica clínica.
1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
PREGUNTAS bEAUTOEVALUÁCION
Señale para las siguientes preguntas la
respuesta correcta.
01. Mecanismo(s) usado(s) para imple-
mentar la secuencia aleatoria de tal
forma que evita el sesgo de selección,
describiendo cualquier paso o méto-
do para ocultar la secuencia aleato-
ria hasta que las intervenciones sean
asignadas.
a. Generación de secuencia aleatoria por
computadora
b. Enmascaramiento doble ciego
c. Ocultación de la secuencia aleatoria
d. Análisis de intención a tratar
e. Sesgo de desgaste
02. En todo ensayo clínico aleatorio que
evalúa la superioridad o no de una
intervención sobre otra puede haber
deserciones de pacientes durante el
transcurso de éste. Existen distintos
mecanismos de analizar la informa-
ción final: ¿cuál de los siguientes es
el análisis con menor riesgo de sesgo?
a. Análisis por protocolo
h. Análisis de intención a tratar
. Análisis del peor de los casos
d. Análisis del mejor de los casos
03. Se trata de una relación de dos ries-
gos, y resulta de la división del riesgo
(en proporción o porcentaje) de que
un evento ocurra en el grupo inter-
vención, (exposición, riesgo final) di-
vidido entre el riesgo de que un evento
ocurra en el grupo control:
a. Razón de momios
b. Reducción relativa del riesgo
 86 1 SECCIÓN II 1 (ÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
c. Reducción absoluta del riesgo
d. Número de pacientes necesario a tratar
e. Razón de riesgos
04. Si un ensayo clínico aleatorio resulta
en una razón de riesgos (RR o riesgo
relativo) de 0.4, se deduce que la re-
ducción relativa del riesgo equivale a:
a.6%
b. 6 pacientes en total
c. 60 pacientes en total
L60%
e. 0.6%
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Journal of Epidemiology 2007; 36:847-57.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
Evans 1, Thornton H, Chalmers 1, Glasziou P, edi-
tors. Testing Treatments. 2nd ed. London: Pm-
ter & Martin Ltd.; 2011.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes
RB, Richardson WS. Evidence-based medicine:
what it is and what it isn't: It's about integrating
individual clinical expertise and the best exter-
nal evidence. BMJ 1996; 312:71-2.
Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine:
a commentary on common criticisms. CMAJ
2000; 163(7):837-41.
 1
fl lo
L 1
Pi
1

OBJETIVOS DE LECTURA
• Describir la estructura de una revisión sistemática.

• Detectar los posibles sesgos que pueden ocurrir al llevar a cabo una revisión sistemática.

• Analizar los resultados de una revisión sistemática mediante un gráfico de forest.

• Buscar sesgo de publicación mediante un gráfico de embudo.

• Calcular un número necesario a tratar para un paciente individual a partir de los resultados
de un metaanálisis.

1 NT E O D U CC Ó N estudios, a los que podemos llamar "prima-

Una revisión sistemática (RS) es un tipo
de diseño de estudio. A diferencia de otros
(ensayos clínicos, estudios de cohortes o de
casos y controles...), los "participantes" de
una RS no son individuos sino estudios. Es
decir, la información que se recoge en una
RS utiliza los resultados obtenidos en otros
rios' Una RS puede considerarse como un
estudio observacional en el que la "pobla-
ción de estudio" está formada por los mejo-
res artículos originales realizados sobre el
tema objeto de la revisión.'
En ocasiones, cuando puede asumirse
que entre los estudios primarios inclui-
dos en la RS hay ausencia de heterogenei-
 88 1 SECCIÓN U 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

dad, sus resultados pueden combinarse de estudios de cohortes) o de factores

mediante el uso de un conjunto de téc- etiológicos (estudios de caso y contro-
nicas estadísticas que reciben el nom- les). Un ejemplo de esta última situación
bre de metaanálisis. Es muy importante sería la RS con metaanálisis que cons-
precisar que los términos RS y metaa- tató que el uso de chupete constituía
nálisis no significan lo mismo. Podrá un factor protector para el síndrome de
hablarse de metaanálisis cuando los muerte súbita infantil.'
resultados de los diferentes estudios La RS requiere, como cualquier otro tipo
primarios puedan combinarse, cuando de diseño, la elaboración y cumplimiento
se asume que no existe heterogeneidad de un protocolo que especifique las defini-
clínica entre ellos y cuando tiene sen- ciones y procedimientos a realizarse.
tido hacerlo.',' A la hora de enfrentarnos a la lectura
En la literatura médica abundan, sobre crítica de una RS, el lector debe plan-
todo, las RS de ensayos clínicos (EC). tearse tres preguntas genéricas, comunes
Por ello también existe, respecto a las a otros diseños4 (cuadro 8-1):
RS, otro error muy difundido, ya que 1. ¿Son válidos los resultados?
mediante éstas sólo podrían analizarse 2, ¿Cuáles son los resultados? Es decir,
la eficacia-efectividad de intervenciones ¿la información es clínicamente im-
terapéuticas, preventivas o rehabilita- portante?
doras. Esto no es así. Se pueden reali- 3. ¿Son aplicables en mi medio? Es de-
zar RS para evaluar el efecto de factores cir, ¿cómo puedo ayudar a mi pacien-
pronósticos (mediante la recuperación te con esta información?

CUADRO 8-1: PREGUNTAS PARA HACER LA VALORACIÓN CRÍTICA DE LOS ARTÍCULOS SOBRE LAS REVISIONES
SISTEMÁTICAS Y/O METAANÁLISIS*

A. ¿SONT IVALIDOS LOSRESULTADOS DEL ESTUDIO?

Preguntas de eliminación
1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?
2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?

Preguntas de detalle
3 ¿Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes?
4 ¿Se ha hecho lo suficiente para valorarla calidad de los estudios IncluIdos? '-
5 Snos resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer esto?

6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?, ¿han sido interpretados con sentido común?
7 ¿Cuán precisos son los resultados?

8
9 ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? 4Ñ'
10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
() Según orientación del programa CASPe.4 ' 5 Disponible en http://www.redcaspe.org. En la mayoría de las preguntas se pueden dar tres tipos de respuesta: Sí, No,
No se puede saber.
 CAPÍTUIO 8
Vamos a intentar responder a estas
preguntas utilizando la plantilla desa-
rrollada por el equipo CASP (Critica¡
Appraisal Skills Programme) en Oxford
y adaptada por CASP España5 (cuadro 8.1).
Para ilustrar cada apartado utilizaremos
una RS de la Colaboración Cochrane
(http://www.cochrane.org/) elaborada
por Sanders et al. y titulada "Antibióticos
para la otitis media aguda en niños16
VALIDEZ DE LA INFORMACIÓN:
EN BÚSQUEDA DE SESGOS
En este primer paso debemos hacernos
dos preguntas básicas. Su importancia es
tal que, sin contestamos un "no" rotundo
a cualquiera de ellas, no vale la pena que
sigamos leyendo el artículo.
¿La revisión se hizo sobre un
tema claramente definido?
Esta pregunta se refiere a la definición
clara del objetivo del estudio. La finali-
dad de una RS es responder una pregunta
clínica. Si la RS que estamos leyendo se
refiere a la eficacia de una intervención
(como lo es la de Sanders et al.6), deben
quedar claramente explicitados la pobla-
ción de estudio (niños con otitis media
aguda), la intervención (administrar
antibióticos), la comparación (placebo,
que es una sustancia de igual aspecto
externo, sabor y características indistin-
guibles del factor de intervención) y el
resultado clínico de interés. Interesa
tener un resultado principal, que en la
revisión de Sanders et al. es el alivio de los
síntomas.6 Pueden existir otras variables
de resultado secundarias (efectos adver-
sos de la intervención, complicaciones de
la otitis media, recurrencias, hipoacusia).
1 REVISIONES SISTEMÁTICAS
En el estudio que nos ocupa puede
comprobarse que el objetivo principal
contiene los cuatro componentes de una
pregunta clínica, siguiendo la estructura
PICO (Paciente, Intervención, Compara-
ción, Outcome o resultado en inglés).
Así que podemos responder "Sí" a la pri-
mera pregunta.
¿Los autores buscaron el tipo
de artículo más adecuado?
Los estudios primarios de los que se
compone una RS deben responder al obje-
tivo de ésta. Además, su tipo de diseño
debe corresponderse con el aspecto de la
práctica clínica que nos ocupa. Si nuestra
RS trata sobre la eficacia de una interven-
ción, sus autores habrán tenido que selec-
cionar estudios individuales con el diseño
adecuado (en este ejemplo, EC).
En la RS que nos sirve de ejemplo, San-
ders et al.' seleccionaron EC aleatorios
que compararan antibióticos frente a
placebo en niños con otitis media aguda
de edad comprendida entre un mes y 15
años. Las variables de resultado fueron,
entre otros, el alivio de los síntomas, el
porcentaje de efectos adversos de la inter-
vención, las complicaciones de la otitis
media, porcentaje de recurrencias y por-
centaje de hipoacusia. Vemos, por tanto,
que se cumplen los criterios de la pre-
gunta número 2. Podemos seguir avan-
zando y entrar ya en las denominadas
"preguntas de detalle7
¿Estaban incluidos todos los estudios
importantes y pertinentes?
Esta pregunta es de una importancia
capital. Hace referencia a la exhaustividad
de los autores para buscar y recuperar
 90 1 SECCIÓN II 1 CÓMOPRACTICARY ENSEÑAR LAMBE
todos los EC relacionados con el objetivo
del estudio. Es muy frecuente encontrar,
en este paso, que muchos autores han
desarrollado una estrategia de búsqueda
incompleta. Por ejemplo, buscan en una
sola base de datos, o estudios escritos
sólo en determinado idioma, preferente-
mente en inglés. Esta forma de actuar es
muy común y constituye una de las prin-
cipales fuentes de introducción de sesgos,
fundamentalmente del llamado sesgo de
publicación. Mediante este sesgo tienden
a publicarse sólo estudios con resulta-
dos estadísticamente significativos. Esto
sucede con mayor frecuencia con los
estudios publicados en inglés: muchos
investigadores, erróneamente "decep-
cionados" por no encontrar diferencias
significativas en su investigación, no la
publican, o bien, lo hacen en una revista
de escasa difusión y no recuperable a par-
tir de las principales bases de datos como
son Medline O EMBASE. Con mucha
A favor
de la intervención
Tamaño
de la
muestra
Tamaño del efecto
Diagrama de embudo hipotético
que NO muestra sesgo de publicación
Fig. 8-1. Detección del sesgo de publicación mediante el gráfico en embudo o funne/p/ot.
frecuencia, los resultados con estudios no
significativos se publican en revistas cuyo
idioma no es el inglés, nueva fuente de
potencial sesgo de publicación si los auto-
res de una RS restringieron su búsqueda
exclusivamente a este idioma.1,2
Existen métodos para intentar detec-
tar el sesgo de publicación. El más popu-
lar es el denominado "regresión sobre el
gráfico en embudo" ofunnel piot. Es una
herramienta mediante la cual se compara
gráficamente algún efecto específico del
estudio (odds ratio [OR], riesgo relativo
[RR]) con alguna medida de su precisión.
La precisión puede definirse de diferen-
tes maneras. Habitualmente se utiliza el
número de participantes en el ensayo. Si
el gráfico es simétrico, como una y inver-
tida, se interpreta como una demostración
de que, probablemente, no existe sesgo de
publicación. Si el gráfico es asimétrico,
la interpretación es que probablemente
exista sesgo de publicación' (fig. 8-1).
A favor
de la intervención
Tamaño
de la
muestra
Tamaño del efecto
Diagrama de embudo hipotético
que SÍ muestra sesgo de publicación
 CAPÍTULO 8 1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 91

En la sección de material y métodos requiere, para buscar EC adicionales no

de una RS debe constar claramente:
) qué bases de datos se han utilizado
(Medline, Current Contents, EMBASE,
CENTRAL —la base de datos de ensayos
clínicos de la colaboración Cochrane—);
2) si se ha llevado a cabo un seguimiento
de las referencias bibliográficas de los
estudios recuperados. Ésta es una forma
adicional para poder recuperar estudios
que se nos han podido "pasar" al efec-
tuar nuestra estrategia de búsqueda;
3) contacto personal con los autores de
los estudios que se han recuperado, con
el objetivo de averiguar si ellos tienen
conocimiento de otros estudios hechos
y no publicados acerca del tema que nos
interesa; 4) contacto con la industria
farmacéutica, si el objetivo de la RS lo
publicados referentes al fármaco objeto
de estudio; y 5) búsqueda de estudios en
idiomas distintos al inglés.
En el ejemplo que estamos utilizando
en este capítulo, Sanders et al.6 refieren
que presentaron una búsqueda biblio-
gráfica de EC aleatorios en las bases de
datos Medline, CENTRAL, Current
Contents y EMBASE. Revisaron la biblio-
grafía de los artículos recuperados en
busca de otros estudios adicionales. Los
autores no se restringieron por idioma.
Describen, además, todas las palabras
clave empleadas en cada base de datos.
Por todo ello, podemos asumir que cum-
plieron con los criterios de una búsqueda
bibliográfica exhaustiva de la pregunta
número 3.

ECC identificados como potencialmente relevantes

y sometidos a selección para su recuperación (n =...)

1 ECC excluidos (motivos)

(n=...)

[CC seleccionados para una evaluación

más detallada (n =...)

ECC excluidos (motivos)

(n=...)

[CC potencialmente adecuados para su inclusión

en el metaanálisis (n = ...

[CC excluidos del MA (motivos)

(n=...)

ECC excluidos del metaanálisis (n =...)

ECC retirados a causa del resultado

(motivos) (n =. .

[CC con información útil según el resultado (n =...)

Fig. 8-2. Diagrama de flujo (flowdiagrom) para evaluarla correcta presentación de los resultados de una revisión sistemática
(RS) o metaanálisis (MA).
 92 1 SECCIÓN U 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
También es importante que en las RS
exista un diagrama de flujo en el que
se debe aportar información detallada
sobre el número de EC aleatorizados
identificados, incluidos y excluidos, y los
motivos por los que estos últimos lo fue-
ron (fig. 8-2).
Aun cuando los autores hayan hecho
el esfuerzo de buscar todos los estudios
que existen, a veces pueden pasar por
alto algunos. Una manera de evaluar si
existen estudios que no han sido encon-
trados es mediante el gráfico de embudo,
el cual será explicado más adelante.
¿Los autores de la revisión hicieron el esfuerzo
suficiente para valorar la calidad metodológica
de los estudios incluidos?
En toda RS, los autores deben valorar
la calidad metodológica de cada estu-
dio individual que ha sido incluido. La
evaluación de dicha calidad, o validez
interna, dependerá del tipo de diseño de
los estudios que conforman la RS. Exis-
ten instrumentos para medir la validez de
estudios con diferentes diseños.' En una
RS de EC deberán utilizarse escalas de
medición de validez específica para este
tipo de estudio. Existen varias, aunque
en general todas suelen tener en común
tres aspectos: 1) si la asignación de los
participantes a los diferentes grupos de
comparación fue o no aleatoria (y si la
lista de asignación permaneció oculta);
2) si el análisis de los resultados se efec-
tuó por intención de tratar (es decir, si
los participantes fueron analizados en el
grupo al que fueron asignados, indepen-
dientemente de si cumplieron o no con
la intervención que les tocó en suerte);
y 3) si el estudio fue doble ciego (el par-
ticipante y el investigador desconocían a
qué grupo pertenecía cada participante).
En la RS que sirve de ejemplo para ilus-
trar este capítulo puede comprobarse que
sí se efectuó una valoración de la cali-
dad metodológica de cada uno de los EC
incluidos en la RS mediante una escala
modificada de la creada por Chalmers7
que tiene en cuenta todos los aspectos
mencionados. Por tanto, nuevamente
podemos responder sí a esta pregunta.
Si los resultados de los diferentes estudios
han sido mezclados para obtener un resultado
"combinado' ¿era razonable hacer eso?
Esta es una pregunta muy importante.
Aunque existen pruebas estadísticas que
permiten determinar la presencia o ausen-
cia de heterogeneidad entre los estudios
incluidos en la RS, ninguna prueba puede
sustituir el sentido común del investiga-
dor o del lector. La pruebas estadísticas
que determinan la presencia de heteroge-
neidad tienen, además, un problema: su
falta de potencia para poner de manifiesto
su presencia cuando está presente.2
La heterogeneidad depende de muchos
factores que implican tanto algunas
características del diseño de los estudios
incluidos como las de los participantes en
los mismos. Pongamos un ejemplo hipo-
tético: imaginemos que estamos haciendo
una RS sobre la eficacia de los antibióti-
cos —frente a placebo— para tratar la oti-
tis media aguda. Hacemos una búsqueda
bibliográfica y recuperamos cuatro estu-
dios (tres EC y un estudio de cohortes):
un EC de ellos se puso en práctica en un
país del tercer mundo situado en África,
otro, en un país de la Unión Europea
con pacientes reclutados en consultas de
varios centros de atención primaria, y el
tercero, en Estados Unidos con pacientes
controlados en una consulta externa hos-
pitalaria de otorrinolaringología. El estu-
 CAPÍTULO 8
dio de cohortes está realizado en la Unión
Europea, también, y en atención primaria.
¿Tiene sentido clínico combinar los resul-
tados de estos estudios individuales para
obtener un estimador global? De entrada,
parece poco probable que las muestras de
estos estudios sean comparables: proba-
blemente los participantes pertenecien-
tes al EC practicado en un país africano
tengan, además, otros problemas, como
desnutrición, y unas condiciones de
saneamiento muy deficitarias que favo-
rezcan que, potencialmente, una otitis
media aguda pueda ser más peligrosa. En
cuanto a los otros dos estudios realizados
en países del primer mundo, vemos que la
procedencia de los pacientes es diferente:
en un caso se trata de pacientes pertene-
cientes a una consulta hospitalaria de oto-
rrinolaringología, por lo que constituyen
una población seleccionada de pacientes
con mayor probabilidad de presentar
complicaciones derivadas de una otitis. El
último estudio, realizado en un país de la
Unión Europea, incluye pacientes selec-
cionados en atención primaria, poten-
cialmente más sanos que los descritos en
los ejemplos anteriores. Por último, no
deben combinarse resultados proceden-
tes de estudios con diferentes tipos de
diseño (en este ejemplo, EC y cohortes).
Los estudios de cohortes no son experi-
mentales y tienen mayor probabilidad de
incurrir en sesgos.
Al conocer las diferentes caracterís-
ticas de estos estudios, ¿tendría algún
sentido clínico combinar sus resultados?
Evidentemente no, aunque una hipoté-
tica prueba estadística de heterogenei-
dad no la detectara. El sentido común
debe prevalecer sobre cualquier procedi-
miento estadístico.'
Si se asume que tiene sentido clínico
combinar los resultados de diversos EC,
como sucede en la RS de Sanders,6 enton-
1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 93
ces es necesario aplicar una prueba para
detectar la existencia o falta de hetero-
geneidad estadística, que se refiere a la
cuantificación de la variabilidad del resul-
tado medido en los diferentes estudios
respecto al resultado global promedio,
para determinar si dicha variabilidad es
superior a la que sería esperable sólo por
azar.' Existen diversas pruebas, siendo
una de las más utilizadas, por su sencillez
de interpretación, el cálculo del paráme-
tro 12 Este parámetro nos indica la pro-
porción de la variación entre estudios
respecto de la variación total, es decir, la
proporción de la variación total que es
atribuible a la heterogeneidad estadís-
tica.8 El valor de J2 se expresa mediante
porcentaje y su interpretación es senci-
lla: los valores de J2 de 25%, 50% y 75% se
consideran los límites para indicar una
heterogeneidad baja, moderada o alta,
respectivamente.
En la RS de Sanders et al.6 el valor de 12
es igual a 0%, lo que indica ausencia de
heterogeneidad estadística.
Otros aspectos que deben tenerse en
cuenta son: si los resultados de los estu-
dios eran similares entre sí y si estaban
claramente expuestos de manera que
pudieran ser extraídos para su posible
combinación posterior.'
En el estudio que nos sirve de ejemplo
en este capítulo, los autores incluyeron
sólo EC. El emplazamiento de éstos fue
en consultas de atención primaria o bien
en servicios de urgencia hospitalarios.
Todos ellos fueron realizados en países
desarrollados. Estos datos nos indican
que posiblemente tiene sentido clínico
agrupar sus resultados para obtener esti-
madores combinados.
Combinar no significa "sumar" los
resultados de los estudios individuales.
Combinar implica dar un peso deter-
minado a cada estudio. Este peso puede
 94 1 SECCIÓ1! II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MBE
depender, por ejemplo, del tamaño de la
muestra (los estudios de la muestra más
pequeña tienen una posibilidad mayor
de haber incurrido en sesgos) o de la
validez o calidad metodológica (a menor
calidad, mayor riesgo de sesgo). Las dife-
rentes técnicas estadísticas de combina-
ción de resultados (metaanálisis) tienen
en cuenta estos factores.
En la lectura de un metaanálisis es habi-
tual que se describa el método seguido
para combinar los estudios. Existen dos
modelos: efectos fijos, asume que no
existe heterogeneidad entre los estudios
incluidos en la revisión, de modo que
todos ellos estiman el mismo efecto y
las diferencias observadas se deben úni-
camente al azar. Se aplica cuando no se
detecta heterogeneidad estadística; y
efectos aleatorios, asume que los estu-
dios incluidos en la revisión constitu-
yen una muestra aleatoria de todos los
estudios existentes.' Se aplica cuando
se detecta heterogeneidad estadística y
cuando tiene sentido clínico ofrecer un
estimador combinado a pesar de aquélla.
RELEVANCIA Y PERTINENCIA
DE LA INFORMACIÓN
¿Cuál es el resultado global de la revisión?
El rsultado global de la revisión puede
expresarse con los mismos estimado-
res que se han descrito en el capítulo 11-7
al hablar de los ensayos clínicos, y su
interpretación es similar: riesgo rela-
tivo o razón de riesgos (RR), reducción
absoluta del riesgo (RAR) (también
denominada metaanálisis), diferencia
de riesgos [DR]. A partir de la RAR pue-
den estimarse el número necesario de
pacientes a tratar para evitar un evento
desfavorable (NNT) o para no producir
un daño (NND). Para variables cuantita-
tivas puede ofrecerse la diferencia pon-
derada de medias (DPM).
Es muy común en los metaanálisis
expresar el resultado global en forma de
razón de momios u odds ratío (OR). La
OR, centrándonos en el ejemplo de un
metaanálisis de ensayos clínicos, es una
medida de la eficacia de un tratamiento.
Se interpreta de forma similar al RR. Si
es igual a 1, el efecto del tratamiento no es
diferente del efecto de la intervención
recibida por el grupo control. Si la OR es
superior a 1, el efecto del tratamiento
es superior al efecto del control. Si la
OR es inferior a 1, el efecto del trata-
miento es menor que el del control.'
¿Cuál es la precisión del resultado?
El estimador combinado global cal-
culado, sea cual sea, siempre debe estar
acompañado de su correspondiente inter-
valo de confianza de 95% (IC 95%). El sig-
nificado de éste se describe en el cph:uc
Cuanto más estrecho es el IC 95%,
más preciso es el resultado. El estimador
combinado global calculado mediante
un modelo de efectos aleatorios tiene
un IC 95% más amplio que el determi-
nado mediante el modelo de efectos fijos,
ofreciendo, por tanto, un resultado más
conservador.
Los resultados del estimador com-
binado y de su IC 95% se representan
gráficamente mediante el llamado forest
piot. En este tipo de gráfico, el resultado
de cada uno de los estudios individuales
se muestra como una línea horizontal
que representa el IC 95% de la estima-
ción de la medida del efecto, con una
señal que indica la estimación puntual
observada en dicho estudio.' Una última
línea horizontal representa el resultado
 CAPÍTULO 8 1 REVISIONES SISTEMÁTICAS - 95

Review: Antibiotics for acute otitis media in children

Comparisort 1 Antibiotic versus placebo
Outcome 1 Pain

Study orsubgroup Antibiotics Placebo Risk Ratio Weight Risk Ratio

n/N n/N M-H,Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95916 CI

1 Pain at 24 hours
Burkel99l 53/112 56/117 22.5% 0.99 [0.75, 1.30]

LeSaux2005 82/258 106/254 43.9% 0.76 [0.60, 0.961

Thalin1985 58/159 58/158 23.9% 0.99 [0.74, 1.33]

vanBucheml98la 13/47 13/47 4.9% 1.01 [0.51, 1.99]

vanBucheml98lb 17/48 17/48 4.7% 1.28 [0.67, 2.44]

P,90 [0.78,

Total events: 223 (Antibiotics), 241 (Placebo)

Heterogeneity: Chi2 = 4.12, df= 4 (P = 0.39); 12 =3%
Test for overal effect: 7 = 1.37 (P = 0.17)
2 Pain at2to7days

AppeImanl99l 14/70 12/56 4.3% 0.93 [0.47, 1.85]

Burkel99l 20/111 29/114 9.3% 0.71 [0.43,1.18]

Damciseaux 69/117 89/123 28.3% 0.82 [0.68, 0.98]

Halsted 1968 17/62 7/27 3.2% 1.06 [0.50, 2.251

Kalieda 1991 19/488 38/492 12.3% 0.50 [0.29, 0.861

LeSaux2005 43/253 53/158 17.5% 0.79 [0.55,1.13]

Mygind 1981 15/72 29/77 9.1% 0.55 [0.3 2, 0.94]

Thalin1985 15/158 25/158 8.1% 0.60 [0.33, 1.09]

vanBucheml98la 6/46 10/38 3.6% 0.50 [0.20, 1.24]

vanBucheml98lb 10/48 11/35 4.1% 0.66 [0.32, 1.39]

bot! (55% O) 136,5 100.0% 0.72 [0.62, 0.831

Total events: 228 (Antibiotics), 303 (Placebo)

Heterogeneity: Chi2 = 7.27, df= 9 (P = 0.61); 12 = 0.0%
Test for overall effect: Z = 4.59 (P <0.00001)

0.001 0.01 0.1 1 10 100 1 000

Fis, 8-3. Antibióticos versus placebo (Sanders et al.).6

Alivio del dolor en las primeras 24 horas y entre el segundo y el séptimo día.
 96 1 SECCIÓt! U 1 CÓMO PRACTICARY ENSEÑAR LA MBE
global obtenido con el metaanálisis,
cuya estimación puntual se acostum-
bra representar con un rombo. Una
línea vertical representa la ausencia de
efecto (que será igual a 1 cuando se utili-
zan medidas como la OR o el RR, y será
igual a cero cuando se emplean medidas
como la RAR) (véase fig. 8-3). Si la línea
horizontal de un estudio atraviesa la
vertical, ello es indicativo de ausencia
de diferencias estadísticamente signifi-
cativas. Cuanto más larga es la línea de
un estudio, mayor es su IC 95% y, por
tanto, menos preciso es su resultado.
En cuanto al estimador combinado glo-
bal, representado habitualmente con un
rombo, si los límites de éste atraviesan
la línea vertical, implica que el resul-
tado del metaanálisis no ha encontrado
diferencias significativas entre la inter-
vención y el control. Si el rombo está
enteramente situado a la izquierda de la
línea vertical, es indicativo de un efecto
a favor del tratamiento, y si está entera-
mente situado a la derecha, indica un
efecto favorable al control.','
En la RS que nos sirve de ejemplo, la
variable de resultado principal medida
fue el alivio de los síntomas entre los
dos y siete días de iniciada la interven-
ción. El estimador combinado utilizado
fue el RR, que fue de 0.72 (IC 95%: 0.62 a
0.83) (fig. 8-3). También se estimó la RAR,
que fue de 6% (IC 95%: 5% a 7%). Expre-
sado como NNT (su cálculo se realiza
mediante la siguiente fórmula: 1/RAR),
aproximadamente 16 niños (IC 95%: 14
a 19) necesitaron tratamiento para evi-
tar que un niño presentara dolor entre el
segundo y el séptimo día desde el inicio
de la terapia.
Otros resultados de interés en este
estudio fueron los siguientes: los niños
que recibieron antibiótico presentaron
mayor riesgo de efectos adversos, como
diarrea, dolor abdominal o aparición de
erupciones cutáneas (RR: 1.38; IC 95%:
1.09 a 1.76). No existieron diferencias
entre ambos grupos de comparación en
cuanto al riesgo de posibles recurrencias
tardías (RR: 0.93; IC 95%: 0.79 a 1.10).
Tampoco existieron diferencias entre la
administración inmediata versus diferida
de antibióticos para el alivio del dolor
entre el tercer y el séptimo día de evolu-
ción (RR: 0.75; IC 95%: 0.50 a 1.12).
Una consideración adicional. En las
RS, como en otros tipos de diseños, es
frecuente practicar análisis de subgru-
pos —en función de determinadas varia-
bles, como grupo de edad, sexo y nivel
socioeconómico—. Se debe ser muy pru-
dente a la hora de extraer conclusiones
de los resultados de estos análisis. Cuan-
tos más análisis efectuemos a posteriori,
mayor probabilidad existirá de encontrar
alguna asociación estadísticamente sig-
nificativa sólo por azar. Por ello se ha de
tener siempre presente que los resultados
de este tipo de análisis sólo deben tenerse
en cuenta para generar hipótesis que
serán comprobadas mediante estudios
específicamente diseñados para tal fin.2
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA
A LA PRÁCTICA
¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?
¿Se han considerado todos los resultados
importantes para tomar una decisión?
¿Los beneficios merecen la pena frente
a los perjuicios y costes?
Las respuestas a estas preguntas pue-
den ser abordadas de forma global.
A la hora de enfrentarnos a los resul-
tados de un estudio —en este caso una
RS— debemos preguntarnos hasta qué
punto la muestra utilizada en éste difiere
 CAPÍTULO 8
de los pacientes que tratamos a diario.
Una forma de enfrentarnos a esta cues-
tión es preguntarnos si nuestros pacien-
tes pudieron haber participado en el
estudio analizado (es decir, si cumplen
sus criterios de inclusión), pero ésta es
una forma muy restrictiva de enfrentarse
a esta cuestión: los EC se caracterizan
por ser estudios experimentales con unos
criterios de selección en general estric-
tos, lo que suele limitar en ocasiones su
validez externa (o extrapolación de los
resultados de un estudio a la población
general). Algo parecido podría suceder
al considerar si los resultados de una RS
son aplicables a nuestros pacientes.
Como Sackett refiere,9 la pregunta a
plantearse sería más bien la contraria:
¿es tan importante la diferencia entre
mi paciente y los del estudio que sus
resultados no puedan ayudarme en mi
decisión sobre el tratamiento? La mayo-
ría de las ocasiones la respuesta a esta
pregunta posiblemente será no, aunque,
como siempre, para responderla tendre-
mos que usar nuestro sentido común:
si, por ejemplo, trabajo en un centro de
atención primaria de un país de la Unión
Europea y me formulo una pregunta clí-
nica acerca del tratamiento de la otitis
media aguda, para la cual sólo obtuviera
un ensayo clínico puesto en práctica en
un país del tercer mundo con graves pro-
blemas de saneamiento y desnutrición
infantil, no sería lógico considerar que
sus resultados son aplicables a mí medio,
porque en este caso las poblaciones son
radicalmente diferentes.
Todo estudio se diseña para intentar
responder a una pregunta clínica con-
creta y existirá, por tanto, una variable
de resultado principal. Sin embargo, a la
hora de tomar una decisión sobre tratar
o no a un niño con otitis media aguda
con antibióticos nos interesan otros
1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 97
aspectos de la intervención y de la enfer-
medad. ¿El porcentaje de curaciones es
mayor si prescribo un antibiótico? Si no
lo prescribo, ¿el porcentaje de complica-
ciones aumenta? Si lo prescribo, ¿cual es
el riesgo de que el niño presente algún
efecto adverso? En la RS de Sanders et al.'
estas cuestiones han sido planteadas y,
con los datos disponibles en el momento
de la actualización de ésta, el porcentaje
de curaciones es similar tanto si se recibe
antibiótico como si no. No parece exis-
tir un riesgo superior de complicaciones
derivadas de no tratar.
La toma de decisiones implica integrar
los resultados del estudio con nuestra
experiencia clínica personal y con los
valores y preferencias del paciente o sus
padres/tutores legales. La "E" del acró-
nimo MBE es también "E" de experiencia.
Los resultados de un estudio (por ejem-
plo, los de esta RS) nos orientan, pero los
valores numéricos tienen un valor pro-
medio. Dos niños con otitis media-aguda
pueden diferir tanto que requieran un
enfoque diferente: no es lo mismo un niño
de 2 años que presente desde hace dos
días otalgia intensa con fiebre de 39.50 y
estado general afectado, que otro niño de
10 años que presente discreta otalgia sin
fiebre. Nuestro juicio clínico, basado en
nuestra experiencia acumulada a lo largo
de los años, probablemente nos incite a
prescribir antibióticos en el primer caso
(ya que sabemos que los antibióticos pro-
ducen una mejoría de los síntomas) y dar
sólo analgésicos en el segundo, ofreciendo
a los padres la posibilidad de que vuelvan
a la consulta si transcurridos tres o cua-
tro días la sintomatología persiste, o bien
ha empeorado, y ambas conductas son
correctas y ambas se han llevado a cabo
con los mismos datos numéricos de la RS.
Los valores y preferencias del paciente
o de sus padres/tutores legales siempre
 98 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
deben integrarse en la toma de decisio-
nes.` Para ello deben ser informados de
forma completa y adecuada de las opcio-
nes de tratamiento posibles. En el caso
que nos ocupa, los padres de un niño sin
factores de riesgo subyacentes (por ejem-
plo, inmunodeficiencias o enfermedades
crónicas de cualquier tipo que pudieran
alterar la respuesta inmunitaria) con
otitis media aguda deberían saber que
el tratamiento con antibióticos produce
un discreto acortamiento de la duración
de los días con síntomas, que el hecho de
no tratar con antimicrobianos no parece
implicar un riesgo adicional de compli-
caciones y que el tratamiento se acom-
paña con mayor frecuencia de efectos
adversos que, aunque leves, son moles-
tos tanto para el paciente como para sus
cuidadores. También deberían saber que
la decisión de "esperar y ver" (tratar con
antiinflamatorios durante 48 o 72 horas
y reconsultar si la clínica persiste) es
otra opción factible. Por último, el trata-
miento con antibióticos conlleva un coste
económico que será mayor o menor en
función del antibiótico escogido.
De esta forma, los padres son incluidos
en la toma de decisiones y pueden deci-
dir de forma consciente e informada, en
común acuerdo con el profesional encar-
gado del cuidado de su hijo. Así, la deci-
sión de tratar o no tratar con antibióticos
se realiza de forma conjunta.
Para concluir, el lector que analiza
críticamente una revisión sistemática
necesita herramientas sencillas, a modo
de checklist o listados de verificación,
que le faciliten esta tarea. En el caso de
las RS, existe un listado de 27 ítems, la
denominada Declaración PRISMA, que
persigue este objetivo." Esta declaración
sirve tanto para diseñar y elaborar un
estudio de este tipo como para analizarlo
(cuadro 8-2.
LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA CR(TKA
La forma más adecuada de adquirir los
conocimientos y las habilidades necesa-
rias para realizar adecuadamente la lec-
tura crítica de una RS u otros tipos de
estudio es mediante talleres presenciales.
Estos talleres deben tener claramente
definidos a priori cuáles son los objetivos
que los alumnos deben alcanzar:
Conocer los fundamentos básicos de
la metodología de trabajo propuesta
por la medicina basada en pruebas a
su trabajo diario, tanto en su vertiente
asistencial como de investigación.
Adquirir los conocimientos y habili-
dades necesarios para formular una
pregunta clínica, siguiendo el formato
PICO, a un escenario clínico concreto.
Adquirir los conocimientos y las habi-
lidades necesarios para hacer la lectura
crítica de artículos científicos sobre RS
y saber definir, en la pirámide jerárquica
de las "6 S" de Haynes, en qué piso de
la pirámide se localizan estos estudios.
Adquirir los conocimientos y las ha-
bilidades necesarios para aplicar en
la práctica clínica cotidiana los resul-
tados de la RS, e integrarlos según la
experiencia o el buen juicio clínico in-
dividual, y los valores y las preferencias
del pacientes o de sus padres o tutores
legales.
Ejemplos para usar en los talleres o clases
Lo más adecuado es partir de escena-
rios clínicos reales, o bien ficticios pero
plausibles.
Tanto el escenario clínico como el estu-
dio que puede ayudar a resolverlo, junto
con el listado de verificación o checklist
que sirve de ayuda para su interpreta-
ción,' deberían ser entregados dos-tres
4
CAPÍTULO 8 1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 99

CUA90 8-2: LISTA DE COMPROBACIÓN DE LOS ÍTEMS PARA INCLUIR EN LA PUBLICACIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
(CON METAANÁLISIS O SIN EL). LA DECLARACIÓN PRISMA

Título

Título 1 Identificar la publicación como revisión sistemática, metaanálisis, o ambos.

Resumen
Faciliar un resumen estructurado que incluya, según corresponda: antecedentes; objetivos; fuente
de los datos; criterios de elegibilidad de los estudios, participantes e intervenciones evaluación de
Resumen estructurado 2
los estudios y métodos de sintesis; resultados; limitaciones; conclusiones e implicaciones de los
hallazgos principales; número de registro de la revisión sistemática.

Introducción

Justificación 3 Describir la justificación de la.revisión en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema.

Plantear de forma explícita las preguntas que se desea contestar en relación con los participantes,
Objetivos 4
las intervenciones, las comparaciones, los resultados y el diseño de los estudios (PICOS).*

Métodos
Indicar si existe un protocolo de revisión al que se pueda acceder (por ejemplo, dirección web y, si
Protocolo y registro 5
está disponible, la información sobre el registro, incluyendo su número de registro.

Especificar las características de los estudios (por ejemplo: PICOS, duración del seguimiento) y de
Criterios
6 las características (por ejemplo: años abarcados, idiomas o estatus de publicación) utilizadas como
de elegibilidad
criterios de elegibilidad y su justificación.
Describir todas las fuentes de información (por ejemplo, bases de datos y periodos de búsqueda,
Fuentes
7 contacto con los autores para identificar estudios originales, etcétera) en la búsqueda y la fecha de
de información
la última búsqueda realizada).

Presentar la estrategia completa de búsqueda en al menos una base de datos, incluyendo los límites
Búsqueda 8
utilizados, de tal forma que pueda ser reproducible.

Selección Especificar el proceso de selección de los estudios (por ejemplo, el cribado y la elegibilidad
9
de los estudios incluidos en la revisión sistemática y, cuando sea pertinente, incluidos en el metaanálisis).

Describir los métodos para la extracción de datos de las publicaciones (por ejemplo, formulario
Proceso
10 pilotado, por duplicado y de forma independiente) y cualquier proceso para obtener y confirmar
de extracción de datos
datos por parte de los investigadores.
Listar y definir todas las variables para las que se buscaron datos (por ejemplo, PICOS, fuente de
Lista de datos 11
financiación) y cualquier asunción y simplificación que se haya hecho.
Describir los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios individuales
Riesgo de sesgo en los
12 (especificar si se llevó a cabo en el plano de los estudios o de los resultados) y cómo esta
estudios individuales
información se ha utilizado en la síntesis de datos.

Medidas Especificar las principales medidas de resumen (por ejemplo, razón de riesgos o diferencia de
13
de resumen medias).
Riesgo de
Especificar cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda afectar la evidencia acumulativa
sesgo entre 15
(por ejemplo, sesgo de publicación o comunicación selectiva).
los estudios
100 1 SECCIÓI'J II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

CUADRO 8-2: LISTA DE COMPROBACIÓN DE LOS ÍTEMS PARA INCLUIR EN LA PUBLICACIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
(CON METAANÁLISIS O SIN EL). LA DECLARACIÓN PRISMA [CONTINUACIÓN]

Métodos
Dtmétodos adicionales de análisis (por ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos,
Análisis adicionales 16
metarregresion); en el caso de que se hiciera, indicar cuáles fueron preespecificados.

Resultados

Selección Facilitar el número de estudios cribados, evaluados para su elegibilidad e incluidos en la revisión,
17
de estudios y detallar las razones para su exclusión en cada etapa, idealmente mediante un diagrama de flujo.

Características Para cada estudio presentar las características para las que se extrajeron los datos (por ejemplo,
18
de los estudios tamaño, PICOS y duración del seguimiento) y proporcionar las citas bibliográficas.

Riesgo de Presentar datos sobre el riesgo de sesgo en cada estudio y, si está disponible, cualquier evaluación
sesgo en 19 del sesgo en los resultados (véase ítem 12).
los estudios

Resultados Para cada resultado considerado en cada estudio (beneficios o daños), presentar: a) el dato
de los estudios 20 resumen para cada grupo de intervención y b) la estimación del efecto con su intervalo de
individuales confianza, idealmente de forma gráfica mediante un diagrama de bosque (forestplot).

Síntesis de Presentar los resultados de todos los metaanlisiepIqs, incluyendo los intervalos de confianza
21
los resultados y las medidas de consistencia

Riesgo de Presentar los resultados de cualquier evaluación del riesgo de sesgo entre los estudios (véase ítem
sesgo entre 22 15).
los estudios
Facilitar los resultados de cualquier análisis adicional en el caso de que se hayan realizado (por
Análisis adicionales 23 . .
ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos, metarregresión [véase ítem 16]).

Discusión

Resumir los hallazgos principales, incluyendo la fortaleza de las evidencias para cada resultado
Resumen
24 principal; considerar su relevancia para grupos clave (por ejemplo, proveedores de cuidados,
de
usuarios y decisores en salud).

Discutir las limitaciones de los estudios y de los resultados (por ejemplo, riesgo de sesgo) y de
Limitaciones 25 la revisión (por ejemplo, obtención incompleta de los estudios identificados o comunicación
selectiva).
Proporcionar una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias, así
Conclusiones 26 .
como las implicaciones para la futura Investigacion.

________ Financiación

Describir las fuentes de financiación de la revision sistematica y otro tipo de apoyos (por ejemplo
Financiación 27
aporte de los datos), así como el rol de los financiadores en la revisión sistemática.
PICOS: se trata de un acrónimo formado por: P: participants; 1: interventions; C: comparisoris; O: outcomes, y S: study design.
 CAPÍTULO 8
semanas antes de la realización del taller
presencial por correo electrónico. Se
debe estimular a los asistentes al taller
presencial a que lean tanto el escenario
como la RS, recomendándoles que estu-
dien con especial atención las secciones
"material y métodos" y "resultados' Un
pequeño glosario de términos metodoló-
gicos, en el que se describa el significado
de diversos estimadores del efecto (RR,
RRR, RAR, NNT, OR, IC 95%...), puede
resultar de utilidad.
Conviene que en los talleres presencia-
les el número de alumnos sea reducido
(por ejemplo, no más de veinte), con el
fin de evitar distracciones, mantener la
atención y fomentar la participación.
El material necesario para un taller de
este tipo consiste en un ordenador con
cañón de proyección, una pizarra y rotu-
ladores para poder escribir. También se
dispondrá de copias de la RS a valorar,
del escenario clínico y del cuestionario o
checklist que servirá de guía para hacer la
lectura crítica del estudio.
En el taller presencial debe existir un
tramo horario dedicado a la explicación
teórica de qué es una RS. Esta clase no
debería durar más de 50 o 60 minutos.
Con posterioridad, los alumnos pue-
den ser separados en grupos (de tres a
cuatro grupos con cinco o seis alumnos)
y deben trabajar cada uno la RS remitida
en su día, buscando resolver los puntos
del cuestionario o checklist de lectura
crítica.5 Esta fase puede durar entre 45 y
60 minutos. Cada pequeño grupo nom-
brará un portavoz.
El tutor o los tutores del taller deben
adoptar, durante esta fase, un papel de
facilitador, evitando en todo momento
introducir sesgos o tomar partido por
unos alumnos u otros dentro de las dis-
cusiones que en cada grupo se puedan
generar.
1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 101
Finalmente, en la tercera fase del taller,
el portavoz de cada grupo expone sus
conclusiones. El tutor o los tutores toma-
rán nota de todas las dudas o cuestiones
no resueltas durante la fase de discu-
sión, e intentarán dirigir a los alumnos,
mediante la reflexión, a que encuentren
la respuesta más adecuada.
Aplicación del NNT de una RS
a un paciente individual
En una RS con metaanálisis se obtiene
uno o varios estimadores de resultado
"promedio' de forma parecida a lo que
sucede en los ensayos clínicos. Si en el
taller se ha partido del planteamiento
de un escenario clínico real, las carac-
terísticas clínicas y socioeconómicas
del paciente protagonista de éste pue-
den diferir poco o mucho de las de los
pacientes incluidos en los estudios que
conforman la RS. Es decir, puede que
el "paciente-caso" del escenario clínico
sea más grave —o menos grave— que
el de los participantes en los estudios
de la RS.
Basándonos en nuestra experiencia clí-
nica individual, podemos hacernos una
idea aproximada de si el paciente-caso
del escenario del taller tiene más posibi-
lidades —o menos— de beneficiarse del
tratamiento objeto del estudio.9"0
En la RS de Sanders et al.6 era necesa-
rio tratar a dieciséis niños afectados de
otitis media aguda con antibióticos para
que uno experimentara mejoría de los
síntomas entre el segundo y el séptimo
día de tratamiento. Supongamos que el
paciente-caso del taller es un niño de 2
años con otalgia intensa de 48 horas de
evolución y fiebre de 38.5. La sintoma-
tología se alivia parcialmente con ibu-
profeno. Tras la lectura de los criterios
 102 1 .SECC!Ói' U 1 CÓMO PRACTICARY ENSEÑAR IAMBE
de inclusión de los sujetos participantes
en los estudios individuales incluidos,
opinamos que nuestro paciente está
más enfermo que el "paciente prome-
dio" de la RS. Es decir, tiene un riesgo
basal mayor de no evolucionar bien en
comparación con el paciente promedio
de la RS.
Fundándonos en nuestro juicio clínico,
podemos asignar un valor numérico
a ese riesgo basal, al que denominare-
mos con la letra "P' Si el riesgo basal (F)
de nuestro paciente-caso del taller nos
parece el doble que el de los pacientes
del grupo control de la RS, asignaremos
a F el valor 3:
F=3
¿Cómo podemos estimar el NNT indi-
vidual para nuestro paciente-caso del
taller? Dividiendo el NNT del estudio
por F
NNT individual = NNT / F
Lo que en nuestro paciente-caso sería:
NNT individual = 16/3 = 5.3
Es decir, habría que tratar a cinco
pacientes (el decimal se redondea al
número entero más próximo), como
en mi escenario clínico individual, para
obtener una mejoría del dolor entre el
segundo y el séptimo día de tratamiento.
De forma análoga, si el paciente-caso
del escenario clínico es un niño de 10
años, afebril, con otalgia de 24 horas de
evolución que remite con analgésicos,
podríamos deducir que por sus carac-
terísticas clínicas está menos enfermo
que el paciente promedio de la RS. De
nuevo basándonos en nuestra experien-
cia y juicio clínico, podíamos asignarle
un valor F, que en este caso sería inferior
a 1 (si fuera igual a 1 sería asumir que
el riesgo basal del paciente de nuestro
escenario es la misma que la del paciente
promedio de la RS). Con base en lo
expuesto, asignamos a nuestro caso un
riesgo basal F de 0.2. De nuevo podemos
calcular el NNT individual para nuestro
paciente del escenario:
NNT individual = NNT / F 16/0.2 = 80
Deberíamos tratar a 80 pacientes simi-
lares al de nuestro escenario para obte-
ner mejoría en uno.
Como puede verse, dada la oscilación
de las cifras de NNT, la estimación del
riesgo basal es importante y puede influir
en nuestra toma de decisiones a la hora
de prescribir o no un antibiótico en un
niño con otitis media aguda.
Heterogeneidad estadística
Significa que existe variabilidad entre
los resultados de los diferentes estudios
que forman parte de una RS.
Para explicar el concepto de heteroge-
neidad estadística, una representación
gráfica de la misma es la mejor ayuda
(2L).
Si nos fijamos en la imagen de la
izquierda, podemos comprobar que los
resultados de los diferentes estudios van
en una misma dirección. Luego "tiene
sentido" efectuar una estimación combi-
nada global, representada por el rombo.
Fijémonos ahora en la imagen de la
derecha. Los resultados de los diferen-
tes estudios van en direcciones opuestas
(unas a favor de la intervención estu-
diada y otras a favor del placebo o de la
"no intervención"). En esta situación es
fácil comprobar que el cálculo de un
estimador combinado global carece
de sentido. Cuando se dé esta situación,
los resultados de cada estudio, junto a
las características metodológicas de los
mismos, deberán ser descritos minu-
 CAPíTULOS
ciosamente en la sección de resultados
de la RS. La heterogeneidad puede ser
producto de múltiples factores: diferen-
tes tipos de diseño, características de
los participantes de cada estudio, dife-
rentes métodos estadísticos utilizados,
distintas mediciones del resultado o
múltiples esquemas de ajuste de los fac-
tores de confusión. La única manera de
poner estos hechos de manifiesto para
que el lector pueda ponderar su impor-
tancia es describir individualmente las
características de cada estudio sin com-
binar los resultados. La determinación
de un estimador combinado global en
esta situación, además de carecer de
sentido, impediría apreciar la riqueza
de la variabilidad existente. La actitud
más acertada es investigar cuáles son los
motivos o razones que subyacen para
que se produzcan resultados contradic-
torios entre sí.2
A favor
de la intervención A favor del control
Resultados en la misma dirección
Pueden combinarse los resultados
Fig. 8-4. Heterogeneidad estadística.
La figura de la izquierda muestra estudios homogéneos; la de la derecha muestra estudios heterogéneos.
1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 103
Sesgo de pubicadón y d gráfico de embudo
La importancia de las revisiones siste-
máticas radica en juntar todas las pruebas
científicas relativas a un tema específico.
Los autores de una buena revisión siste-
mática buscan por mar y tierra todos los
estudios que se han hecho al respecto, para
así hacer una síntesis de toda la evidencia.
Sin embargo, ¿qué pasaría si hay estudios
que se hicieron y no se publicaron? Si esto
pasa, tal vez la conclusión de la revisión
sistemática sea errónea. La conclusión de
la eficacia de un medicamento podría ser
que sí sirve, porque no se encontraron los
estudios que concluían que no sirve.
Es común que estudios con resultados
negativos no se publiquen.` O si no te
gustan los resultados, pues tampoco te
dan ganas de publicarlo (como pasa, por
ejemplo, con los intereses de la industria
farmacéutica). Por eso ahora se exhorta
A favor
de la intervención A favor del control
Resultados en direcciones opuestas
No tiene sentido combinar los resultados
 104 1 SECCIÓN II COMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
1

a registrar todo protocolo, para asegurar Entonces, vamos a acomodar las ocho
su posterior publicación. naves de nuestra revisión, por orden de
Pero ¿cómo detectar si te faltan estu- "certeza" Los estudios "mejores" arriba, y
dios? ¿Cómo saber si existen estudios los "peores" abajo (fig. 8-6):
que no fueron publicados?
Uno de los recursos más usados es el
gráfico de embudo ofunnelplot.
Imaginemos que hacemos una revisión
sistemática e ilustramos los resultados
-o-
de los estudios como comúnmente se
hace, con "naves espaciales" en unforest
piot (fig. 8-5). EJ
El cuerpo de la nave (cuadrado) es la EJ
estimación del efecto del tratamiento, y
D
las alas representan la precisión de dicha
estimación (intervalo de confianza).
Entre más grandes las alas, más incerti- Fig. 8-6. Reacomodo de resultados.
dumbre hay. Es fácil imaginar que, entre Los resultados de los estudios pueden acomodarse según
menos pacientes, y entre menos eventos o alguna medida de "certeza' quedando los estudios más
desenlaces estudiados, la incertidumbre precisos arriba, y los más imprecisos abajo.
va a ser mayor, y que en estudios peque-
ños la estimación del efecto pudiera Ahora, ya acomodados, vamos a qui-
variar mucho. Por eso, cuando hay estu- tarles las alas (fig. 87).
dios pequeños, a veces nos encontramos
en uno que un tratamiento sí sirve y en
otro que no sirve. A medida que aumen-
tan el número de pacientes y el número
de desenlaces, aumenta nuestra certeza y
nos acercamos a la verdad.

1
LA

[.

Fig. 8-5. ForestPlot. Fig. 8-7. Resultado sin intervalos.

Los resultados de una revisión sistemática comúnmente se Ilustración de los resultados de los estudios sin las barras de
ilustran mediante una figura como ésta. los intervalos de confianza.
 CAPÍTULO 8
Fig. 8-8. Triángulo simétrico de los resultados.
Si hay suficientes estudios, los resultados deberían formar
un triángulo isósceles.
La última figura (8-8) es el gráfico de
embudo, o funnel piot, en el cual espe-
raríamos que se formara un triángulo
simétrico (isósceles). En la punta esta-
rían los estudios que se acercan más a
la verdad. Abajo quedarían los estu-
dios pequeños, en los que existe mayor
incertidumbre.
Si nos encontráramos con un trián-
gulo asimétrico, en el que pareciera que
faltan estudios en uno de sus lados, sos-
pecharíamos que hay estudios no publi-
cados (círculos negros). Como no los
encontramos, el triángulo se ve chueco
(fig. 8-9).
En un gráfico de embudo, el eje verti-
cal corresponde a la medida de qué tanta
certeza existe en los resultados de los
estudios (por ejemplo, tamaño de mues-
tra, error estándar, varianza, etcétera). El
eje horizontal corresponde al efecto del
tratamiento (por ejemplo, riesgo rela-
tivo, razón de momios, etcétera).
1 REVISIONES SISTEMÁTICAS 105
Fig. 8-9, Sospecha de sesgo de publicación.
Si al acomodar los resultados de los estudios se forma un
triángulo asimétrico, esto podría representar un sesgo de
publicación.
El gráfico de embudo no es perfecto,13
pero es sencillo y ayuda.
CONCLUSIONES
La función primordial de una revisión
sistemática es analizar todos los estudios
que se han practicado, en todos los idio-
mas, en todos los países, relacionados
con una pregunta específica.
Su importancia radica en identificar
intervenciones en las que ya existe evi-
dencia de su efecto, o identificar brechas
en el conocimiento que pudieran generar
investigaciones relevantes y pertinentes.
En un mundo ideal, antes de llevar
a cabo cualquier estudio se pondrá en
práctica una revisión sistemática para
saber si realmente es necesario. Si fuera
necesario, una vez concluido, el estudio
se incorporaría a la misma revisión.
1 106 1 SECCIÓ U 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
01. En una revisión sistemática, el gráfico
deforest sirve para:
. Ilustrar los resultados de cada estudio
incluido
b. Buscar sesgo de publicación
c. Analizar la heterogeneidad clínica
ci. Analizar la heterogeneidad metodológica
e. Analizar la calidad de los estudios in-
cluidos
02. En una revisión sistemática, el gráfico
de embudo (funnel piot) sirve para:
a. Ilustrar los resultados de cada estudio
incluido
b. Buscar sesgo de publicación
c. Analizar la heterogeneidad clínica
ci. Analizar la heterogeneidad metodológíca
e. Analizar la calidad de los estudios in-
cluidos
03. Sería razonable combinar los resul-
tados de los estudios incluidos en una
revisión sistemática si:
¿. Los resultados de todos los estudios in-
cluidos son positivos
b. Los resultados de todos los estudios in-
cluidos son negativos
c. Existe homogeneidad metodo lógica,
clínica y estadística
d. Existe heterogeneidad metodológica,
clínica y estadística
e. Los resultados de todos los estudios tie-
nen intervalos de confianza estrechos
04. ¿Qué tipo de estudios serían los más
adecuados para incluir en una revi-
sión sistemática sobre una pregunta
de tratamiento?
. Estudios de casos y controles
b. Estudios de cohorte
c. Series de casos
ci. Ensayos clínicos aleatorios
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13. Tang JL, Liu JL. Misleading funnel piot for
detection of bias in meta-analysis. J Clin Epi-
demiol 2000;53(5):477-84.
 )ANO Y ESTUDIOS VE SER VAUJ
ÓMO EVALUAR LA El11DENCIA
E ESTUDIOS NO EXPEI )Ifti1MTAI 1

OBJETIVOS DE LECTURA
• Describir la arquitectura de un estudio observacional tanto de casos y controles como de cohorte.

• Poner en practica una critica científica y determinar la validez de un estudio de cohorte

y de casos y controles.

• En los dos tipos de estudios previos, describir adecuadamente los posibles sesgos,
la desventaja de no ser aleatorios, el ajuste de variables y la generalización de los resultados
a su propio entorno.

• Describir la diferencia entre odds ratio y riesgo relativo

Calcular los odds ratio de una tabla de contingencia.

• Obtener e interpretar el número necesario de pacientes a dañar (NNTd) de diferentes

estudios (cohortes, caso-control, revisiones sistemáticas de estudios observacionales).

• Explicar cómo los datos pueden presentarse a la población en forma de riesgos absolutos
o riesgos relativos.

INTRODUCCIÓN mujeres embarazadas expuestas al humo

¡ del tabaco? O bien, ¿alimentar con leche
¿Cómo demostrar que el tabaquismo materna a los lactantes disminuye el riesgo
incrementa el riesgo de parto prematuro en de muerte de cuna? ¿Los cinturones de

L
 110 1 SECCÓI II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
seguridad salvan vidas? Todas estas pre-
guntas requieren de un diseño de estudio
observacional para contestarlas, ya que
no es posible realizar un ensayo clínico
aleatorio por razones éticas o logísticas.
En este capítulo evaluamos los dis-
tintos tipos de estudios para demostrar
asociación o causalidad entre una expo-
sición y una consecuencia o desenlace
clínico, principalmente de daño.
Se evalúan el estudio de casos y con-
troles y el estudio de cohorte, con sus
distintas connotaciones, para demostrar
un efecto dañino —o a veces benéfico—
de una exposición o intervención.
Antes debemos recordar los tres pasos
esenciales al valorar la literatura médica:
¿Es la información válida? ¿Tiene
riesgo de sesgo?
¿Es la información relevante (impor-
tante)? ¿Cuáles son los resultados?
¿Cómo puedo ayudar a mi paciente
con esta información?
E. LA INFO PI, MACtÓN:
!_`1
EN i3ÚSQUE)A DE SESGOS
Muchas veces es imposible contestar
todo tipo de preguntas con el estudio
idóneo (desde el punto de vista cientí-
fico) llamado ensayo clínico aleatorio
(visto en el ). Por obvias razo-
nes, no sería ético llevar a cabo un
estudio donde colocásemos de forma
aleatoria a un grupo de mujeres emba-
razadas a exponerse al tabaco, y a otro
grupo a exponerse a placebo para eva-
luar el número de partos prematuros.
Sin embargo, las razones éticas no son
las únicas que evitan que se lleve a cabo
un ensayo clínico aleatorio; también
puede ser la enorme cantidad de tiempo
y pacientes necesarios para evaluar el
desenlace, sobre todo si ese desenlace
es raro (por ejemplo, efectos adversos
raros), lo que incrementaría los Costos.
De hecho, muchos metodólogos consi-
deran un ensayo clínico aleatorio en sí
un "experimento" demasiado "Contro-
lado" y con la población muy específica o
selecta, es decir, que en ellos no es facti-
ble ver desenlaces de la vida real que tar-
dan mucho en observarse por ser muy
raros. Es aquí donde entra en escena el
estudio de tipo observacional.
Veremos principalmente dos tipos de
estudios observacionales: el estudio de
casos y controles y el estudio de cohorte.
El estudio clínico de una cohorte
Cohorte era una unidad táctica del anti-
guo ejército romano. El término se refiere
a un grupo de personas que "marchan" y
se siguen a lo largo del tiempo para ver su
evolución o algún desenlace de interés.
Durante este tiempo se observa a uno o
más grupos para poder medir desenlaces
clínicos de importancia. Clásicamente,
un estudio de cohorte contiene dos gru-
pos, uno de los grupos se halla expuesto
a una sustancia nociva, un medicamento
o cualquier exposición a evaluar; a éste se
le llama, por ende, grupo de exposición, y
se compara con otro grupo de estudio lla-
mado grupo control que, como su nombre
lo indica, no se halla expuesto al factor en
estudio ( -:). Se podría ver al estudio
de cohorte como un experimento natural,
es decir, un ensayo clínico que solamente
observamos pero en el que no interveni-
mos; la mayor diferencia con el ensayo clí-
nico aleatorio es que la distribución de los
pacientes en estos grupos NO será al azar,
por lo tanto, los grupos a comparar NO
serán similares en muchas características.
Una vez establecidos los grupos, éstos
deben seguirse por un tiempo definido.
 CAPÍTULO 9 1 DAÑO Y ESTUDIOS QBSERVAOONALES

Es importante que la cantidad de tiempo ¿De dónde se obtuvo y cómo se obtuvo

propuesta por los autores sea la ade- ese grupo de pacientes?
cuada para observar el desenlace. De Si son pacientes con una enfermedad,
igual forma, la medición del resultado ¿en qué punto de la historia natural de
de interés tiene importancia en cuanto a la enfermedad se hallaron esos pacien-
que debe ser lo más objetiva posible para tes al inicio del estudio?
evitar el sesgo.
Repasemos los sesgos más comunes a
detectar.

El sesgo de selección

Es uno de los primeros problemas en el

estudio observacional que debemos bus-
car ya que, inherentemente, todo estudio
ición No exposición observacional es vulnerable y el autor del
estudio debe minimizarlo o lidiar con él
cuando sea imposible evitarlo.
Como se explicó previamente, la asig-
nación de los pacientes en un ensayo clí-
o nico aleatorio a un grupo experimental
Desenlace en el Desenlace en el o a un grupo control es hecha al azar.
+ grupo expuesto grupo no expuesto
La principal razón es que al utilizar un
método de distribución aleatoria logra-
No desenlace en el No desenlace en el mos que todos los factores o caracterís-
grupo expuesto grupo no expuesto ticas de los pacientes, como el sexo, la
edad, las situaciones comórbidas, entre
otros, sean igualmente distribuidos en
El estudio de cohorte. ambos grupos; así, lo único distinto
Diseño básico de un estudio cohorte en donde una po- entre ambos será la maniobra o sustan-
blación (P) se observa durante cierto tiempo (T). Algunos cia que el investigador esté estudiando.
estarán en el grupo expuesto (E) y otros en el grupo no Para asentar un ejemplo, imagine un
expuesto o control (C), para al final evaluar un desenlace o estudio que compara mujeres embara-
outcome de interés (0). zadas que fuman con aquéllas que no
fuman; usualmente es de ellas la elección
flpos de sesgó de seguir expuestas al humo del cigarro
o no, y esa elección puede ser provocada
El lector crítico debe repasar ciertas por muchos otros factores que pueden
preguntas al momento de hallarse frente o no influir en el resultado final —parto
a un estudio de cohorte: prematuro—. Por ejemplo, es posible que
¿Es la muestra de pacientes represen- las mujeres que fuman tengan mayor
tativa? incidencia de depresión, malnutrición,
¿Qué tipo de población es la que está en pobre educación, problemas socioeconó-
el grupo expuesto y en el grupo control? micos, entre otros. Estos factores pueden
 112 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
afectar el desenlace del parto prematuro
y no tanto el tabaquismo en sí. La pre-
gunta final sería: el resultado de parto
prematuro que estamos viendo, ¿es
explicado por el tabaquismo o es porque
había mayor desinformación y pobreza?
Tanto el grupo exposición como el de
no exposición deben ser descritos a deta-
lle por el autor, quien debe mencionar
cómo fueron seleccionados todos estos
pacientes y cómo se clasificaron para
entrar a cada grupo. Así, el lector crí-
tico podrá detectar el riesgo de sesgo de
selección y evaluar la relevancia clínica
al compararlos con su propia población.
Los estudios de cohorte deben tener
una comparación de grupos que sea
coherente y relevante para el clínico. A
veces el sesgo de selección es fácil de
detectar; digamos que en el ejemplo del
tabaquismo en las mujeres embarazadas,
si escogemos el grupo de exposición de
una clínica de rehabilitación para el alco-
holismo, será obvio que tendrán otros
factores distintos al grupo control que
se escoge de un grupo de mujeres que
van a un club o gimnasio. A veces el
sesgo puede ser muy sutil. Otro ejemplo:
al mercado ha sido lanzado un nuevo
medicamento antiinflamatorio que se ha
propuesto por sus creadores como "exce-
lente para proteger de sangrados gas-
trointestinales': cuando la realidad es que
exageraron y es igual de riesgoso que el
medicamento habitual, viejo y barato; los
médicos del país, al conocer esa informa-
ción, estarán entusiasmados recetando
con mayor frecuencia estos nuevos y
"maravillosos" medicamentos, pero con
mayor tendencia en aquellos pacientes
con mayor riesgo de sangrado. ¿Cuál es
la consecuencia? Si hacemos un estudio
observacional y no tomamos en cuenta
esto, observaremos que los pacientes
que tomaron la nueva droga (pacientes
con alto riesgo de sangrado) tendrán más
sangrados que aquellos que tomaron los
medicamentos habituales (porque a éstos
no se les recetaba el nuevo medicamento
tanto como a los de alto riesgo). Al final,
esta selección sesgada hará quedar mal
a los nuevos medicamentos, ya que el
grupo de pacientes que los tomó tendrá
mayor prevalencia de sangrado, cuando
en realidad no hay diferencia alguna, si
se ajustase por el riesgo de pacientes.
Sesgo de información
Este sesgo puede adoptar distintas for-
mas al momento de medir el resultado
en los pacientes y pueden encontrarse en
la literatura varios estilos o variaciones
del mismo.
Uno de los más comunes es el sesgo
de recuerdo (recail bias); por ejemplo,
mujeres que tuvieron un aborto pueden
recordar más vívidamente que estuvieron
expuestas a un efecto dañino (por ejem-
plo, humo de leña o torres eléctricas de
alta tensión) que aquéllas (controles) que
no tuvieron un aborto. Otro es el sesgo
de reporte (reportíng bias), existe cuando
el participante no desea, o le es impo-
sible por alguna razón, reportar cierto
acontecimiento; por ejemplo, un adicto
a las drogas puede no reportar ciertas
conductas riesgosas o que ha consumido
recientemente drogas. Por su parte, el
sesgo de detección (ascertainment bias)
ocurre cuando son detectados más casos
en un grupo que en otro por alguna situa-
ción particular; por ejemplo, mujeres
que toman la píldora anticonceptiva ten-
drán que hacer más visitas a su médico
de cabecera para surtirse de éstas y llevar
un control, pero el médico puede consi-
derar que las mujeres que toman anti-
conceptivos orales tendrán más riesgo
de padecer cáncer cervicouterino, por lo
 CAPÍTULO 9 1
tanto, les practicará más exámenes para
su detección, mientras que a las muje-
res que no toman anticonceptivos no se
los hará con frecuencia ya sea porque
no acuden con frecuencia o porque los
médicos no lo consideran necesario. Al
pasar el tiempo, y al momento de hacer
una comparación de los dos grupos, las
pacientes que tomaron píldoras anticon-
ceptivas tendrán mayor prevalencia de
cáncer cervicouterino al compararse con
aquellas pacientes que no tomaron la píl-
dora o tomaron muy poca cantidad.
La medición del resultado o desenlace
clínico (outcome) debe ser lo más obje-
tiva posible y de forma ciega. Por ejem-
plo, es distinto si se determina si hubo el
desenlace o no mediante una encuesta
(más sesgo por parte del encuestador
y del encuestado) que si se mide con la
obtención de un expediente clínico, o
bien si el desenlace es muy obvio (por
ejemplo, muerte). En este rubro tam-
bién es importante que se haya dejado
pasar el tiempo suficiente para que el
desenlace ocurra. Por ejemplo, si esta-
mos evaluando el efecto de la nutrición
y la anemia para la aparición de fracaso
escolar, es probable que necesitemos
observar a los pacientes hasta la niñez o
adolescencia, que es cuando puede pre-
sentarse el problema.
Al final, también debemos asegurar-
nos de que el número de pacientes que se
estudian sea adecuado, es decir, que no
hayan ocurrido demasiadas deserciones
o pérdidas, ya que la información no será
confiable.
Factores de confusión
Es de vital importancia reconocer que
existen, más allá de la intervención o
exposición evaluada, otros factores que
DAÑO Y ESTUDIOS OBSERVACIONALES 113
pueden intervenir en el desenlace. A
tales factores o variables se les llama "de
confusión'
Para que una variable o factor sea con-
siderado de confusión debe cumplir con
dos características:'
• Primero, debe estar clínicamente rela-
cionado con el desenlace (ser plausible).
• Segundo, debe ser diferente entre am-
bos grupos en estudio. Esta diferencia
puede ser en la media de la estimación
(por ejemplo, la edad promedio debe
ser evaluada entre ambos grupos) o
bien la distribución de esta variable en-
tre los grupos. Más adelante, en "Perlas
de enseñanza' se proponen ejemplos
para explicar estos conceptos.
Lo importante es preguntarnos si los
autores hicieron lo posible por identifi-
car y medir todos los posibles factores
de confusión, si se distribuyen de forma
similar entre los grupos y qué métodos
se utilizaron para verificar esa diferencia
en la distribución.
Después de su detección, los autores
deben ajustar esas diferencias mediante
distintos métodos estadísticos. Los dos
más usados son los métodos de regresión
(por ejemplo, regresión logística binaria
o regresión multivariable) y los métodos
de estratificación. No es objetivo de este
libro describir cómo se llevan a cabo esas
técnicas, aunque repasaremos su inter-
pretación más adelante.
RELEVANCIA Y PERTINENCIA
DE LA INFORMACIÓN
El análisis de los resultados
Ya que evaluamos los sesgos y los fac-
tores de confusión, es necesario ahora
ver los resultados.
 114 1 SECCIU it
Al evaluar los resultados, el lector
debe preguntarse qué tan confiable es
este resultado. De existir una diferencia
entre los grupos expuesto y no expuesto,
¿se debe realmente a la exposición estu-
diada?, ¿es debida a otro factor?, ¿o fue
simplemente por azar?
Veamos de nuevo el ejemplo del tabaco
(fig. 9-2) como exposición en mujeres
embarazadas para la evaluación de la
presencia de parto prematuro.2
En este caso, observemos que 251
mujeres embarazadas decidieron fumar;
corresponden al grupo "E" de exposición
(n = 251). Mientras, 1992 mujeres fueron
elegidas para estar en el grupo control de
no fumadoras (n = 1992).
Al ver resultados, se requiere ver la
dirección y magnitud de cualquier dife-
E -
[urna cigarrillos
ii=251
o
Sí
Parto
prematuro
No
Fig. 9-2. Estudio cohorte del efecto del tabaquismo en mujeres embarazadas.
1 CÓMO PRACTICAR V ENSEÑARLA MBE
rencia y si esa diferencia pudo ser debida
al azar o no.
Los estudios observacionales implican
el estudio del riesgo. Esta palabra es clave
para entender los análisis estadísticos que
nos proveen los autores de un estudio.
Para esto veremos dos términos: el
riesgo relativo (RR), también llamado
razón de riesgos, y la razón de momios,
también llamada odds ratio (OR).
Riesgo relativo
Este término fue ya repasado en el
capítulo 11-7 (tratamiento). En el ejemplo
de la figura 9-2, observemos y pregunté-
monos, ¿cuál es el riesgo de parto pre-
maturo en el grupo de mujeres expuestas
al tabaco? La respuesta será simple, tan
[1
No fuina
n=1992
Ej
25 88
226 1904
 CAPÍTULO 9 1
sólo es necesario ver cuántas, del total de
mujeres expuestas, presentaron el caso.
En este caso hubo 25 partos pretérmino
de 251 mujeres fumadoras:
25/251 = 0.099 (en porcentaje sería sólo
cuestión de multiplicar x 100 = 9.9%)
Tenemos así que el riesgo de parto
prematuro en este grupo de mujeres será
de 9.9%. Tal como en un ensayo clínico
aleatorio, a este grupo se le puede llamar
porcentaje de casos en el grupo expuesto
(PEE) que equivale al riesgo.
Ahora se debe hacer lo mismo con el
grupo control o no expuesto al tabaco:
¿qué porcentaje presentó las señales? En
nuestro ejemplo sería:
88/1992 = 0.044, o en porcentaje que-
daría en 4.4%
Así, tendremos dos riesgos: el por-
centaje de manifestaciones en el grupo
expuesto o PEE, y el porcentaje en el
grupo control o PEC.
Para obtener el riesgo relativo tan sólo
es necesario hacer una razón o cociente
entre ambos riesgos.
Tenemos así que el riesgo relativo (o
razón de riesgos) =
PEE / PEC
0.099 / 0.044 = 2.2
Si recordamos su interpretación, un
riesgo relativo mayor a la unidad (uno)
indica un incremento del riesgo de
"algo" (usualmente un desenlace malo).
Un riesgo relativo menor a uno indica
disminución del riesgo (la unidad o el
"1" indica la no-diferencia). Esto último
es fácil de entender si imaginamos que
ambos grupos tuviesen el mismo riesgo
(digamos 10% en el grupo expuesto y
10% en el grupo control), al momento de
dividir, el resultado sería UNO.
DAÑO Y ESTUDIOS OBSERVACIONALES 115
Toda vez que se nos presente un riesgo
relativo debemos observar el intervalo
de confianza 95% (IC 95%). En este caso
se apreciaría así:
RR = 2.21 IC 95% de 1.4 a 3.4
El resultado puntual y el IC 95% se pue-
den explayar en la figura de la T invertida
En la sección de estadística básica
explicaremos a detalle el IC 95% y cómo
interpretarlo.
En cuanto al resultado, debemos saber
si el IC 95% está por completo hacia uno
u otro lado de la unidad, o en la figura,
hacia uno u otro lado de la línea vertical
(ya sea hacia el riesgo elevado o hacia el
disminuido). Nuestro ejemplo no abarca
la unidad, por lo que podemos decir
(con 95% de certeza) que el verdadero
valor se halla entre esos dos puntos, o en
otras palabras, el riesgo de parto prema-
turo se incrementa dos veces debido al
tabaquismo, y puede ir desde 1.4 veces y
hasta 3.4 veces más.
Estudios de casos y controles
El estudio de casos y controles es simi-
lar al estudio de cohorte en cuanto a que
ambos son observacionales y no existe
la distribución aleatoria de los grupos
expuestos y no expuestos. La diferencia
principal radica en el desenlace, el cual
se evalúa en tiempo distinto. Tradicio-
nalmente, en el estudio de cohorte se
conocen o determinan primero los gru-
pos expuesto y no expuesto para poste-
riormente conocer quiénes tuvieron o
no tuvieron el desenlace de interés en
ambos grupos. En el estudio de casos y
controles primero se determina el des-
enlace, es decir, se adquiere una muestra
 116 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

Riesgo Relativo

aumento
del ri del riesgo
. 4

0.1 0.5 1 2 5

Fig. 9-3. El gráfico de la "T invertida'

Utilizada en este ejemplo para exponer los resultados del estudio de la figura 9-2. El corchete implica el intervalo de confianza
95% (IC 95%) y el círculo sólido representa el resultado puntual (en este ejemplo, un RR de 2.2, lC 95% de 1.4 a 3.4).

de pacientes con el desenlace de interés una base de datos aquellos pacientes

(llamado grupo de casos), para después
compararse con un grupo que no lo pre-
sente (llamado grupo control). A causa
de esto, los autores no tienen una pre-
valencia "real" de la enfermedad, ya que
ellos determinan el número, y la evalua-
ción se hace entonces viendo hacia el
pasado (retrospectivo).
Supongamos que queremos evaluar
si puede disminuirse el riesgo de la
muerte súbita del lactante al proveer a
todos los niños de leche materna. Para
contestar la pregunta sería imposible
un ensayo clínico aleatorio, pues sería
muy difícil que algún comité cientí-
fico lo considerara ético. Un estudio de
cohorte, además de que hoy se conside-
raría también no ético, sería muy difícil
de llevar a cabo por la logística del estu-
dio en sí. Decidimos entonces realizarlo
de forma retrospectiva, obteniendo de
que presentaron el desafortunado des-
enlace de muerte súbita y lo comparare-
mos con un grupo control de lactantes
vivos y sanos. Para entenderlo mejor,
vea la figura 9-4, realizada con base en un
estudio real acerca de casos de lactantes
con muerte súbita del lactante y su aso-
ciación posible con la alimentación con
leche materna.
En este ejemplo del síndrome de muerte
súbita del lactante (SMSL)3 se determinó
primero una población de lactantes que
fallecieron por SMSL (n = 333). Después,
dentro de una población determinada,
se buscó un grupo de pacientes con
similares características pero que no
tuviesen el desenlace; a este grupo se le
denominó grupo control (n = 998). Los
investigadores ahora tienen que deter-
minar la frecuencia de exposición (la
alimentación al seno materno) en cada

Desenlace clínico
Muerte súbita
del lactante
Fig. 9-4. Estudio de casos y controles.
En este diseño se obtienen primero los casos (casos de lactantes con muerte súbita) para compararse con un grupo control
(sanos y vivos), y posteriormente evaluar la exposición o no de una sustancia, maniobra o cualquier intervención/exposición
de interés (en este caso, la lactancia materna o su ausencia).
grupo mediante una entrevista con los
padres o tutores.
Tal como en el estudio de cohorte, en
el de casos y controles debe escudriñarse
en busca de un sesgo. Las preguntas que
debemos hacernos son similares a las del
estudio cohorte.
En la selección de los pacientes, ¿se
eligió adecuadamente el grupo de casos?
¿Cómo se seleccionó? ¿Hubo una valida-
ción independiente de esa selección?
Idealmente, el investigador debe defi-
nir a los pacientes que incluirá en el
grupo de casos. A veces esta definición
es obvia y fácil de determinar (por ejem-
plo, muerte), aunque en ocasiones puede
dificultarse y entrar el sesgo de selección
en escena; en nuestro ejemplo, la defi-
nición de muerte de cuna puede variar
entre autores o entre áreas geográficas
—podría haber sido una "broncoaspira-
CAPfTULO 9 1 DAÑO Y ESTUDIOS OBSERVACIONALES 117
Se evalúa la exposición o no exposición
de forma retrospectiva
Expuesto No expuesto
No
~
Se in
aterno
Sí Casos (n=333)
No - Controles (998)
Atrás en el tiempo
ción" en un niño con factores de riesgo
perinatales— y podría el autor estar
incluyendo casos que no corresponden
al síndrome de muerte de cuna.
Lo mismo aplica para los controles. Al
seleccionarlos, muchos autores pueden
buscar a los pacientes de una base de
datos, o algún registro nacional. Recuerde
que los controles deben ser lo más simi-
lares al grupo de casos, con la diferencia
de que presentan el efecto o desenlace
de interés. Lo importante es qué tanto
los casos como los controles son una
muestra representativa de la población
a estudiar. Por ejemplo, en este estu-
dio se obtuvieron los pacientes de un
registro nacional de datos de pacientes
en una población en un país entero, lo
que hace que la muestra muy probable-
mente sea representativa de la pobla-
ción de ese país.
 118
1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
Los odds ratios
En español se les conoce como razón
de momios, aunque muchos autores de
habla hispana prefieren el término odds
ratio. Para entenderlos, primero defini-
remos qué son los momios u odds.
El momio es la probabilidad de presen-
tar un evento versus la probabilidad de
NO presentarlo. Por ejemplo, si tenemos
un dado con seis caras, la probabilidad
de que se obtenga el 1 es de 1 de 6, mien-
tras que la probabilidad de que NO es de
5 de 6. Es decir, 1/6 a 5/6, o lo que es lo
mismo, 1 probabilidad de que caiga ver-
sus 5 de que no se obtenga el 6; esto es,
1/5 = 0.2 (en odds).
En el ejemplo del estudio de muerte de
cuna, quedaría de la siguiente manera:
Grupo exposición: odds en este grupo
se representaría como la probabilidad
de presentar muerte de cuna versus NO
presentar muerte de cuna, es decir, 165
presentaron muerte de cuna / 827 que
NO presentaron muerte de cuna.
165/827 = 0.19
Grupo control: se efectúa el mismo pro-
ceso. Probabilidad de presentar el caso
versus de NO presentarlo =
168 / 171 = 0.98
Así, tenemos dos riesgos medidos
en momios u odds, al dividir estos dos
momios, se obtiene una razón o cociente
(ratio) de momios, llamado odds ratio o
razón de momios:
0.19 / 0.98 = 0.20
Inmediatamente acudimos a la "T
invertida" para imaginarnos este punto.
(véase la sección de estadística básica
para interpretar estos resultados).
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA
A LA PRÁCTICA
Ya que los resultados son válidos y
relevantes, ahora tenemos que tomar
una decisión para "nuestro" paciente o la
población en particular a la que se pre-
tende ayudar. Para esto nos hacemos las
siguientes preguntas:
¿Es nuestro paciente similar al del estudio?
En este rubro debemos preguntarnos
si los pacientes que entraron al estudio
son similares al que estamos viendo o a la
población a la que damos atención: ¿mi
población o mi paciente hubiese entrado
al estudio en cuestión? ¿Es la exposición
en estudio similar a lo que ocurriría en
mi ámbito?
¿Fue el seguimiento suficientemente largo para
presentar el desenlace de interés?
En ocasiones los autores del estudio
no dan suficiente seguimiento para que
ocurra el desenlace de interés. Por ejem-
plo, si están observando el efecto dañino
de la exposición a ondas electromagnéti-
cas de torres de alta tensión para produ-
cir cáncer de cerebro, es probable que no
encuentren suficientes casos si el estudio
termina en uno o dos años.
¿Tiene la exposición características similares a lo
que pueda ocurrirle a mi paciente?
Puede ser que con el tiempo la exposi-
ción ya no sea tan peligrosa como antes.
Por ejemplo, si las radiografías de hace
treinta años tenían un nivel de radiación
 APTULO 9
cien veces mayor que las más modernas
y actuales, es probable que la relación
con cáncer no será la misma si usamos
datos de una exposición que ocurrió
hace treinta años comparados con las
que sí ocurren en esta década.
¿Cuáles son las expectativas propias
de mi paciente sobre el beneficio versus
el daño de este tratamiento?
¿Cuál es la opinión del paciente? ¿Está
dispuesto a abandonar el riesgo de la
exposición? ¿Para él vale la pena? A veces
es difícil decidir, y esto varía mucho
dependiendo de la forma en que se le
presente a la población tal riesgo. Por
ejemplo, si a la población se le menciona
que desayunar tocino dos a tres veces por
semana incrementa el riesgo de cáncer
colorrectal, suena muy distinto si se lo
planteamos con números absolutos o con
números relativos. Vea en las páginas 124
y 125 el ejemplo del tocino para cuando
queramos explicar esta diferencia.
LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA CRÍTICA
¿Qué ejemplos usar para los talleres o clases?
Los casos reales son los preferidos. Se
puede hacer un caso ficticio si se pue-
den reunir los criterios que harán que
el alumno se interese en el tema y pueda
llegar a una decisión al final del taller o
clase. Se pueden obtener estos casos del
ámbito hospitalario, donde surgen a dia-
rio preguntas clínicas. Capture un caso
clínico interesante, común y que usted
crea va a cambiar la práctica clínica de
sus alumnos. Descríbalo a manera de sus-
penso y no dé una respuesta final o se
adelante a dar conclusiones.
1 DAÑO Y ESTUDIOS OBSERVACIONALES 119
El artículo a discutir es muy impor-
tante y la elección depende de diversos
factores, por ejemplo, a quién irá diri-
gido el taller y cuál es su experiencia
previa en la aplicación de la evidencia.
Si el grupo es neófito en la crítica de la
evidencia, trate de escoger el material
más sencillo; lo ideal es un buen estu-
dio de cohorte o de casos y controles en
los cuales se puedan practicar y discutir
todos los objetivos para desarrollar las
capacidades del alumno.
Manos a la obra
De antemano entregue a los alum-
nos o participantes el caso clínico real o
simulado, el ensayo clínico elegido y la
herramienta para la crítica del mismo.
Promueva que los alumnos lleguen con
el artículo y el caso clínico ya leídos.
Se recomienda formar grupos peque-
ños después de haber dado una intro-
ducción a los ensayos clínicos aleatorios
y las preguntas de tratamiento (grupos
grandes) en una sesión plenaria o clase
de no más de 50 minutos de duración.
Los grupos pequeños no deben ser for-
mados por más de diez a quince alumnos
cada uno, ya que se comienza a perder
la armonía y la atención, con la conse-
cuente separación de algunos y distrac-
ción (véase el capítulo de enseñanza en
grupos y el capítulo de tratamiento).
Perlas de enseñanza
¿Cómo discutir los resultados?
Una vez organizados en grupos peque-
ños, la discusión del artículo es más sen-
cilla. El tutor, al frente del grupo, discute
cada pregunta de la herramienta que
 120 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR ENSEÑARLA MBE
se haya elegido para evaluar la calidad
del artículo acerca del tratamiento (por
ejemplo, la plantilla de la organización
CASP). Es preferible que el tutor lea la
pregunta y los alumnos respondan por
grupo cómo votaron cada una y por qué.
Discutir la diferencia entre odds
y riesgos porcentuales
Es preferible trasladar este tópico a un
ejemplo que los alumnos puedan com-
prender mejor.
Una forma sencilla y amena de enten-
derlo es dibujar el ejemplo del pastel
con un "muñeco" dentro. En España y
América Latina es sencillo de entender,
ya que tenemos la tradición de la rosca
de reyes cada mes de Enero, en la cual
se introduce una figura de muñeco de
plástico. Al momento de partir el pas-
tel o la rosca una persona obtendrá el
"premio" (muñeco). Dibuje un pastel en
el pizarrón y divídalo en cuatro pedazos
(pueden ser más, pero se explica mejor
con cuatro). Uno de lós pedazos tendrá
el muñeco. Suponiendo que nadie sabe
dónde se halla el muñeco, imagine a una
OPORTUNIDADES
3 de NO obtener el muñec
VS
1 de SÍ obtener el muñeco
Fig. 9-5. Odds (momios).
Los momios u odds en inglés, se definen como la probabilidad de obtener un evento contra la probabilidad de no obtenerse
(véase texto).
persona tomando un pedazo del pastel y
pregunte a la audiencia: "¿cuál es la pro-
babilidad de este individuo de obtener el
muñeco?" (fig. 9-5).
Intuitivamente los alumnos dirán que
es de 25% al ver un pedazo de un total de
cuatro en que se dividió el pastel (fig. 9-y).
Entonces pregunte cómo obtuvieron ese
número. Muchos harán mentalmente la
ecuación de 1/4 = 0.25, o 25%.
Felicítelos por tan buen trabajo, pero
ahora defina que eso es precisamente un
riesgo explayado en porcentaje; ahora
usted desea saber el riesgo en odds
(momios).
Odds se refiere a la probabilidad de que
un evento ocurra contra la probabilidad
de que el evento NO ocurra; en nuestro
ejemplo del pastel, la probabilidad de
obtener el muñeco (de 25%) contra la
probabilidad de NO obtenerlo (75%) nos
da la siguiente ecuación:
0.25/0.75 = 0.333 o 25% / 75% = 0.333
o 1/3'= 0.333
Cualquiera de estas opciones es
correcta y el resultado de 0.33 es el odds
o momio.
 CAPÍTULO 9 1 DAÑO Y ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Aquí se debe notar la diferencia entre
odds y riesgo porcentual (es decir, 0.25 en
riesgo, contra 0.33 en odds); pasemos a la
definición con el ejemplo de un odds ratio.
Dibuje un diagrama GATE de un
estudio observacional como el de la figura
9-2 sobre el efecto del tabaco.
En la tabla de contingencia final vemos
distintos riesgos entre los grupos. El
expuesto al tabaquismo vs. el no expuesto.
Preguntamos: "cuál es el riesgo de
parto pretérmino en el grupo de mujeres
expuestas al tabaco?"
La respuesta correcta sería 9.9%. Expli-
que: 25 mujeres de un total de 251 pre-
sentaron el evento, es decir:
25/251 = 0.099
o expresado en porcentaje sería de 9.9%
Ahora veamos el otro grupo, el grupo
control o no expuesto, en donde el
riesgo fue de 4.4%, es decir, de un total
de 1992 mujeres, 88 presentaron el
evento, es decir:
88/1992 = 0.044,
o en porcentaje sería 4.4%
Ya teniendo dos riesgos en PORCEN-
TAJE, podemos obtener una relación o
razón de estos dos riesgos de la siguiente
forma:
Riesgo en el grupo expuesto = 0.099
(9.9%)
Riesgo en el grupo control = 0.044
(4.4%)
Razón de riesgos = 0.099/0.044 = 2.25
Este último número es el riesgo relativo,
o mejor llamarlo razón de riesgos (RR).
Ya conocíamos este término desde el
capítulo de tratamiento. Ahora nos enfo-
caremos al famoso odds ratio o razón de
momios (OR).
Para esto pondremos en práctica exac-
tamente el mismo proceso, sólo que ahora
no usaremos riesgos porcentuales sino
odds o momios. Así tendremos primero
que el riesgo en odds del grupo expuesto
es de 25 mujeres que presentaron el parto
pretérmino versus 226 mujeres que NO
presentaron el caso. Esto se calcularía
como 25 / 226 = 0.11, y esto representa
el riesgo en odds de parto pretérmino en
el grupo expuesto.
Viendo el grupo no expuesto o control,
el riesgo en odds sería 88 / 1904 = 0.04
Finalmente tenemos dos odds, uno del
grupo expuesto y otro del grupo control.
Pregunte ahora: "cuál es la relación de
estos odds?' o mejor dicho, "cuál es el
odds ratio?"
Se trata sólo de dividir los odds de
ambos grupos:
Odds en el grupo expuesto: 0.11
Odds en el grupo control: 0.04
Odds ratio = 0.11/0.04 = 2.7
Puede haber variaciones leves depen-
diendo del tipo de calculadora que utili-
cen y también del número de decimales
que coloquen, pero el resultado es de un
odds ratio que incrementa dos veces el
riesgo de parto pretérmino en un grupo
comparado con el otro.
Seguramente se preguntarán qué dife-
rencia existe entre odds ratio y razón de
riesgos? La respuesta la pueden explicar
con el pastel antes mencionado (hg. 9-5).
Ejecuten los cálculos para comparar odds
y proporciones como se hizo en el ejem-
plo anterior.
Haga lo mismo, pero "parta" el pastel
no en cuatro partes, sino en cien partes.
Imagine que el muñeco ahora se halla
en uno de los cien pedazos del pastel.
Pregúnteles cuál es la probabilidad de
obtener el muñeco.
Ahora, en proporción, el riesgo de
obtener el muñeco es de 1% (1/100)
lo que equivale a 0.01. Sin embargo, si
 122 1 SECCIÓN II
ahora hacemos el cálculo en odds, sería
1 / 99 = 0.0101
Como se hará notar, para fines prác-
ticos es casi lo mismo. Esta situación
ocurre también si comparamos los ries-
gos relativos con los odds ratio. Cuando
el caso esperado —como en el ejemplo,
encontrar el muñeco en el pastel— es
poco probable o raro, es casi indiferente
usar riesgo relativo u odds ratio. Sin
embargo, si el suceso se hace frecuente
o probable de ver, es mayor la diferencia
entre los odds ratios y los riesgos rela-
tivos. El odds ratio siempre tenderá a
exagerar un riesgo al compararse con el
riesgo relativo.
Explicar los factores de confusión
Estos términos son mejor explicados
mediante ejemplos. Uno muy eficiente
es usar el cuento de la carrera pueblerina
entre hombres y mujeres:
Había una vez un pueblo en donde se
llevaría a cabo una competencia cuyo
objetivo (hipótesis) era saber si las muje-
res son más rápidas que los hombres, es
decir, si el sexo influye en la velocidad
del humano. Se lleva a cabo la compe-
tencia y los hombres ganan. Las mujeres
reclaman al juez diciendo que existían
diferencias desde el inicio (además del
sexo), puesto que la edad promedio era
mayor en el grupo de mujeres que en
el grupo de hombres. El juez admite el
reclamo ya que la edad puede influir
en el resultado. Vuelven a correr, ahora
removiendo de la carrera a las mujeres
de edades mayores para equilibrar los
grupos en edad (i.e., "se ajusta" la edad).
El resultado es el mismo, vuelve a ganar
el equipo de hombres. Las chicas vuel-
ven a quejarse aduciendo ahora que el
peso al inicio era desigual entre los gru-
pos. El juez decide también "ajustar"
1 COMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
esta variable y quita a los hombres más
flacos y a las mujeres con mayor peso. Se
vuele a realizar la carrera y el resultado
es más cercano, pero vuelven a ganar los
hombres. Una de las mujeres reclama de
nuevo al juez argumentando que el largo
de las uñas es diferente entre un grupo y
otro. El juez decide que NO ajustará esa
variable, ya que no tiene sentido y no ve
cómo el largo de las uñas pueda influir
en el resultado.
Si hacemos analogías, se puede
entender que los grupos de hombres y
mujeres son los grupos de estudio de
un ensayo clínico, y que pueden existir
diferencias inherentes entre estos dos
—en este caso, el peso y la edad— que
pueden influir en el resultado a evaluar
—ganar la carrera o la velocidad en sí—.
El juez es el investigador, quien decide
qué variables debe ajustar para que la
carrera sea más justa. Como se explica
más arriba, el estudio observacional
presenta estas diferencias inherentes
que se deben ajustar; a estas variables
se les llama variables de confusión.
También se mencionaron los métodos
para ajustar, por ejemplo, los análisis de
regresión y la estratificación.
¿Asociación o causalidad?
Una pregunta que muy pocas veces
nos hacemos es si ese resultado que esta-
mos observando es "causa-efecto" (cau-
salidad) o meramente es una asociación.
Para entender y explicar este concepto
es bueno exponer varios ejemplos a los
alumnos y al público que los sorprendan
y tengan repercusión en la memoria.
Algunas sugerencias de esos ejemplos
serían:
"El café produce infartos al mio-
cardio" es decir, pregunte: "za mayor
cantidad de café, mayor número de
 CAPÍTULO 9 1 DAÑO ESTUDIOS O8SERVACIONALES 13

infartos?" Muchos dirán "no' Entonces El incremento del precio de la cerveza

pregunte: "qué otro factor que acom- y la tasa de divorcios.
paña al café puede estar provocando el
infarto?" La respuesta probablemente Pregunte más ejemplos a su auditorio.
será "el cigarrillo' ya que por lo común En una clase completa de estudios
el bebedor asiduo de café lo acompaña observacionales se deben repasar los cri-
con un cigarrillo. Aquí se puede decir terios de Bradford-Hill.
"el café está asociado, mas no es causal Estos criterios fueron descritos por el
de infartos' epidemiólogo inglés Sir Austin Bradford
Así como este ejemplo habrá muchos Hill en 1965, con el fin de establecer
otros; por mencionar algunos: parámetros que diferencien asociación
La vacuna MMR (contra el sarampión, de causalidad. Éstos no han estado
rubéola y parotiditis) produce autismo. libres de críticas, sin embargo, casi 50
El cigarrillo incrementa el riesgo de años después se siguen usando. Los cri-
suicidio. terios son los siguientes:

Se refiere al grado del efecto estimado en sí. Por ejemplo, si en un estudio de casos y controles, el OR
Fuerza del efecto del tabaquismo para el cáncer es mayor a dos (digamos que está en 5) se considera una
de asociación fuerte asociación. Usualmente se considera fuerte asociación a partir de un OR por arriba de 2 y por
abajo de 0.5

También llamada plausibilidad biológica. Puede ser criticada ya que es común que los científicos, una
vez que hallan una asociación, busquen una explicación biológica, lo cual es comprensible y justificable
aunque a veces pueden estar equivocados. Sin embargo, es importante considerarla siempre. En la
Credibilidad biológica actualidad se toma en cuenta su efecto en los desenlaces subrogados. Por ejemplo, en muchos estudios
sobre el VIH-SIDA, los investigadores usan los niveles de CD4 y la carga vira¡ como desenlace subrogado
(en vez de usar el desenlace de 'muerte"), ya que es biológicamente viable que la carga vira¡ y el nivel de
CD4 se relacionen con la muerte del paciente.
Se refiere a cuando hay un específico desenlace ligado a una específica causa, y cuando se modifica la
Especificidad causa, se modifica el desenlace. Actualmente este criterio no se considera importante para la causalidad ya
que en muchos estudios una sola exposición se puede relacionar a varios desenlaces y viceversa.

Cuando distintos estudios dan la misma respuesta. Por ejemplo, todos los estudios relacionados con el
síndrome de muerte súbita del lactante presentan asociación con la posición boca abajo de los lactantes.
Consistencia Hoy en día se utiliza este criterio al momento de hacer una síntesis o revisión sistemática de la literatura
sobre un tópico, enfocándose principalmente en que no exista heterogeneidad en los distintos estudios
que evalúan un tópico, es decir,que sean consistentes con su resultado.
Bradford Hill describió que debía existir una temporalidad (contrario a la paradoja de"el huevo o la gallina")
Temporalidad para definir causalidad, es decir, debe haber primero una causa y después el efecto o exposición y después
el desenlace.

Gradiente O gradiente biológico, se explica fácil porque a mayor causa (exposición), mayor efecto (desenlace), o en
dosis-respuesta ejemplo: "entre más fumas, más probabilidad de cáncer'

Se refiere a razonar por analogía, es decir, si existen otros estudios que apunten en la misma dirección. Por
Analogía ejemplo, si un estudio clínico demuestra que el tabaco produce cáncer de pulmón y otro estudio demuestra
que el tabaco produce cáncer de hígado, se puede razonar causalidad entre tabaco y un efecto cancerígeno.
 124 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLAMBE

i
lililí
. .... •. Se refiere a que existan estudios de alta calidad que demuestren causalidad sin sesgo o con el menor sesgo
vi encia exp ¡me kibleE! ideal siempre sTór iffi bien llevado en ffTCietorio; sin embargó, a ces es posible
solamente un estudio observacional.
Nos dice que es más probable la causalidad si nuestra observación es apoyada por la historia natural de
Coherencia
la enfermedad.

Aplicación de la evidencia gunta será contestada por ellos mismos

al paciente con base en un valor de forma intuitiva: "cuánto aumentó
de odds ratio o riesgo relativo ese riesgo?" La respuesta es: "6%" o bien
"incrementó 20% el riesgo" (si tomamos
Siempre el médico debe llegar a una el 5% como si fuese el 100%), o en térmi-
decisión para la salud de su paciente nos absolutos, "sólo 1 de 100 pacientes
—usualmente en forma de un consejo— que comen tocino tendrá cáncer colo-
y es mejor que esa decisión sea con base rrectal a causa del tocino' Visto de otra
en la mejor evidencia científica dispo- forma, se necesita exponer a 100 pacien-
nible. En ocasiones esa mejor evidencia tes al tocino para producir UN cáncer.
será un estudio observacional. En otras Es importante recalcar que el resultado
ocasiones esa evidencia puede ser malin- de un estudio, medido en odds ratios o
terpretada por los medios o por otros riesgos relativos, puede aplicarse a dis-
terceros (intencional o no) y mal infor- tintas poblaciones, y estas poblaciones
mar a la comunidad. distintas pueden tener distintos riesgos
Tomemos el ejemplo del tocino y el basales. Como ejemplo, supongamos
cáncer de colon para hacerlo más ilus- que existe una población que tiene un
trativo (Sinha 2005). Una noticia en riesgo basal de cáncer colorrectal mayor
los periódicos anuncia que desayunar al del resto del mundo. Supongamos
tocino incrementa el riesgo de cán- que no es de 5 de cada 100, sino de 10
cer de colon hasta 20%. Muchos sólo de cada 100 (el doble). En estos casos,
se asustarán sin averiguar realmente el efecto del tocino puede ser el mismo,
cuánto representa ese 20%, es decir, lo incrementando 20% el riesgo de cáncer.
esencial es preguntarse: ¿20% de qué? Pregúntese ahora a cuánto equivale ese
Veamos la figura 9.6. incremento de 20% en números absolu-
Exponga una gráfica similar en donde tos. Dibuje o exponga la figura previa,
se visualice un estudio de una cohorte sólo que en lugar de cinco pacientes
con un grupo de pacientes que come con cáncer en el grupo control, ahora
tocino regularmente y se compare con un dibuje diez pacientes con cáncer. Mien-
grupo control que no desayuna tocino. Lo tras tanto, en el otro grupo se incremen-
importante a señalar aquí es el RIESGO tará 20% —de 10—, que equivale a DOS
BASAL en el grupo que no come tocino. pacientes más, es decir, en el grupo de
Es decir, hay que preguntar a los alum- exposición al tocino, dibuje 12 pacien-
nos: "sin comer tocino, ¿cuál es el riesgo tes con cáncer. De esta parte se puede
de cáncer colorrectal?" La respuesta obtener el NNT, tan sólo necesita pre-
sería "5%" o "5 de 100' La siguiente pre- guntarse: "si de cada 100 pacientes, dos
 CAPÍTULO 9 1 DAÑO Y ESTUDIOS OBSERVACIONALES 125

TOCINO NO TOCINO

comoconomo comagazamo
comagocoma comocamago
comocomoca comocomoca
camocomoca comagocomo
comagazamo comagocomo
acomocuaga mamamama a
macamocasa comocamago
acomocauza comagocamo
comomosamo comagazamo
comagocamo comagocomo
6 con cáncer 5 Con cáncer

Fig. 9-6. Interpretación de un estudio que provee una noticia sobre el uso del tocino y el riesgo de cáncer colorrectal.

incurrieron en cáncer por comer tocino, cionales implica analizar la validez, la

¿a cuántos tengo que darle tocino para importancia y pertinencia de los resul-
producir UN cáncer?" La respuesta es tados, y la aplicabilidad para la prácti-
50, y esto es el NND o número necesa- ca clínica.
rio a dañar.

CONCLUSIONES
Los estudios observacionales permi-
ten explorar si existe una asociación o
causalidad entre una exposición y una
consecuencia o desenlace clínico, prin-
cipalmente de daño.
. A pesar de sus posibles sesgos, los es-
tudios observacionales son necesarios
cuando otros diseños de estudios (por
ejemplo, ensayos clínicos aleatorios)
no pueden realizarse por razones éti-
cas o prácticas.
Al igual que otros diseños, la valora-
ción crítica de los estudios observa-
I* PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1
01. Las siguientes son características de
un estudio de cohorte excepto una,
señálela:
a. Es un tipo de estudio en donde se de-
termina un grupo expuesto y un no
expuesto para estudiar presencia o au-
sencia de desenlace.
b. Es un estudio observacional y analítico.
c. Los sujetos en estudio se asignan defor-
ma aleatoria a un grupo u otro.
d. Tiene menos posibilidad de sesgo que
un estudio de casos y controles.
e. Se estudian los desenlaces afuturo.
 126 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

02. Ocurre cuando los sujetos con una
condición particular o enfermedad
recuerdan con mayor ahínco su ex-
posición previa deforma dferente de
aquellos que no tienen la enfermedad.
a. Sesgo de selección
b. Sesgo de observación
C. Error aleatorio
d. Error sistemático
e. Sesgo de recuerdo
03. Ocurre cuando el investigador obtie-
ne o interpreta la información defor-
ma diferente en aquellos sujetos con
la enfermedad que en aquellos sin la
enfermedad o condición en estudio.
a. Sesgo de selección
b. Sesgo de observación
C. Error aleatorio
d. Error sistemático
e. Sesgo de recuerdo
REFERENCIAS
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Group. CONSORT 2010 Statement: Updated
guidelines for reporting parallel group ran-
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Mamdani M, Sykora 1<, Li P, Normand SL, Streiner
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Journal 2005; 330:895-7.
Schünemann H, Hill 5, Guyatt G, Aki EA, Ahmed
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criteria for causation. Journal of Epidemiology
and Community Health 2011; 65:e395.
 OBJETIVOS DE LECTURA
Describir la estructura de los estudios de pruebas diagnósticas.

Detectar los posibles sesgos que pueden ocurrir en un estudio de pruebas diagnósticas.

Analizar lo robusto de los resultados utilizando estadística básica para su interpretación y

traducirlos a términos clínicos "amigables" para otros médicos y pacientes, como la sensibili-
dad, la especificidad y los cocientes de probabilidad.

Adquirir las bases para la crítica de la información y el análisis de los resultados importantes
en salud para llegar a una decisión y recomendación clínica.

IN ¡'RODUCCIÓN Hay diagnósticos sencillos y puntua-

En un mundo ideal, cuando tuviésemos
una duda diagnóstica al ver un paciente
haríamos una sola prueba y confirmaría-
mos o descartaríamos 100% la enfermedad.
La práctica clínica diaria está lejos de esta
utopía. No existen pruebas diagnósticas
perfectas.
les, como ver las lesiones de un herpes
zóster o de acné en un paciente. Reco-
nocemos patrones a medida que gana-
mos experiencia. En otras ocasiones es el
mismo paciente el que se "etiqueta" con
un diagnóstico y resulta ser cierto. Pero
si tenemos duda y sospechamos alguna
enfermedad, al hacer una prueba diagnós-
 128 1 SECCIÓN II 1 COMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
tica en realidad aumentamos o dismi-
nuimos la probabilidad del paciente de
tener dicha patología. En pocos casos
llegamos a 100% de certeza. Necesita-
mos un razonamiento probabilístico
para entender qué tan probable es la
enfermedad dependiendo del resultado
del examen.1,2
Si las pruebas diagnósticas no son per-
fectas, entonces necesitamos tener una
idea de qué tanto nos ayudan, de qué tan
válidas y seguras son. Y no olvidemos
que la historia clínica y las maniobras de
exploración física son también pruebas
diagnósticas. Un diagnóstico preciso nos
puede ayudar a aumentar nuestra cer-
teza de la presencia o ausencia de una
enfermedad, a dar un mejor tratamiento,
a estimar un pronóstico y a monitorizar
el curso clínico de una enfermedad.'
Los estudios de pruebas diagnósticas
pasan por cuatro fases' según el tipo de
pregunta que intentan responder:
• Preguntas de fase 1. ¿Los resultados
del examen en pacientes enfermos
difieren de los de gente sana/normal?
Por ejemplo, se mide la procalcitonina
(PCT) en niños enfermos (con infec-
ciones graves) y se compara con la de
niños sanos en una guardería; al final
se encuentra que los primeros tienen
un valor más alto que los segundos.
Éste es el primer paso para descubrir
si algún examen diagnóstico podría te-
ner utilidad, pero está lejos de demos-
trar que sirve en la práctica diaria.
• Pregunta de fase 2. ¿Los pacientes con
determinados resultados tienen más
posibilidad de padecer la enfermedad
que los pacientes con otros resultados?
Tener un valor alto de determinada va-
riable biológica o por tener un resulta-
do positivo en una prueba no significa
que el individuo está enfermo. Hace
falta analizar puntos de corte de la
prueba —si se mide con una variable
continua, por ejemplo, niveles en san-
gre de hormona gonadotrópica corió-
nica— y compararlos con una prueba
de referencia (goid standard). En el
ejemplo anterior se compararía la PCT
con el estándar de oro —algún cultivo o
prueba confirmatoria de la enfermedad.
• Pregunta de fase 3. ¿El examen dis-
tingue entre pacientes con y sin en-
fermedad entre los que se sospecha el
padecimiento? Esta pregunta es la pri-
mera que tiene aplicabilidad en nues-
tra práctica diaria. No le hacemos es-
tudios a pacientes que estamos seguros
que están sanos o que están enfermos,
se los hacemos a quienes tienen un
cuadro clínico que nos deja en duda.
En estos pacientes en los que sospe-
chamos pero no tenemos certeza de
que tengan una enfermedad se realiza
la prueba diagnóstica y se compara con
el estándar de oro.
• Pregunta de fase 4. ¿A los pacientes
a los que se les hace este examen les
va mejor que a los que no se les estu-
dia así? El valor último de una prueba
diagnóstica se mide con el desenlace
de salud que sigue a las pruebas diag-
nósticas o los tratamientos que fueron
precipitados por los resultados de di-
cha prueba. Esta última pregunta se
responde como si fuera de tratamien-
to, practicando ensayos clínicos alea-
torios que comparen estrategias diag-
nósticas y midan desenlaces de salud
finales e importantes para el paciente.
Este diseño es el ideal para probar que
una prueba diagnóstica o de escruti-
nio debe ser usada en la práctica clí-
nica diaria.
En este capítulo evaluaremos los estu-
dios que evalúan pruebas diagnósticas,
principalmente los que nos servirían
más para la práctica diaria. Para empe-

zar, es necesario recordar los tres pasos
esenciales al valorar la literatura médica:
1. ¿Es la información válida?
2. ¿Es la información pertinente e im-
portante? Es decir, ¿cuáles son los
resultados?
3. ¿Cómo puedo ayudar a mi paciente
con esta información?
VALIDEZ DE LA INFORMACIÓN:
EN BÚSQUEDA DE SESGOS
¿Cómo tomamos la decisión de rea-
lizar o no una prueba diagnóstica?
Suena obvio: cuando no sabemos si el
paciente tiene o no determinada enfer-
medad. Hay ocasiones en las que tene-
mos bastante certeza de que el paciente
no está enfermo y no hacemos exáme-
nes, y otras en las que con sólo ver o
interrogar estamos tan seguros que sí
tiene la enfermedad que decidimos no
hacer exámenes e iniciar tratamiento.
De cierta manera, tenemos "umbrales"
para actuar, como lo plantearon Pauker
y Kassirer5 (fig. 10-1).
Entonces, ¿qué tan seguros tenemos
que estar de la presencia o ausencia de
Umbral
para pruebas
Probabilidad de enfermedad
-- - ----------------------------- - - - - - - - - - - -----
x x
Zona de certeza
de que no existe
la enfermedad
Fig. 10-1. Zona de certeza e incertidumbre de la presencia de una enfermedad y umbrales de acción.
CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 1 129
un padecimiento para decidir hacer una
prueba? ¿Dónde está el umbral para
hacer pruebas diagnósticas o para iniciar
tratamientos? La respuesta depende de
varios factores, en especial la gravedad.
Por ejemplo, si en la consulta vemos un
paciente en el que sospechamos algún
tipo de cáncer, quisiéramos un "umbral
para prueba" casi llegando a 0% para des-
cartarlo. Por el contrario, si se trata de
una infección respiratoria alta, probable-
mente el diagnóstico preciso o la etiolo-
gía no tengan ninguna utilidad desde un
punto de vista pragmático, así que nues-
tros umbrales serían muy distintos.
Cuando estamos en la zona de incer-
tidumbre, una prueba diagnóstica nos
puede ayudar a aumentar o disminuir
la probabilidad de la presencia de una
enfermedad.
¿Qué es un estudio de pruebas diagnósticas?
En pocas palabras, se trata de un estu-
dio con una población en la que existe
sospecha de un diagnóstico, pero no
certeza, y en la que a cada paciente se
le hace una prueba diagnóstica (la cual
Umbral
para tratamiento
*
Zona de Zona de certeza
incertidumbre de que sí existe
Necesito ayuda! la enfermedad
 130 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
se está evaluando para ver si sirve) yse
le compara con el mejor examen posi-
ble para hacer el diagnóstico (prueba de
referencia o estándar de oro). Específi-
camente, estamos hablando de los estu-
dios de Fase 3 mencionados arriba.
La prueba diagnóstica para evaluar
Todo artículo de diagnóstico tiene que
ser explícito acerca de la prueba diag-
nóstica que se quiere evaluar. Se tiene
que definir con claridad qué se con-
sidera un resultado positivo y qué un
resultado negativo. Por ejemplo: si se
está evaluando si la procalcitonina sirve
para diagnosticar infecciones graves, ¿a
qué nivel sanguíneo de procalcitonina
le llamarían "positivo" los autores?; si se
quiere saber si el ultrasonido sirve para
el diagnóstico de hipertrofia congénita
del píloro, ¿qué medidas por ultrasonido
debe tener el píloro para considerarse
"positivo"? Todo debe quedar aclarado,
porque de esto depende tanto nuestra
interpretación de los resultados como la
reproducibilidad de la prueba.
La reproducibilidad de una prueba
diagnóstica la podemos simplificar así:
dondequiera que sea utilizada la prueba,
un resultado positivo siempre se leerá
como positivo y uno negativo siempre
se leerá como negativo. Debe haber
concordancia en los resultados. Es en
las pruebas que dependen del operador
donde esto cobra mayor importancia,
por ejemplo, en estudios de imagen
como el ultrasonido. Mencionaremos
más adelante qué herramientas pueden
utilizarse para medir si existe concor-
dancia entre operadores y con ello dar-
nos cuenta qué tan reproducible es la
prueba.
La prueba de referencia
(estándar o patrón de oro)
Es fácil entender por qué necesitamos
una prueba de referencia. Si estamos
tratando de saber si un estudio diagnós-
tico sirve o no, necesitamos compararlo
con algo. Por ejemplo, si queremos saber
si el examen general de orina ayuda
para diagnosticar infecciones de vías
urinarias, lo tendríamos que comparar
contra un urocultivo —prueba de refe-
rencia—. De manera ideal, a todos los
pacientes del estudio se les debe hacer
ambas pruebas. No podemos hacer el
urocultivo sólo a quienes resultaron ser
positivos en el examen general de orina
porque no sabríamos si en quienes salió
negativo verdaderamente se puede des-
cartar el diagnóstico.
Ahora debemos hacer algunas consi-
deraciones respecto a la prueba de refe-
rencia.
Primero, no siempre se puede practi-
car el mismo estándar de oro en todos los
pacientes. Un ejemplo ilustrativo sería el
diagnóstico de apendicitis. La prueba de
referencia en este caso sería la muestra
patológica. Sin embargo, ¿qué pasaría si
estamos tratando de evaluar si el ultraso-
nido sirve para hacer este diagnóstico? Si
un paciente resulta negativo con el ultra-
sonido, no sería ético practicarle una
cirugía sólo para saber si realmente se
descarta la apendicitis. Entonces necesi-
tamos dos pruebas de referencia distin-
tas: en los pacientes que tengan positivo
el ultrasonido y se operen sería la mues-
tra patológica, y en los que salga nega-
tivo el ultrasonido y no se operen sería
el seguimiento de la evolución clínica en
los próximos días. Si evolucionaran bien,
se asumiría que se descartó el diagnós-
tico de apendicitis.

Segundo, tampoco tenemos pruebas de
referencia perfectas. En el caso de patolo-
gía, el diagnóstico confirmatorio depende
del patólogo. En el caso de ciertas enfer-
medades como la migraña, son criterios
diagnósticos que incluso podrían ir cam-
biando según consensos. Y finalmente,
¿qué pasa cuando aparece un supuesto
nuevo estándar de oro?
Evaluación ciega de los resultados
Como ya lo hemos mencionado, de
manera ideal debe hacerse tanto la prueba
diagnóstica a evaluar como la prueba de
referencia en todos los pacientes. La deci-
sión de practicar la prueba de referencia
debe ser independiente del resultado de
la prueba diagnóstica. De igual manera,
para evitar sesgos, quienes ponen en
práctica la prueba de referencia no deben
conocer los resultados de la prueba diag-
nóstica y viceversa.
Supongamos que estamos evaluando
la oximetría de pulso para el diagnós-
tico de neumonía y decidimos usar la
interpretación de la radiografía de tórax
como la prueba de referencia. Si alguien
le comenta al radiólogo que el paciente
cuya radiografía está a punto de inter-
pretar tiene dificultad respiratoria, cre-
pitantes a la auscultación y oximetría de
pulso de 80%, tal vez buscaría en la ima-
gen hasta el más mínimo detalle porque
ya le están sugiriendo que ese paciente sí
tiene neumonía.
El espectro de pacientes
La importancia del espectro de
pacientes se resume muy bien en la
frase que aparece en las plantillas de
lectura crítica CASP (Critical Apprai-
CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO ii
sal Skills Progran'iirne): "casi cualquier
prueba distingue entre sanos y grave-
mente enfermos"
Imaginemos qué pasaría si en un estu-
dio para saber qué valor diagnóstico
tiene la cantidad de leucocitos en el exa-
men general de orina para el diagnós-
tico de infección de vías urinarias (IVU)
incluyéramos, por un lado, a un grupo de
niñas asintomáticas provenientes de una
escuela y, por otro lado, a niñas con disu-
ria, polaquiuria, fiebre y escalofríos que
se presentan a un consultorio de urología
pediátrica. Resulta obvio pensar que en
el primer grupo de niñas la cantidad de
leucocitos en orina sería mucho menor
que en el segundo grupo.
Pero imaginemos qué pasaría si en el
estudio se incluyera todo tipo de niñas,
asintomáticas, con algunos síntomas uri-
narios, con síntomas abdominales vagos,
con o sin fiebre, con escalofríos o sin
ellos, con diarrea o sin ella, con vómito
o sin él. En este estudio estarían todos
los "matices" de la presentación clínica
de las infecciones urinarias. Es decir,
tendríamos un espectro completo de la
enfermedad. De esa manera tendríamos
una verdadera incertidumbre acerca del
diagnóstico de IVU. En una población así
es fácil imaginar que la cantidad de leu-
cocitos en orina no sería una referencia
tan buena para discriminar entre verda-
deramente enfermos (con IVU) o ver-
daderamente sanos (sin IVU). En este
escenario se puede palpar mejor el valor
de una prueba diagnóstica, y básica-
mente es la diferencia entre los estudios
de Fase 2 y los de Fase 3 mencionados
arriba. Si no existe un espectro adecuado
de pacientes, la sensibilidad y la especi-
ficidad estarían de cierta manera sobre-
estimadas, y cuando usáramos dicha
prueba en la práctica diaria no tendría la
misma validez.
 132 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE

RELEVANCIA Y PERTINENCIA Radiografía Radiografía

DE LA INFORMACIÓN positiva negativa
(fractura) (sanos)
¿Cuáles son los resultados? Ultrasonido
positivo 41 2 43
En este apartado usaremos como ejem- para fractura
pio el estudio realizado por Cross KP y
Ultrasonido
colaboradores,6 donde se evalúa la uti- 2 55 57
negativo
lidad del ultrasonido para diagnosticar para fractura
fracturas de clavícula. Sólo tomaremos
en cuenta los resultados para ilustrar las loo
medidas de validez (sensibilidad y espe-
cificidad) y seguridad (valores predicti- Fig. 10-2. Resultados del ultrasonido para diagnosticar
vos) de una prueba. fracturas de clavícula.

De 43 pacientes que tenían fractura

Medidas de validez y seguridad
de una prueba diagnóstica
En este estudio, los autores reclutaron
a niños entre 1 y 18 años que hubieran
sufrido un golpe en el hombro y que
requirieran radiografía para valorar si
existía una fractura. En otras palabras,
había incertidumbre diagnóstica. Enton-
ces, tenemos que la prueba a evaluar es
el ultrasonido de hombro y la prueba de
referencia es la radiografía de tórax.
Lo primero que haremos, como en
otros capítulos, es construir una tabla
2 x 2 (fig. 10-2). Dentro de los resultados
del estudio podemos encontrar cuántos
niños tuvieron el ultrasonido positivo
o negativo y comparar los resultados
con la radiografía para saber quiénes
estaban verdaderamente enfermos (con
fractura) o sanos.
A simple vista podríamos decir que
el ultrasonido es bueno: detectó a la
mayoría que tenía fractura y también a la
mayoría de los sanos, aunque hubo cua-
tro pacientes en los que el resultado fue
erróneo (dos falsos positivos y dos falsos
negativos). Entonces, vamos definiendo
qué tan bueno es.
(enfermos verificados con la prueba de
referencia), el ultrasonido detectó 41.
Entonces, ¿cuál es la probabilidad de que
la prueba (ultrasonido) salga positiva en
los pacientes enfermos?:
41/43 = 0.95 o 95%
Ésa es la sensibilidad. En este estudio,
el ultrasonido de hombro tuvo una sen-
sibilidad de 95% para detectar fracturas
de clavícula.
Ahora veamos a los sanos. De 57
pacientes sin fractura (sanos), el ultra-
sonido salió negativo en 55. Entonces,
¿cuál es la probabilidad de que la prueba
salga negativa en los pacientes sanos?:
55/57 = 0.96 o 96%
Ésa es la especificidad. En este estu-
dio, el ultrasonido tiene una especifici-
dad de 96%.
Tanto la sensibilidad como la especi-
ficidad hablan de la prueba diagnóstica,
no se refieren a un paciente. Es fácil
confundirse. Veámoslo ahora desde el
punto de vista de un paciente: si en un
paciente que sufrió un accidente sobre el
hombro se efectúa un ultrasonido y éste

sale positivo, ¿cuál es la probabilidad de
que tenga fractura? En la figura 10-2 pode-
mos observar que a 43 pacientes les salió
positivo el ultrasonido y de ellos 41 sí
tenían fractura:
41/43 = 0.95 o 95%
Éste es el valor predictivo positivo. En
otras palabras, si a un paciente de este
estudio le salía el ultrasonido positivo,
tenía 95% de probabilidad de verdadera-
mente tener una fractura.
Por otro lado, si al paciente le hubiera
salido negativo el ultrasonido, ¿cuál sería
su probabilidad de estar verdaderamente
sano? Según la misma figura, fueron 55
los pacientes sanos de 57 en los que el
ultrasonido fue negativo:
55/57 = 0.96 o 96%
Éste es el valor predictivo negativo.
En otras palabras, si a un paciente de este
estudio le salía el ultrasonido negativo,
tenía 96% de probabilidad de no tener
fractura.
Curiosamente, en este estudio los resul-
tados de la sensibilidad, especificidad
y valores predictivos son similares. Es
obvio que esto puede variar según los
resultados de cada estudio. Como vere-
Radiografía Radiografía
positiva negativa
(fractura) (sanos)
Ultrasonido
- predictivo
positivo 41 2 43
para fractura
Ultrasonido
T
negativo 2 55
para fractura
,1
t paciente (valores preditivos) se calculan de
Sensibilidad Especificidad
CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 133
mos más adelante, la prevalencia modi-
fica los valores predictivos.
Como mencionamos anteriormente,
tanto la sensibilidad como la especificidad
hablan de la validez de la prueba diag-
nóstica, mientras que los valores predic-
tivos se refieren al paciente. Pudiéramos
memorizar cómo obtenerlos si pensamos
que las medidas de validez las calculamos
de manera vertical, y las que se refieren
al paciente se calculan de forma plana,
como se muestra en la figura 10-3.
La importancia de Ja prevalencia
En el estudio anterior podemos ver
que existió una prevalencia alta de frac-
turas. De 100 pacientes que incluyó el
estudio, 43 tuvieron una fractura (preva-
lencia de 43%). ¿Qué pasaría si el estudio
se hubiera hecho en una población con
accidentes "menores" o con una menor
prevalencia de fracturas? ¿Y si hubiera
sido al revés, es decir, que hubiera exis-
tido una prevalencia aún mayor de frac-
turas? La respuesta es que las medidas de
validez siguen igual, pero los valores pre-
dictivos se modifican, como se observa
en las figuras 10-4 y 10-5.
Valor
positivo
Valor
predictivo
57 negativo
Fig. 10-3. Las medidas de validez (sensibili-
100 dad y especificidad) se calculan de manera
"vertical" Las de seguridad o referentes al
manera "plana'.
 134 1 SECCIÓN II
En los dos ejemplos, la sensibilidad y la
especificidad se mantuvieron en 95% y
96%, respectivamente. Sin embargo, los
valores predictivos cambiaron. Según la
prueba diagnóstica que estemos anali-
zando, esta variación en los valores pre-
dictivos según la prevalencia puede ser
muy grande.
Los valores predictivos los podremos
usar siempre y cuando consideremos
que el paciente que estamos viendo
pertenece a una población con una
prevalencia similar a la del estudio. En
nuestro ejemplo, si el paciente tuviera
menos o más posibilidades de tener una
fractura, los valores predictivos que se
obtuvieron en el estudio tal vez no nos
servirán.
Los !ikeiihood rcitios y las probabilidades
pre- y postest
Imaginemos que vemos un paciente,
Juan, que sufrió un accidente y se golpeó
el hombro. Al explorarlo tenemos duda
si tiene o no una fractura de clavícula. En
este momento, ya conocemos el estudio
mencionado arriba y estamos conside-
rando realizarle un ultrasonido.
Radiografía Radiografía
positiva negativa
(fractura) (sanos)
Ultrasonido
positivo 82 2 84
para fractura
Ultrasonido
negativo 4 55
para fractura
y 143
Sensibilidad: 82/86 = 95%
Especiñcidad: 55157 = 96%
1 COMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
En lo primero que tenemos que pensar
para tratar de extrapolar los hallazgos de
dicho estudio es en la prevalencia. ¿La
conocemos? ¿Existe algún estudio local
que describa la prevalencia de fracturas
de clavícula en pacientes accidentados
en nuestro entorno? Si no es así, enton-
ces tenemos que usar nuestro juicio clí-
nico, nuestra experiencia, para asignarle
al paciente una probabilidad antes de
hacerle algún estudio.
Pudiéramos pensar así: "de los últimos
diez pacientes que he visto con acciden-
tes similares al que tuvo Juan, sólo dos
han resultado con una fractura de cla-
vícula" Esto lo "traducimos" como una
prevalencia de 20%. Esta prevalencia es
menor que la de 43% de la población
incluida en el estudio de arriba. Juan
tiene una probabilidad de 20% de tener
una fractura de clavícula antes de hacerle
el ultrasonido (probabilidad pretest).
Coloquemos ahora esa probabilidad
pretest en una gráfica para visualizar qué
haremos con Juan según el resultado del
ultrasonido (fig. 10-6).
En este punto no sabemos si Juan tiene
fractura de clavícula. Estamos en la zona
de incertidumbre ilustrada en la figura 10.1,
por eso queremos hacerle un ultrasonido.
Valor predictivo
positivo:
82/84 = 97%
Valor predictivo
59 negativo:
55/59 = 93%
Fig. 10-4. Ejemplo hipotético con pre-
valencia alta (80/143 = 60%).
 CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 135

Radiografía Radiografía Fig. 10-5. Ejemplo hipotético con pre-

positiva negativa valencia baja (21/78 = 27%).
(fractura) (sanos)
Ultrasonido Valor predictivo
positivo i) 2 22 positivo:
para fractura 20/22 = 90916
Ultrasonido Valor predictivo
negativo 1 55 56 negativo:
para fractura 55/56 = 98%

78

Sensibilidad: 20/21 = 95%

Especificidad: 55/57 = 96%

Ahora podemos pensar en nuestros tiene que disminuir la probabilidad de

umbrales. Si el resultado de una prueba
diagnóstica es positivo, la probabili-
dad de fractura que teníamos (pretest)
aumentará. Si es negativo, disminuirá.
¿Cuánto tendría que aumentar la pro-
babilidad de fractura como para ya no
considerar hacer alguna otra prueba (por
ejemplo, radiografía de hombro) e iniciar
tratamiento? Este "umbral para trata-
miento" lo ponemos nosotros como clí-
nicos. Para este caso, vamos a decir que
si con un resultado positivo del ultraso-
nido la probabilidad de fractura sube de
20% a más de 80%, entonces decidiremos
no hacer radiografía e iniciaremos trata-
miento (fig. 10-6).
Haremos el mismo ejercicio con el
"umbral para prueba"; es decir, qué tanto
fractura para que estemos tranquilos, no
hacer más pruebas diagnósticas y man-
dar a casa a Juan con algún analgésico
pero sin tratamiento para una fractura
de clavícula. Para fines académicos, dire-
mos que si el ultrasonido sale negativo
y con ello la probabilidad de fractura se
reduce de 20% a menos de 5%, daremos
de alta a Juan sin más pruebas (hg. 10-6).
Ya tenemos nuestra probabilidad
pretest (20%) y los umbrales con los
cuales decidiremos cómo continuar el
tratamiento y manejo del paciente. Lo
que sigue es conocer los likelíhood ratios
(LR, cocientes de probabilidad o razones
de verosimilitud).7 Estos cocientes, en
términos simples, sirven para estimar
cuántas veces es más —o menos— pro-

Probabilidad de fractura
en Juan: 20%
0% 100%

y
x x
Á A'

Umbral pa'a pruebas: Umbral para tratamiento:

5% 80%

Fig. 10-6. Probabilidad pre-testy umbrales para prueba y para tratamiento.

 136 1 SECCIÓN II 1 COMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

bable que pacientes con la enfermedad diagnosticar fracturas de clavícula que-

tengan ese resultado en comparación
con pacientes sin la enfermedad. Si el LR
es mayor que 1, se asocia con la presen-
cia de enfermedad, y si es menor que 1,
con la ausencia de la misma. Entre más
se alejen del 1 (por ejemplo, >10 o < 0.1),
aportan una fuerte evidencia de presen-
cia o ausencia de una patología. Los LR
nos permiten generar una probabilidad
postest según los resultados de la prueba
diagnóstica y no se modifican con la pre-
valencia. Para calcularlos, necesitamos la
sensibilidad y la especificidad:
LR+ = sensibilidad / (1-especificidad)
LR- (1-sensibilidad) / especificidad
Tomando en cuenta los resultados del
estudio, los LR+ del ultrasonido para
0.1
0.2
darían así:
LR+ = 0.95 / (1-0.96) = 27
LR- = (1-0.95) / 0.96 = 0.05
Con estos LR, podemos generar una
probabilidad post test para Juan, es decir,
podemos saber qué tanto aumentaría o
disminuiría la probabilidad de fractura
según el resultado del ultrasonido. Usa-
remos el nomograma de Fagan para esto
(fig. 10-7).
Como podemos observar, si el ultra-
sonido fuera positivo, la probabilidad de
fractura en Juan aumentaría a más de 80%,
estaríamos por arriba del umbral de trata-
miento que nos habíamos fijado y, por lo
tanto, ya no haríamos más pruebas diag-
nósticas e iniciaríamos el tratamiento.
99

0.5 IM

1 1 000
90 87%
500
2 LR+ 27 (postes!)
80
100
70
5
20 60
Probabilidad 10 50
40
de fractura 30
20
en Juan: 20%
30 20
(pre-test) 0.5
40 0.2
50 10
60 0.05
5
70 0.02
0.01
II 0.005 2
0.002
90 0.00 1 1

95 0.5

0.2

99 0.1
LR

Fig. 10-7. E$ ultrasonido fue positivo.

Sabiendo que el LR+ es de 27, la probabilidad de fractura de clavícula en Juan aumentó de 20 a 80%.

En el mismo nomograma podríamos
ver qué pasaría si el ultrasonido fuera
negativo. La probabilidad pretest de 20%,
pasando por el LR- de 0.05, disminuiría
aproximadamente a 1.5%. Esto estaría
por debajo del umbral de prueba que nos
habíamos fijado y podríamos dar de alta
a Juan sin hacer más pruebas.
En cualquier artículo relativo a prue-
bas diagnósticas, si se pueden obtener
la sensibilidad y especificidad, entonces
podemos calcular los LR. Serán los LR
los que nos servirán para conocer qué
tanto ayuda la prueba para aumentar o
disminuir la certeza de un diagnóstico.
Es importante mencionar que, como
se ha visto en otros capítulos, lo ideal es
conocer los intervalos de confianza de
cada resultado para saber qué tan preci-
sos son.
¿Cómo saber si una prueba es reproducible?
Un escenario común:
Residente: Dr. Choza —(Dr. House)—,
acaba de llegar un niño de 3 años que sos-
pechamos sefracturó la clavícula"
Dr. Choza: «,De verdad? Se descom-
puso el aparato de rayos X. ¿Cómo le
harás para confirmar el diagnóstico?
Residente: Bueno, tal vez un ultraso-
nido':
Dr. Choza: "Mmm..., con base en tu
sospecha clínica, ¿cómo crees que saldrá
el ultrasonido?
Residente: «Depende. Si lo hacen en la
mañana, saldrá negativo. Si lo hacen en
la tarde, saldrá positivo':'
Que una prueba sea reproducible sig-
nifica que dondequiera que sea utilizada,
un resultado positivo siempre se leerá
como positivo y uno negativo siempre
se leerá como negativo. Siempre exis-
CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 1 137
tiría concordancia entre los que "leen"
el resultado. El ejemplo clásico de una
prueba diagnóstica que depende del ope-
rador es el ultrasonido.
De manera que escuchamos que la vali-
dez y seguridad de este estudio depende
de quien lo haga, y por supuesto que
esto es cierto. Los estudios diagnósticos
necesitan ser "reproducibles' es decir,
siempre que se hagan, por quienquiera
que los haga, deberían dar los mismos
resultados.
Cuando un radiólogo hace un ultraso-
nido puede llegar a la conclusión de que
es "positivo" para el diagnóstico de una
enfermedad. Si otro radiólogo hace el
mismo estudio y concluye que es "nega-
tivo': entonces no hay concordancia
entre ellos. Por otro lado, el que ambos
digan que es "positivo': no significa que
la prueba sea muy reproducible. Tal vez
podrían estar de acuerdo sólo por azar,
o como decimos en México, "de chiripa'
Para evaluar qué tanta concordancia
puede haber entre dos observadores (o
dos personas que efectúan una prueba),
y con ello saber qué tan reproducible es
una prueba, con frecuencia nos encon-
tramos en los estudios de pruebas diag-
nósticas con el valor kappa.'
Supongamos que le decimos a la tra-
bajadora social que no vino el radiólogo
y que necesitamos que ella haga los ultra-
sonidos. Entonces la ponemos a hacer los
próximos cien. Como no sabe lo que está
haciendo, decide que los cien son negati-
vos. Sin que ella lo sepa, el radiólogo des-
pués hace los mismos cien ultrasonidos y
concluye que hay cuatro positivos.
Como vemos en la figura 10-8, la traba-
jadora social y el radiólogo estuvieron de
acuerdo en ¡96% de los estudios! Resulta
obvio que esto no habla de una verdadera
concordancia de los resultados. Estos
dos personajes estuvieron de acuerdo "de
 138 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
chiripa' El valor kappa sirve para medir
el acuerdo que existe más allá del azar.
¡Concordancia entre observadores: 96%!
Lego
II..
•1
Radiólogo
• Negativo • Positivo
Fig. 10-8. Concordancia entre un lego y un radiólogo al
interpretar cien ultrasonidos. Hay una coincidencia de 96%,
probablemente sólo por azar.
Veamos. Si tenemos una prueba cuyos
resultados pueden ser "positivo" o "nega-
tivo' podríamos esperar que dos perso-
nas estuvieran de acuerdo simplemente
por azar en 50% de las veces. Entonces,
el máximo acuerdo que podría haber más
allá del azar sería el otro 50%. Si imagina-
mos que al final concluyeron lo mismo en
75% de las veces, entonces hubo 25% más
allá de lo esperado por azar. En este ejem-
plo, el valor de kappa sería 0.5 (25/50).
Entre más se acerque a 1 el valor
kappa, mayor acuerdo existe por arriba
del azar y, por lo tanto, mayor concor-
dancia y reproducibilidad tiene la prueba
diagnóstica. Si el valor kappa se acerca
a 0, existe menor concordancia, y si hay
resultados interpretados por igual, tal
vez sea "por pura chiripa'
Cabe señalar que el acuerdo por azar
no siempre es 50% sino que depende de
cada situación clínica. Por eso el cálculo
del valor kappa es un poco más com-
plejo. Como clínicos nos importa saber
el significado/interpretación más que
cómo se calcula.
En el artículo del uso de ultrasonido
para el diagnóstico rápido —y obvia-
mente, sin radiación— de las fracturas de
clavícula, el valor kappa fue de 0.75, es
decir, con una reproducibilidad bastante
buena.
Lascurvas ROC (receivei
operating characteristic)
Existen pruebas diagnósticas que tie-
nen diferentes niveles o puntos de corte:
los niveles en sangre de colesterol, glu-
cosa, procalcitonina; la medición de la
tensión arterial; la cantidad de leucocitos
en el examen general de orina. El ejemplo
del examen de orina ya lo mencionamos
antes, cuando recalcamos la importancia
del espectro de la enfermedad al evaluar
una prueba diagnóstica. Es sencillo pen-
sar que la cantidad de leucocitos en orina
sería baja en pacientes completamente
asintomáticas y alta en pacientes con sín-
tomas muy obvios de infección de urina-
ria. El problema está en el medio. ¿Qué
tan buena es esta prueba para orientar-
nos en pacientes que no están en esos
extremos? Y si se trata de una prueba que
tiene valores continuos o niveles, ¿qué
punto de corte es el ideal para decir si la
prueba salió positiva o si salió negativa?
Respecto al examen general de orina,
si decidiéramos que diez leucocitos es el
punto de corte para decir cuándo es posi-
tivo y cuándo es negativo, detectaríafrios a
la inmensa mayoría de las niñas con infec-
ción urinaria. Muy pocas niñas tendrían
infección urinaria y menos de diez leu-
cocitos en orina. Este punto de corte ten-
dría una sensibilidad alta. Sin embargo, es
probable que muchas niñas que no tienen
infección presenten más de diez leucoci-
tos en orina por otras causas. Incluso las
niñas sanas podrían resultar "positivas"
en el examen, es decir, la especificidad
sería baja.
Pero ¿qué pasaría si subiéramos el punto
de corte a 200 leucocitos? La mayoría de
las niñas que tuvieran un examen general
de orina positivo (i.e. > 200) sí tendrían
infección urinaria. Es decir, la especifici-
dad aumentaría. Pero muchas niñas con
 CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 1 139

infección urinaria podrían tener menos sombreada en la fig. 0-9). Entre mayor
de 200 leucocitos. En ese punto de corte sea el área, mejor será la prueba.
se nos escaparían muchos enfermos.
Habría una baja sensibilidad. 100
Así pasa en muchas pruebas: a medida
que se cambia el punto de corte, la sen-
sibilidad y la especificidad caminan de
manera inversa. A medida que aumenta
una, disminuye la otra. Una forma de
visualizar esos cambios es mediante las
curvas ROC.
Supongamos que las sensibilidades y
especificidades del examen general de
orina en tres puntos de corte distintos
son las siguientes:
0'
Leucocitos> 10: sensibilidad de 95% y 100 O
especificidad de 50% Especificidad
Leucocitos> 50: sensibilidad de 80% y
• Leucocitos> 10 * Leucocitos > 50
especificidad de 70%
Leucocitos > 200
Leucocitos > 200: sensibilidad de 60% y
especificidad de 90%
Fig. 10-9. Curva ROC.
Estos valores pueden ser graficados en Los diferentes puntos de corte de los leucocitos en orina están
una curva ROC (fig. 10-9). graficados en sus respectivas sensibilidades y especificidades.
La curva ROC es una manera simple
para ver qué tan válida es la prueba en
sus diferentes puntos de corte y cuál Errores cognitivos
punto tendría el mejor balance entre sen-
sibilidad y especificidad. Intuitivamente, Como vimos arriba, la interpretación
podemos observar que si la curva de una del resultado de una prueba diagnóstica
prueba diagnóstica se acerca a la esquina usando los LR parte de estimar una pro-
superior izquierda de la gráfica, enton- babilidad pretest para nuestro paciente.
ces tiene valores altos de sensibilidad y La probabilidad pretest sería la prevalen-
especificidad en sus diferentes puntos. Si cia real y conocida de una enfermedad o,
fuera así, se trataría de una prueba muy de manera más frecuente, la impresión
válida. De la misma forma, el punto de subjetiva del médico sobre la probabi-
corte que esté más cerca de esa esquina lidad de enfermedad antes de recolec-
será el ideal. tar más información mediante pruebas
Estas curvas también ayudan a compa- diagnósticas. Múltiples errores cogniti-
rar varias pruebas al mismo tiempo. Si se vos pueden afectar esta estimación sub-
grafican las líneas de dos pruebas, la que jetiva, así como la interpretación de una
esté más cercana a la esquina superior prueba diagnóstica?
izquierda sería la mejor. Y si no está claro, Sesgo de disponibilidad: los médicos
se puede medir el área bajo la curva (área sobreestiman la frecuencia de eventos
 140 1 SECCIÓN II ¡ CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
vívidos y memorables y subestiman la
frecuencia de eventos ordinarios o di-
fíciles de recordar.
Sesgo de representatividad: si un caso
se parece tanto a A como a B, pero si A
es más frecuente que B, entonces de-
ducimos que se trata de un A.
e Sesgo de exceso de confianza: esto es
más común y seguramente vemos ca-
sos a diario; el típico caso es el del mé-
dico que se confía en su conocimiento,
que da un diagnóstico apresurado y
no da cabida a que puede estar equi-
vocado. En estos casos se usan mucho
las corazonadas, haciendo a un lado el
pensamiento crítico.
e Sesgo de confirmación: un paciente
llega de México a Estados Unidos con
diarrea y fiebre de diez días de evolu-
ción. El doctor en Estados Unidos que
lo atiende sospecha fuertemente ame-
biasis, y las preguntas que hace van
orientadas a esta enfermedad —tie-
ne familiares con diarrea?, ¿ha tenido
dolor de estómago?— y desecha por
completo otras preguntas, siendo que
el paciente tiene una gastroenteritis
viral común y corriente. En este sesgo,
el médico se "casa con" y se aferra a su
diagnóstico, y hace pruebas de labora-
torio sólo para confirmarlo.
e Sesgo de correlación ilusoria: niño
de 4 años con resfriado común de cin-
co días de evolución; la madre ha ido
con distintos médicos —uno por día,
como ocurre en nuestro país con fre-
cuencia— ya que no se cura rápido. Al
sexto médico (sexto día y sexto medi-
camento) desaparecen la fiebre y las
molestias (porque se trata de un virus
y esa es la evolución natural de la en-
fermedad). El niño vuelve a jugar y es
feliz. Conclusión de la madre: el sexto
médico, y por lo tanto el sexto medica-
mento antibiótico, fue el genio que lo
curó, o como decimos en México, ¡el
"mero bueno"!
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA
A LA PRÁCTICA
En el apartado anterior ya vimos cómo
obtener y usar los LR de los resultados
de un estudio de pruebas diagnósticas a
un paciente individual. El contexto del
paciente y su probabilidad pretest o la
prevalencia de la población a la que per-
tenece son de suma importancia para
interpretar los resultados. Además de
esta interpretación, están algunos aspec-
tos que debemos considerar para poder
aplicar los resultados de un estudio de
pruebas diagnósticas a un paciente.
Disponibilidad de la prueba diagnóstica
El primero, y el más obvio, sería si está
disponible la prueba en nuestro entorno.
De nada sirve que existan válidos y segu-
ros exámenes de laboratorio o estudios
de imagen si no se pueden conseguir en
nuestro hospital o consultorio. Ligado a
esto estaría el precio del estudio. Otro
punto serían las molestias que le puede
causar al paciente: dolor al obtener una
muestra de sangre o al obtener una
mamografía. También debemos con-
siderar los riesgos de algunos estudios:
radiación emitida por una tomografía o
una simple radiografía.
Contexto
El segundo aspecto es el contexto en el
que se lleva a cabo un estudio, que puede
ser muy distinto al local. En el artículo
del ultrasonido para detectar fracturas

de clavícula, el ultrasonido lo efectuaba
el urgenciólogo pediatra. Si en nuestro
hospital el médico que está en urgen-
cias no tiene adiestramiento para usar el
ultrasonido, no podremos extrapolar los
resultados.
Utilidad
El tercer aspecto se refiere a que si una
prueba diagnóstica no cambiará la certeza
de tener o no una enfermedad lo suficiente
para ayudar en el abordaje o manejo de un
paciente, entonces,no tendrá sentido rea-
lizarla. ¿Para qué hacer una prueba diag-
nóstica si no haremos nada diferente con
el paciente aun con el resultado?
LA ENSEÑANZA DE LA
LECTURA CRÍTICA
Ejemplos para usar en los talleres o clases
Como ya ha sido mencionado en "La
enseñanza de la lectura crítica. Ejemplos
para usar en los talleres o clases" (cap. 11-7),
los casos reales representan una oportu-
nidad excelente para aprender. Para este
tema, partiríamos de un paciente en el
que exista una duda diagnóstica. De ese
caso se puede redactar una pregunta clí-
nica estructurada con el formato PICO
para después ir a desmenuzar un artí-
culo de pruebas diagnósticas que ayude
a responderla. Las estrategias de ense-
ñanza mencionadas en el capítulo de
Tratamiento, como sesiones plenarias y
discusión en grupos pequeños, también
aplican aquí.
En grupos neófitos, para la selección
del artículo sería recomendable esco-
ger uno en el cual existan bien definidas
una prueba diagnóstica a evaluar y una
CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 1 141
prueba de referencia con la cual se com-
pare. Y sería apropiado que la prueba
diagnóstica exista en el entorno donde
están los alumnos.
En grupos más avanzados pueden
escogerse artículos para resaltar ciertos
aspectos de validez o seguridad de las
pruebas diagnósticas. Si se quiere expli-
car el espectro de enfermedad, se pue-
den seleccionar dos artículos, uno con
un espectro adecuado y uno sin él, para
que se vea la relevancia que esto tiene
en la sensibilidad o la especificidad. Un
ejemplo puede ser el valor diagnóstico
del péptido natriurético cerebral en el
diagnóstico de insuficiencia cardiaca.`"
Si se quiere explicar que no siempre se
puede usar el mismo estándar de oro
para comparar, se puede usar un tema
como el diagnóstico de la apendicitis
aguda, en el que las pruebas de referen-
cia serían los hallazgos patológicos —en
los pacientes que se operan— o la evo-
lución clínica —en los que no se operan.
Usar el lado derecho del cerebro
Para los alumnos que aprenden de
manera visual, Loong TW12 usa figuras
para enseñar los conceptos de sensibili-
dad, especificidad y valores predictivos.
En la figura 10-10 vemos representados 100
pacientes. Las caritas de color oscuro
son los pacientes que tienen la enfer-
medad y las de color claro los que no
la tienen. Al mismo tiempo vemos los
resultados de una prueba diagnóstica: de
color azul están sombreados los pacien-
tes a quienes les salió la prueba positiva y
de anaranjado a los que les salió negativa.
Está claro que no es una prueba perfecta,
pero a la mayoría de los enfermos les
salió la prueba positiva y a la mayoría de
los sanos les salió negativa.
 142 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
Calcular la sensibilidad a partir de esta
figura es fácil, sólo tenemos que recor-
dar qué es: sensibilidad es la probabili-
dad de que la prueba salga positiva en
los pacientes que tienen la enfermedad.
Si en la figura hay 30 enfermos y a 24 de
ellos les salió positiva la prueba, enton-
ces la sensibilidad es 24/30 = 0.8. Esta
prueba tuvo una sensibilidad de 80%.
Se puede invitar a los alumnos a obte-
ner, de manera similar, la especificidad
—usando las caritas de color oscuro—,
el valor predictivo positivo —usando la
zona sombreada de azul— o el valor pre-
dictivo negativo —usando la zona som-
breada de anaranjado.
Tips para entender el espectro de enfermedad
El espectro de la enfermedad es un con-
cepto particularmente difícil de entender
para quien comienza a desarrollar habi-
lidades de lectura crítica. Montori V. y
Fig. io-io. Resultados de una prueba diagnóstica.
Representación visual de 100 pacientes a quienes se les realizó una prueba diagnóstica.
colaboradores13 usan un par de gráficas
para ilustrar cómo se comportaría una
prueba diagnóstica dependiendo del
espectro de la enfermedad (fig. 10-11).
Supongamos que la prueba diagnóstica
que queremos evaluar es el valor sanguí-
neo de algo. ¿Qué pasaría si hiciéramos
un estudio reclutando un grupo de volun-
tarios sanos y pacientes muy enfermos?
Los alumnos, intuitivamente, podrían
responder que el nivel sanguíneo saldría
bajo o "normal" en los voluntarios sanos
y alto o "anormal" en los muy enfermos
(fig.10-11A). Si preguntamos después cómo
saldría el valor sanguíneo en pacientes que
tienen síntomas similares a la enfermedad
pero que no la tienen, los alumnos res-
ponderán que tendrían valores un poco
más altos que los voluntarios sanos. De
la misma manera, al preguntar cómo sal-
dría la prueba en pacientes que sí tienen la
enfermedad pero en estadios tempranos,
los alumnos responderán que los valores
sanguíneos serían un poco más bajos que
-7 Pacientes sanos: 70
0
Pacientes enfermos: 30
Prueba positiva
Prueba negativa

A. Nivel sanguíneo de io
UJ
valores A t B valores
muy bajos lo muy altos
"normales" "anormales"
• Pacientes muy enfermos
Voluntarios sanos
Fig. 10-11. Desempeño de la misma prueba diagnóstica en dos poblaciones.
A. Desempeño de una prueba diagnóstica en una población en la que no existe incertidumbre diagnóstica. B. Desempeño
de la misma prueba en una población con un espectro adecuado de la enfermedad.
los de los pacientes graves (fig. 10-111B). En
la figura 10-1A parecería que el punto de
corte de 10 distingue muy bien entre sanos
y enfermos, pero en la figura 10-119 obser-
vamos que en pacientes que se asemejan
más a la práctica diaria, es decir, pacientes
en los que existe más incertidumbre diag-
nóstica, con todo el espectro y todos los
matices de la enfermedad que buscamos,
el mismo punto de corte 10 no los distin-
gue tan bien. En conclusión, el desempeño
de una prueba diagnóstica puede sobrees-
timarse si no existe un espectro adecuado
de la enfermedad.
Trivia
Una vez que los alumnos entiendan
que la prevalencia modifica los valores
predictivos y por qué es preferible usar
los LR, se les puede preguntar si pueden
pensar en una condición en la que siem-
pre existirá la misma prevalencia, en la
que todos los pacientes tienen la misma
probabilidad pretest y, por tanto, en la
CAPÍTULO 10 1 DlANÓSTlCO 143
B. Nivel sanguíneo de 10
valores A B valores
muy bajos 10 muy altos
"normales" "anormales"
• Pacientes no tan enfermos
Pacientes con síntomas similares
que sí podríamos usar los valores predic-
tivos de los artículos. La respuesta: cual-
quier prueba diagnóstica para conocer el
sexo del bebé en una mujer embarazada.
La prevalencia para cada sexo siempre
será de 50% —a menos que haya habido
manipulación genética.
Explicar los umbrales de acción
con cosas cotidianas
Al inicio del capítulo explicamos que
las pruebas diagnósticas nos sirven
cuando estamos en una zona de incer-
tidumbre. Esta zona se encuentra entre
dos umbrales: uno para hacer pruebas
diagnósticas y otro para tratar (fig. 10-1).
Una inquietud frecuente de los alumnos
es qué tan bajos o tan altos deben estar
esos umbrales, es decir, qué tan seguro
debo estar de que existe una enfermedad
para ya no hacer estudios y empezar a
tratar, o qué tan seguro debo estar de que
no existe para dejar al paciente en obser-
vación o darlo de alta.
 144 1 SECCIÓN u 1 CÓMO PRACTICAR V ENSEÑAR LAMBE
Es importante que se entienda que los
umbrales son relativos y dependen tanto
de la gravedad de la enfermedad como
del tratamiento que podamos ofrecer
a un paciente, y que al final es el jui-
cio clínico el que nos hará mover esos
umbrales. Cuando estamos tratando de
diagnosticar algún tipo de cáncer, pon-
dremos umbrales muy "exigentes" por-
que queremos estar muy seguros de que
no hay cáncer y así poder estar tranqui-
los, y también muy seguros de que sí lo
hay porque los tratamientos como las
quimioterapias tienen riesgos. Pero si
estamos tratando de diagnosticar la etio-
logía de una infección respiratoria alta,
los umbrales tal vez serían muy laxos.
Otra forma de ilustrar esto puede ser
usando escenarios cotidianos:
UNIVERSO A. Estás listo para una entre-
vista de trabajo. Te pones tu mejor traje
y luces impecable. Listo para partir a la
entrevista, miras por la ventana un cielo
medio nublado. Enciendes el televisor y
las noticias meteorológicas dicen que
hay 60% de probabilidades de lluvia. La
pregunta que te haces es: "¿Llevaré una
sombrilla (paraguas)?" Vuelves a verte
al espejo y te daría mucha pena que se
mojara tu traje y que llegaras poco pre-
sentable a la entrevista, es decir, las con-
secuencias serían "graves" y realmente
la "molestia" de cargar el paraguas no es
tanta, es decir, vale la pena.
UNIVERSO B. Mismo día por la maña-
na, no tienes trabajo ese día, andas a
las prisas y vistes tus jeans viejos, una
camiseta vieja, tu gorra de los Yankees
y unas sandalias. En las noticias di-
cen que la probabilidad de lluvia es
de 60%... ¿Llevas el paraguas? ¿Cuáles
serían las consecuencias de empaparte
en la lluvia? ¿Vale la pena la molestia
de cargar el paraguas?
¿Y qué pasaría si la probabilidad de llu-
via es de 50% o de 30%?
En cualquiera de los dos universos,
¿cuál es el umbral para cargar con el
paraguas?
Algo similar ocurre al momento de
tomar una decisión sobre una prueba
diagnóstica. Imagina una niña de 4 años
de edad previamente sana que es llevada
a urgencias por caída de dos metros de
altura desde un pasamanos. Ha pre-
sentado un vómito desde su caída hace
media hora y se queja de cefalea leve.
El resto del examen físico es normal
por completo, con una escala de Glas-
gow de 15. ¿Ordenas una tomografía
computarizada? ¿Cuáles serían las con-
secuencias de no ordenar una tomogra-
fía? ¿Cuáles serían las consecuencias o
riesgos de ordenarla? ¿Cómo llegaste a
esa decisión?
Todos los días hacemos decisiones de
este tipo y al final tenemos muchas veces
que tomar un camino dicotómico (sí o no);
muchos factores influyen al momento de
decidir: factores del paciente, de la situa-
ción, del día. Pudiera pasar que la niña
sea alérgica a los anestésicos volátiles y el
riesgo de la tomografía sea muy alto, por
lo que decides mejor dejarla en observa-
ción. Pudiera pasar que la madre de la
niña jura que la observará de cerca y pre-
fiere evitar la radiación de la tomografía.
En fin, son tantos los factores que enun-
ciarlos sería inútil.
Aunque suene increíble, al tomar esas
decisiones usamos la heurística, es decir,
un atajo para la decisión, una corazo-
nada o "instinto' Tratemos de plasmar
esto usando el ejemplo del paraguas en
ambos universos:
Umbral = costo ¡costo + beneficio
Donde:

costo = la molestia que nos causa car-
gar el paraguas (pongámosle un número
de cero a 100, digamos 50).
beneficio = el beneficio que nos dará el
paraguas en caso de que llueva. En el uni-
verso A, tal vez el beneficio es cercano a
100, ya que no nos gustaría mojarnos
camino a la entrevista y menos con nues-
tro costoso traje. Entonces queda de la
siguiente forma:
Umbral = 50/50 ± 100 = 0.33
En otras palabras, quisieras al menos
33% de probabilidad de lluvia para sacar
el paraguas.
En el universo B no nos importa tanto
mojarnos los jeans o la camisa, por lo
tanto el beneficio del paraguas tal vez
sería S. El costo o la molestia de cargarlo
sería mayor, digamos 70. En este uni-
verso, el balance quedaría así:
Umbral = 70/70 + 5 = 0.93
En otras palabras, quisieras al menos
93% de probabilidad de lluvia para sacar
el paraguas.
Ahora practiquemos con un escenario
clínico: la decisión de operar o no ope-
rar a un niño con sospecha de apendi-
citis (umbral de tratamiento). ¿Cuál es
el costo de operario innecesariamente?,
es decir, si lo opero y no tiene apendi-
citis. Podríamos adjudicarle un valor de
90 (o sea, es muy costoso, malo). ¿Cuál
es el beneficio de operario si el paciente
en verdad tiene apendicitis? Podríamos
ponerle un 100, ya que el beneficio de
operar a un niño con apendicitis hoy en
día es enorme. Entonces:
Umbral = coste /coste ± beneficio
Umbral = 90 / 90 ± 100 = 0.47
Umbral = 47%
En la vida real, los clínicos toman deci-
siones más rápido, por lo regular usando
ti
CAPÍTULO 10 1 DIAGNÓSTICO 145
una heurística. En este momento podría-
mos preguntarle al alumno qué haría. Si
después de hacer varias pruebas diag-
nósticas su certeza de que el paciente
tiene apendicitis es de 50%, ¿lo enviaría
a quirófano?
Interpretar hallazgos en historia
clínica o exploración física
Es fácil de olvidar, pero también cada
pregunta que hacemos en la historia clí-
nica y cada signo que encontramos en la
exploración física representan pruebas
diagnósticas. Hay signos muy especí-
ficos, como la mancha de Koplik en el
sarampión, la cual tiene 100% de espe-
cificidad al ser uno de los pocos hallaz-
gos patognomónicos que existen. Y hay
otros muy sensibles, como la taquipnea
en niños con neumonía.
Imaginemos que a un consultorio
pediátrico llega Francisco, o Panchito,
un niño de 2 años con un poco de nno-
rrea y fiebre de dos días de evolución. El
pediatra, según su experiencia, recuerda
que de los niños que ve en su consulta,
tres de cada diez como Panchito tienen
otitis media aguda. El niño no se ha que-
jado de otalgia, pero la mamá menciona
que lo ha notado tocarse las orejas con
las manos, "como si algo le molestara'
En este caso, el preguntar por otalgia
representa una prueba diagnóstica. Si la
mamá —o el niño, si ya hablara bien—
hubiera respondido que sí le duele el oído,
como este síntoma tiene un LR+ de 3,14
hubiera aumentado la probabilidad de
otitis media aproximadamente tres veces.
Pero no fue así, la mamá dejó dudas al
respecto, así que el pediatra continúa con
su consulta y ahora sigue la exploración
física. Al ver con el otoscopio, nota una
membrana timpánica un poco hiperé-
 146 1 SECCIÓN II 1 COMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
mica (tal como se ve en muchos niños
que lloran), no está abombada, pero al
insuflar no nota ninguna movilidad. La
falta de movilidad de la membrana tim-
pánica tiene un LR+ de 31.
Si partimos de que Panchito tiene una
probabilidad pretest de 30% a tener otitis
media —asignada por la experiencia del
pediatra—, y utilizamos el nomograma
de Fagan (fig. 10-7), al pasar por el LR de
31 de la membrana timpánica sin movili-
dad llegamos a una probabilidad postest
VFM
de 93%. Tenemos bastante certeza de que
el niño tiene una otitis media. Con esto
es seguro que ya cruzamos el umbral
para tratar.
Ésta es una manera simplista, acadé-
mica, de ilustrar cómo también la historia
clínica y la exploración física son pruebas
diagnósticas. Aquí aislamos cada síntoma
y signo para ver qué LR tenían y cómo los
interpretábamos. En la consulta diaria
todo es simultáneo y dinámico, y aunque
podemos usar calculadoras para sacar la
probabilidad post test usando múltiples
LR, esto no es práctico. Lo importante
es conocer qué tanta información nos da
cada pregunta que hacemos y cada signo
que encontramos, conocer sus LR para
orientarnos mejor y tomar en cuenta
el contexto del paciente —que va de la
mano de la probabilidad pretest que le
asignamos—. La serie de artículos de la
revista JAMA que se titulan lThe rational
clinical examination aborda esto según
diferentes patologías. Es una lectura muy
recomendable.
CONCLUSIONES
• Las pruebas diagnósticas no son per-
fectas. Su interpretación depende del
contexto del paciente, de la prevalen-
cia de la enfermedad, de la validez y
seguridad de la prueba y de la disponi-
bilidad de la misma.
• La prevalencia afecta los valores pre-
dictivos.
• El espectro de la enfermedad afecta la
sensibilidad y la especificidad.
PREGUNTASDEAUTOEVALUACIóN J
01. En los estudios de pruebas diagnósticas,
los valores predictivos varían según:
a. El espectro de pacientes
b. La prevalencia de la enfermedad
c. La sensibilidad
d.La especificidad
e. Los likelihood ratios
02. Una sensibilidad de 90% en un estudio
de pruebas diagnósticas significa que:
a. La prueba fue positiva en 90% de los
enfermos
b. La prueba sirve para descartar la en-
fermedad
c. La prueba sirve para confirmar la en-
fermedad
d. La prueba fue negativa en 90% de los
sanos
e. El paciente tiene 90% de probabilidad
de estar enfermo
03. El valor kappa es de utilidad para:
a. Valorar el espectro de la enfermedad
b. Valorar la prevalencia de la enfermedad
c. Valorarla reproducibilidad de la prue-
ba diagnóstica
4. Valorar la probabilidad postest
e. Valorar la probabilidad pretest

04. El espectro de la enfermedad es im-
portante porque:
a.Aumenta la reproducibilidad de la
prueba
b.Sj no es adecuado, puede sobrestimar
la validez de la prueba
c. Puede afectar la prevalencia de la en-
fermedad
d.Afecta los valores predictivos de la
prueba
e.Requiere que exista cegamiento en los
que interpretan el estándar de oro
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 143 1 SECCÓI 1 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE

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OBJETIVOS DE LECTURA
Realizar una búsqueda bibliográfica eficaz a partir de una pregunta clínica.
Identificar sitios web con información depurada.
Usar herramientas y filtros para realizar búsquedas en Pubmed.

TRODUCOÓÍ mecanismos que los médicos profesionales

En el capítulo -6 se explicó cómo construir
una pregunta clínica con base en un pro-
blema real. La razón final de la construcción
de una pregunta clínica estructurada fue dar
un orden para conocer el tipo de pregunta,
el tipo de estudio a buscar para responderla
y cómo construir una adecuada estrategia de
búsqueda, es decir, se explicó "qué" buscar;
ahora vamos a revisar "cómo" buscar. En este
capítulo, primero repasaremos los términos
básicos y las definiciones, para entender los
llegan a utilizar; posteriormente, aplicare-
mos estos conocimientos a la práctica clínica
diaria, es decir, cómo puede el proveedor de
servicios de salud hallar la información más
válida y pertinente al momento de enfrentar
preguntas clínicas.
Sólo es posible llevar a buen término una
investigación, ponerse al día en conoci-
mientos o intentar encontrar la mejor evi-
dencia posible para tomar una decisión si se
hace de forma óptima la búsqueda biblio-
gráfica. Se entiende por búsqueda biblio-
 150 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
gráfica el conjunto de procedimientos
manuales, automáticos e intelectuales
encaminados a localizar, seleccionar y
recuperar aquellas referencias o docu-
mentos que respondan a un tema deter-
minado de interés.
Los objetivos que en general se pueden
alcanzar con la puesta en práctica de una
búsqueda bibliográfica son:
• Localizar y recuperar textos originales
y centrar el tema de interés.
• Identificar el nivel de conocimientos
de un tema.
• Identificar lagunas de conocimiento.
• Proporcionar ideas susceptibles de in-
vestigación.
• Actualizar conocimientos.
• Seleccionar información sobre una
masa heterogénea.
• Encontrar la mejor evidencia posible.
Además, las consecuencias de omitir
esta búsqueda bibliográfica pueden ser
las siguientes:
• Pérdida de tiempo y esfuerzos si la pre-
gunta ha sido contestada por otros in-
vestigadores.
• Formular verificaciones erróneas.
• Afirmar originalidad cuando no es tal.
• Efectuar estudios con escasa relevan-
cia para el desarrollo teórico y práctico
(por ejemplo que no sean actuales).
CONCEPTOS GENERALES PARA LA BÚSQUEDA
Fuentes de Información
Es importante tener en cuenta las fuen-
tes de información existentes a la hora
de hacer una búsqueda bibliográfica. Las
fuentes de información se pueden dividir
en "primarias' "secundarias" y "tercia-
rias' Las primarias serían las que eng-
loban todos los documentos que recogen
información original, entendiendo como
tal aquélla que se encuentra disponible
así como la quería transmitir el autor
(un artículo, una fotografía, un capítulo
de libro, etcétera). Las secundarias esta-
rían formadas por los documentos que
resultan del análisis y tratamiento de los
documentos primarios. Suelen agruparse
en bibliografías, catálogos, etcétera, y
son elementos clave en cualquier tra-
bajo de investigación. Por último, están
las fuentes terciarias, que nacen debido
a la sobreabundancia de información y
a la proliferación de fuentes secundarias,
que necesitan a su vez un análisis y se
convierten en objetos de estudio agrupa-
dos en bases de datos, aunque también
otros tipos como las bibliografías de
bibliografías.
Referencias a artículos
Las referencias a artículos son recur-
sos que reproducen a pequeña escala el
documento original y permiten su iden-
tificación y localización. Un ejemplo
estándar de referencia bibliográfica sería
el siguiente:
Autor/es*. Título del artículo. Abrevia-
tura** internacional de la revista. Año;
volumen (número***): página inicio-
página fin del artículo.
Existen diferentes formas de citación,
pero la más conocida y utilizada en cien-
cias de la salud es la referencia "estilo
Vancouver'
Lenguaje natural-Lenguaje controlado
El lenguaje natural es el que se utiliza
para la comunicación entre personas y
que puede representar cualquier con-
 CAPÍTULO 11 1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA lt?fORMACIÓN EN SALUD
cepto. Además, es un lenguaje polisémico
(una misma palabra puede ofrecer dos o
más significados), lo que puede complicar
la recuperación de la información. Por el
contrario, el lenguaje controlado, también
llamado "artificial'; es un lenguaje limi-
tado, unívoco, capaz de representar los
conceptos con cierta precisión, por lo que
es muy útil a la hora de clasificar la infor-
mación para su posterior recuperación.
Sin embargo, el lenguaje natural es más
fácil de utilizar puesto que no necesita un
aprendizaje previo, pero los resultados
pueden aportar mucho más ruido al recu-
perar información mucho más variada.
Para indizar la información en bases de
datos se utiliza el lenguaje controlado,
normalmente representado en tesauros.
LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
La estrategia de búsqueda viene deter-
minada por una serie de pasos sucesivos
que deben llevarse a cabo durante la con-
sulta o búsqueda bibliográfica.
No existe una única estrategia de bús-
queda, ya que se formula en función de
factores como la exhaustividad, la cober-
tura temporal, la cobertura geográfica, el
tipo de documento deseado, etcétera.
La búsqueda bibliográfica puede ser
manual o automatizada, hacerse en len-
guaje natural o controlado, puede ser
sencilla (utilizando operadores booleanos
y símbolos de truncamiento) o avanzada
(por campos, utilizando descriptores de
los tesauros y uniendo varias búsquedas).
Definición de las fases de
la estrategia de búsqueda
• Reconocimiento del problema que ge-
nera la búsqueda: qué se necesita saber
y análisis de los conceptos que forman
la pregunta (en lenguaje natural y len-
guaje controlado).
• Selección de las fuentes de informa-
ción donde va a realizarse la búsqueda,
teniendo en cuenta las necesidades de-
claradas en el primer paso.
• Formulación de la estrategia de bús-
queda a partir del lenguaje documental
utilizado en las fuentes de información
seleccionadas para la búsqueda.
• Ejecución de la estrategia de búsqueda.
• Evaluación de los primeros resultados
obtenidos.
• Revisión del proceso según los resulta-
dos obtenidos, rediseñando la estrate-
gia en el caso de no obtener la informa-
ción necesaria.
• Almacenamiento y posterior análisis o
estudio de los resultados relevantes.
Ejemplo:
1. Análisis del problema (pregunta):
En n:iños con gripe, ¿el "Tamiflú®" es
eficaz para disminuir el porcentaje
de complicaciones secundarias a la
enfermedad?
2. Identificación de conceptos (en len-
guaje natural):
Tamiflú, gripe.
3. Traducción de los conceptos al len-
guaje controlado:
Oseltamivir (para Tamiflú), Influenza,
Human (para Gripe)
4. Interrogar a la base de datos automa-
tizada:
• En este caso vamos a hacer la búsque-
da en Medline por medio de la interfaz
de búsqueda PubMed.
• Seleccionar los operadores booleanos
necesarios.
 152 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
• Determinar si será necesario utilizar
caracteres de truncamiento.
Se ha comentado antes la diferencia
entre lenguaje natural y lenguaje con-
trolado. Siempre que se efectúe una
búsqueda en una base de datos, es reco-
mendable comenzar siempre con el uso
de vocabulario controlado. PubMed y
muchas bases de datos centradas en cien-
cias de la salud utilizan el tesauro MeSH
(Medical Subject Headings). Los tesau-
ros permiten encontrar los términos más
adecuados para poder localizar la infor-
mación. Se trata de una relación alfabética
y jerárquica de palabras que representan
el contenido de los documentos.
Los criterios de elección de la base de
datos responden a la necesidad de recu-
perar cierto tipo de información:
• Bases de datos referenciales: propor-
cionan referencias bibliográficas, por
ejemplo el IME.
• Bases de datos textuales: contienen
referencias bibliográficas y además el
texto completo o parte (resumen) del
documento, por ejemplo Medline o
Cochrane Library.
• Bases de datos factuales: contienen
información numérica, por ejemplo la
HTA.
i._
__
En medicina la base de datos donde
se hacen la mayoría de las búsquedas es
Medline por medio de su interfaz de bús-
queda PubMed (pubmed.com).
Los operadores booleanos son los
elementos que permiten la combinación
de los términos de búsqueda, estable-
ciendo relaciones sintácticas entre ellos.
La mayoría de las búsquedas en bases
de datos se basan en los principios de la
lógica booleana:
• AND (se corresponde con "y"): se uti-
liza para restringir el número de re-
sultados.
• OR (se corresponde con "o"): se utili-
za para obtener un mayor número de
resultados.
• NOT (se corresponde con "no"): se uti-
liza para eliminar conceptos de la bús-
queda (fig. 11-1).
Además de los operadores booleanos,
se pueden utilizar los caracteres de trun-
camiento, que permiten recuperar un
número ilimitado de caracteres (en este
caso el símbolo es un asterisco *) o un solo
carácter (suele identificarse con el signo de
cierre de interrogación ?). Es importante
recordar que se utilizan sólo con lenguaje
libre (el lenguaje controlado no admite
variaciones); debido a que devuelven
OR-o
.JA Fig. 11 -1. Operadores booleanos.
 CAPÍTULO 11 1
mucho ruido (información no relevante),
deben utilizarse con mucha precaución y
además ralentizan las búsquedas.
Los limitadores de campo permiten limi-
tar las búsquedas a campos específicos:
Autor del trabajo (Sánchez F.)
Lugar de trabajo (Hospital La Paz)
Título de la revista (Med Clin (Barc))
Tipo de documento (revisión)
Por año (=: 1998)
Por idioma (español)
Por palabras clave o descriptores
Tras realizar la búsqueda se analizan
los resultados. En algunas ocasiones los
resultados de la búsqueda no son los espe-
rados, ya sea por exceso (se recuperan
demasiadas referencias), o por defecto (se
recuperan muy pocas o ninguna).
Cuando esto sucede hay que volver a
replantear la búsqueda.
Si se han obtenido muchos resultados
se recomienda:
• Añadir términos más específicos.
• Combinar los nuevos términos con el
operador AND.
• Eliminar caracteres de truncamiento.
• Utilizar descriptores.
• Buscar en campos específicos utilizan-
do etiquetas de campo.
• Utilizar operadores de proximidad para
enlazar conceptos.
• Limitar la búsqueda por tipo de publi-
cación, año, idioma, etcétera.
Si se han obtenido pocos resultados:
• Emplear términos genéricos.
• Añadir sinónimos combinándolos con
el operador OR.
NCBI Rosowces 1I Haw To 1
Fig. 11-2. Lenguaje controlado en PubMed.
ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN EN SALUD 153
• Utilizar caracteres de truncamiento.
• Utilizar términos en lenguaje natural.
• Ampliar la búsqueda a todos los campos.
• Eliminar los operadores de proximidad.
• Ampliar la búsqueda a varios años,
cualquier idioma o tipo de publicación.
EJEMPLO GUIADO Y PRÁCTICO DE BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA EN PUBMED
Pregunta:
En niños con gripe, ¿el "Tamiflú®" es efi-
caz para disminuir el porcentaje de com-
plicaciones secundarias a la enfermedad?
1°. Desde PubMed, se selecciona la base
de datos MeSH para buscar los des-
criptores (fig. 11-2).
Tamiflu = Oseltamivir
Es importante leer la definición que
aparece para no seleccionar un descrip-
tor equivocado (fig. 11-3).
2°. Buscar en los sub encabezamientos
del descriptor aquellos que se ajusten
a la pregunta: seleccionar "Therapeu-
tic use" y enviar a la caja de búsqueda
de PubMed (fig. 11-4).
30. Llevar a cabo los mismos pasos para
el siguiente término —es importante
tener en cuenta que a veces los con-
ceptos importantes no aparecen di-
rectamente en la pregunta, pero están
implícitos en ella—: gripe. En el caso
de que no se sepa el término en inglés
My 4CBI Syn tn
Search
 154 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

.1eSH Vi -sH zJ Tamj1u - - - _______

Sao soarco Lim; Ad-.aI)co-z1

Display Settinas (D Fufi Send 00: E) -----

- ubMed oerch builder
Oseltamivir
ArL acatamido cyc.lohsxane thaI is a suuoturaI homslog OSIALIC ACID and inhebits nEURAMINIDASE
Vear introduced. 2007(1997)
Pblaled search builder optiano
Subheadins
'dd lo search builder

1 administratiae and duiage E conlraindicationo E phormoçolo.y Search PubMed

E a&eíse alIado E diagnastic use E poisoning
Í anaIos and denvatioes E economics E radiabon effects -
E analysis E hístory t standards Retad imat00
V antagoflislo aocI inhibdora E irnmunoloçjy E oupply and distobution Publiod
E blood E isotation aocI purutesuon E tFrerapeutic use PubMed - olojo-r Tpc
E cerebraspinal fluid r metaboliom E toxicity
Clirlical Queries
-
EChefflical 5ynth9is r phmaçokiostics E una
NLM MeSH ttrowser
E chernistry
PubChenr c-rrpoLnd
E Restrict lo EoleSh Major Topic PubChern Sts:are
E Do col iriIode MeSH temis íouad below Ibis tarar in tIrO MeSH hiararchy

Entr-j Tarma -
Search taus
• GS41O-E
selamivir" [MeSH Trnts
• 3194 GS OS T jelu[rexo tOard)
•
* 05-4104
• Tamillu
• 054-071
: 4071 OS Seach Oes more..

• 05-1071

Fig. 11-3. Definición de un término MeSH.

An acetarnido cyclohexene that is a structural homolog of SIALIC ACID and inhibits NEURAMINIDASE.
Year introduced: 2007(1997)

PubMed search builder options

Subheadins:

E administratian and dosage E contraindications E pharmacology

r adverse effects E diagnostic use E poisoning
E analogs and detivatives E economics E radiation effects
E analysis E history E standards
E antagonists and inhibitors T irrirnunology E supply and distribution
E bluod E isolation and purification (P therapeutic use]
E cerebrospinal fluid E metabolism E toxictty
E chemical synthesis E pharmacokinetics E urine
E chemistry

E Restrict to MeSH MajorTopic..

E Do not include MeSH terms found below this term in the MeSH hierarchy.

Fig. 11-4. Subencabezados de un término MeSH.

 CAPÍTULO 11 1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN EN SALUD 155

se puede consultar la base de datos 40 Se lanza la búsqueda en PubMed;

Descriptores en Ciencias de la Salud
de la BVS. El término que se necesita
en este caso es "Influenza' Con este
término se obtienen varios descripto-
res. De nuevo es necesario leer las de-
finiciones de cada uno para localizar
el más apropiado; "Influenza, human'
Se seleccionan los subencabezamien-
tos más apropiados; "Drug therapy"
y "Therapy" (fig. 11-5). Se envían a la
caja de búsqueda de PubMed con el
operador booleano AND de forma
que se unan las dos búsquedas.
"Oseltamivir/therapeutic use" [Mesh]
AND ("Influenza, Human!drug the-
rapy" [Mesh] OR "Influenza, Human!
therapy" [Mesh])
50• El siguiente paso consiste en aplicar
los límites adecuados para obtener
los resultados que se ajusten a la
pregunta inicial. En este tipo de do-
cumento se marca la casilla de "Meta-
analysis" y en la casilla de edad se
marca la casilla "All Child; 0-18
years" (fig. 11-6).

MeSH I1eSH zPin luen2a. human -

Save seach Lrnrts Advanced

Display Settinc: I Fui] Send to (3

Influenza, Human
Ari acute vraI infection Ui bumans invoMrig the rspiratoTy tract It is rnarked by inflammation of the NASAL MUCOSA; the
PHARYNX; and conjuoctiva, and by headache and seere, often generalized, myalgia.
Year introduced: 2006 (1963)

PubMed search builder optons

Sublieadinos:

E blood E: ethnoigy E pravention and Control

E cerebrospirial fluid IT etiology E psychology
E chernicaUy indueed IT: 9eneticS JTI radioWaphy
IT classificaton IT history IT radionuclide imaging
r: complicationa 11,7 E rehabilitation
E congealtal E rnetabolism IT; statistics and numerical
Ediaqriosis ITniicrobiology dala
IT diet therapy E moilahty E 9U!5t'V
ÍP drug therapy) F— nursing ( 17 thefap)
F econornics r parasitotgy E transmiasion
F embryotogy E pathology E ultrasonograpI'y
E enzymology IT ph'síclogy E uririe
E epidamiology E physicpathology Eveterinary
IT virol y

IT Restrici to MeSH Major Topic.

E Do not include MeSH temis fourid below this term in the MeSH híerarchy,

Fig. 11-5. Subencabezados de un término MeSH "influenza'

 156 1 SECCIóNI1 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

1
— . del artículo o al final de la referencia si no
se ha entrado a leer el resumen.
PubLfed. PubMed
US
i
Mtiora 1 -1 ~JIC.3 pt
60. El último paso consiste en leer el ar-
tículo entero, haciendo una lectura
S how additjonaj
crítica y prestando especial atención
ÍItØÇS Osp lay S
a los apartados "Material y métodos"
Olear all y "Resultados"
Results
Arb do typez r bar
../ Meti-Anatyi
O Flters
Roview OTRAS BÚSQUEDAS
Mora Osel
1. sumi
Toxt avaabiIity
La proliferación de información sobre
Jeife salud en internet ha supuesto un cambio
Abstract
ami.
Free fuli text
PMID
sustancial a la hora de buscar y locali-
FUI§ t*t R&at2 zar información relevante. Aunque por
Pub4icaUo.n dM.s
ahora la información más fiable se va a
¡t do encontrar indizada en las bases de datos
10 yeaI 2 Bion y herramientas de búsqueda de eviden-
Cutoni rarge. HOp cias tipo UpToDate, no estará de más
PM ID saber que en internet se puede localizar
Spci es
Humans información relevante en salud.
p Antes de acometer una búsqueda en
Ag." internet es importante tener en cuenta,
3L Kam
.,' Ch lid: blrtil-18 year
al igual que en las búsquedas bibliográfi-
lnrt: birth2 mwths Arnbr
A&lt: 19-4- ye^ Antm cas que se han visto en los puntos ante-
Adult: 19.44yeiars PMID riores, qué es lo que se quiere encontrar y
Aed fiS' yeaI cuáles serían los pasos a seguir. Conocer
las fuentes es imprescindible, al igual que
Neur saber evaluar la información que se loca-
Olear alt Wan lice. Han de ser datos con un autor, ya sea
Cochr persona o institución, que ofrezca garan-
Scw addtic -i .a fte PMID
tías. Las fuentes han de estar citadas y
se debería poder corroborar la informa-
Fig. 11-6. Límites. ción. Muchas veces este último punto es
complicado ya que la información llega
En el momento de realizar este ejem- directamente del autor mediante redes
plo, el resultado fue de tres registros. sociales, en mensajes directos u otras
Para poder leer los resúmenes de estos fuentes. Está en la mano del investigador
documentos hay que seleccionar "Abs- decidir si esa información es relevante o
tract" dentro del apartado "Display Set- no, y el uso que puede hacer de ella.
tings" de PubMed. Para acceder al texto Algunas herramientas web que pueden
completo del artículo, en el caso de que ofrecer información sobre salud son:
sea de acceso libre, hay que pinchar en el • Blogs personales/institucionales.
enlace que aparece al final del resumen • Páginas, perfiles y grupos de Facebook.
 CAPÍTULO 11 1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN EN SALUD
• Redes sociales especializadas en salud,
bien en enfermedades concretas o como
redes de pacientes o profesionales.
• Wikis sobre salud.
• Twitter, que ofrece información en
tiempo real. Pueden ser perfiles de
profesionales o de instituciones.
e Páginas web de congresos y jornadas.
En el capítulo 0-12 se repasan las fuentes
de información que nos alimentan en una
forma "push" o en formato libre sin que
lo pidamos y que nos pueden ser útiles en
alguna ocasión en la práctica clínica.
,iI,]iIuJi, I Síntesis
La pirámide de las '% S"
Ya se explicó "qué" buscar y "cómo"
buscar. Ese "cómo" estuvo enfocado en
Pubmed, por tenerlo más a la mano. Pero
los clínicos tenemos opciones tal vez
más amigables. Así que sigue el turno de
"dónde" buscar. La cantidad de informa-
ción médica existente es abrumadora, y
la cosa se complica aún más porque se
siguen publicando estudios diariamente
y porque la calidad muchas veces deja
mucho que desear. ¿Quién tiene tiempo
para leer críticamente 45 ensayos clí-
nicos al día? La pirámide de las "6 S"
es una guía práctica para que el médico
ocupado pueda encontrar información
válida y relevante en poco tiempo. Dicha
pirámide inició en "4 S" y ha ido cre-
ciendo con el tiempo (fig. 11-7).
Pensemos primero en el objetivo de la
búsqueda. Si vamos a poner en práctica
una revisión sistemática tendremos que
buscar por mar y tierra, en todas las bases
de datos, toda la evidencia disponible.
Pero cuando queremos información útil,
previamente criticada y "digerida'; para
157
usar de inmediato con el paciente, pode-
mos ir de arriba abajo en la pirámide.
Este orden nos sirve porque existen per-
sonas que nos facilitan el trabajo, bus-
cando estudios bien hechos, depurando
la paja y sintetizando lo más importante.
De tal manera que podemos encontrar
una respuesta confiable a nuestras pre-
guntas clínicas en pocos minutos.
Sistemas
Sumarios
'\\ Sinopsis
de síntesis
Sinopsis
de estudios
eStudios
Fig. 11-7. Pirámide de las "6 S'de los recursos"predirigidos'
De abajo hacia arriba, tenemos primero
los eStudios individuales. Si recordamos,
¿dónde buscábamos estudios individuales
antes de aparecer la internet? La mayoría
de los profesionales de la salud mencio-
nará al Index Medicus. Hoy en día, con
el advenimiento del internet contamos
con "Index Medicus electrónicos'; como
Medline (con su interfaz de búsqueda,
PubMed), EMBASE, LILACS, y el regis-
tro Cochrane de ensayos controlados
(CENTRAL). El problema en la práctica
diaria es que si buscamos en estas bases
de datos los estudios individuales, es muy
probable que nos perdamos en la inmen-
sidad de información, con mayor pro-
babilidad si no tenemos experiencia en
búsquedas bibliográficas. Si bien es cierto
que Medline tiene filtros que ayudan al
clínico, como el de Clinical Queries, aun
así necesitamos algo más eficiente.
 158 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
Existen grupos de profesionales de la
salud que se han dado a la tarea de buscar
estudios individuales bien hechos (váli-
dos) y que son pertinentes (relevantes
para la toma de decisiones) para cambiar
la práctica clínica. Estos mejores estudios
individuales son resumidos mediante un
análisis crítico, y así se hace el puente
entre la investigación y la práctica. Éste
es el siguiente peldaño hacia arriba de
la pirámide de las "6 S' son llamados
Sinopsis de estudios. Un par de ejem-
plos serían las revistas Evidence Based
Medicine, del British Medical Journal, y
Evidencias en Pediatría, de España.
En muchas ocasiones la respuesta a una
pregunta clínica real sobre un tratamiento,
un efecto dañino o una prueba diagnós-
tica, puede ser contestada con más de un
estudio individual. En estos casos lo ideal
sería buscar en todas las bases de datos
del mundo, para luego depurar, analizar
y resumir todos los estudios hechos sobre
el mismo tema. Esto es una revísión sis-
temática, que corresponde al peldaño de
las Síntesis. Y tal vez, el sitio por excelen-
cia para revisiones sistemáticas de calidad
es la Colaboración Cochrane.
Las revisiones sistemáticas no son infa-
libles y necesitamos leerlas críticamente.
En esta situación tenemos recursos donde
se hacen análisis críticos de las mismas.
Les llamamos Sinopsis de síntesis. Un
ejemplo sería el Centre for Reviews and
Dissemination. Cabe mencionar que las
mismas revistas que producen Sinopsis
de eStudios también cuentan con Sinop-
sis de síntesis (véase el mismo ejemplo de
Evidencias en Pediatría).
Más arriba en la pirámide tenemos los
libros o Sumarios, que incluyen la mejor
evidencia disponible sobre un tema un
poco más amplio (por ejemplo, asma o
diabetes). Ejemplos de sumarios son el
Clin ical Evidence, UptoD ate y DynaMed.
En este peldaño también se encuentran
las guías de práctica clínica. Como ejem-
plos tenemos a Guía Salud en España y al
CENETEC en México.
En el peldaño más alto se encuentran
los Sistemas, expedientes electrónicos
o sistemas de información que ponen
la evidencia al lado del clínico en el
momento de la consulta. Muchos de los
sistemas están en desarrollo y generan
búsquedas de evidencia en tiempo real
según los diagnósticos o tratamientos
que se seleccionan para el paciente, y
emiten alarmas y notificaciones para que
el usuario esté al tanto.
Un punto final. Tal vez lo más práctico
sería aprovechar a la gente que ya analiza
y depura la información médica por noso-
tros y buscar la respuesta a nuestras pre-
guntas clínicas de arriba hacia abajo en
la pirámide de las "6 S' aunque estamos
gastando energías al buscar peldaño por
peldaño. Para hacer eficiente el proceso,
podemos hacer uso de los denominados
metabuscadores, los cuales buscan en
todos los peldaños de manera simultánea
y muestran los resultados categorizados
según el tipo de evidencia encontrada.
Entre los más conocidos están Tripdata-
base y Epistemonikos (véase más abajo,
sitios sugeridos).
TIPS PARA ENSEÑANZA
Cómo enseñar los operadores booleanos
Aunque los diagramas de Venn son, o
parecen, sencillos de entender, con fre-
cuencia nos topamos con alumnos que
no alcanzan a visualizar qué tienen que
ver con la búsqueda bibliográfica y se les
facilita aprenderlo de otra forma. Hay
diversas estrategias para enseñarlos de
manera distinta.
 CAPÍTULO 11 1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN EN SALUD
Si hay alumnos suficientes, se puede
generar una búsqueda de personas en el
aula según ciertas características: género,
uso de gafas, longitud del cabello. Por
ejemplo, el maestro hace la primera bús-
queda y escribe el término "mujeres' En
ese momento, todas las mujeres presen-
tes en el aula se ponen de pie pues ese
fue el resultado de la búsqueda ficticia
en su aula. Después, el maestro hace una
segunda "búsqueda": "mujeres" Y "gafas'
Con esta búsqueda quedarían de pie
sólo las mujeres que usan gafas, y esta-
ría claro cómo el uso del operador "Y" (o
"AND") reduce los resultados haciendo
su estrategia de búsqueda más especí-
fica. Así, se puede jugar con distintas
combinaciones: hombres Y gafas; muje-
res Y gafas Y cabello largo; hombres OR
cabello largo, etcétera.
Fiebre [ ' Ibuprofeno
Convulsiones
Fig. 11 -8. Reto para que los alumnos definan los términos de
búsqueda para encontrar los artículos de la zona sombreada.
Respuesta: (Fever AND seizures) OR (Ibuprofen AND seizures).
Otra forma de enseñar estos operado-
res es con algunos extractos de estudios
reales impresos en diferentes papeletas.
Luego se les puede dar a los alumnos los
términos con los que se efectuó la bús-
queda hipotética, y ellos pueden generar
los resultados juntando dichas papeletas.
En grupos pequeños pueden discutir
cuántos resultados o papeletas se encuen-
tran, dependiendo de la búsqueda.
159
Finalmente, se les puede poner un reto
para ver si pueden escribir los términos
de búsqueda, con sus respectivos opera-
dores booleanos y con el uso adecuado de
paréntesis, para encontrar una parte espe-
cífica de un diagrama de Venn (fig. 11-8).
Trivia
Para relajar el ambiente en los talleres,
pueden usarse ejercicios no médicos. Por
ejemplo, se les puede pedir que dibujen
un diagrama de Venn con dos círculos,
uno que diga "With you" y otro que diga
"Without you" con una zona de intersec-
ción entre ambos. Después se les pide
que sombreen en qué área no puede vivir
el cantante Bono, de U2, en la melodía
"With or without you"
CONCLUSIONES
• El segundo paso de la práctica basada
en la evidencia es la búsqueda eficiente
de las mejores pruebas disponibles.
• Una búsqueda eficiente parte de una
buena pregunta clínica, la selección
de palabras claves, la selección de un
metabuscador o un sitio web que con-
tenga información pertinente y, final-
mente, el refinamiento de la búsqueda.
..P PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
01. ¿ Cuál de las siguientes búsquedas gene-
raría un mayor número de resultados?
a. Rotavirus AND vaccine AND diarrhea
b. Rotavirus OR vaccine OR diarrhea
c, (Rotavirus AND vaccine) OR diarrhea
d. Rotavirus AND (vaccine OR diarrhea)
e. (Rotavirus AND vaccine) NOT diarrhea
1 160 1 SECCIÓN II 1 (ÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

02. ¿ Cuál de los siguientes sitios web es un quedas bibliográficas a través de Internet.
metabuscador? Cómo encontrar la mejor evidencia disponible:
bases de datos de Medicina basada en la eviden-
a. Clinical Evidence cia. Rey Pediatr Aten Primaria 2003; 5:109-32
b. Pubmed CENETEC: http://www.cenetec.salud.gob.mx/
d. UptoD ate interior/catalogoMaestroGPC.html
c. Epistemonikos Centre for Reviews and Dissemination: http://
d. EMBASE www.york.ac.uk/inst/crd/
Clinical Evidence: http://clinicalevidence.bmj.com/
03. ¿Cuál sitio web visitarías primero Cochrane Library: http://thecochranelibrary.com/
para encontrar revisiones sistemáti- Descriptores en Ciencias de la Salud: http://decs.
cas de alta calidad? bvs.br/E/homepagee.htm
DynaMed: http://dynamed.ebscohost.com/
a. Biblioteca Cochrane EMBASE: http://www.embase.com/
b. Pubmed Epistemonikos: http://www.epistemonikos.org/esl
c. EMBASE Evidence based medicine: http://ebm.bmj.com/
d. LILACS Evidencias en Pediatría: http://www.evidencias-
e. CENTRAL enpediatria.es/
Guía Salud: http://portal.guiasalud.es/
04. ¿Cuál de los siguientes sitios web se Introduction to MeSH 2013. [Internet] [consultado
considera una fuente de información el 5 de Agosto de 2013]. Disponible en: http://
secundaria? www.nlm.nih.gov/mesh/introduction.html
LILACS: http://lilacs.bvsalud.org/es/
a. Pubmed Martín González, JC, Merlo Vega, JA. Las revistas
b. Journal of Pediatrics electrónicas: características, fuentes de infor-
c. Pedía trics mación y medios de acceso. Anales de Docu-
d. Evidencias en Pediatría mentación 2003; (6):155-186.
e. Anales de Pediatría Rodríguez Camiño R. MeSH o DeCS: algunas con-
sideraciones sobre la indización biomédica.
ACIMED 1998; 6(3):163-70.
REFERENCIAS MeSH: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
1. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing (también directamente: http://www.pubmed.
pre-appraised evidence: fine-tuning the SS com)
model into a 6S model. Evid Based Nurs 2009; PubMed, Clinical Queries: http://www.ncbi.nlm.
Ip4%r,Jp nih.gov/clinical
SUMSearch 2: http://sumsearch.org/
TripDataBase: http://www.tripdatabase.com/index.
BIBLIOGRAFÍA Y SITIOS SUGERIDOS html
UpToDate: http://www.uptodate.com/
Arguedas-Arguedas, O. La búsqueda bibliográfica. Vancouver, estilo (traducción al español, docu-
Acta Méd. Costarric 2009; 51(3):155-57. mento pdf): http://www.metodo.uab.cat/docs/
Buñuel Alvarez JC, González Rodríguez MP. Bús- RequisitosdeUniformidad_2010.pdf
 CAPÍTULO 11 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN EN SALUD 161

iEUEKA 1O2
ÑO2POA UN SISTEMA, L-A
ÚtflMA 'S t'E L-AS GlI S I, DE HAYNES
EN EL E)<PEDIEÑTE TgNkO
DEL. HOSPITAL

¡E&c5MO SE TE OCURRE PONE1E

EAUXILIO! E5TE0IDE5 A ESE PACIENTE CON TAUM4
CPN6AL-? ¿NO QUIERES DE UNA VEZ EL-
ÍE1-FONO DE LA FUNEPIA!?? ¿EST45
SE&Ot)E Que EESMEDIC.O? -,

7"4S
EADO UN CREO QUE
MONSTUOL LO kICE UN
poc.O
SP4STI&O

"
rw \AJ\AJ'IJ -SIN ESTETOSCOPIO -COM
 ¡013RECARGA DE INFORMi 1
EN SALUD. CÓMO FILTRAF
.A INFORMACIÓN SOBRE
)E SALUD EN EL SIGLO XX

OBJETIVOS DE LECTURA
• Entender la diferencia entre la estrategia Puli y la estrategia Push para el manejo de la infor-
mación en salud.

• Usar redes sociales y lectores de RSS para filtrar la información en salud.

• Usar gestores de referencias como aplicaciones en internet o nativas en la computadora.

INTRODUCCIÓN se resiste a disminuir, ya que se publican

Infoxicación en la era de la Web 2.0. ¿Es sobrecarga
de información o fallo de los filtros?
Son circunstancias que pueden aparecer
juntas y no permiten una respuesta única.
En el año 2010, PubMed —una de las prin-
cipales fuentes de acceso a información
biomédica— alcanzó un nuevo hito regis-
trando 20 millones de citas y es probable
que en 2011 se hayan agregado más de 1
millón de artículos en la base de datos de
Medline., Un volumen de información que
más de 1500 artículos, 75 ensayos clínicos
y 11 revisiones sistemáticas diarias.* Esta
información supera nuestra capacidad de
lectura y asimilación, pero los profesiona-
les sanitarios reconocemos que la necesita-
mos para resolver dudas clínicas.', ' Así se
cumple la paradoja de Muir Gray: estamos
abrumados por la información, pero no
podemos encontrar el conocimiento que
necesitamos, cuando lo necesitamos.4
Es en este contexto en el que apareció,
hace unos años, la nueva generación de ser-
vicios de internet denominados Web 2.0.
 164 1 SECCIÓN II 1 COMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
Un avance que ha modificado la forma
en que consumimos información, ,' pero
que también ha contribuido a magnificar
la cantidad que nos llega, aumentando la
necesidad de trabajar con filtros meto-
dológicos, sociales, algoritmos o aler-
tas predefinidas. Se hace cada vez más
imprescindible la reflexión relacionada
con la necesidad de toda la información
que recibimos y la capacidad de asimi-
larla. Además de utilizar herramientas y
aplicaciones que nos permitan empren-
der esta inmersión en la información
científica, debemos ser conscientes de la
importancia de trabajar a la par de nues-
tras habilidades cognitivas y de lectura
crítica —abordadas en otros capítulos
de esta obra—. Así, en lugar de surfear
sobre la superficie, tenemos que bucear
a profundidad en este océano de infor-
mación para aprovechar con éxito toda
su riqueza. De lo contrario daremos
la razón a los que empiezan a teorizar
sobre los efectos deletéreos cognitivos
de la sobreabundancia de información.7
Se ha definido el concepto de medicina
2.0, que incluye aplicaciones y servicios
de la Web para todos los usuarios de
servicios sanitarios: médicos, pacientes,
profesionales de la salud e investigado-
res biomédicos, que utilizan la web 2.0,
web semántica y herramientas de rea-
lidad virtual para permitir y facilitar la
creación de redes sociales, participación,
apomediación, colaboración y apertura
en estos grupos de usuarios.8
El objetivo de este capítulo es presentar
recursos que aportan un valor añadido en
la gestión de la información: búsqueda,
recepción, almacenamiento, clasifica-
ción, difusión y publicación, herramien-
tas útiles en la medida en que participan,
con un protagonismo creciente, en la
traslación del conocimiento y en la nece-
sidad capital de los sistemas sanitarios:
convertir el conocimiento en acción.9
Distinguimos recursos dirigidos a la
recuperación y búsqueda de informa-
ción (estrategia Puli) de los que nos
permiten recibir información adaptada a
nuestras necesidades (estrategia Push).'°
Los últimos incorporan un componente
social basado en comunidades de usua-
rios con intereses comunes, que actúan
en un entorno de "apomediación" donde,
compartir la experiencia con otros, faci-
lita la creación de condiciones favorables
para el aprendizaje. Las comunidades y
redes sociales son potenciadas por el
entorno tecnológico e influyen en la inte-
riorización de las guías tácitas o mmd-
unes11 que determinan el refuerzo de
competencias y habilidades médicas.
Los recursos se conforman por un
doble componente: el contenido y el con-
tacto —o conversación—. El primero nos
interesa en cuanto define el valor intrín-
seco de la herramienta como vehículo
para la transmisión de la información
sanitaria; el segundo permite la creación
o participación en redes sociales. Este
último componente es indisoluble de la
definición de una nueva generación de
internet que permite nuevas formas de
generar conocimiento, participación, y
que en resumen puede constituirse como
un instrumento esencial para alcanzar lo
que se ha dado en llamar "la sabiduría de
las multitudes"12
Por último, debemos aclarar que
muchas definiciones de este capítulo pro-
vienen de Wikipedia, (es .wikipedia.org),
la mayor obra de consulta en internet,
utilizada a menudo por los profesionales
sanitarios 13
En el capítulo It-li se abordó la estrate-
gia Puli, así que aquí nos ocuparemos
del Push.
 CAPÍTULO 12
RECIBIR LA INFORMACIÓN ACTUALIZADA
(ESTRATEGIA PUSH)
RSS
Los RSS (Really Simple Syndicatíon)
son una innovación disruptiva que ha
transformado la forma en que acce-
demos a las noticias desde cualquier
ámbito profesional.'4 Los RSS permiten
"sindicar" o compartir contenido en la
web, difundiendo la información actua-
lizada desde una página web a usuarios
que se han suscrito a la fuente de con-
tenidos. Para ello se utilizan aplicaciones
diseñadas para leer estos RSS (agregado~
resde contenidos), bien en software o en
páginas web personalizables. Un par de
ejemplos de estas herramientas son Ree-
der (reederapp.com) para usuarios Mac,
y NextG en Reader (nextmatters .com)
para usuarios Windows. Los RSS crean
una biblioteca de anaqueles digitales,
donde cada estantería representa una
fuente de información en tiempo real.
Twitter
Una red social basada en el microblogg-
ing que es, en la actualidad, una herra-
mienta de gran potencia para difundir
información. Permite mandar mensajes
de un máximo de 140 caracteres (tweets)
que se muestran en la página principal
del usuario. Los usuarios pueden suscri-
birse a los tweets de otros –a esto se le
llama "seguir"— y a los suscriptores se
les llaman "seguidores" (followers). Por
defecto, los mensajes son públicos, pero
pueden difundirse de manera privada al
mostrarse únicamente a seguidores. Los
usuarios pueden twittear desde la web
del servicio, desde aplicaciones oficiales
externas (para smartphones u ordenado-
1 SOBRECARGA DEINFORMACIÓNENSALUD 165
res) o mediante el servicio de mensajes
cortos (SMS) disponible en ciertos paí-
ses. Si bien el servicio es gratis, acceder
a él vía SMS implica soportar tarifas fija-
das por el proveedor de telefonía móvil.
Podcasts y videocasts
Basados en la difusión de contenidos
de audio a través de canales RSS u otro
tipo de fuentes de difusión, estos recur-
sos han adquirido mayor protagonismo
gracias a la facilidad de suscripción y
escucha mediante los smartphones. Las
revistas de mayor factor de impacto sue-
len contar con una fuente de podcasts
para facilitar el acceso por diferentes vías
a sus contenidos.** Los videocasts son lo
mismo, sólo que con video.
Otras redes sociales
Uno de los cambios recientes que más
ha modificado la forma de navegar en
internet es la comunicación mediante
redes sociales. En la medida en que per-
miten una difusión filtrada de informa-
ción, pueden aportar un valor añadido
al profesional sanitario. Existen redes
generales como Facebook, MySpace,
Tuenti, y redes sociales científicas de
menos difusión, que pueden tener un
papel potencial en la gestión del cono-
cimiento biomédico, como Mendeley,
una red social basada en el intercambio
de información y bibliografía cientí-
fica. El usuario etiqueta la información
utilizando un lenguaje plano, no jerar-
quizado o taxonómico, que permite la
clasificación colaborativa en un entorno
social. Se habla de folksonomías cuando
varios usuarios colaboran en describir
el material informativo. Es frecuente
 166 1 SECClÓ II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
encontrar un componente social en
muchos recursos, lo que facilita la comu-
nicación en torno a las herramientas y
sus contenidos, como ocurre en Youtube
o Slideshare.
El concepto cro wdsourcing surge como
un modelo teórico que describe cómo
grupos de personas aportan inteligencia
colectiva aplicada a la resolución de pro-
blemas. Las redes sociales son el vehículo
tecnológico que permite esta posibilidad,
que puede desarrollarse con gran poten-
cial en el ámbito sanitario, en el aprendi-
zaje y en la investigación trasnacional.
MÁS POSIBILIDADES: BLOGS, NAVEGADORES,
WIKIS, WEB SEMÁNTICA
Un recurso consolidado en internet
que ha supuesto un paso importante en
la participación de los usuarios en los
contenidos son las páginas web, muy
sencillas de utilizar y construir, que se
actualizan periódicamente recopilando
información de uno o varios autores en
forma de "entradas" o posts. Son autén-
ticas bitácoras digitales que permiten
un registro cronológico (publicado en
orden inverso, primero lo más reciente)
y el diálogo con los lectores. Habitual-
mente permiten la suscripción RSS o
por correo electrónico a sus contenidos.
El mundo sanitario ha sido uno de los
que más expansión ha tenido en la crea-
ción de blogs con diferentes temáticas.
Su versatilidad nos permite múltiples
usos: análisis de literatura, difusión de
investigación, comunicación interna y
externa de las organizaciones, publica-
ción de congresos, discusión de casos
clínicos, etcétera. Existen diferentes
plataformas que permiten publicar en
blogs de forma gratuita, como Word-
press o Blogger.
El navegador
Casi tan importante como la elección
de las gafas en las personas con ametropía
es la selección un navegador para acce-
der a internet. La oferta es cada vez más
rica y variada, de modo que existe una
auténtica competencia entre diferentes
navegadores: Explorer, Google Chrome,
Safari, Opera o Mozilla Firefox.
El profesional sanitario pide algo más
al navegador, al que da un uso específico
en su trabajo: búsqueda de información,
ayuda para gestionar y almacenar biblio-
grafía, apoyo para mejorar su producti-
vidad (artículos pendientes de leer, notas
pendientes), capacidad de sincronización
con otros navegadores y dispositivos
móviles, facilidad y rapidez en el manejo.
Aparecen referencias a ellos en revistas
médicas'-' e incluso podemos encontrar
artículos que hablan de los complementos
que mejoran sus funcionalidades.'6
Wikis
Es una estructura formada por pági-
nas enlazadas que permite actualización,
ampliación y corrección de contenidos de
forma inmediata por medio de un navega-
dor. Existen wikis generales como Wiki-
pedia (wikipedia.org), que cuenta con
más de 810000 artículos en español y se
ha convertido en la herramienta principal
de información en salud para la población
general y profesionales. En un reciente
análisis de su contenido se concluye que
hay páginas de gran calidad pero otras
necesitan una revisión, y que la infor-
mación puede ser suficiente para el ciu-
 CAPFTULO 12 1
dadano pero los profesionales necesitan
mayor rigor y profundidad en los textos.17
Las ventajas de los wikis son: actuali-
zación y corrección inmediatas, sencillez
de manejo, posibilidad de integrar dife-
rentes medios audiovisuales y un trabajo
colaborativo que aúna esfuerzo y cono-
cimientos. Entre los inconvenientes está
la necesidad de establecer una vigilancia
para mantener la calidad de lo publicado
y la posibilidad de utilizarla con fines
publicitarios o publicación de sesgos
importantes con intereses maliciosos.
El empleo de la herramienta wiki para la
creación de trabajos colaborativos entre
profesionales con acceso restringido
para crear, modificar o borrar los con-
tenidos y libre para su consulta es una
buena opción para aumentar las ventajas
y disminuir los inconvenientes. Un ejem-
plo que cuenta con el aval de la Sociedad
Española de Neurología es neurowikia
(neurowikia.es).
La Dirección General de Salud y Con-
sumidores de la Comisión Europea está
desarrollando la wiki llamada HEIDI
(Health in Europe Informa tion and Data
Interface) para tratar aspectos de Salud
Pública, patrones de enfermedades y
síntomas, tendencias en salud, guías ins-
titucionales y sanitarias y medidas en el
sector sanitario.
La web semántica
El crecimiento de la web nos propor-
ciona una gran cantidad de información
que conlleva dos grandes problemas:
sobrecarga y heterogeneidad de las fuen-
tes de ésta. Aunque usemos filtros, las
búsquedas en herramientas genera-
les ofrecen gran cantidad de resultados
inadecuados a la intención inicial de bús-
queda y posicionados en lugares destaca-
SOBRECARGA DE INFORMACIÓN EN SALUD 167
dos gracias a herramientas de marketing
cada vez más utilizadas por los Commu-
nity Managers.
Un magnífico intento de pasar de una
web de archivos (documentos) a una web
de contenidos (datos) es la web semán-
tica, presentada por vez primera por Tim
Berners-Lee en 1998. Mediante comple-
jos cambios en los lenguajes de progra-
mación web, se pueden crear relaciones
entre conceptos de manera que las bús-
quedas en internet sean más concretas y
específicas.
Gracias a la semántica en la web, el soft-
ware es capaz de procesar su contenido,
razonar con éste, combinarlo y efectuar
deducciones lógicas para resolver pro-
blemas cotidianos automáticamente. No
se trata de un "razonamiento" llevado a
cabo por máquinas, sino de nuevos siste-
mas de programación que establecen de
forma automática relaciones entre con-
ceptos (palabras) en vez de entre docu-
mentos (archivos).
ALMACENAR, CLASIFICAR Y
COMPARTIR INFORMACIÓN
Nuevos gestores de referencias
Uno de los complementos más popu-
lares del navegador Firefox es Zotero
(zotero.org), un gestor de referencias
bibliográficas que permite capturar las
citas directamente de las páginas web
y manejar la bibliografía, incluyendo
archivos PDF, de texto, imágenes, videos
y páginas web.16
Almacenamiento en la nube
Cada vez más los programas y los datos
se almacenan en internet y dejan de for-
 168 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MB[
mar parte del software de nuestro ordena-
dor. Se trata de la computación en la nube
(cloud computing), un elemento clave en
el nuevo paradigma de servicios de inter-
net que permite que el almacenamiento
sea independiente del hardware, con las
ventajas que esto conlleva: accesibilidad,
sincronización entre dispositivos o com-
partir información. Un ejemplo de este
tipo de aplicaciones es Dropbox (drop-
box.com), que permite crear un espacio
virtual en internet (gratuito de 2 giga-
bytes, ampliable por alta de pago).
Asociado a una cuenta en Gmail, dispo-
nemos de la aplicación Google Docs, un
servicio gratuito de Google que permite
trabajar, almacenar y compartir archivos
que están en la red con diferentes forma-
tos (archivos de texto, de imagen, hojas de
cálculo y formularios, videos...). Google
Docs está integrado a una aplicación de
almacenamiento llamada Google Drive,
que funciona parecido a Dropbox.
Otros servicios ofrecen aplicaciones
específicas para compartir y difundir
información en diferentes formatos:
videos (Youtube, Vimeo), presentacio-
nes (Slideshare, Prez¡), documentos
0 El beneficiario de la licencia tiene el derecho de copiar, distribuir, exhibir, representar
SIN OBRAS DERIVADAS (ND)
(Issuu, Ca1imeo), mp3 o podcast (ivoox)
o webcast (Voicethread). Éstos son sólo
algunos ejemplos con posibilidad de uso
gratuito de los miles que pueden encon-
trarse... y seguro quedan por aparecer.
Creative Commons
Creative Commons (CC) es una organi-
zación internacional sin ánimo de lucro
fundada por Lawrence Lessig, profesor de
la Universidad de Stanford y especialista
en ciberderecho, que regula de manera
razonable la defensa de los derechos de
autor en un medio libre, sin barreras ni
fronteras como internet. Internet nos
permite publicar y difundir nuestro tra-
bajo de una forma y con una posibilidad
de impacto hasta ahora desconocidas y las
licencias CC permiten la autoría de nues-
tro trabajo según la filosofía 2.0, basada
en el poder que da compartir el conoci-
miento y no el conocimiento en sí mismo,
con una serie de obligaciones para quien
reproduce el trabajo ajeno.
En el cuadro siguiente, aparecen las
licencias CC.
El beneficiario de la licencia tiene el derecho de copiar, distribuir,exhibir,representar
la obra y hacer obras derivadas siempre y cuando reconozca y cite la obra de la
forma especificada por el autor o el licenciante.
la obra y hacer obras derivadas para fines no comerciales.
E! beneficiario de la licencia solamente tiene el derecho de copiar, distribuir, exhibir
y representar copias literales de la obra; no tiene el derecho de producir obras
derivadas.
El beneficiario de la licencia tiene el derecho de distribuir obras derivadas bajo una
licencia idéntica a la licencia que regula la obra original
 CAPÍTULO 12 1 SOBRECARGA DE INFORMACIÓN EN SALUD
Existen seis tipos de licencias CC. Las
condiciones que solicita cada licencia
CC, dependen de para qué necesitamos
reproducir un obra:
• Reconocimiento (CC-BY)
• Reconocimiento - Compartir bajo la
misma licencia (CC-BY-SA)
• Reconocimiento-Sin Obras Derivadas
(CC-BY-ND)
• Reconocimiento-No Comercial (CC-
BY-NC)
• Reconocimiento-No Comercial-Com-
partir bajo la misma licencia (CC-BY-
NC-SA)
• Reconocimiento-No Comercial-Sin
Obras Derivadas (CC-BY-NC-ND)
Los dispositivos móviles
Este apartado se justifica por la revo-
lución que supone la superación de las
barreras físicas donde el acceso a inter-
net estaba limitado por un ordenador y
una conexión a internet, antes disponi-
ble habitualmente en el domicilio o en
el trabajo. La integración en un mismo
dispositivo de cámara, GPS, pantalla tác-
til y conexión a internet permite la uti-
lización de casi todas las aplicaciones y
utilidades descritas previamente, que se
han adaptado a la programación de los
teléfonos móviles de última generación
(smartphones) y que llevan a su máxima
expresión la interconectividad sin fron-
teras. Además de aplicaciones de comu-
nicación general (audio, video o texto)
que se pueden utilizar para la conversa-
ción con pacientes u otros compañeros,
tenemos múltiples programas específi-
cos de ayuda en consulta y en otras fun-
ciones propias de la profesión, como la
investigación o docencia.
Las dos principales plataformas son:
sistema ¡OS para el iPhone de Apple y el
169
sistema Android basado en la plataforma
Linux. Si nos acercamos en internet a
las plataformas de distribución de apli-
caciones (o Apps) de ambos sistemas,
son muy elevadas y van en continuo
aumento. Podemos entrar en el mercado
Play de Google, antes llamado Android
Market (play.google.com), o en el de
Apple Store (integrado a los dispositivos
con ¡OS), con resultados útiles e inte-
resantes. La mayoría está dirigida a la
población general, pero un número cre-
ciente va dirigido de forma específica a
profesionales.
Una nueva herramienta, las tabletas
digitales, nos proporcionan mayor como-
didad en el uso de aplicaciones por su
pantalla de mayor tamaño combinada
con una facilidad de transporte debido a
las dimensiones relativamente pequeñas y
al escaso peso del dispositivo.
TIPS PARA ENSEÑANZA
RSS para evitar la fatiga
Ya hemos mencionado qué significa
RSS. Ahora veamos cómo nos puede aho-
rrar tiempo en la vida diaria. Supongamos
que a un médico le gusta visitar a diario,
al terminar su consulta, cuatro páginas
de internet: una página de noticias médi-
cas, la página de una revista médica, un
sitio general de noticias y la página de
su equipo deportivo favorito. La manera
común y corriente de hacerlo sería entrar
al navegador, escribir la dirección (URL)
o presionar al botón de favoritos si ya las
tiene guardadas, visitar la primera y ver si
hay novedades. Luego tendría que hacer
lo mismo para la segunda, la tercera y así
sucesivamente (fig. 12-1A).
Visitar cada sitio web, uno por uno, de
forma manual, supone tiempo, el cual
 170 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

A £1
Noticias Notícias
en salud / er.salud

médica
o
/ -._. Noticias 1 •---------_ NoLc
as

Deportes

Figs. 12-1 Ay 12-1 B. Lectores de RSS.

podemos ahorrarnos suscribiéndonos

a los canales RSS de las cuatro páginas PREGUNTAS DEAUTOEVALUACIÓN 1
y recibiendo las novedades y los conte-
nidos en un solo sitio. Entonces, en vez 01. Para un médico, ¿cuál sería la utili-
de ir nosotros a buscar el contenido, el dad de usar RSS?
contenido viene a nosotros, sin esfuerzo
y con ahorro de tiempo (fig. 12-1). a. Ahorro de tiempo al usar un lector de
RSSy no visitar varias página de inter-
net cada vez que lo necesite
CONCLUSIONES b. Realizar búsquedas bibliográficas más
efectivas
El profesional médico está sometido a c. Compartir un disco duro virtual en la
una sobrecarga de información debido nube
al desarrollo de herramientas cada vez d. Optimizar el uso de redes sociales como
más potentes para la búsqueda dentro Facebook o Twitter
del universo de internet. e. Dar consulta a un paciente mediante
De forma paralela, existen herramien- telemedicina
tas de clasificación de información, para
discernir lo importante de lo accesorio; 02. ¿Cuál de los siguientes es un gestor de
instrumentos de gestión y almacenaje referencias?
de la misma, para poder acceder de for-
ma rápida y sin límites impuestos por a. Dropbox
el tiempo o la localización, y recursos b. Facebook
para compartirla, bien para su difusión c. Twitter
o para generar trabajos colaborativos. d. Mendeley
Hablar de internet en futuro es colo- e. RSS
carse en el pasado, ya que en el mo-
mento actual accedemos a la mayoría 03. ¿En cuál de los siguientes servicios se
de la información a la que accedemos a puede encontrar y compartir presen-
través de esta herramienta. taciones con diapositivas?
 CAPÍTULO 12 1
a.RSS
b. Sudes liare
C. Crea tive Commons
d. Zotero
e. Wikipedia
04, La estrategia Push se refiere a:
a. Recursos informáticos que nos permi-
ten recibir información adaptada a
nuestras necesidades
b. Recursos informáticos para buscar y
recuperar información en el momento
que la necesitamos
c. El uso de internet para organizar refe-
rencias bibliográficas
d. El uso de redes sociales para buscar in-
formación bibliográfica
e. El uso de redes sociales para organizar
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 172 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PFA(TICARY ENSEÑAR LAMBE

NOTAS Se puede consultar una lista de podcast de re-

Estimación basada en cálculos efectuados por
el autor a partir de un modelo predictivo basa-
do en la curva de crecimiento de publicaciones
al año en Pubmed, desde 1950 a 2010.
vistas médicas en http://www.netvibes.com/
ernestobarrera#Podcast
HEIDI: http://www.ehealtheurope.net/news/
6336/ec_launches_heidi_health_wiki
 :
ULOIAi 11 cA :i'vii 1 LA EVIL
IJkÁIIIIIlI1V1UI1S AEROS
111FNCIA

OBJETIVOS DE LECTURA
• Comprender cuáles son los términos estadísticos más usados en la literatura médica.

• Describir las pruebas estadísticas básicas para la lectura crítica de un estudio clínico.

• Interpretar los intervalos de confianza y el valor P y aplicarlos al contexto clínico.

• Explicar en términos sencillos un resultado matemático expuesto en un artículo científico.

INTRODUCCIÓN poder entender estos términos para así

Todos los días somos "bombardeados"
por números y estadísticas, desde las noti-
cias televisivas, el periódico, hasta la última
encuesta de un proceso electoral.
En contraste con el gran flujo de informa-
ción estadística que nos llega y que muchas
veces discutimos, el ciudadano promedio
no cuenta con las herramientas para inter-
pretarla o comunicarla.
El profesional de la salud tiene el mismo
problema, pero a la vez la obligación de
comunicarlos a los usuarios de un sistema
de salud.
La mayoría de los artículos en la lite-
ratura médica describen una serie de
procesos estadísticos a veces confusos y
rebuscados, los cuales causan que el lector
los malinterprete. En esta sección veremos
datos y consejos adicionales para interpre-
tar y transmitir, de forma básica y prác-
tica, la estadística que nos exponen —o
deberían exponer— en la mayoría de los
trabajos publicados.
 174 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
FORMAS DE EXPONER LA INFORMACIÓN
Y LOS ERRORES
La mayoría de los trabajos publica-
dos o las noticias relacionadas con la
salud que un facultativo leerá durante
su carrera profesional tendrán distintas
expresiones en sus métodos estadísticos.
Es importante conocer los posibles erro-
res o las distintas formas de exponer la
información para así poder transmitirla
al usuario diana. Veamos dos ejemplos.
El temor a la píldora anticonceptiva
En 1995 surgió una noticia estreme-
cedora en el Reino Unido: "la píldora
anticonceptiva de tercera generación
incrementa al doble el riesgo de trombo-
sis venosa profunda'; pudiendo producir•
un trombo que fluirá por el torrente san-
guíneo desde las piernas hasta los pul-
mones. Este incremento es ¡de 100%!
La noticia se diseminó como alarma, ya
que alguien lo creyó necesario, y en ver-
dad tuvo efecto.1,2 Miles o cientos de miles
de mujeres dejaron de tomar la píldora al
escuchar un número tan estremecedor; ya
sea que escucharan que se incrementó el
riesgo 100% o el doble, cualquiera parecía
suficientemente alarmante.
El problema que surgió, y se demostró
en el año siguiente, fueron 13000 abor-
tos más que el año anterior a la noticia.
También se incrementó el porcentaje
de embarazos no deseados entre muje-
res, particularmente en adolescentes. El
gasto en salud se vio afectado de forma
estrepitosa e irónicamente los casos de
trombosis también, ya que el aborto ins-
trumentado y el embarazo en sí son fac-
tores de riesgo para la trombosis venosa.
¿Cuál fue el error? Principalmente, la
forma en que la noticia se difundió. El
estudio en el que se basaron para dar tal
noticia mencionaba que entre las mujeres
que tomaban la píldora habitual —la anti-
gua, es decir, la de segunda generación—,
la trombosis ocurría en 1 de 7000 casos,
mientras que en el grupo que tomó la píl-
dora en cuestión (de tercera generación)
el riesgo era de 2 en 7000. En efecto, esto-
significa un incremento de 100%, o dicho
de otra manera, hubo un incremento del
doble del riesgo, de 1 en 7000 a 2 en 7000.
Si consideramos los números absolu-
tos, una mujer de cada 7000 presentó la
trombosis por tomar la píldora de tercera
generación.' De haberse explicado de este
modo, el miedo a tomar la píldora tal vez
no hubiese sido tan dramático y se hubie-
sen evitado los abortos, embarazos no
deseados, gastos y demás complicaciones.
El antígeno prostático "específico"
para detectar cáncer de próstata
El cáncer de próstata es el segundo
cáncer más común en hombres y es de
un tipo que tiende a crecer lentamente.
Incluso se dice que muchos hombres
mueren con el cáncer en lugar de morir a
causa del cáncer de próstata.3
Para su detección temprana se ha uti-
lizado el llamado antígeno prostático
específico (APE). En ocho de cada diez
sujetos que presenten la enfermedad, esa
sustancia en sangre se hallará elevada.
Sin embargo, un problema grave es que
no se puede determinar un nivel en san-
gre único que separe a los enfermos de
los sanos y dos de cada diez pacientes
con cáncer tendrán una prueba normal.4
En cierta ocasión, durante su cam-
paña presidencial en 2007, el ex alcalde
de Nueva York, Rudolph Giuliani, men-
cionó como él era un superviviente del
cáncer de próstata; en efecto, le fue
 CAPÍTULO 13
detectado, tratado y en ese momento se
hallaba libre del mismo. "Gracias al sis-
tema norteamericano de salud —men-
cionó— mis probabilidades de sobrevivir
a los cinco años fueron de 82% en Esta-
dos Unidos. ¿Cuánto es en Inglaterra?
¡Tan sólo de 44%!, pues se halla bajo un
régimen médico socialista':
Los datos duros eran correctos, pero
¿tenía razón Giuliani? ¿Cómo pue-
den diferir en mortalidad dos sistemas
de salud en países no tan distintos en
cuanto a economía y otros paráme-
tros de desarrollo? El ex alcalde tomó
sus datos de estudios del año 2000. En
Estados Unidos el diagnóstico de cáncer
de próstata se hacía mediante el escru-
tinio a hombres aparentemente libres
del APE, mientras que en Inglaterra se
hacía mediante la presencia de sínto-
mas. Lo que Rudy Giuliani no sabía es
Diagnóstico
-------------------------.
Escrutinio
con APE
ir'ir FT11.rk_.
Escrutinio
mediante
síntomas
MO
Fig. 13-1. Sesgo de ventaja en el tiempo y ejemplo de la detección del cáncer de próstata en hombres con el antígeno
prostático específico (APE).
1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA 175
algo conocido como sesgo de ventaja en
el tiempo ("lead-time bias"). Para enten-
der este sesgo, imagine a la población
de hombres norteamericanos llegando
a los 60 años de edad y, por ende, que
tenían que pasar por el escrutinio de la
prueba de APE; de esos hombres que se
hacen la prueba, saldrán algunos positi-
vos y tendrán una supervivencia tal que
llegarán a los 70 años de edad, es decir,
"vivirán" diez años. Su supervivencia a
los cinco años será de 80%, aproximado
a lo que decía el ex alcalde de Nueva
York. Ahora imagine al grupo de hom-
bres en el Reino Unido, que no se some-
tían a la prueba del APE y acudían a sus
médicos cuando comenzaban los sínto-
mas del cáncer, aproximadamente a los
67 años. Ellos eran detectados, tratados
en lo posible y morían a los 70 años (es
decir, tres años después), y su sobre-
80%
Diagnóstico
/ /
40%
65 rl!] 75
Edad (años)
 176 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR V ENSEÑARLA MBE
vida a los cinco años era mucho menor
(aproximadamente 40% del que hablaba
Giulíani). En la figura 13-1 se puede apre-
ciar mejor cómo a pesar del escrutinio
con esta sustancia en sangre, todos los
hombres morían a los 70 y tantos años,
no importaba si eran norteamericanos
o británicos. La diferencia radicó en que
a los británicos se les catalogó menos
tiempo como "enfermos" y tal vez se
ahorraron estrés, gasto y una mala cali-
dad de vida por tratamientos dolorosos.
Existe un error en el nombre de esta
prueba diagnóstica, pues es todo menos
específica (su especificidad se estima en
80%, con una sensibilidad de 70%). Una
reciente revisión sistemática' ha demos-
trado que la mortalidad por cáncer de
próstata no se disminuye por utilizar
el escrutinio con el antígeno prostático
específico. El mismo creador de éste ha
Revisión sistemática
Ensayo clínico aleatorio
Co h o r te
Casos y controles
Transversales
Observaciones clínicas
(serie de casos, reporte de un
caso)
Fig. 13-2. Los distintos diseños de estudios clínicos y su relación con la probabilidad de sesgo (pirámide oscura).
declarado que tal vez hubiese sido mejor
no inventario.5
LA INFORMACIÓN MÉDICA Y LA
COMUNICACIÓN ADECUADA
Cuando leemos los resultados estadís-
ticos de un estudio clínico o una noticia
médica, se nos pueden presentar proble-
mas, por la manera en que nos exponen la
información, en tres formas principales.6
1. Probabilidades de un solo evento: por
ejemplo, "el día de hoy existe 40% de
probabilidad de lluvia" o "Usted tiene
2% de probabilidades de padecer cán-
cer de colon'
2. Probabilidad condicional: por ejem-
plo, "si usted se realiza una mamogra-
fía y resulta positiva, su probabilidad
de tener cáncer de mama es de 20%'
Síntesis
Experimental
Analíticos
Observacionales
Descriptivos
 CAPÍTULO 13 1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA 177

3. Riesgos relativos: este tipo de proble-
ma de presentación de información
es muy común ya que es más noticio-
so y alarmante. Por ejemplo: "Si usted
come tocino, tiene 20% más riesgo de
padecer cáncer colorrectal" este 20%
equivale a un incremento relativo del
riesgo, no absoluto, como veremos
más adelante.
Antes vamos a repasar las definicio-
nes y los términos más usados y después
resolvemos los tres problemas de arriba.
DISEÑO DE LOS ESTUDIOS QUE LEEMOS
El primer paso que debemos aplicar
es detectar el diseño del estudio que se
tiene a la mano. De éstos, podemos tener
cualquiera de los que se presentan en la
figura 13-2 y su elección depende mucho
de la pregunta de investigación que los
autores se hacen.
¿Cómo detectar el diseño del estudio
que está por leerse? Esto lo podemos con-
testar con una serie de preguntas sencillas
y con el siguiente flujograma (fig. 13-3).

DESCRIPTIVOS Describir ANALÍTICOS

antificar relación
(PO) una poblaciói (PICO)

EXPERIMENTAL Sí
Encuestas o estudios
transversales
No

Ensayo
Estudios cualitativos
aleal

Serie de casos

Futu
GD~*—

Al mismo tiempo

Transversal
analítico

Fig. 13-3. Cómo detectar el diseño de un estudio entres preguntas. Ver texto para descripción.
 178 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LAMBE
Con tres preguntas podemos darnos
una idea del diseño del estudio. Aquí se
presentan los diseños más comunes.
Pregunta 1. ¿El estudio quería sim-
plemente describir una población o
cuantificar una relación entre factores?
Es decir, ¿es el estudio analítico o no
analítico? Por analítico entendemos que
busca establecer una relación entre dos
factores, usualmente una intervención
y su efecto sobre un desenlace dado en
una población, y por lo general tiene que
llevarse a cabo mediante una compara-
ción con otro grupo en estudio. Así se
forma una pregunta PICO completa.
En cambio, un estudio descriptivo sólo
busca, como su nombre lo indica, des-
cribir una población y su desenlace de
interés (P,O).
Pregunta 2. ¿La intervención fue
asignada de manera aleatoria? Con esta
pregunta, ya establecido que el tipo de
estudio es analítico, se intenta definir
si la distribución de los grupos es alea-
toria, lo que en caso positivo definiría a
un ensayo clínico aleatorio (experimen-
tal). En caso de ser negativa la respuesta,
pasamos a la pregunta final.
Pregunta 3. ¿En qué tiempo se deter-
minaron el o los desenlaces? Con esta
pregunta establecemos tres principales
estudios: el estudio de casos y controles,
el cual establece primero el desenlace y
después la exposición o no al factor en
estudio (es decir, se mira hacia el pasado
o "retrospectivo"); si el estudio mide el
desenlace y la exposición en un mismo
lapso de tiempo único (ni hacia el futuro
ni hacia el pasado), se le llama estudio
analítico transversal; si el estudio pri-
mero determina los grupos expuesto y
no expuesto y observa el desenlace en un
punto futuro en el tiempo (prospectivo),
se le llamará una cohorte.
Como se repasó en el capítulo 11-6, exis-
ten distintos tipos de preguntas:
• Tratamiento o intervención terapéu-
tica; específicamente para saber cuál
es el efecto de un tratamiento o in-
tervención en una población evalua-
do mediante un desenlace de interés
(outcome). Por ejemplo, "en pacientes
con neumonía, ¿el uso de fisioterapia
pulmonar versus no usarla reduce los
días de estancia hospitalaria?"
• Etiología, daño: pregunta destinada a
evaluar si una exposición o interven-
ción produce un efecto dañino. Por
ejemplo, ".fumar durante el embarazo
produce defectos del tubo neural en el
producto?"
• Frecuencia, incidencia: "cuál es la inci-
dencia de diabetes mellitus en la pobla-
ción de Irlanda?"
• Diagnóstico: "en pacientes con sospe-
cha de apendicitis aguda, ¿un ultraso-
nido de abdomen tendrá un mínimo
de falsos positivos y falsos negativos?"
• Pronóstico / predicción: "en pacientes
con leucemia linfoblástica sometidos a
trasplante de médula ósea, ¿cuál es la
supervivencia a cinco años?"
Con base en el tipo de la pregunta de
investigación será el diseño apropiado a
evaluar (cuadro 13-1).
 CAPÍTULO 13 1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA 1 179

CUADRO 13.1: TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS Y EL MEJOR DISENO PARA RESPONDERLAS

MEJOR DISEÑO DE ESTUDIO PARA

TIPO DE

Los sujetos se asignan de manera

Tratamiento! intervención Ensayo clínico aleatorio (ECA) aleatoria a los grupos de tratamiento y
control y luego Seanalizan los resultados.

emoargo, ue manera trecuente no es

6 o práctico efectuar estos ensayos
1

ra evaluar resultados nocivos.

T íeuiTadns e iomafan entre

ds csc )i(ufl 510 0

Sujetos con el resultado de interés y

sin él se comparan buscando previas
exposiciones o factores de riesgo
(estudio retrospectivo)

Medición de la condición en una muestra

representativa (de preferencia aleatoria)
dp L n,kIri,n

P[sticoyredicción
 180 1 SECCIÓN II 1 (ÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

JERGA Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS QUE DEBE
CONOCER EL PROFESIONAL DE LA SALUD
En la mayoría de los estudios se trata
de comparar dos o más grupos para
detectar una asociación entre ellos en
cuanto a un desenlace y su relación con
la intervención o exposición; en otras
palabras, se trata de abordar el papel que
juega el azar en una diferencia obser-
vada. Veamos un ejemplo ficticio simple
que nos ayude a repasar estos términos.
Un ensayo clínico aleatorio evalúa un
nuevo medicamento: el Miocardin, el
cual disminuye la mortalidad en pacien-
tes con riesgo de padecer infarto al mio-
cardio. En el grupo de intervención —al
que se le dio el medicamento—, el caso
de muerte se presentó en 5%, mientras
que en el grupo placebo se presentó en
8%. Debemos preguntarnos si esa dife-
rencia es debida al azar o no y, mejor
aún, debemos tener un número que nos
ayude a determinar el papel que juega el
azar (fig. 13-4).
La hipótesis nula versus la hipótesis alterna
En las pruebas de hipótesis, es decir,
en la comparación de dos grupos, uno
con una intervención (medicamento)
para disminuir la muerte por infarto y
otro con un placebo, un investigador pri-
mero debe definir su hipótesis alterna y
su hipótesis nula.
La hipótesis nula es, de forma simple,
aquélla en la que no existe diferencia entre
un grupo y otro, es decir, el grupo con
medicamento tendrá la misma cantidad

Placebo
100
rd in®

Muerte 5 8

No muerte 95 92

Fig. 13-4. El efecto del Miocardin (droga ficticia) sobre la mortalidad en pacientes con infarto al miocardio.
Ejemplo de un ensayo clínico aleatorio ficticio para comprender los términos estadísticos. Miocardin@ versus
placebo para evitar la muerte.
 CAPÍTULO 13 1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
de muertes que el grupo placebo. El obje-
tivo usual de un investigador es rechazar
—o no— esta hipótesis, para poder acep-
tar la alterna como la más válida.
La hipótesis alterna, por otro lado,
implica que uno de los grupos tendrá una
mayor (o menor) cantidad de muertes
que el otro, es decir, serán diferentes.
En el ejemplo previo podemos enun-
ciar la hipótesis alterna como "en el
grupo Miocardin habrá menos muertes,
comparado con el grupo placebo' La
prueba de hipótesis trata de determinar
el papel del azar cuando se observe una
diferencia.
En nuestro ejemplo, cinco pacientes
de cada cien murieron (5%) en el grupo
con intervención, mientras que en el
grupo placebo murieron 8 de cada 100
(8%). Existe una diferencia absoluta de
3%, pero hay que preguntarnos si esa
diferencia es debida al azar o realmente
es por efecto del medicamento; es decir,
debemos preguntarnos ¿cuál es la proba-
bilidad de que esa diferencia observada o
mayor sea debida al azar y así rechazar la
hipótesis nula?
El valor P
¿Qué es el valor P? Este término es
muchas veces mencionado, pocas veces
entendido y se le otorga tanta impor-
tancia que llega a ser el punto central de
muchas discusiones en los pasillos de los
hospitales.
La definición oficial dice que es la pro-
babilidad de que, siendo la hipótesis nula
cierta, la diferencia que se observa, o una
mayor, sea debida al azar.
Para explicarlo es bueno usar el ejem-
plo de lanzar una moneda al aire. Todos
sabemos que hacerlo implica que tengo
50% de probabilidad de sacar cara y 50%
181
de sacar cruz. Podría decirse que mi
hipótesis nula es que el número de caras
y de cruces será siempre igual en rela-
ción 1:1, es decir, si tiro la moneda diez
veces, saldrán cinco caras y cinco cruces.
Pero en la vida real no sería raro que si
tiro diez veces la moneda al aire, obtenga
siete caras y tres cruces; o bien tres caras
y siete cruces. Puede existir una diferen-
cia simplemente debida al azar. Ahora
supongamos que se tira la moneda 20
veces al aire y obtenemos 19 caras y una
cruz esto ya no luce tan "probable" o
posible, sería un evento que nos extra-
ñaría. La siguiente pregunta es: ¿cuál es
la probabilidad de que este resultado, o
uno más extremo, sea debido al azar? Se
puede hacer el ejercicio matemático; el
resultado sería que la probabilidad de
sacar 19 caras y una cruz es de 0.0019%,
es decir, aproximadamente, 1 en 50000.
El valor P nos dice la probabilidad de
que por azar obtengamos un resultado
semejante, o más extremo, es decir, valor
P = 0.000019.
Es común entre los científicos que con-
sideren un valor P menor a 0.05 como el
nivel límite para desechar la hipótesis
nula, mientras que un valor mayor a éste
se acepta como válido para conservarla.
Retomemos el ensayo clínico aleato-
rio de nuestro ejemplo. Vemos una dife-
rencia en el porcentaje de muertes en el
grupo intervención (Miocardin) vs. el pla-
cebo (5% vs. 8%) de 3%. La hipótesis nula
del investigador es: "no existe diferencia
entre los grupos en cuanto al evento de
muerte' o, en otras palabras, la diferen-
cia es de 0% (por ejemplo, si en ambos
grupos el riesgo de muerte hubiese sido
8%); sin embargo, en los resultados
observamos ese 3% de diferencia. La
pregunta es: "¿cuál es la probabilidad de
que esa diferencia sea debida al azar?" Si
hacemos los análisis matemáticos perti-
 182 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR V ENSEÑARLA MBE
nentes, en nuestro caso el valor P es de
0.4, es decir, la probabilidad de que esa
diferencia observada sea por el azar es de
40%. ¿Es un 40% suficiente? Lo es para
la mayoría de los científicos, ya que la
mayoría considera debe ser menor a 5%
para rechazar la hipótesis nula (que debe
ser menor a 5% o P <0.05).
El intervalo de confianza
El intervalo de confianza adquiere
cada vez mayor importancia y uso en la
literatura biomédica. Es más intuitivo y
amigable que el valor P al momento de
hacer una lectura crítica. Al igual que
con el valor P, no es necesario que el
clínico comprenda la forma en que se
obtiene, pero sí debe estar familiarizado
con este concepto y cómo se relaciona
con el valor P.
La definición oficial dice que el inter-
valo en el cual el valor "verdadero" (por
ejemplo, el tamaño del efecto de una
intervención) se estima que puede estar
con un determinado grado de certeza
(por ejemplo, 95% o 99%).
Se pueden determinar intervalos de
confianza de cualquier parámetro esti-
mado de una población, y el grado de
certeza lo determina el investigador (por
ejemplo, 95%, 98%, 99%). Usualmente se
usa 95% de certeza.
Imagine que usted desea conocer qué
porcentaje de los mexicanos son due-
ños y usuarios de motocicleta. Al azar
toma los nombres de veinte mexicanos
de la agenda telefónica y obtiene que dos
de ellos dijeron tener motocicleta. Esto
representa 10% de la muestra (de veinte
mexicanos encuestados), pero ¿qué tan
seguro estoy de que ese sea el verdadero
valor en todo México?
Si repito la encuesta con otro grupo con
la misma metodología, probablemente
no obtenga los mismos resultados, pero
sí algo cercano. Por ejemplo, podría obte-
ner que tres de los veinte utilizan motoci-
cleta (15%), y si volviese a repetirlo, puede
que obtenga uno de cada veinte (5%). Si
lo repitiese y repitiese miles de veces, con
una seguridad de 95%, obtendría el resul-
tado en un rango de "verdad'
Al hacer números obtengo que el inter-
valo de confianza a 95% (IC 95%) resulta
entre 2% a 30%, es decir, puedo decir con
95% de certeza que la verdad se hallará
entre estos dos valores. Tal vez es muy
amplio para usted. Si desea estrecharlo
será necesario aumentar el tamaño de
su muestra. Imagine que lo aumenta a
cien sujetos entrevistados, de los cuales
doce contestan que son dueños de una
motocicleta (= 12%). En este ejemplo, el
IC 95% será de 7% a 19%. Si aumentamos
de nuevo el número de entrevistados, el
intervalo seguirá estrechándose y estará
más cerca de la verdad, por ejemplo, si
aumentamos a 1000 el número de entre-
vistados y obtenemos 120 dueños, equivale
a 12% y el IC 95% ahora es de 10% a 14%.
Al menos puedo determinar con ese 95%
de certeza que de 10% a 14% de los mexica-
nos son dueños de una motocicleta.
Esto mismo se puede obtener de una
diferencia de riesgos, como en nuestro
ejemplo anterior del Miocardin versus
placebo. Recordemos que la diferencia en
muertes entre un grupo y otro fue de 3%
a favor del tratamiento, pero ¿qué tanta
certeza tengo de ese resultado? Obtene-
mos el IC 95% y resulta lo siguiente:
Diferencia de riesgo = 3%, IC 95% de
-4% a 10%
En esta ocasión será mejor explicarlo con
una T invertida como la de la figura 13-5.
 CAPÍTULO 13 1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA 183

-10 -5 0 5 lO

Porcentaje de diferencia
Fig. 13-5. La figura "1" invertida para visualizar un estimado y su intervalo de confianza.

En esta figura podemos apreciar que
la hipótesis nula es aquella de NO dife-
rencia entre los grupos, lo que equivale a
una diferencia de cero (la línea media de
la T). El resultado del estudio fue de 3%
a favor del Miocardin (a la derecha de
la gráfica), pero el IC 95% nos dice que
puede ir desde -4% (a favor del placebo)
hasta 10% (a favor del tratamiento). Esto
implica que el verdadero resultado puede
estar tanto del lado de apoyo al medica-
mento (de beneficio) como del lado del
efecto dañino.
Recordemos que la hipótesis nula la
colocamos siempre en la línea media (la
no diferencia), y ésta puede ser de 0% si
estamos evaluando la diferencia de ries-
gos, o de 1 si estamos aplicando como
medida una razón de riesgos o razón de
momios.
Cuando el intervalo de confianza no
cruza la unidad o la línea vertical de la T
invertida, se dice que hemos rechazado
la hipótesis nula, ya sea hacia el daño o
hacia el beneficio.
Otros términos y pruebas estadísticas comunes
en los artículos biomédicos
Al encontrarnos frente a un artículo
biomédico, y ya que definimos el tipo de
diseño que se utilizó en el estudio, debe-
mos definir qué hicieron los autores res-
pecto a la metodología estadística.
Tamaño de muestra: alfa, beta y poder
Un autor puede llevar a cabo un exce-
lente trabajo de investigación, sin sesgos
metodológicos, pero si el estudio tiene
un tamaño de muestra inadecuado,
no podrá estar seguro de si desechar o
aceptar su hipótesis nula fue lo correcto.
Se considera un código de ética que se
calcule cuántos pacientes incluirá en su
estudio para no exponerlos inútilmente a
posibles riesgos, gastar en vano y en sí a
hacer una buena práctica científica.
Un ensayo clínico debe ser lo sufi-
cientemente grande en el tamaño de la
muestra para que tenga una alta probabi-
 184 1 SECCJÓtJ H
lidad de detectar un efecto significativo
tanto clínico como matemático (en caso
de existir) y así estar razonablemente
seguro de que no existe beneficio alguno,
si así es determinado en el estudio.
Para definir el tamaño de muestra, el
autor debe preguntarse ¿qué diferencia
espero encontrar en cuanto al efecto de
la intervención?
Cuando se trata de variables dícotó-
micas (por ejemplo, infarto o no infarto),
se determinan a priori las dos propor-
ciones esperadas en los grupos a estu-
diar y la diferencia entre ellos. Cuando
se trate de variables continuas (por
ejemplo, colesterol en sangre en mg/dl,
presión arterial en mm/Hg, etcétera),
deben determinarse las medias entre los
grupos, así como la desviación estándar
de éstas.
Por ejemplo, si el estudio del Mio-
cardin vs. placebo se planeara, el autor
Aceptar nula
Fig. 13-6. Prueba de hipótesis y los valores alfa, beta y poder con los correspondientes errores tipo 1 y tipo 2.
1 CÓMOPRACTICARY ENSEÑAR LAMBE
debería primero determinar cuántas
muertes ocurren normalmente en los
pacientes con infarto al miocardio.
Supongamos que el autor hace su averi-
guación y encuentra en la literatura que
es de aproximadamente 8%. El siguiente
paso será determinar qué diferencia en
el porcentaje de muertes será clínica-
mente significativa con el nuevo medi-
camento (este número lo obtiene de su
propia experiencia o la de un consenso
entre los investigadores, o el sentido
común entre la práctica clínica, es un
tanto variable). Una vez obtenida esa
diferencia de efectos esperada, se deter-
mina el poder del estudio y el nivel alfa.
Es usanza también entre la comunidad
científica utilizar un poder de 80% y un
nivel alfa de 5% —o 0.05—. Pero ¿qué
significan éstos?
Imagine que desea llevar a cabo un
experimento de tiros penalti en donde
Rechazar nula
 CAPÍTULO 13 ¡ ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
competirán la estrella de fútbol Lio-
nel Messi contra Plácido Domingo, el
cantante de ópera. Su hipótesis alterna
es que Messi es superior a Plácido
Domingo, la hipótesis nula es que no
hay diferencia en su eficacia para meter
goles en tiros penalti. Para llevar a cabo
este experimento tendría que pregun-
tarse, ¿cuántos tiros penaltis debe tirar
cada uno para así determinar que uno
es mejor que otro? Si determinara el
número sin reparo en cálculos, podría
decir simplemente: "que tiren cien' "mil"
o "diez mil" tiros penalti; obviamente no
estarían ellos contentos con tal decisión.
Será necesario un número específico
y para esto hacemos la siguiente pre-
gunta: ¿qué diferencia espero encon-
trar entre uno y otro? Antes de llevar a
cabo el estudio, el autor debe determinar
esta diferencia del efecto esperada, ya
sea con base en estudios previos o en la
experiencia personal. En nuestro ejem-
plo podemos decir "yo espero encontrar
una diferencia de 20% entre Messi y Plá-
cido Domingo': es decir, si Messi mete
90% de los goles, Plácido aproximada-
mente meterá 70% de goles. Posterior a
esto se usa la fórmula adecuada (varía,
si es para variables continuas, categó-
ricas, OR, RR, etcétera). Por ejemplo,
en nuestro caso se requeriría tirar 126
penaltis (63 cada uno) para detectar esa
diferencia de 20%, esto con un poder de
80% y un nivel alfa de 5%. Aquí debemos
conocer que los autores mencionarán
las palabras poder y alfa. El poder del
estudio es la probabilidad de rechazar
correctamente la hipótesis nula o, en
185
otras palabras, cuando ésta no sea cierta
y concluimos que sí existe diferencia
entre los grupos. Con el poder a 80% se
puede decir: "con este número de tiros
penalties, tengo 80% de probabilidad
de estar en lo correcto cuando diga que
Messi es mejor que Plácido Domingo -
asumiendo que la verdad es esa—' Si lle-
gásemos a equivocarnos, es decir, si en
nuestro estudio concluimos que Messi
y Plácido Domingo NO son diferentes
pero en realidad sí lo son, estaríamos
incurriendo en un error tipo 2, y la pro-
babilidad de cometer un error tipo 2 es
llamada beta. Por lo tanto, el poder de
un estudio es igual a 1-beta (fig. 13-6).
También es necesario conocer el valor
alfa, o dicho de otra manera, la probabili-
dad de cometer un error tipo 1 (i.e., decir
que Messi es superior a Plácido, cuando
en realidad no lo es). El error tipo 1 o alfa
se establece usualmente en 5%.
Comparar dos o más grupos
Uno de los procesos estadísticos más
comunes en un artículo biomédico es
simplemente comparar resultados de
variables entre dos (o a veces más) gru-
pos. Evalúe si los autores han utilizado
la prueba estadística correcta con el cua-
dro 13-2, recordando que existen muchas
variaciones dependiendo del caso par-
ticular. Sin embargo, siempre es bueno
preguntarse, en el caso de que los auto-
res hayan utilizado una serie de pruebas
estadísticas rebuscadas y sumamente
complejas, si realmente eso era necesario
para su pregunta de investigación.
186 SECCIÓN II 1 (ÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE

CUADRO 13-2: PRUEBAS ESTADÍSTICAS MÁS USADAS

no pareados

Comparar tres o mas

Entre paréntesis la medida de dispersión.

¶ Se puede utilizar también la diferencia de medias entre los dos grupos con variables continuas y el lC 95% de esta diferencia.
§ La prueba de fisher se prefiere cuando existe un tamaño demuestra pequeño (le., n zi~10 en una celda).
1 La diferencia entre dos porcentajes (o riesgos) también se puede exponer, junto con un 1(95% de esa diferencia.
 CAPÍTULO 13 1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
TRANSMISIÓN ADECUADA DE
LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA
Como mencionamos brevemente en
este capítulo, el objetivo de entender los
términos de estadística que se nos pre-
sentan es interpretar la información de
forma correcta y poder aplicarla al estar
junto al paciente o en cualquier toma de
decisiones relevante en salud.
Probabilidades de un evento
Con frecuencia, son mencionadas las
probabilidades de caso único, desde
la típica frase "el día de hoy existe 30%
de probabilidades de lluvia" hasta en el
ámbito de la salud con la frase "si usted
toma este antidepresivo, tiene 40% de
probabilidades de disfunción sexual'
Muchas personas lo pueden interpretar
de forma distinta. Por ejemplo, pueden
pensar que 40% de las veces que tengan
una relación sexual "algo" raro pasará,
o bien que en 40% de las personas que
toman el medicamento 40% de las veces
tendrán problemas. Si lo trasladamos
a frecuencias será más fácil de enten-
der para el paciente, por ejemplo, si le
decimos que de cada diez personas que
toman el antidepresivo, cuatro pueden
experimentar disfunción sexual.
Trate de trasladar porcentajes comu-
nes que se presentan en la literatura
médica a frecuencias reales que tranqui-
lizarán y darán perspectiva a los pacien-
tes, quienes no son expertos en salud.
Probabilidades condicionadas
Si un paciente de 50 años se realiza la
prueba del antígeno prostático específico
(APE) y ésta resulta positiva, ¿cuál es su
187
probabilidad de padecer cáncer de prós-
tata? El solo hecho de determinar posi-
tivo o negativo a veces genera angustia en
los pacientes. Incluso muchos médicos,
al mencionarles que la prueba tiene una
sensibilidad de 70% y especificidad de
80% no podrán decir con certeza cuál es
la probabilidad de que el paciente con la
prueba positiva realmente tenga cáncer.
En estas situaciones, lo mejor es
pensar en términos absolutos y men-
cionar frecuencias en vez de propor-
ciones o porcentajes. En situaciones de
una prueba diagnóstica (véase cap. ii-lo)
debemos mencionar el número de casos
por cada cien o mil pacientes que se
someten a la prueba o tienen la enfer-
medad. Es preferible dibujar una tabla
de contingencia de diagnóstico y colocar
los números para poder interpretar con
facilidad (véase cap. 11-10). Por ejemplo,
es mejor decir: "de cada mil pacientes,
veinte tendrán cáncer de próstata; de
estos 20, 14 tendrán la prueba positiva
y 6 no. De los 980 que NO tienen cáncer
de próstata, 196 tendrán la prueba posi-
tiva"; hay que mencionar también aqué-
llos con las pruebas positivas: "de cada
mil pacientes, 210 tendrán la prueba del
APE positiva, pero de éstos sólo 14 real-
mente tendrán cáncer, es decir, 6%; así
que la probabilidad del paciente de tener
cáncer realmente es de 6 de cada 100
sujetos con pruebas positivas'
Absoluto contra relativo
Es necesario saber convertir una infor-
mación presentada en términos relati-
vos a términos absolutos al momento de
compartir información con los pacien-
tes u otros profesionales no expertos en
estadística. Un error común del lector de
un artículo es quedarse solamente con
 188 1 SECCIÓ" fl 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
los números relativos que los autores le
proveen. Es muy importante pensar en
ambos sentidos. Ya en el capítulo 11-7 se
explicaron los riesgos absolutos y relati-
vos, e incluso cómo pueden transmitirse
a las personas no expertas. Para repasar
sus diferencias es necesario ver el capítulo
11-7 y las figuras 7-6, 7-7, 7-8, y 7-9.
Términos absolutos
En este grupo se encuentra la diferen-
cia de riesgos, también llamada reduc-
ción absoluta del riesgo y número
necesario a tratar.
Como se repasó en el capítulo 11-7, se
trata de comparar los dos riesgos en cada
grupo de estudio. En nuestro ejemplo
tenemos que el grupo control (placebo)
tuvo 8% de muertes (algunos le llaman
riesgo basal). Mientras tanto, en el grupo
intervención (con Miocardin) se presentó
5% de muertes (riesgo en el grupo inter-
vención). En este caso, podemos hablar
de una reducción absoluta del riesgo de
3%. Es decir, de cada cien pacientes trata-
dos con Miocardin, tres no morirán gra-
cias al tratamiento.
De este valor obtendremos el número
necesario a tratar, que es simplemente
una regla de tres, preguntándonos: "si
de cada cien pacientes tratados salva-
mos a tres, ¿cuántos necesito tratar para
salvar a uno?"
Términos relativos
Los términos relativos son muchas
veces utilizados para definir el efecto
de una intervención pero sin tomar en
cuenta la prevalencia o riesgo base de la
población. Los dos términos usados son
riesgo relativo, y reducción del riesgo
relativo. El riesgo relativo o razón de
riesgos es simplemente una división o
razón de los dos riesgos, del riesgo del
grupo tratado (5%) entre el riesgo basal
o control (8%). El resultado en el ejem-
plo será 0.62, y como ya observamos en
el capítulo 11-7, se recomienda visualizarlo
siempre en un gráfico de T invertida
para darnos idea dónde se localiza el
resultado. En nuestro caso se hallará por
debajo (izquierda) de la unidad, recor-
dando que la unidad o 1 implica la no
diferencia entre los grupos en estudio,
por debajo de la unidad significa una
reducción del riesgo y arriba de la uni-
dad, un incremento del riesgo.
Para obtener la reducción del riesgo
relativo existen dos formas. La más
sencilla es simplemente restar el 1-RR;
en nuestro ejemplo quedaría como 1 -
0.62 = 0.38, o bien 38%. La otra forma
es tomar el riesgo del grupo placebo
como un entero o como si fuese 100%.
Por ejemplo, ¿a cuánto equivaldría la
reducción del riesgo si tomamos el
riesgo basal de 8% como si fuese 100%?
Haciendo una regla simple es: si 8 =
100, 3 = ?; por lo que queda 3 x 100/8
= 38. En este caso el resultado es que el
riesgo se reduce en 38%. Esto se visua-
liza mejor en las figuras del capítulo 11-7
antes mencionadas.
Trate de resolver el ejercicio y las pre-
guntas de autoevaluación que acompa-
ñan a este capítulo para trasladar una
información presentada en términos
relativos a términos absolutos.
CONCLUSIONES
• Existen distintos diseños de estudios
que responden a diferentes preguntas
de investigación.
• Algunos términos claves con los que el
lector de literatura médica debe estar
familiarizado son el valor P, los inter-
 CAPÍTU LO 13 1 ESTADÍSTICA BÁSICA PARA LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA ut:

valos de confianza y las medidas de el tamaño del efecto de una interven-

efecto absolutas y relativas. ción) puede estar con un determinado
grado de certeza.

DEAÜTOEVÁ.LUACIÓÑ a. Valor
b. Intervalo de confianza 95%
01. El error tipo 1 es el que se comete c.Alfa
cuando se rechaza la hipótesis nula d. Beta
y se está equivocado, es decir, se dice e. Poder
que hay diferencia entre los grupos
cuando en realidad no la hay. ¿Cuál 05. Un paciente de 48 años acude con us-
de los siguientes equivale a éste en las ted porque leyó en un periódico nacio-
pruebas de hipótesis? nal la noticia de que el cáncer de co-
lon se incrementa 20% por consumir
a. Valor tocino. Usted sabe que la prevalencia
b. Intervalo de confianza 95% de cáncer de colon en población como
c.Alfa la de su paciente es de 5%. Suponien-
d. Beta do que los resultados están exentos
e. Poder de sesgo, ¿cuál de los siguientes es el
enunciado más correcto?
02. El error tipo 2 es el que se comete
cuando se dice que no existe diferen- a. 20% de los pacientes que comen tocino
cia entre los grupos pero realmente sí padecerá cáncer de colon.
la hay. ¿Cuál de los siguientes equiva- b. Uno de cada cien pacientes que comen
le a éste en las pruebas de hipótesis? tocino padecerá cáncer de colon.
c. El riesgo basal de 5% de su paciente será
a. Valor ahora de 6% por haber comido tocino
b. Intervalo de confianza 95% d. Sólo en 20% de las ocasiones que se come
c.Alfa tocino éste hará daño, en el resto no.
d. Beta e. El paciente vivirá 20% menos de lo que
e. Poder iba a vivir por haber comido tocino.

03. Es la probabilidad de hallar una dfe-

rencia igual o mayor a la encontrada, i-ir11
asumiendo que la hipótesis nula es
cierta. 1. Furedi A. Social consequences. The public
health implications of the 1995 "pi!! scare."
a. Valor Human Reproduction Update 1999; 5:621-6.
b. Intervalo de confianza 95% 2. Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E,
c.Alfa Schwartz LM, Woloshin S. Helping Doctors
d. Beta and Patients Make Sense of Health Statistics.
e. Poder Psychological Science in the Public Interest
2007; 8:53-96.
04. Es un intervalo en el cual se estima 3. Evans 1, Thornton H, Chalmers 1, G!asziou P,
que el valor «verdadero" (por ejemplo, editors. Testing Treatments: Better research
 190 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR ENSEÑARLA MB E
for better health outcomes. 2nd ed. London:
Pinter & Martin Ltd.; 2011.
4. Diulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM,
Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Scree-
ning for prostate cancer: systematic review
and meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ (Clinical research ed.) 2010 Jan;
341:c4543.
S. Ablin RJ. Op-Ed Contributor - P.S.A. prostate
screening is inaccurate and a waste of money.
- NYTimes.com [Internet]. 2010 [citado el 10
de Octubre 20121. Disponible en: http://www.
nytimes.com/2010/03/10/opinion/1OAblin.
html
ni Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for
understanding risks: from innumeracy to
insight. BMJ (Clinical research ed.) 2003 Sep
27; 327(7417):741-4.
BBLIOGRAFÍAY LECTURAS RECOMENDADAS
Altman DG. Practical Statistics for Medical
Research. First Edition. Altman, editor. Lon-
don: Chapman & Hall; 1991.
Bland M. An Introduction to Medical Statistics.
Third Edition. Bland M, editor. Oxford, UK:
Oxford University Press; 2000.
Evans 1, lhornton H, Chalmers 1, Glasziou P, edi-
tors. Testing Treatments: Better research for
better health outcomes. 2nd ed. London: Pm-
ter & Martin Ltd.; 2011.
Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understan-
ding risks: from innumeracy to insight. BMJ (Cli-
nical research ed.) 2003 Sep 27; 327(7417):7414.
Greenhalgh T. Statistics for the non-statistician.
In: Greenhalgh T, editor. How to read a paper.
Fourth edition. London: BMJ Publishing
Group Ltd; 2010.
 2

1
1 'II 1

1 Pi

OBJETIVOS DE LECTURA
Comprender el término "investigación cualitativa"

. Enumerar diferencias importantes entre la investigación cualitativa y la investigación

cuantitativa.

. Describir los métodos más comunes utilizados para llevar a cabo una investigación cualitativa.

Describir las técnicas utilizadas para leer de forma crítica un artículo de investigación cualitativa.

¿QUÉ ES LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA? cia social, en cómo se crea y cómo da signi-

Se le llama investigación cualitativa a
"los métodos de investigación que se ocu-
pan de comprender a los seres humanos, su
interacción entre sí y con su medio"; así fue
definida por Benoliel en 1984.
La metodología cualitativa, a diferencia
de la cuantitativa, intenta explicar fenóme-
nos sociales y no naturales, es decir, trata
de explicar algo y se centra en la experien-
ficado a la vida humana.
A diferencia de la investigación cuantita-
tiva, la investigación cualitativa se enfoca
en el tipo de pregunta que hace y la meta
que desea lograr. Más que predecir un
fenómeno natural, desea medir e interpre-
tar fenómenos de la sociedad, descubrir
teorías y profundizar a partir de las mis-
mas. En el aspecto teórico-epistemológico,
el enfoque cualitativo desea la interdepen-
 192 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
dencia de sujeto a sujeto, haciendo énfa-
sis en el contexto y en los valores.
El diseño de la investigación cualita-
tiva es más flexible y abierto, orientado al
descubrimiento en escenarios naturales,
utilizando la observación, la entrevista,
textos, etcétera. Su muestreo, a diferen-
cia de un estudio cuantitativo, es inten-
cional y no probabilístico.
Desafortunadamente, el enfoque cua-
litativo es muchas veces desdeñado por
los investigadores clínicos por conside-
rarlo de menor importancia, "no cientí-
fico' o por confundirlo con un método
que es exclusivo de las ciencias sociales.
Imaginemos un teléfono móvil
inteligente -comúnmente llamado
srnartphone—. Si estudiamos su estruc-
tura, microchips, pantalla, micrófono,
en sí todo el hardware y software y la
interacción entre ellos, estaremos enten-
diendo sólo una parte de este increíble
aparato. No estaremos comprendiendo
qué significa para el humano tener un
sn'iartphone. Estaremos haciendo a un
lado el uso que puede darle una madre
para saber dónde se hallan sus hijos en
ciertas horas de la noche, el uso que
un médico le daría en la enseñanza a un
paciente y los beneficios que de él se
obtienen, o por qué una clase social o
un grupo académico desea más cierto
tipo de sn'zarthphone que otro. Con
estas analogías imaginemos que cono-
cemos perfectamente cómo funciona
una enfermedad metabólica heredita-
ria, que conocemos la prevalencia de la
misma y la expectativa de vida en nues-
tra comunidad. No nos sorprende, pero
es de nuestra incumbencia y sí nos pre-
ocupa que la mortalidad sea prematura
en nuestra comunidad en comparación
con el resto del país. Sabemos que no
conocemos muchos factores, por ejem-
plo, ¿cómo se llevan a cabo —si es que
se llevan— los cuidados paliativos de
los pacientes en casa?, ¿cómo viven
y qué hace que mueran a edad tem-
prana? Para responder estas preguntas
será necesario un trabajo de observa-
ción directa, de entrevistas a grupos
de pacientes y sus familias, entre otras
herramientas.
¿CUÁNDO ES PERTINENTE LA
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA?
La investigación cualitativa en el
área de la salud será pertinente cuando
surja una pregunta acerca del compor-
tamiento social de individuos alrede-
dor de un problema de salud, es decir,
cuando la pregunta sea "por qué los
pacientes se comportan de esta manera
en X enfermedad o condición?" La
investigación cualitativa debe ser un
complemento y hacer sinergia con la
investigación cuantitativa.
Los resultados con base en una inves-
tigación cualitativa pueden abrir un
abanico de posibilidades para estudios
futuros y nuevas preguntas a contestar
posteriormente con una metodología
cuantitativa.
La metodología cualitativa puede esta-
blecer un paso preliminar de la cuan-
titativa. Por ejemplo, si un grupo de
investigadores desea llevar a cabo un
cuestionario sobre las prácticas sexuales
de adolescentes en una ciudad y el inves-
tigador desconoce lo que para un ado-
lescente significa "heterosexual" o "sexo
oral' es muy probable que sus resultados
no sean válidos. Sin embargo, con la ayuda
de la investigación cualitativa se podría
definir en entrevistas individuales o en
grupos focales qué implica y cómo define
un adolescente "sexo oral" o "coito"; con
esta información en mano el investiga-
 CAPÍTULO 14 1 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 193

dor puede construir un cuestionario ade-

cuado para usarlo posteriormente.
También puede utilizarse la investi-
gación cualitativa de forma indepen-
diente, sin el uso de la cuantitativa. Este
tipo de investigación cualitativa "inde-
pendiente" ha sido utilizado recien-
temente en el área de la salud para
determinar, por ejemplo, cómo debe
hacerse un registro de pacientes con
VIH o un registro de lista de espera para
trasplantes.
No importa la forma de usarse, la
meta final es —debe ser— la misma
que la de la investigación cuantitativa:
mejorar el sistema de salud (calidad,
seguridad, prevención, esperanza de
vida, etcétera).

Fig. 1114-19. Mapa conceptual.

¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS USADOS
EN LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA?
La investigación cualitativa inicia
también con una pregunta de investi-
gación, sin embargo, y a diferencia de
la investigación cuantitativa, esta pre-
gunta inicial puede dar origen a más
preguntas conforme se obtienen más
datos, y se puede cambiar la dirección
de la misma. Es importante que el lector
establezca bien el origen de esta pre-
gunta inicial y determine cuáles eran
los objetivos iniciales del autor y hasta
dónde ha llegado.
Recordemos que se debe buscar el con-
cepto teórico o conceptual por medio de
de la observación y obtención de datos
de un problema social, más que por la
medición de un fenómeno natural.
La metodología aplicada en la inves-
tigación cualitativa se puede agrupar
como se aprecia en el siguiente mapa
conceptual (fig. 14-1):
Entrevistas
La entrevista es una fuente valiosa
de información y de uso común para el
investigador en el área de la salud. Las
entrevistas deben estar estructuradas
para que la respuesta del entrevistado
sea abierta y en sus propios términos, y
no de acuerdo con las respuestas "prede-
terminadas" de los cuestionarios.
Las entrevistas pueden ser de dos
tipos: individuales y en grupo o grupos
focales (focus group).
Las entrevistas individuales se definen
solas; se trata de una "charla" cara a cara
durante la cual se hacen preguntas direc-
tas entre entrevistador y entrevistado.
El grupo focal es una metodología ya
muy conocida en otros ámbitos socia-
les (de publicidad y económicos). El
objetivo es hacer que un grupo de per-
sonas expresen sus ideas, inquietudes,
 194 1 SECCIÓ; fl 1 CÓMO PRACTICARY ENSEÑAR LA MBE
conocimiento, percepción acerca de
un problema o situación previamente
determinada. Con base en el contexto
inicial surgen clarificaciones, ideas y
preguntas nuevas e interacciones entre
los participantes que en una entrevista
individual a veces no surgen. El inves-
tigador observa a cada entrevistado
y también la interacción entre ellos.
Incluso a veces los mismos participan-
tes se convierten en investigadores al
proveer nuevas preguntas y nuevas
formas para contestarlas. Los grupos
focales muchas veces desinhiben a los
individuos y ayudan a la investigación,
por ejemplo, para evaluar un tema tabú
en una sociedad o para expresar descon-
tento en un ámbito laboral.
Otra clasificación de la entrevista es
por la forma; se clasifican en: estructu-
radas, semiestructuradas y de profun-
didad. Las entrevistas estructuradas,
como su nombre lo indica, llevan de la
mano al entrevistado de forma estan-
darizada, usualmente cuentan con una
respuesta fija o una serie de opciones.
Podría decirse que es la forma "menos
cualitativa" de entrevista; por ejemplo, el
entrevistador puede darle a escoger a un
entrevistado: "cómo definiría usted su
calidad de vida? ¿Buena, regular, mala o
muy mala?"
Las entrevistas semiestructuradas son
más relajadas en cuanto a su forma y
conllevan preguntas abiertas. Por ejem-
plo, el entrevistador puede inquirir: "ame
puede usted decir cómo es su calidad de
vida con esta enfermedad?
La entrevista en profundidad es
mucho más detallada y concisa; se abor-
dan uno o dos temas en pocas pregun-
tas, que por lo común son abiertas para
que el entrevistado explaye sus concep-
tos e ideas.
Observación de campo
La observación de campo es una téc-
nica que a su vez se subdivide en obser-
vación de campo directa y observación
indirecta. La primera se recrea en el
escenario a estudiar, por ejemplo, si un
investigador quiere estudiar el compor-
tamiento de los hábitos de higiene en
una comunidad indígena de la sierra, o el
comportamiento de un grupo de pacien-
tes mientras están en la sala de espera de
una unidad de urgencias. Aquí el inves-
tigador puede hacer uso de la tecnología
mediante grabaciones de audio, video,
fotografía, etcétera. El lector del estudio
debe comprender que el investigador
puede influir sobre el comportamiento
de quien es observado y, por lo tanto,
los resultados de la investigación pue-
den no ser confiables. El investigador,
en este último ejemplo, estaría llevando
a cabo su-trabajo de forma no partici-
pativa. La forma participativa, por otro
lado, implica que el investigador asuma
un papel importante y activo en el grupo
a estudiar; por ejemplo, que sea parte de
un grupo de médicos bajo observación
para estudiar sus preferencias al recetar
X medicamento.
Una observación de campo indirecta
es aquélla en la que el investigador no
está presente en el escenario; por ejem-
plo, si sólo revisa video o audio de la inte-
racción o situación a estudiar, sin estar
físicamente en el sitio de estudio.
Vale la pena mencionar el término
reflectividad o refiexividad, un efecto
que ocurre sobre el participante a investi-
gar al estar presente el observador. Signi-
fica sensibilidad, por parte del autor, para
detectar los cambios que toman lugar en
los datos recolectados a causa del investi-
gador o del proceso de investigación.
 CMPÍTULO 14
Análisis de documentos
Otra metodología frecuentemente usa-
da es la recolección de datos y análisis
de documentos, los cuales pueden incluir
expedientes clínicos, revistas médicas,
periódicos, correspondencia o cualquier
material impreso que pueda usarse para
la investigación cualitativa.
CÓMO SE EVALÚA LA CALIDAD DE
LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA?
Existe debate sobre si deben evaluarse
los estudios pertinentes a la investiga-
ción cualitativa y, de ser así, cómo deben
evaluarse.
La investigación cuantitativa en salud
puede ser evaluada con instrumentos
como los mencionados en otras seccio-
nes de este texto. Como el lector habrá
notado, en la investigación cuantitativa
se busca la validez (validíty) o qué tanta
posibilidad de sesgo existe y silos resul-
tados son "verdaderos"; lo generalizable
de sus resultados (generalisability), es
decir, si los resultados serán los mismos
al aplicarse en otras poblaciones, y la fia-
bilidad (reliability), o en otras palabras,
si al repetir el estudio se obtendrán los
mismos resultados.
Dos grandes escuelas de pensamiento
existen en este sentido: aquélla en que se
piensa que la investigación cualitativa es
un paradigma muy diferente a la inves-
tigación cuantitativa y, por lo tanto, no
debería ser evaluada de la misma forma
que la investigación cuantitativa, y aqué-
lla para la cual la "verdad" o el conoci-
miento obtenidos de la investigación
cualitátiva deben ser únicos y, por lo
tanto, los mecanismos de evaluación de
ambas metodologías deberían ser simi-
lares. La segunda argumenta que en la
1 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 195
investigación cualitativa se debe esta-
blecer una serie de mecanismos que nos
aseguren que los autores han hecho todo
el esfuerzo posible para que su investiga-
ción tenga resultados creíbles.
En la investigación cualitativa el tér-
mino "validez" es reemplazado por "credi-
bilidad' es decir, qué tan seguros estamos
de que los resultados de los autores fue-
ron obtenidos mediante un proceso sen-
sible y de análisis profundo, tanto por la
metodología como por los resultados.
Existen muchas herramientas para
la evaluación de la calidad de estudios
cualitativos. Incluso la Colaboración
Cochrane provee una evaluación para
los autores de revisiones sistemáticas
que consideran incluir un artículo sobre
una investigación cualitativa en su pre-
gunta clínica contestable. Aquí mencio-
naremos los puntos básicos a evaluar,
y no una sola herramienta, al leer una
publicación con esta metodología, obte-
nidos con las herramientas más usadas.
Es importante señalar que la razón de
esto es que muchas veces el instrumento
a utilizar para evaluar un estudio cualita-
tivo depende del contexto de la pregunta
y de la metodología explícita del mismo.
(El lector puede acudir a la bibliografía
sugerida, donde se hallan otras herra-
mientas utilizadas con frecuencia.)
Primero es importante conocer los
diferentes términos descritos por Guba y
Lincoln para la evaluación de la investiga-
ción cualitativa y sus semejanzas o equi-
valencias con la cuantitativa (cuadro 14-1).
Credibilidad se refiere a verificar si la
representación de los datos que expone
el autor concuerda con el punto de vista
de los participantes del estudio, es decir, si
los datos expuestos son verdaderos. Otra
forma de verlo es si los hallazgos descri-
tos por el autor son confirmados por los
participantes como verdaderos o si real-
 196 1 SECCIÓN II 1 CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLAMBE

mente reflejan lo que ellos piensan o sien- datos. En la investigación cuantitativa se

ten sobre la pregunta de investigación.
La transferencia, transferibilidad o
"ajuste"; indica si los hallazgos son apli-
cables a otras poblaciones o escenarios
o qué tanto los resultados se ajustan a
otros contextos.
Dependability se puede traducir como
fiabilidad o confiabilidad; evalúa si el
proceso de investigación fue documen-
tado, si es lógico y claro y si se puede dar
un seguimiento adecuado de los resul-
tados. Responde a la pregunta sobre si
podemos confiar en la información que
nos provee el autor. En la investigación
cuantitativa se traduce en la consistencia
de los resultados al replicarlos en otros
estudios; sin embargo, para algunos esto
contradice algunos principios básicos de
la investigación cualitativa, por lo que se
prefiere no usar este término como sinó-
nimo de "reproducible"
Confirmabilidad (conJirmability), o
confirmación de datos, nos encomienda
a corroborar, en la medida de lo posible,
que los resultados vistos son producidos
por los informantes o sujetos en estudio y
no provienen de las preferencias o pensa-
mientos de los autores. Evalúa qué tanto
los hallazgos pueden ser cualitativamente
confirmados a través del análisis de los
puede referir como "objetividad'
EL MARCO CONTEXTUAL
PARA EVALUAR LA CALIDAD DE
LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
El marco contextual consiste en una
descripción original de Spencer & cois.
para darle un orden a la evaluación crí-
tica de un estudio de investigación cua-
litativa. Como hemos mencionado, no
debe aplicarse sin mantener una mente
abierta al contexto de cada artículo indi-
vidual y a la pregunta de investigación,
y se requiere de juicio y experiencia al
momento de hacer la crítica de la lite-
ratura cualitativa. (Referimos al lector a
consultar las referencias adicionales en
caso de querer ahondar en el tema.)
El marco contextual se dispone en tres
áreas:
1. Principios para la guía. La evaluación
de la investigación cualitativa debe ser
a. Contributoria
b. Defendible en su diseño
c. Conducirse con rigor
d. Creíble
2. Las preguntas para la lectura crítica
implican los distintos puntos que el

CUADRO 14-1: DIFERENCIA DETRMINOS ENTRE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

y:. ...........L... ',.. . - . T-. :.- -

Valide, interna Credibilidad "[s verdad lo que se expone?"

"?Se puede generalizar el resultado a otras

Validez externa
Fiabilidad (confiabilidad)
Transferibilidad o aplicabihdad
poblaciones?"
"Son los resultados dignos de fiar? Son
Confiabilidad (dependability)
replica bies?"

Objetividad Confirmabilidad Son reales y neutrales los resultados?"

 CAPÍTULO 14
lector debe preguntar cuando lea una
investigación cualitativa, como se ex-
pone en el cuadro 14-1.
B. Los indicadores de calidad para cada
pregunta de la lectura crítica. Es la
característica o indicador encontrado
en el estudio que se tomará a conside-
ración en cada pregunta; indica el tipo
de información que se requiere para
juzgar si el punto de calidad de la pre-
gunta se logra adquirir o no. Repitien-
do, no todos los indicadores o carac-
terísticas de las preguntas se aplican
en todos los estudios cualitativos.
PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN CRÍTICA
Desde un punto de vista pragmático y
clínico, el profesional de la salud puede
utilizar una serie de preguntas para
criticar una investigación cualitativa y
también los indicadores de calidad de
cada pregunta de la serie de evaluación
crítica de Giacomini y cois., que han
seguido la estrategia global de otras
áreas cuantitativas, es decir, comen-
zar por cuestionarse si la investigación
cualitativa es pertinente, para luego
pasar a las tres interrogantes principa-
les de la lectura crítica: 1) ¿son los resul-
tados válidos (en este caso, creíbles)?, 2)
¿cuáles son los resultados? y 3) ¿cómo
puedo aplicar los resultados a mi prác-
tica clínica?
¿Es la investigación cualitativa pertinente?
Primero el lector debe cuestionarse si
la pregunta que se está haciendo es so-
bre un contexto social o si trata de me-
dir un fenómeno natural-biomédico.
¿Busca teorías o conceptos acerca del
problema?
1 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 197
¿Son los resultados creíbles?
¿Fueron los participantes selecciona-
dos de manera congruente con la pre-
gunta de investigación? ¿Fue razonada
la selección de los mismos? Es impor-
tante señalar cómo fue que los inves-
tigadores consideraron iniciar la selec-
ción de sus participantes y por qué.
¿Se buscó la aprobación por un comité
de ética? De vital importancia es bus-
car la aprobación de un comité local de
ética para incrementar la calidad del
estudio, especialmente para las situa-
ciones donde se pueda violar la priva-
cídad de los participantes o incremen-
tar comportamientos riesgosos.
¿La recolección de datos fue detallada
y exhaustiva? ¿Cuál fue la metodología
utilizada para este fin? En este rubro,
el investigador debe describir de for-
ma detallada sus métodos de recolec-
ción de datos, por ejemplo, si utilizó el
método de entrevista (como se detalla
más arriba), grupos focales, documen-
tación, etcétera; si se modificó el pro-
ceso durante el estudio, debe mencio-
nar la causa.
¿Fueron los datos analizados de forma
apropiada y se corroboraron los ha-
llazgos? Los métodos analíticos en la
investigación cualitativa son variados
y dependen mucho del contexto de
la pregunta de investigación. El autor
debe explicar sus métodos de análi-
sis de datos. Dentro de éstos pueden
estar la etnografía, la fenomenología,
la historiografía, entre muchos otros.
Normalmente un investigador sigue un
proceso iterativo de crear una pregun-
ta, elegir su metodología, seleccionar a
los participantes, recolectar datos, ana-
lizar los patrones de los datos y organi-
zar conceptos, los cuales reta y refina
 198 1 SECCIÓN II 1 CÓMOPRACTI(ARY ENSEÑAR IAMBE
para luego reiniciar el proceso. Cuando
ya ese proceso iterativo se "gasta" se
habla de redundancia de información
(no siempre el autor menciona que ha
llegado a este punto). Después de este
ciclo, el autor debe corroborar los ha-
llazgos usando múltiples fuentes de
información; a este proceso se le llama
"triangulación' Una vez que a partir de
los datos obtenidos el autor ha creado
nuevos conceptos y llegado a un marco
conceptual adecuado y los nuevos da-
tos encajan perfectamente en su teoría,
se dice que ha llegado a la "saturación';
concepto que también puede estar im-
plícito o entre líneas en la publicación.
¿Se ha reflexionado acerca de la inte-
racción del investigador con el objeto o
sujeto de investigación? Como se men-
ciona previamente, el investigador debe
determinar si ha incluido un papel y
cuál es éste en el sujeto de investigación.
A su vez, debe reflejar y justificar cam-
bios conceptuales del estudio en este
proceso conocido como "reflexividad'
¿Cuáles son los resultados?
¿Qué tan detallada y evocativa es la
descripción de hallazgos? Es decir, ¿qué
tanto el o los autores detallan sus hallaz-
gos en una narrativa coherente y enten-
dible para el lector? En la narrativa del
autor se deben entender los pasos que
llevó a cabo y la descripción adecuada
. de los sujetos y las intervenciones.
¿Qué tan exhaustivas y pertinentes son
las conclusiones teóricas? Debe existir
una descripción detallada del tipo de
análisis, del uso de la "reflexividad" por
parte del autor, etcétera. Esto a veces
requiere de una exhaustiva experien-
cia en el ámbito de la investigación de
las teorías sociales y humanidades, y
es distinto en cada artículo a evaluar.
Como se menciona en la pregunta y
de forma general, deben buscarse dos
características: a) que sea detallada/
exhaustiva y b) que sea pertinente.
¿Cómo me ayudarán los resultados
en el cuidado de mis pacientes?
• ¿Este estudio me ayuda a entender el
contexto de mi práctica clínica? Al
terminar la lectura crítica, el médico
debe preguntarse si el estudio puede
ayudarlo a discernir situaciones en su
práctica clínica que pudieran haber
estado ocultas. Por ejemplo, en situa-
ciones de calidad de la atención en la
sala de emergencias, es posible que
muchos pacientes con un evento ce-
rebral vascular lleguen tarde a la sala
de emergencias por la inseguridad per-
cibida en su localidad a ciertas horas
por la noche. Esto sin duda ayudará
al clínico a hacer notar la situación a
las autoridades pertinentes y a hallar
la forma más adecuada de estar en co-
municación con la sociedad.
• ¿Este estudio me ayuda a entender y
entablar mejores relaciones con mis
pacientes y sus familias?, por ejemplo,
si muchos pacientes en urgencias han
decidido ocultar información valiosa
por temor a ser excluidos de un segu-
ro de gastos médicos, o las causas de
que un adolescente oculte información
sobre su actividad sexual. Al conocer
esto el clínico podría entablar conver-
saciones individuales e insistirle a sus
pacientes sobre la confidencialidad que
con él se guarda.
CONCLUSIONES
• El tema de la investigación cualitativa
para su uso en los sistemas de salud, y
 CAPÍTULO 14 1 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
en especial, la crítica de la calidad de
los estudios cualitativos, es un área de
constante cambio y debate.
Para muchos investigadores en salud
sigue siendo un campo inasequible
por considerarlo difícil para analizar
e interpretar. Si bien es cierto que
para su adecuado análisis se requiere
de un nivel de experiencia y estudio,
y que para una adecuada conducción
se requieren diferentes habilidades y
herramientas, el clínico debe estar al
tanto de las ventajas que provee la in-
vestigación cualitativa para su prácti-
ca diaria.
Como en la investigación cuantitativa,
la estrategia básica para asegurar un ri-
gor y por lo tanto calidad en la conduc-
ción de un estudio cualitativo es llevar
un proceso sistemático de diseño de
estudio, así como de su recolección de
datos, análisis e interpretación.
Es innegable que los resultados de una
adecuada investigación cualitativa en-
riquecen los sistemas actuales de salud.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
01. Los siguientes enunciados representan
características de la investigación cua-
litativa, excepto uno; señala cuál es:
a. La investigación cualitativa determina
o predice un fenómeno natural
b. El diseño de la investigación cualitati-
va es abierto yflexible
c. La metodología cuantitativa utiliza la
observación, la entrevista y el análisis
de textos.
d. La pregunta de la investigación cuali-
tativa va enfocada a interpretar fenó-
menos de la sociedad, descubrir teorías
y profundizar en éstas
199
02. De los siguientes enunciados, señala
el que consideres NO es parte de la
metodología que se utiliza para la in-
vestigación cualitativa:
a. Entrevista a un grupo (focusgroup)
b. Observación de campo
c. Prueba de hipótesis en dos grupos ex-
perimentales
d.Análisís de documentos
e. Entrevista individual
03. En la investigación cualitativa se
utiliza el término «credibilidad',' lo
que en una investigación tradicional
cuantitativa sería:
a. Objetividad
b. Validez interna
c. Validez externa
d. Fiabilidad
LECTURAS RECOMENDADAS
Cano Arana A., González Gil T, Cabello López JB
por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender
un estudio cualitativo. En: CASPe. Guías CASPe
de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Ah-
cante: CASPe; 2010. Cuaderno III. p. 3-8.
Clark JP: How to peer review a qualitative manus-
cript. In Peer Review in Health Sciences.
Second edition. Edited by Godlee F, Jefferson
T. London: BMJ Books 2003; 219-35.
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medical literature: XXIII. qualitative research
in health care. B. what are the results and how
do they help me care for my patients? JAMA:
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 200 SECGÓ CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑARLA MBE
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Hannes K. Chapter 4: CriticaR appraisal of qualita-
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Harden A, Harris J, Lewin S, Lockwood C (edi-
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of Qualitative Research in Cochrane Systema-
tic Reviews of Interventions. Version 1 (upda-
ted August 2011). Cochrane Collaboration
Qualitative Methods Group, 2011. Disponible
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handbook-guidance.
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tative Research in Health Care. Oxford, UK:
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Shenton AK. Strategies for ensuring trustworthi-
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for Information 2004; 22(2):63-75.
 RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIONES 201

Respuestas de autoevaluaciones
Sección ¡,Capítulo 2 miento específico, sobre si debemos o no
1. Los pasos son: recomendar las alarmas para la enuresis
a. PREGUNTAR: realizar una pregunta clíni- versus los medicamentos. Se puede desglo-
ca estructurada y contestable. sar de la siguiente manera:
b. INDAGAR: buscar la mejor evidencia P (población, pacientes) en pacientes con
científica. enuresis primaria,
c. LEER CRÍTICAMENTE: hacer un análisis crí- 1 (intervención) el uso de alarmas de
tico de la evidencia encontrada. enuresis,
d. APLICAR: aplicar los resultados de los C (comparación) en comparación con la
estudios en el paciente. imipramina (o bien puede ser la desmo-
e. REPASAR: evaluar la efectividad y efi- presina o ambos, es decisión clínica)...,
ciencia del proceso en uno de mejora O (desenlace o desenlaces de interés)
permanente. ¿disminuye la frecuencia o número de
2. a. noches "mojadas" o eventos de enuresis?
En la pregunta A el diseño de estudio es
Sección II, Capítulo 6 usualmente un estudio de cohorte o casos y
a. En este caso clínico se trata de una pregun- controles para una prueba diagnóstica (recor-
ta clínica sobre diagnóstico. Este tipo de dando que las pruebas diagnósticas también se
preguntas puede tener distintas formas de pueden probar con ensayos clínicos aleatorios
organizar una pregunta en formato PICO, en ocasiones).
sin embargo, una forma aceptable es: En el caso B, al ser una intervención tera-
P (población, pacientes): en pacientes en péutica, el estudio ideal sería un ensayo clí-
edad pre-escolar o escolar (puedes ser nico aleatorio.
tan específico o sensible como quieras)
con sospecha de meningitis bacteriana; Capítulo 7 Capítulo 11
I (intervención): el uso de la prueba del 1. c 3. e 1. b 3. a
lactato en liquido cefalorraquídeo (usual- 2. b 4. d 2. c 4. d
mente se coloca aquí la prueba índice);
C (comparación): comparado con la prueba Capítulo 8 Capítulo 12
de referencia estándar equivalente a un 1. a 3. c 1. a 3. b
cultivo positivo con leucorraquia; 2. b 4. d 2. d 4. a
O (outcome o desenlace de interés): incre-
menta los valores de sensibilidad (detec- Capítulo 9 Capítulo 13
ción de verdaderos positivos) con un 1. c 3. b 1. c 4. b
número aceptable de falsos positivos? 2. e 2. d S. boc
(puedes agregar más desenlaces que 3. a
desees evaluar, dependiendo del diseño
de estudio para la prueba, como se des- Capítulo 10 Capítulo 14
cribe en el capítulo de diagnóstico). 1. b 3. c 1. a 3. b
b. Este caso clínico aborda un tema de trata- 2. a 4. b 2. c
 202

7
I ndice analítico

Los números seguidos con "f" y"c" hacen referencia coherencia, 124
a las páginas con figuras y cuadros. consistencia, 123

credibilidad biológica, 123

A especificidad, 123
Absoluto contra relativo, 187 evidencia experimental, 124
Actitudes, 34 fuerza de asociación, 123
Andragogia, 44 gradiente dosis-respuesta, 123
Andrew Abela, guía de, 52 temporalidad, 123
Antibiótico versus placebo, 70 Búsqueda eficiente, priorización de preguntas
Sanders et al., 95f para una, 17f
Apoyos visuales, 50
Aprendizaje, basado en problemas (ABP), 39 C
experiencial, 44 Cáncer colorrectal, interpretación de un
Atención sanitaria, toma de decisiones en, 5 estudio sobre el uso de tocino y el riesgo, 125f
Ciencias de la Salud, 8
B Clasificación de los tipos de aprendizaje, 32f
Bases de datos, fuentes de información, en el trabajo, accidental, 32, 32f
CENTRAL, 91 oportunidades, 32,32f
Current Con tents, 91 fuera del trabajo, en casa
de ensayos clínicos de la o en la comunidad, 32,32f
colaboración Cochrane, 91 estructurado, cursos, seminarios
EMBASE, 9,9,157 y talleres, 32,32f
libros o sumarios Cochrane Library, 152
Clinical Evidence, 15 Coherencia, 124
DynaMed, 158 Comunidades de práctica, 45
UptoD ate, 156 Conferencista, requisitos para ser un buen.
LILACS, 157 Véase Técnicas didácticas
Medline (con su interfaz buena relación con el auditorio, 48
de búsqueda, PubMed), 9-3,91,153,157 conocimiento del tema, 48
y Clinical Queries, 157 entusiasmo, 48
metabuscadores familiaridad con los conceptos, 48
Epistemonikos, 158 habilidad para hablar, 48
Tripdatabase, 153 práctica, 48
registro Cochrane de ensayos controlados preparación y organización, 48
(CENTRAL), 157 sentido del humor, 48
Beneficios de los pacientes, 34 técnicas útiles para ser un buen, 48
Biomedicina y Ciencias de la Salud, 8 tips para un, 4$
Bradford Hill, criterios de Conocimiento, 34,35
 ÍNDICE ANALÍTICO 1 2b3

Consistencia, 123 aplicación, al paciente con base en un valor

Constructivismo social, 44 de odds ratio o riesgo relativo, 124
CoP, por Lave y Wenger (1991), 45 tocino y el cáncer de colon, 124
Véase Comunidades de práctica estudio que provee una noticia
CREATE, 34 sobre el uso del, 125f
Credibilidad biológica, 123 de la evidencia a la práctica, 118
Currículo PIB, 31-41 "causa-efecto" (causalidad) o es
clasificación de los tipos de aprendizaje, 32f una asociación, 122
en el trabajo, accidental. 32, 32f criterios de Bradford-Hill, 123
oportunidades, 32,32f "el café produce infartos al miocardio' 122
fuera del trabajo, en casa el cigarrillo incrementa el riesgo
o en la comunidad, 32, 32f de suicidio, 123
estructurado: cursos, seminarios la vacuna MMR produce autismo, 123
y talleres, 32,32f parámetros que diferencien asociación
configuración de tres posibles, 36-37 de causalidad, 123
cuándo enseñar la, 37 disminución de muerte de cuna
adecuado para el aprendizaje de por vida, 37 por leche materna, 109
estrategias para la educación enseñanza de la lectura crítica, 119-126
médica continuada, 37 explicar los factores de confusión
implementación en pregrado, 37 carrera entre hombres y mujeres, 122
qué enseñar dentro del, 33-37 análisis de regresión
aprendizaje de conocimientos, y la estratificación, 122
conceptuales, 34 diferencias inherentes en, 122
estratégicos o metacognitivos, 34 manos a la obra, 119
factuales, 34 ¿qué ejemplos usar para los talleres
procedimentales, 34 o clases? 119
dimensiones a evaluar, 34 perlas de enseñanza, 119
actitudes, 34 ¿cómo discutir los resultados? 119
beneficios de los pacientes, 34 diferencia entre odds y riesgo
conocimientos, 34,35 porcentual, 120-122
desempeño o comportamiento clínico, estudio clínico de una cohorte, 110,111 f
34,35 grupo control, 110,lllf
facilidad de incorporación-aceptación, 34 grupo de exposición, 110, ilif
habilidades o pericias, 34,35 factores de confusión, 113
diseños, 37 relevancia y pertinencia de la información,
enseñanza, 37 113-118
de las habilidades, 38 análisis de los resultados, 113-114
para adultos, 38 estudio cohorte del efecto
profesionales jóvenes, 38 del tabaquismo, 114f
lugar del aprendizaje, 37 razón de momios, 114
instituciones académicas, 37 estudios de casos y controles, 115-117,1171
por qué enseñar, 39 definición de muerte de cuna, 117
grupo control, 117
O lactantes con muerte súbita, 116,117f
Daño y estudios observacionales, 109-126 odds ratios, 118,1201
 204 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

diferencia entre odds y riesgo 200: sensibilidad de 60%

porcentual, 121 y especificidad de 90%, 139
grupo control, 118 enseñanza de la lectura crítica, 141-142
grupo exposición, 118 ejemplos para usar en los talleres o clases, 141
probabilidad de obtener un evento explicar los umbrales de acción
contra la de no obtenerse, 120 con cosas cotidianas, 143-145
riesgo relativo (RR) o razón interpretar hallazgos en historia
de riesgos, 114,116f clínica o exploración física, 145-146
gráfico de la «T invertida, 116f resultados de una prueba diagnóstica, 142
grupo control o no expuesto al tabaco, 115 en dos poblaciones, 143f
parto prematuro por tabaquismo, 114f, 115 pacientes, enfermos, 142f
porcentaje de casos en el grupo sanos, 142f
expuesto, 115 tips para entender el espectro
sesgo de selección, 111-112 de enfermedad, 142
detección (ascertainment bias), 112 trivia, 143
medición del resultado, 113 usar el lado derecho del cerebro,
recuerdo (recali bias), 112 errores cognitivos, 39-143
reporte (reportingbias), 112 sesgo de, confirmación, 143

tabaquismo y riesgo de parto prematuro, 109 correlación ilusoria, 140

tipos de sesgo, 111 disponibilidad, 139
y criterios de Bradford-Hill, 123 exceso de confianza, 140
Declaración PRISMA, 98 representatividad, 140
Desempeño, 35 espectro de pacientes, 131
o comportamiento clínico, 34 estudios de pruebas diagnósticas, 128
Desenlaces o resultados (outcomes en inglés), 69 probabilidad de enfermedad, 129
Detección (ascertainment bias), 112 umbral para pruebas, 129
Diagnóstico, 127-147 umbral para tratamiento, 129
aplicación de la evidencia a la práctica, 140-141 evaluación ciega de los resultados, 13
contexto en el que se lleva a cabo historia clínica, 128
un estudio, 140 importancia de la prevalencia, 133
disponibilidad de la prueba diagnóstica, 140 likelihood ratios y las probabilidades
utilidad, 141 pre- y postest, 134
¿cómo saber si una prueba es reproducible?, 137 ejemplo hipotético con prevalencia,
fractura de clavícula alta (80/143 = 60%), 134
valor kappa, 137 baja (21/78 = 27%), 135
¿cuáles son los resultados?, 132 prevalencia de fracturas de clavícula
del ultrasonido para diagnosticar por accidente, 134
fracturas de clavícula, 132 probabilidad pre-test y umbrales para
curvas ROC, 138-139,139f prueba y para tratamiento, 11351.1
examen general de orina, 139 maniobras de exploración física, 128
leucocitos>, 10: sensibilidad pasos esenciales al valorar la literatura médica
de 95% y especificidad de 50%, 139 ¿cómo puedo ayudar a mi paciente?, 129
50: sensibilidad de 80% y ¿es la información pertinente e
especificidad de 70%, 139 importante? ¿cuáles son los resultados?, 129
 ÍNDICE ANALÍTICO 205

¿es la información válida?, 129 sesgo de ventaja en el tiempo

presencia de una enfermedad, 129 y ejemplo, 175f
zona de certeza e incertidumbre temor a la píldora anticonceptiva, 174
de la, y umbrales de acción, 129f información médica, 176-177
prueba de referencia (estándar o patrón probabilidad condicional, 176
de oro), 130 probabilidades de un solo evento, 176
prueba diagnóstica, medidas de validez riesgos relativos, 177
y seguridad de una, 132, 133f jerga y pruebas que debe conocer
por golpe en el hombro, 132 el profesional de la salud, 180
prueba a evaluar por ultrasonido hipótesis, alterna, 181
de hombro, 132 nula, 180-181
prueba de referencia por radiografía intervalo de confianza, 182
de tórax, 132 valor P,181-182
resultados del ultrasonido para transmisión adecuada de la información
diagnosticar fracturas de clavícula, 132c estadística, 187
sensibilidad y especificidad en, 132 absoluto contra relativo, 187
valor predictivo negativo, 133 probabilidades, condicionadas, 187
valor predictivo positivo, 133 de un evento, 187
procalcitonina sirve para infecciones términos, absolutos, 188
graves, 130 relativos, 188
ultrasonido para hipertrofia congénita Estrategias de búsqueda de información
del píloro, 130 en salud, 149-159
¿qué es un estudio de pruebas búsqueda bibliográfica, avanzada, 151
diagnósticas?, 129,130 en lenguaje natural o controlado, 151
Diagrama(s), de bosque (orestplot), 100 manual o automatizada, 151
deVenn, 158,159 Colaboración Cochrane, 69
GATE, 121 criterios de elección de la base de datos, 151
caracteres de truncamiento, 152
E factuales
Ensayo clínico aleatorio, 68-69 HTA, 152
desenlaces o resultados (outcomes en inglés), 69 operadores booleanos, 152, 152f
distintos tipo de distribución aleatoria en un, 69c AND (se corresponde con "y"), 152
grupo experimental, 68 NOT (se corresponde con "no"), 152
grupo intervención o grupo control, 69 OR (se corresponde con "o"), 152
participantes, 68 referenciales, 152
en el formato GATE, 68 IME, 152
Equipo CASP, 89 textuales
Errores cognitivos, 139 Cochrane Library, 152
Especificidad, 123 Medline o
Estadística básica para la práctica basada definición de las fases de la, 151
en la evidencia, 173-190 en Medline por medio de la interfaz
diseño de los estudios que leemos, 177, 1 77f de búsqueda PubMed, 151
distintas formas de exponer la información, 174 dónde buscar, 157
antígeno prostático específico para pirámide de las "6 S" de los recursos
detectar cáncer de próstata, 174-175 "predirigidos' 157,157f
 206 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

"Index Medicus electrónicos' 157 F

EMBASE, 157 Facilidad de incorporación-aceptación, 3
LILACS, 157 Factores de confusión, 3
Medline (con su interfaz Forestplot, gráfico, 94, 10'L
de búsqueda, PubMed), 53, 157 Formulación de preguntas clínicas, 59-65
y Clinical Queries, 157 a veces se tiene en cuenta el tiempo,
registro Cochrane de ensayos componentes de una, 6c
controlados (CENTRAL), 157 con qué se quiere comparar —si procede, 66
sinopsis de estudios correspondencia entre pregunta clínica
del British Medical Journal, 158 y diseño del estudio, 64
Evidence Based Medicine, 158 en función de la experiencia clínica, 61, 61f
Evidencias en Pediatría, de España, 158 exposición que se quiere analizar, 60
sinopsis de síntesis, centre for reviews población o grupo de interés, 60
and dissemination, 158 priorización de preguntas clínicas, 64-65
sistemas de información, 158 resultados de interés (Outcomes), 60
tips para enseñanza, 158-159 y tipo de diseño científico, 53-64
cómo enseñar los operadores diagnostico diferencial, 63
booleanos, 158-159 etiología, 63
trivia, 159 formación continuada, 63
ejemplo guiado y práctico de búsqueda prevención, 63
bibliográfica en Pubmed, 153 pronóstico, 63
definición de un término MeSH, 153,154f tratamiento, 63
lenguaje controlado en PubMed, 153,153f Fractura, 134-136
límites, 156f probabilidad de: 20%, 135, 136, 137
subencabezados de un término MeSH, 153,154f umbral para prueba, 135
"influenza, 155f ultrasonido, negativo para, 125f
otras búsquedas, 156 positivo para, 135f, 136f
UpToD ate, 156 valor predictivo, negativo: 55/56 = 98%, 135
Estudio clínico de una cohorte. Véase Daño y estudios positivo: 20/22 = 90%, 135
observacionales Fuerza de asociación, 123
grupo control, 110, 111f
grupo de exposición, 110, 111 f G
Estudio cohorte del efecto del tabaquismo, 114f Gradiente dosis-respuesta, 123
Estructura PICO (Paciente, Intervención, Grupo, de Sicilia 1 y objetivos educacionales, 34
Comparación, Outcome o resultado en inglés),89, 98 de Trabajo de Pediatría Basada
Evidence Based Medicine, 158 en la Evidencia, 4
Evidencia experimental, 124 experimental, 68
Evidencias en Pediatría, de España, 158 intervención o grupo control, 69
Experiencia clínica, 8,8f, 18 Guía, CENETEC en México, 158
combinar la evidencia con, y valores de práctica clínica, 10,12,22,36
del paciente, 19 Guía Salud, 11
evidencia prodecente de la investigación, 8f National Guideline Clearinghouse, 11
preferencias y acciones de los pacientes, 81' Salud en España, 158
 ÍNDICE ANALÍTICO 207

H validez de la información en búsqueda

Habilidades o pericias, 34 de sesgos, 68-74
Historia de la educación médica, 23 análisis de deserciones (sesgo de desgaste), 71
actual y posibles tendencias futuras, 27-28 del peor o del mejor de los casos, 71
Antigüedad clásica, 23 por casos válidos o por protocolos, 71
Edad Media, 25-26 por intención a tratar (intention
el Renacimiento, 25 to treat), 71-72, 72f
Islam medieval, 2-25 cegamiento (enmascaramiento), 70
la medicina basada en la evidencia y la distribución aleatoria y ocultación
transferencia del conocimiento, 28-29 de la secuencia aleatoria, 69
siglo xx, 27 ensayo clínico aleatorio, 68-69
siglos xviii y xix, 26-27 desenlaceso resultados (outcomes
en inglés), 69
distintos tipo de distribución aleatoria
"Index Medicus electrónicos", 157 en un, 69c
EMBASE, 157 grupo experimental, 68
LILACS, 157 grupo intervención o grupo control, 69
Medline (con su interfaz de búsqueda, participantes, 68
PubMed), 153,157 evidencia con alta calidad, 68
y ainical Queries, 157 medición adecuada de los resultados, 72-73
registro Cochrane de ensayos compuestos (composite endpoints), 73
controlados (CENTRAL), 157 subrogado, 73
Información biomédica, de calidad terminación prematura de un ensayo
en la práctica clínica, 51 clínico, 72
de entidad en la práctica clínica, 51 seguimiento, 70
Infoxicación, 6 Investigación cualitativa, 191-199
en la era de la Web 2.0, 163 cuándo es pertinente la, 192
Intervenciones terapéuticas, 67-86 definición de, 191
aplicación de la evidencia a la práctica, 77-78 diferencia de términos entre la,
expectativas propias del paciente y cuantitativa, 196C
sobre el beneficio versus, 77-78 marco contextual para evaluar la, 195-197
factibilidad del tratamiento evaluado, 77-78 indicadores de calidad para cada
enseñanza de la lectura crítica, 78-85 pregunta de la lectura crítica, 197
¿cómo explicar los resultados?, 80-85 preguntas para la lectura crítica, 196
discusión del efecto de la asignación oculta, 79 principios para la guía, 196
discusión sobre el análisis por intención conducirse con rigor, 194
a tratar, 79-80 contributoria, 196
ejemplos para usar en los talleres creíble, 196
o clases, 78-80 defendible en su diseño, 196
organización de un pequeño taller, 78-79 métodos usados en la, 192
relevancia y pertinencia de la información, 74-77 mapa conceptual, 191.F
¿cuáles son los resultados?, 74-75 análisis de documentos, 193T, 195
número necesario de pacientes a tratar, 76-77 de contenido, 193f
reducción absoluta del riesgo, 76 interpretación de textos, 1 93f
riesgo relativo, 75, 76f recolección de datos, 195
 mm MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

entrevistas tan cerca del paciente como sea posible, 10

en profundidad, 194 gestión de calidad total, 8
grupal (focusgroups), 1931 científico-técnica, 10
individual, 193 organizativo-económica, 10
semiestructuradas, 1154 relacional-percibida, 10
observaciones de campo, 193 í, 194 sobrevivir a la "infoxicación' 8
directa, 193f información, estática a
indirecta, 1931 la información dinámica, 9
preguntas para evaluación crítica, 197-198 no es igual a conocimiento, 8
¿cómo me ayudarán los resultados útil en el puesto de trabajo, 9
en el cuidado de mis pacientes?, 198 avances de la, mediante trabajos científicos, 7
¿cuáles son los resultados?, 198 definición, arte de la probabilidad, 7
¿es la investigación cualitativa pertinente?, 197 la ciencia de la incertidumbre, 7
¿son los resultados creíbles?, 197-198 demanda y limitación de recursos, 7
modelo basado en pruebas, 7
L evidencia prodecente de la investigación, 8
Lectura crítica de una RS con metaanálisis, 88 preferencias y acciones de los pacientes, 8
¿cuáles son los resultados?, 88 Medición del resultado, 113
¿son aplicables en mi medio?, 88 Métodos de investigación, 191
¿son válidos los resultados?, 88 Modelo basado en pruebas, 7
Likelihood ratios, 135 Muerte de cuna, leche materna y
Limitaciones en la toma de decisiones disminución de, 109
en la práctica clínica, 5f
Literatura médica, pasos esenciales al valorar la N
¿cómo puedo ayudar a mi paciente con Navegadores, información en salud, 166
esta información?, 68 Explorer, 166
¿es la información relevante? es decir, ¿cuáles Google Chrome, 166
son los resultados?, 68 Opera o Mozilla Firefox, 166
¿es la información válida?, 68 Safari, 166

M p
MBE, 4 Participantes, 68
Véase también Medicina Basada en la Evidencia Pasos de la MBE, 4,40
definición de, 4 aplicar la mejor evidencia en la práctica, 4,20,40
ejemplo de puesta en práctica de la, 19-21 buscar las mejores pruebas, 40
resultados en docencia e investigación, 20-21 evaluar el desempeño, 40
resultados asistenciales, 21 formular preguntas contestables, 36,40
información científica en continua evolución, 5 leer críticamente lo encontrado, 40
"nuevo paradigma': 3 Pensamiento fisiopatológico, deductivo, 5f
resultados combinados a lo largo de 7 años, 22c inductivo, Sf
uso individual, PICO, pregunta clínica estructurada
Medicina, arte de la, ser mejores que llamamos, 16
profesionales sanitarios, 8 Pirámide de las "6 5" de los recursos
máxima calidad con la mínima cantidad, 10 "predirigidos' 157,157f
 ÍNDICE ANALÍTICO 1 209

"Index Medicus electrónicos" 157 R

EMBASE, 157 Razón de momios, 114
LILACS, 157 Recuerdo (recali bias), 112
Medline (con su interfaz de búsqueda, Reducción absoluta del riesgo (RAR), 94
PubMed), 153,157 Reporte (reporting bias), 112
y Clinical Queries, 157 Retos pedagógicos, 38
registro Cochrane de ensayos Revisión(es) sistemática(s), 87-107
controlados (CENTRAL), 157 aplicación de la evidencia a la práctica, 96
sinopsis de estudios, del British Medical Declaración PRISMA, 98
Journal, 158 toma de decisiones, 97
Evidence Based Medicine, 158 aplicación del NNT de una, a un paciente
Evidencias en Pediatría, de España, 158 individual, 101
sinopsis de síntesis, centre for reviews de ensayos clínicos (EC), 88
and dissemination, 158 escalas de medición de validez
sistemas de información, 158 específica para, 92
Práctica basada en la evidencia, 3-12 heterogeneidad, 92
pasos para, 6c, Rl de Sanders, 93,101
aplicar, 16 el valor de 12 es igual a 0%, 93
búsqueda de la evidencia, 16,17-18 enseñanza de la lectura crítica, 98-102
metabuscadores, Epistemonikos ejemplos para usar en los talleres
(www.epistemonikos.org), 17 o clases, 98-101
TRIP (www.tripdatabase.com), 17 heterogeneidad estadística, 102-103,'1031
elaborar una pregunta, 16 mediante talleres presenciales, 98
evaluación crítica, 16, 18 conocer los fundamentos básicos
leer críticamente, 16 de la metodología, 98
7lie Sicilv - -------------
Statenient. 35c conocimientos y habilidades para,
toma de decisiones en la, 5 formular una pregunta clínica, 98
conseguir el mejor acto médico, hacer la lectura crítica
Práctica clínica, toma de decisiones en la, 5 de artículos científicos, 98
conseguir el mejor acto médico, Sí sesgo de publicación y el gráfico
limitaciones en la, 51 de embudo, 103-105
información biomédica, calidad, 5f reacomodo de resultados, 104
cantidad, 5f resultado sin intervalos, 10«
pensamiento fisiopatológico, deductivo, Sf sospecha de sesgo de publicación, 105f
inductivo, 5f triángulo simétrico de los resultados, 105f
variabilidad en la, ilícita, 5f estudios primarios, 87
lícita, 5f evaluación del efecto de factores, etiológicos, 88
Probabilidades, condicionadas, 187 pronósticos, 88
de un evento, 187 lista de comprobación de ítems para incluir
Profesionales sanitarios, toma de decisiones de, 5 en la publicación, 99-100c
diagnóstica, 5 relevancia y pertinencia de la información
predictiva, 5 ¿cuál es la precisión del resultado?, 94
preventiva, 5 gráfico Forestplot, 94
terapéutica, 5 resultado global de la revisión, 94
reducción absoluta del riesgo, 94
 210 1 1 MEDICINA BASADA ENLAEVIDENCIA

riesgo relativo o razón de riesgos (RR), 94 Sobrecarga de información en salud, 163-172

antibióticos versus placebo almacenar, clasificar y compartir
(Sanders et al.), 95f, 96 información, 167
validez de la información, 89 almacenamiento en la nube, 167-16l
bases de datos, CENTRAL, 91 Creative Commons, 168
Current Contents, 91 dispositivos móviles, 169
de ensayos clínicos de la Apple Store, 169
colaboración Cochrane, 91 Play de Google, 169
EMBASE, 90,91 sistema ¡OS para el iPhone de Apple 169
Medline, 90,91 nuevos gestores de referencias, 167
¿la revisión se hizo sobre un tema Zotero (zotero.org), 167
claramente definido?, 89 infoxicación en la era de la Web 2.0, 163
¿los autores buscaron el tipo de artículo más posibilidades, 166
más adecuado?, 89 Blogs, 166
y metaanálisis, 87,94 Navegadores, 166
diagrama de flujo en, 9f, 92 Explorer, 166
efectos aleatorios, 94 Google Chrome, 166
efectos fijos, 94 Opera o Mozilla Firefox, 166
valoración crítica de los artículos Safari, 166
¿cuáles son los resultados?,» 88,88c Wikis, 166-167
¿son los resultados aplicables Web semántica, 167
al escenario? 88,88c recibir la información actualizada
¿son válidos los resultados?, 88,88c (estrategia Push), 165-166
Riesgo relativo (RR) o razón de riesgos, 94,114 otras redes sociales, 165
gráfico de la «T invertida, 116f científicas de menos difusión
Mendeley, 165
5 generales, Facebook, 165
Salud de los pacientes, estrategia educativa MySpace, 165
relacionada con la, 35 Tuenti, 155
Sesgo, detección (ascertainment bias), 112 Slideshare, 166
de publicación, 90, 90f Youtube, 166
diagrama de embudo hipotético que, Podcasts y videocasts, 165
no muestra, 90f RSS, 165
sí muestra, 90f Twitter, 165
regresión sobre el gráfico en embudo tips para enseñanza
ofunnelplot y detección de, 90 lectores de RSS, 170f
publicación y el gráfico de embudo, 103 RSS para evitar la fatiga, 169
recuerdo (recail bias), 112
reporte (reporting bicis), 112 T
selección, 111-112 T invertida, gráfico de la, 11§6f
Sinopsis de estudios, del British MedicalJournal, 158 Tabaquismo y riesgo de parto
EvidenceBased Medicine, 158 prematuro, 109,111, 112,114
Evidencias en Pediatría, de España, 158 Técnicas didácticas, 43
Sistema, GRADE, 12 aprendizaje experiencial, 44
6S, 17 comunidades de práctica, 45-46
 íNDICE ANALÍTICO 211

curva de atención durante una conferencia, 46 Temporalidad, 123

propuesto por Lave y Wenger (1991), 45 Teoría del aprendizaje, en el adulto, 44
constructivismo social, 44 experiencial, 44
enseñanza en grupos grandes, 46 The Sicily Statement, 35c
comunicación no verbal, 47
apariencia, 47 u
contacto visual, 47 Ultrasonido(s), 13 5,1361'
gestos y ademanes, 47 concordancia entre un lego y un
comunicación verbal, 47 radiólogo al interpretar cien, 138
conclusiones y resumen, 47 negativo para fractura, 125f
cuerpo, discusión o desarrollo del tema, 47 positivo para, el diagnóstico de una
curva de atención durante una conferencia, 46f enfermedad, 137
introducción, 46 fractura, 135 1', 1361'
pirámide del aprendizaje, 48f prueba a evaluar por, de hombro, 132
requisitos para ser un buen conferencista, 48 resultados del, para diagnosticar fracturas
técnicas útiles para ser un buen de clavícula, 132c
conferencista, 48 Umbral, para pruebas, 1351'
clarificar las ideas con ilustraciones, 48 para tratamiento, 1351'
hablar a velocidad moderada, 48
resumir el material periódicamente, 48 V
tips al dar una conferencia, 48-49 Validez de la información en búsqueda de sesgos, 68
enseñanza en grupos pequeños, 49 Valores del paciente, 19
consejos de cómo abordar a estos
participantes "problema'; 49
desventajas, 49 Wikis, 166-167
diálogo socrático, 49 ventajas de,
interactiva, 49 actualización y corrección inmediatas, 167
signos de una dinámica de grupo exitosa, 49 posibilidad de integrar diferentes
ventajas, 49 medios audiovisuales, 167
teoría del aprendizaje, en el adulto, 44 sencillez de manejo, 167
experiencial, 44 trabajo colaborativo que aúna esfuerío
uso del libro ABC of Learning and Teaching y conocimientos, 167
in Medicine, 44,45 Web semántica, 167
 Esta edición se término de imprimir en el mes de julio de 2015
en los talleres de Ediciones Corunda, S.A. de C.V., ubicado en
Tlaxcala No.19, Col. San Francisco, Del. La Magdalena Contreras, C.P. 10810, México, D. F.
R. Ruiz Moral
Educación Médica.
Manual prá (rico para clínicos
285 páginas / Rústica / 21 x28 cm / 2010
 r., j!

9 786079 356736