Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia Exani-III 15a Ed
Guia Exani-III 15a Ed
RESUMEN
La incidencia de casos nuevo-, de tuberculosis por año es 10%e xtrapulmonar, -...o Las cuales
la tuberculosis urogenital es (le altafrecuencia, es siempre secundaria, a una tuberculosis
pulmonar, aunque no es necesaria una tuberculosis pulmonar aparatosa paraesperarlas
lesiones urinarias. El diagnóstico precoz es lo ideal. La vía de entrada del Mycobacterium
tuberculosis es la hematógenay el sitio predilecto de las lesiones iniciales es la zona de la
corte-za renal luego puede tomar: uréter, vejiga, uretra, próstata, ve-sículas seminales,
deferentes, epidídimo y testículo; la disemina-ción es por vía canalicular descendiente. Se hace
una revisión delos elementos de diagnostico disponibles clínico, radiológico,bacteriológico,
inmunológico, histológico y endoscopico, asícomo del tratamiento actual medico y quirúrgico.
Palabras claves: Tuberculosis, urogenital, Mycobacterium tu-berculosis.
SUMMARYThe incidence of new Cases ot tuberculosis per extrapulmonaryyear is 10% of which
the urogenital tuberculosis is of high fre-quency, she is always secondary to a pulmonairy
tuberculosis,although a specracular pulmonary tuberculosis is not necessaryto wait for the
unitary injuries. A diagnose precocious is the ideal,the channel of e trance of the Mycobacterium
tuberculosis is tothe hematogen and the favorite site of the initial injuries is the zoneof the renal
crust and soon it can take: to ureter, bladder, urethraseminal vesicles, deferential, prostate,
epididymis and testiclesbeing the dissemination canalicular descendent. An overhaulbecomes
of the elements of the diagnose available: clinical, radio,logical, bacteriogical, immunological,
histological and endos-copic as well as of the medical and surgical present processing.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis, enfermedad infectocontagiosa, siguesiendo de incidencia y prevalencia altas,
debido a lascondiciones socioeconómicos de un país como el nues-tro. La tuberculosis ocupa
el tercer lugar en el Perú, des-pues de las enfermedades gastrointestinales y respira-torias
agudas.De la incidencia de casos nuevos de tuberculosis noti-ficados por año, el 10% es
extrapulmonar, de la que latuberculosis urogenital es una de las principales por sumayor
frecuencia. Es una enfermedad grave, de evolu-ción crónica, que puede llegar a ser fatal si no
se diag-nostica y se trata precoz y adecuadamente. Si este últi-mo no ocurre, la evolución
natural, es una uremia y lamuerte del paciente.La tuberculosis urogenital es siempre
secundaria a unatuberculosis pulmonar.El tratamiento actual de la tuberculosis urogenital es es-
trictamente antimicrobiano, es decir cura bacteriológi-ca de la enfermedad y no la cura
anatómica de las le-siones. EPIDEMIOLOGÍA Un inconveniente en los países en desarrollo es
la pocaconfiabilidad de la información epidemiológica obte-nida. La mortalidad es alarmante. A
pesar de que la in-traducción de la quimioterapia disminuyó la letalidadde la enfermedad (que
alcanzaba 60% antes que apare-cieran los medicamentos antituberculosos), todavía mue-ren
2,5 millones de infectados cada año.
ETIOPATOGENIA
La tuberculosis urinaria es la localización extrapulmo-nar más frecuente y comienza a nivel del
riñon. El apara-to genital puede ser invadido de manera simultánea o sucesiva con respecto al
riñon.Es originada en una infección de los pulmones, no es necesario una tuberculosis
pulmonar aparatosa, basta un simple complejo primario. El riñon se infecta por vía hematógena
y, en el 50% de los casos, las lesiones sonbilaterales. La evolución de las lesiones, no se
produce siempre demanera paralela. Los cortes de los ríñones muestran tu-bérculos miliares
en sus parénquimas. Estos tubérculos pueden permanecer inactivos durante años y después
extenderse desarrollando caseosis y eventual cavitación. El factor precipitante de este proceso
sigue siendo des-conocido. Puede especularse con las teorías de inmuni-dad huésped-tejido, la
disminución de las defensas conla edad o quizás una reactivación o recaída. Tuberculosis renal
mínimaLa lesión es un tubérculo en el glomérulo. Si éste cicatri-za, los microorganismos
quedan incluidos y no llegan altúbulo. Sin embargo, cuando no se produce la cicatrización y
sobreviene una escara -aún pequeña-, las mico-bacterias tuberculosas llegan al túbulo y
pueden ser en-contradas en la orina. En esta fase de la enfermedad nohay características
radiológicas patognomónicas de lainfección, y la orina puede mostrar sólo algunos leuco-citos.
En esta etapa no hay cavidad, las lesiones tiendena cicatrizar espontáneamente, pero unas
pocas y minús-culas llegan a progresar.Tuberculosis renal moderadamente avanzada.
Aproximadamente un 4% de los tubérculos inicialesdesarrollan tuberculosis destructiva. En la
delgada asa deHenle, varios tubérculos coalescen, se caseifican y seabren en uno de los
cálices. Estos signos en la zona me-dular pueden delinearse en la radiografía. La lesión au-
menta de tamaño constantemente y puede llegar a des-truir todo el lóbulo o la pirámide; puede
ser comparadacon la cavidad abierta de la tuberculosis pulmonar. Lacicatrización espontánea
de este tipo de cavidades espoco frecuente en comparación con la cicatrización delos
tubérculos. En esta etapa, la orina contiene gran can-tidad de hematíes, leucocitos y
micobacterias.
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Próstata
Las lesiones prostáticas en un comienzo son periféri-cas e intersticiales, lo que sugiere una
siembra hema-tógena, y su evolución es semejante a la de otros ór-ganos con tuberculosis.La
formación de abscesos prostéticos que se abren enla uretra posterior convierte a la próstata en
un órga-no semidestruido con múltiples cavernas y con reac-ción fibrosa pericavitaria. Las
lesiones excavadas co-existen con nodulos duros de infección tuberculosa.La próstata
tuberculosa es, por lo común, pequeña, un dato importante en el diagnóstico clínico. En
loscasos avanzados en la era preantibiótica se observa-ba la presencia de fístulas hacia el
perineo y el recto o Vesícula seminal. Según Gil-Vernet, es el órgano, junto con la próstata, enel
cual comienza habitualmente la tuberculosis genital.Los nódulos de la tuberculosis inicial
aparecen en lapared del órgano y se extienden en forma progresiva,tuberculizándola en toda
su extensión. La caseosisft] masiva sumada a la reacción perivesicular, da la formaclínica que
se conoce como vesícula inyectada de sebo.b) LaboratorioToda piuria abacteriana persistente
enuna orina acida,(traida de Colombino) debe llevar a sospechar en tuberculosis. Sin
embargo,existe también piuria bacteriana con infección inespecí-fíca en un alto porcentaje de
tuberculosis urinaria (22%).El diagnóstico se confirma por la presencia de M. tuber-culosis en la
orina, por medio de la coloración del ZiehlNielsen. Hay que tener en cuenta que el bacilo del
es-megma y los bacilos atípicos son positivos a esta colora-ción; para asegurar el diagnóstico
bacteriológico, se deberealizar el cultivo en medio de Lowenstein.En el examen de orina se
constata albuminuria, hematu-ria, pH ácido o alcalino, cilindruria y, en grados avanza-dos de
daño renal con insuficiencia, isostenuria,hipostenuria y piuria muy importante.Otras veces el
hallazgo puede darse en el semen (tuber-culosis de vesículas seminales y próstata).Los
nitrogenados al inicio de la tuberculosisson normales, puede elevarse hasta cifras propias de
lainsuficiencia renal crónica.En los pacientes hospitalizados se recoge la muestra deorina 12
horas y en los pacientes ambulatorios se tomala muestra de la primera orina. Debe repetirse
durante cinco a ocho días. Se instruye al paciento para que en lavíspera tenga una dieta seca.
La muestra se envía tantopara BK directo como para cultivo.El método de Elisa también es
importante. La inmuno-globulina G reacciona con el anitígeno quinto de la mi-cobacteria
tuberculosa en diluciones seriadas dandopositivo, lo que confirma el diagnóstico.
La reacción en cadena de la polimerasa (RCP), para elseguimiento de la terapia, las sondas de
ácido nucleicocomplementa con el ADN. o el ARN micobacteriano.a pesar de ser muy
específicas y sensibles requieren la presencia de una cantidad importante de bacilos enla
muestra. La utilidad en medicina clínica no es todavíasuficiente puesrequiere primero un cultivo
para proveer el número su-ficiente de microorganismos. La RCP requiere mínimascantidades
de ADN y puede informarse en menor tiem-po que las demás pruebas.En caso de no
encontrarse el bacilo en vías, urinarias,hacemos estudio citoquimico bacteriologico en exudulos
como líquido asetico, pleural, pericardiaco, cefalol raquideo que se encuentra en las
enfermedades agudas y crónicas.Se encuentra leucocitos, ADN positivo mayor de 45 U/L
(Enzina Adenina de Amilaza), PANDI positivo (Proteines más de 3 a 8), y recuento cecular
mononuuclear positivo (80 a 90%) c) Radiología
La vejiga en estadios avanzados se vuelve pequeña, es-pástica, fibrosa, rígida, con capacidad
muy ¡imitada (20ó 30 mi), es la microvejiga tuberculosa debida a lafibroesclerosis propia de la
entermedad. Esto implica una polaquiuria y nicturia intensas que pueden
condicionarseudoincontinencia, por la que los pacientes se orinanen la cama durante el
sueño.Las imágenes ureterales se caracterizan por dilataciones oestrecheces debidas a
esclerosis ureterales con perdida dela curvaturas normales. la estenosis se asienta preferente-
mente en la unión pieloureteral, en el segmento yuxtavesi-cal del uréter pélvico o en la porción
intramural.La urogratía excretora, generalmente, proporciona da-tos suficientes para el
diagnóstico, sobre todo en casosavanzados. La pielogral ía ascendente o ureteropielografíasólo
se realiza en casos seleccionados.La arteriografía renal selectiva se indica en las
lesionestuberculosas localizadas primariamente o después de untratamiento médico
prolongado y como paso previo a larealización de cirugía segmentaria. El estudio radiológi-co
de estos pacientes deberá extenderse al aparato res-piratorio, con ecografía y tomografía
computarizada.
d) InmunologíaLas reacciones fuertemente positivas de la prueba detuberculina estándar (más
de 10 mm) confirman el diag-nóstico en los niños o si existía duda en los adultos.
e) Histología
Se debe considerar:
Cistitis crónica recurrenteCon piurías bacterianas y pH urinarios variables, en losque el
urograma excretor será el que nos lleve al diag-nóstico. El cistograma y la cistoscopia nos
revelarán silas lesiones son típicas o no tuberculosas o si es una cis-titis
inespecífica.Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritisAnte una hematuria macro o
microscópica se solicitarácoloración del bacilo ácido alcoholrresistente en la ori-na, cultivo en
medio Lowenstein y urogratía. La tomo-grafía computarizada, y antes la arteriografía,
diferenciaentre una tuberculosis y una caverna cerrada o una tumoración. La citología y el
Papanicolaou de orina, pres-tan gran ayuda. Alteraciones metabólicas Las calificaciones que se
presentan en el área renal pue-den ser típicas de tuberculosis urinaria, pero tambiénpueden
aparecer en hiperparatiroidismo, acidosis tubu-lar, necrosis papilar antigua calcificada; o
pueden corres-ponder a ciertos tipos de litiasis calicilar.Cistitis intersticialLos cultivos no serán
siempre abacterianos, puede o nohaber piuria; la nicturia y polaquiuria de esta cistitis sonmás
persistentes.Además, se acompaña de cistalgia y la cistoscopia per-mite ver las típicas lesiones
"en arañas" de la vejiga concistitis intersticial que se resquebraja y sangra fácilmen-te a la
distensión hídrica; por tanto, no encontramos le-siones de tipo tuberculoso en la mucosa
vesical.Hidronefrosis congénita y alteración quística renal
Cuando en la urografía hay exclusión funcional del ri-ñon se debe establecer si la lesión es una
pionefrosistuberculosa, una hidronefrosis congénita, un riñon poli-quístico, un riñon
multiquístico, o un tumor.En la hidronefrosis congénita no hay síntomas urinariosni piuria, ni
hematuria; en el riñon multiquístico, no hayfunción renal; en el riñon poliquístico, las lesiones
sonbilaterales; y, en los tumores, la arteriografía da la clavedel diagnóstico, la ecografía y
tomografía axial computarizada, podrán utilizarse como métodos auxiliares de apoyo.
Pielonefritis crónica inespecífica
COMPLICACIONES
Pueden ser las siguientes:- Renales: absceso perinefrítico, cavernas, pionefrosis,
calcificaciones, hidronefrosis y destrucción renal.- Ureterales: estenosis, reflujo, ureteritis
estenosante,periureteritis.- Vesicales: cistitis rebeldes hasta llegara la microvejigatuberculosa
de pequeñísima capacidad.- Uretral: estenosis rebeldes.- Vesículas seminales y prostáticas:
abscesos que de-ben ser operados y drenados, infertilidad.- Testiculares y epididimarias:
epididimitis tuberculosaque puede fistulizarse al escroto y producir infertilidad.
TRATAMIENTO MÉDICO
Actualmente se puede afirmar que el tratamiento de la tu-berculosis es estrictamente
antimicrobiano; es decir, la curabacteriológica de la enfermedad pero no la cura de las le-siones
anatómicas. La cirugía, que anteriormente ocupa-ba un lugar preponderante en el tratamiento,
actualmentese emplea para focos posibles no atacados, o para efectuarplastias sobre
cicatrices deformantes o estenosantes.
La elaboración de un régimen de asociados de droga. Se emplea el siguiente esquema de
tratamiento por 10meses.- Primera fase. Dos meses de duración (diario,
exceptodomingo)Estreptomicina 1 grisoniacida 300 mg; rifampicina 600mg; pirazinamida 1,5
mg.- Segunda fase: Ocho meses de duración- Alternativa 1 (supervisado,
bisemanal):Estreptomicina 1 g; isoniacida 800 mg.- Alternativa 2 (autoadministrado,
diario):Isoniacida 300 mg; etambutol 1200 mg.En la tuberculosis urogenital se prefiere un
tratamientode diez meses como mínimo-lo fundamental es que seallevado en forma muy
regular-, debido a:- Ser secundaria a una tuberculosis pulmonar.- La mayor dificultad para su
diagnóstico y evaluaciónde tratamiento.- Que aún es importante el número de pacientes
queacuden a la primera consulta con lesiones avanzadasde tuberculosis urogenital.- Que en 10
meses, la acción esterilizante va a ser ma-yor, evitando las recaídas;Es conveniente considerar
el tratamiento con corticosteroi-des. Su utilización tiene indicaciones precisas y limitadasen las
formas tempranas con reacción inflamatoria eviden-te, como la ureteritis del tercio distal y la
cistitis tuberculo-sa; facilitan la curación inducida por los tuberculostáticos,evitando las
estrecheces del uréter yuxtavesical y la retrac-ción vesical. La medicación esteroidea mejor
tolerada y demenos efectos secundarios es la prednisona en dosis de 30mg diarios al inicio,
para reducirla progresivamente a 10mg diarios en el transcurso de un mes.Se debe realizar una
vigilancia estricta del cumplimien-to de las normas de la terapia antibacilar. Así se evitaráque la
utilización de corticosteroides produzca agrava-ción de la lesiones tuberculosas por
exacerbación mi-crobiana, o lo que es peor, la aparición de otras nuevaso de siembra
tuberculosa a distancia.En caso de paciente gestante con tuberculosis urogenital- Valorar las
condiciones generales de la paciente y elestado evolutivo de la enfermedad.- Suspender la
gestación en las pacientes con tubercu-losis urogenital muy avanzada y dar tratamiento con-
vencional.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La efectividad del tratamiento médico es útil cuando las,drogas llegan hasta donde se
encuentran los gérmenes,curando mediante la cicatrización y retracción de la lesiónPor tanto,
no se puede esperar que una lesión cavitaria,un segmento renal amputado o un riñon excluido
y/ocalcificado puedan ser esterilizados con lostuberculostáticos. Estas lesiones son
avasculares y estánrodeados por verdaderas capas fibrosas que no permi-ten la llegada de las
drogas. Mantener estos ríñones portadores de bacilos vivos es exponer al paciente a recaí-das
y, por tanto, deben ser extirpados quirúrgicamente.Asimismo, un empleo exagerado del
tratamiento quirúrgico también puede ser peligroso, cuando se trata demutilar ríñones que se
muestran excluidos radiológica-mente, si previamente no hay seguridad que la exclu-sión es
por destrucción del parénquima renal y no porestrechez pieloureteral o del uréter distal.Cuando
se va a realizar un tratamiento quirúrgico, alpaciente se le administrar un tratamiento médico
adi-cional de uno a dos meses en caso de cirugía mutilan-te y de dos a tres meses en caso de
cirugía conservado-ra, que modificará la conducta operatoria en caso deestrecheces.Los
procedimientos quirúrgicos están reservados para las secuelas que puede dejar el tratamiento
medicoy tiene como norma tratar de conservar órganosy preservar la función adecuada de los
mismos.En la tuberculosis urogenital podemos realizar los dife-rentes procedimientos
quirúrgicos:- Mutilante: nefrectomía, epididimectomía, orquiepi-didimectomía.- Conservadora:
nefrectomía parcial.- Derivativa: Nefrostomía, ureterocutaneostomía,Bricker y similares.-
Reparadora: Plastia de la JUP, Anastomosisuréterocalicial, resección segmentaria del uréter y
susreanastomosis términoterminal, ureterocistoneos-tomías, reimplante vesical (Leadbetter
Politano),Boari, vejiga psoica.- Reemplazo: Trasplante renal,
ureteroenteroplastia(ureteroileoplastia), enterocistosplastia (colocisto-plastia,
ileocistoplastia).En las operaciones de reemplazo por microvejiga tuber-culosa preferimos
realizar ileocistoplastia parcial trans-versa con reimplante ureteral. Empleamos íleon termi-nal,
porque este segmento es muy móvil, de fácil aisla-miento, con menor grado de colonización
bacterianaque el intestino grueso y por su menor reabsorción in-testinal de los elementos de la
orina.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
1-AboulkerP.Progres en Urologie.Editions Medicales llamarion. aris 1967
2-Tonkin AK.Tuberculosis Genitourinaria.Panamericana Argentina.1979
3-Arthur M.Danneberg,Jr.Jhons Hopkins University.Inmunopatogenia de la Tuberculosis pulmonar .Vol. 8 N 6 Junio-
Julio 1993
4-Ausina V. El problema de las multirresistencias en tuberculosis. XXI Reunión del área TIR, Sociedad Española de
Neumología Cirugia Torácica1994.
5-Campebll ME,Harrison JH. Urology Vol 1,3. Ed. Sander Comp 1970;443.
6-Elken C. Compendio de Urología. Editorial 1972.
7-Garcia- Rodriguez JE. Aguado-Garcia JM.tratamiento de la tuberculosis, Ayer, hoy y mañana.Medicina Clínica 1997.N
10, Vol. 108.
8- Irazu JC.Experiencias en el estudio clínico de la tuberculosis urogenital.Rev Arg Urol y Netrol 1970; 39: 242- 249.
9-Medicina Contemporanea. Artículo de fondo: Tuberculosis historia de una victoria Aplazada: N X Mayo 1996.Pag. 5 al
13.
10-Puigvet A.Infección tuberculosa Urinaria,Conferencia en el V congreso Peruano de Urología, Lima, Agosto de
1976.Rev.PerUrol 1976,2:19-20.
11- Schenone H.Tuberculosis Genital Masculino.Libro F.A. Hughes y H. Schonone. Urología Práctica,PP. 413-446,
Ed.Interamericana.B.Aires.
12-Schenone H. Tuberculosis Genital Masculino.Libro FA. Hughes y H.Schenone . Urología práctica,PP. 940-3, Ed.
Interamericana.B. Aires 1971
13-Schinz. Tratado de Roentgentgendiagnostico. Científico Medico, 6 Ed. Barcelona, 1969.
14-Smith D. Urología general, 1977.5. Ed. Mora.W. Tuberculosis Renal 1970.
15-Tam-Pom-Sang G. Tuberculosis Urinaria. Hospital Hipólito Unanue. Tesis Doctoral 1978.
16-Vargas R. Avances en la epidemiología de la tuberculosis. Rev. Per. Tubercul. Enf. Respir 1975; 35: 7- 41.
17-Vidal R.Rey R, Espinar A. P. De March, etal. Grupo del trabajo del área TIR, SEPAR. Tratamiento y Retratamiento
de la tuberculosis, 1994.
18-Woorlrich DJ. Urología y Breve Introducción a la Nefrología. PP. 199-209Editado por la Academia Nacional de
Medicina. México 1977.