Seg De pe DRECTVADE GEREN caNERAL CLS ccostsaLunzo%8 *WORWES FARALA GESTION SELAOPORTUNIDAD GUOROICAENEL SESURO S0CIN. DE SALUD -ESSALUD" Formato N* 2a-Consentimiento informado para Cirugla (CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA U OTROS PROCEDIMENTOS MEDICOS RED: sn en ns PRESS! .Nto, Reto Médico: Yo. conn { Weniiicado (@) oon _DNIPaseporte wr. fen mf concisin de paciente (Padre, Meare, Represertante Legal del (de la) paciente) on Histor itica NP aurorza a Gos) médien (6): Dr. (@) a pradicar of procedimlerta mésico quirrgica siguente: Que consiste on: 1. Sobre a naturateza, el prontsto tos lespos o consecuencas potencies razonabiemente prevsibles ‘el procedimiento mSdioo qutugico propuestcy otros que, excencionelmente puadan presentarse y estén rtacionados al arcecimient. 2. También 52 me ha exiicado de las ventjas y beneféos ‘azonablemente previsbles que voy a ‘obiener, respecto al talrnieno da ini entemmedac y de las poses consecuencies: Ge no reach ‘ingon tratamiento, 9, Tambien Yo entienda que, en adciin a ios desoos particuares de este orocedimientc: médica ‘uiririco hay riesaos inherentes 2 mi persona gor someterme a cuclquler procedimiento mécico- ‘uirrgice coma. aiesto carciaco, dao cerebiel 0 nervioso, problemas resplaiaos, problems de fevers arn aes # oaes Wo meckaertos dos emodked, 0 meee de ora naturaeza. 4. Tambien he reatzado las preguntas que considers necesaras,talas las cules han sido absueltas y on respuestas que considera suicentes y aceptables. 5, Tarnbién enlierdo que durente el curso del presente crocedimiento médco-auigico, pueden concurtr condones Inesperadas y que a judo del (de Ios) médloo(s), debe'le realzarse una extension o mocicacion al procedimiento iniaimente programadeo diferente al abe recomendao En meito 2 elo, autora no retadar 0 detener el Gos) precedimtertos} complementario(s) para obtener un nuevs consentiiento acral, 6. Frnalmente autorizo que durano ol procedimiento al cual soy sernetido(a), cegin cea el caro, 26 puevan utlzar tenicas e stumentos que gzranicen evdencia ciennca y pedagonea) porque También erfiendo que los Hoepfalee de ESSALUD como este, sagin nel do aleneén, son Instuciones Docertes que tsbajan con personal de selud’ en formacitn, capaditacén y onirenamenta En forma volunaria y on pleno uso de ris faeutades mantis, fcica y de mi entendimiento ite de coercién 0 alguna ot infuencl indetia y habiend sido debidamentefformado sobre el procedimiento médleo quitrgiea que seré@) sortiola) mi eoreseniadolal he procedide asuscibrde puto y letra fas (06) delaraionos arcka dosontae, pr lo qua frm el proserte Conseetimierto informado, Fecha: dla__, mes____aflo:___Hora:_ AMPA, Firma del Pacierte /Pathe /Wadre /Represertanle Legal con DN Pasapote /Camé FEAMCarne do Entranjeria NE + que auirze el procesimianto tion quinegin: Obsorvaciones:Bessaud equi Sec er pacemacecenmcncentna.y 015 ecessaupaert Formato N*3.-Contentimlont Informs pera Anastesia ‘CONSENTINVENTO INFCRMADO PARA ANESTESIA No, eto Méeleo:, Namtros y Aztios ssn ‘Aumogeners: Dnt 80 se EA Diagnostio: Toonios Aneatéien: EN QUE CONSISTELA ANESTESIA- La Anosaslae un proce aya falda os reafzar ara opeactn ch do: ora arstosaro 2 Us, eo H0de0 aierar una Vena po" la quo lo adrian Ice sree y reclearenies acasaie coon au susan 7 el Yeo ao cule provcta Cuando wsiog ect on Guten se e oonearin ura see ce ces} earns en cueo ava fashead es contr 24 finones bisces Enkten mireteses cpevaciones done es comenertey Recesara Ke relzaton de Sretesia general yanesioiaocoegionl ai» ez ely rsa caso vole Poets de le) Elmtdco anesieswega ese! carga de conto & procno dea snastela ce pico =f ¥ ‘vbr las conpicacones no gure us pusaan ine Waa RIESGO DE GUALGUIER ANESTESIA (aman ols "seo" y ce os ‘meicamento" cue son inprescindttes done la ansieia [leer prod, ecepiorameni, acces aiegeas Ens eaccws pueden Iegata se res Ertiesgo noes at riemo para toss los potest eGo do la snexona suai con aed y apande acerae Ge eiods stun Aso ones de a Merenc6N. Tamer Gopance msc cs Ist rfemedades el pacino, aumentan cuando pecee diabees,Npetensen, enlermedades crlacas, ‘espana, ve, sobs ldo ste toman musts mescarenor para conte Ex mosey mayor ‘eda. que la nterwncén es mas compleade, mde tga 0 gue ae tea eabre Ggans ride ‘potent. Fralrorte tay rads geben © Procemeionareiosbas poco uate ore moves os aa conor a pacers duarts la fleneneo? aurugea yo elanea 2 Unidad de reeuperacon {Gaeteso verowoprotundo Wo canvaccn ate, Stone cas sobre hago personal en awa de nase slo puesen ager en deal. Tansion ede sola esta ivamacts en eum mare desu etanca ene Faspa EN CASO DE ANESTESIA GENERAL Exeepabonaete la invodveln dl ube hase le dousa puede eft let cuba y apesar de hhaceto can cuiado, dat algun denies personas con dents grantes, brea en males condtlones 0 ‘quefis son mas propensas a esta compcacin. Durante a celceacin del tubo puede pasar al pumén ‘at del contro del estnago y ocasinarrasornes respttacas may impaenes, Merunedamente ‘2 complicacon os muy cara (os paints dabétes,obesas con hari ce io, sn ete os [os ‘nis properses a ess comafcacis) Una forma de preven esta complcacén es GUARDAR AYUNO ‘KBSOLUTO, al metos & HORAS ANTES ce I inenencn quire progamaca y TOMAR, acuela IMEDICACION cue con esa falta, hay presto el ancsesibogo ants del cru, He comprenco ls explcactres que se re han aniado en un evga caro y sero ye factatvo cue me ha sero, me a peri realzar fdas les obsevaciones y me he adarado todas la Cudas ue le he panzato Cecio qu he si informaco de manera comprensbe de la ule, atualeza y fs fesgos de les povedmeros mentions, asi como ss alerts. EN CASO DE ANESTESIA REGIONAL En ocasiones excepcionales, come consecustcia dela dhicutad que planta el ascesa @ un punto ‘anesiésico conereto, le anestsia adminsrada pasa répdarenie a la sangre 0 @ las esuctrassa ee ‘PAressatud s nenEsSaiud pisces asnmoa oevena, W015 wars worms PAULA OFTEN DELASPERTADRD SONOEA ENE BEGUN SOCIAL DE QALUD-SEALLDY neniosas, procuciendo efectos de a ancstesia general, que se puede acompatiar de complicaciones ‘Staves, como bejada de tnsion ater, conuiones ee, ‘Genarcimente estas eorplleacionee e¢ eolucicran, ae reculren llevar a cabo la intervancon preteta ‘con anestesis general, En caso que a anesttialocoegional no fea posbio oro ge cane'ga por razones ‘cneas, pueden suigir mates tales core dolor de cabeza 0 de espakia, oe desacarecsian en las das posterores, Es posible, despues de este po de aresieia que queden molestias en bs zo72, on ta ‘senszcioe ce adonecimieniot hernigueo, geverakmente pasajerss. ‘Tembien he sido nfcrnado que, para meniener un meet conto do mis funcionos vials, ert sometido a rocedimienios de mentoreo segun cea el esto, ro Invasvos o Fanos y que el parconal eet amplamerie cepacttado para su uso, su empleo puede gonarar rleegos aclciorales Interenet, ein fembargo es nocesaro que se efectie ol mentareo, ain el Invasiy© (PVC, linea atrial, eats de fotacié, et) conforme alo sefcedo en los aclusles protocobs 0 gulas medizas vgenis, de gual oma recorozcola leriad prerciptva el asst sl anestes logo ue existe posiotidad de cue, por causes props de la dinémica en el quifano yio cousas de fuerza mayor, a. Imiervencion programaca ee retace 0 ce siora, por lo qua queds fujelo a una nuove Programacian conforms siiomee que depanga pera tain {a tealzacion del procedimiento pueda ser mass 9 fotocrateaa con nas contines © adécteos. ‘También comprendo que, en cualguer momento y sin necesdad de dat ninguna expleacin puedo fevocar el conseninierés que ahora presto. For ele manifesto que esioy sied satisfecho (a) can fa infrmacién y que compzendo e alcance y os eegoe cal ratamierto, Yen tales concn consiento. ‘Gue se me reatce tatariento quedigico balo ANESTESIA con Ins ‘otanto que el Anoateeiclog conaidere Sporunse. 80 Oe Bn 8 HBL ME cnn SIQUEN FIRMAS Paclerte: oN Domai Teletons: Represertant Legal o Famba: ON Domo, : Nota: Uttar era inpenta cespa ent ai rete Coat debara Wee Ps Can des oi tide REVOCATORIA (ia dlp oFeveen) Nel C.Bicema.. Hospteteacian Sentca:... ‘Nd Cama: De darse el case que el pacente no pusde fra, de igual fra en el encabezado del format dbrén consignase es datos del usuario y a! fat del formato segin expacio deben consignase les datos del Fesresentenle eval