DECLARACION

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS JURADA

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA DE ASIGNACIONES FAMILIARES
PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)

APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRES

BORDIGONI, AGUSTINA ----------- Oficina San Luis T.V. -----------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO
29154555 --------------- -------------- CASADA 25/11/2012
-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO

HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

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LIQUIDAR: BONIFICACION POR MATRIMONIO.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Aduntar documentacion que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis :27/01/2013

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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes