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Sello Oficina Receptora

Fecha de Solicitud: / /

SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Oficina Bancaria: Código: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: Solicitud N°:

DATOS DEL FIADOR (PERSONA NATURAL)
Apellidos y Nombres: N° C.I.: Nacionalidad:

Estado Civil: Condición de la vivienda:
Soltero (a) Divorciado (a) Viudo (a) De un familiar Propia Alquilada
Casado (a) Concubino (a) Hipotecada Otro:
Dirección: (Avenida/ Calle/ Urbanización)

Estado: Municipio: Tlf. Habitación: Tlf. Celular: Fax: Correo Electrónico:

Nombre de la Empresa: (Donde trabaja)

Dirección Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera)

Estado: Municipio: Tlf. Habitación: Tlf. Celular: Fax: Correo Electrónico:

Grado de Instrucción: Profesión u Ocupación: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Gastos Mensuales:

REFERENCIAS DEL FIADOR
Banco: N° de Cuenta: Ciudad: Teléfono:

Bancarias

Razón Social: Dirección: Teléfono:

Comerciales

Nombre (s) y Apellido (s) Dirección: Teléfono:

Personales

Banco Universal. C. le serviré (mos) de fiador al solicitante de la misma.I. Habitación: Tlf. COMPROMISO FINANCIEROS QUE MANTIENE CON OTRAS INSTITUCIONES BANCARIAS Banco Tipo de Crédito Fecha de Otorg..A. En tal sentido.: Nacionalidad: Dirección Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera) Estado: Municipio: Tlf. de quien tengo y tendré la suficiente confianza que cumplirá satisfactoriamente con el pago de la obligación. Firma del Fiador Firma del Cónyuge del Fiador N° de Cédula de Identidad N° de Cédula de Identidad Form. Celular: Fax: Correo electrónico: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Gastos Mensuales: Manifiesto (amos) que de aprobarse la presente solicitud. a la verificación de los datos aportados. Plazo Saldo Actual Monto de las Interés Bs Cuotas Bs.0218(11/2008) . (%) Total DATOS DEL CÓNYUGE DEL FIADOR Apellidos y Nombres: N° de C. autorizo al Banco del Tesoro.

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