UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA CCLINICA DE OPERATORIA DENTAL IL DRA. MARIDUENA FICHA DE TRABAJO CLINICO __SEMESTRE PARALELO Nombre del estudiante: Nombre del paciente.. Direccién:, Ocupacién:. ‘Motivo de la consult Do150 02291 abase | D2392a base de ‘completa de resin resinas | evaluacién | compuesta _| compuestas - dos oral | una superficies, establecidos | superficie, | posterior nuevo posterior paciente 0220 intraoral - primera D110 profilaxis pelicula periapical intraoral | adultos PROCEDIMIENTO FECHA No. Pleza FIRMA DEL TUTOR Diagnéstico ‘Apertura y Disefio. . Provisional Proteccién pulpar Base caviteria Sistema Adhesivo Restauracion Pulido Cédigo FECHA DE ENTREGA: FIRMA DEL ESTUDIANTE. FIRMA DEL TUTORConsentimiento informado si Portador de la ofdula de identidad en pleno uso de mis facutades mentale, libre y esponténeamente ceric con firma al presente haber sid iformado del cgnéstico de mi infecin dental, dels opciones de tratamiento y del pronéstico y Posibles comalicaciones del tratamiento que voy a recibir. Reconozco contar con ls informacién suficiente y adecuadamente explcada y autorizo a ella estudiante a someterme altratamiento propuesto, Este consentimiento incluye que: 1 Acepto la realizacién de cualquier prueba diagnéstica neceseria para el tratamiento odontolégico, incluyendo la realizacion de estudios radiogréficos y tomas de radiografias; de Interconsultas con ualauier otro servicio odontoldgco y/o mélco yen general cualquier método que sea propuesto pera '0s fines proyectados y conocer el estado general de mi salud. 2. Compendo y acepto que en este tratamiento odontoldgico se debe utlizaranestesa local 8. Comprendo que existen riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento pudlendo producirse lesiones temporales o permanentes, de cardcter reversible irreversible, comprendo también que la cdontoogia no es una ciencia exacta, por lo que no existen garantas sobre el resultado exacto de los tratarrientos proyectados. 4 Ademas de esta informacién que he recibido, conozco que tengo el derecho a ser informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la evolucién del procedimiento al que soy sometido, de manera Verbal y/o escrito si fuera necesaro ya citrio del tutor de os estudiantes de la clinic, 5. Si surgera cualquier stuacién inesperada durante el tratamiento, autrizo al estuiante y /o dacente {utor arealzar cualquier procedimiento o maniobra stint de las proyectadaso usvales que asujuicio estimase oportuna para la resolucién dela complicacién surgda, 5. Me ha sido explcado que se me darén ls indcaciones Post-operatoria y de medicacién ambulatoia Ssegin sea el caso, las cuales me comprometo cumpir y mantener una higiene oral adecuada asi como acudi las cta ycontroles clinics y radogréfico, cuando el estudlante as melo indique. 7. El presente consentimiento stempre debe it acompafiado de la ficha clinica de Operatoria Dental i ‘correspondiente a la fecha de inicio del tratamiento, Guayaquil Firma del paciente. Firma del estudiantea | =SSSRR888 BSSSS8S8 vvowe OC OO Ot OO Hone aee _ 6666 bOE06 ~—IGRNEETE BEEBE EE =BBSSSS88s S88sssss