Displasia de Alto Grado en Esófago de Barrett:

Ablación, Mucosectomía o Cirugía?

Dr. Fernando Fluxá G.

Jefe departamento Gastroenterología
Clínica Las Condes
 Terapia endoscópica
• A quienes tratar Esófago de barrett

– Sin displasia

• Sin indicación

• Bajo riesgo de progresión a neoplasia

• Riesgos inherentes a la terapia

• Alto costo
 Terapia endoscópica
• A quienes erradicar Esófago de barrett

– Displasia bajo grado:

• Disminuye progresión a displasia alto grado y

adenoCa 1,7 a 0,16%

• Guías difieren según Sociedades Científicas

 Terapia endoscópica
• A quienes erradicar Esófago de barrett

– EB con displasia alto grado:

• Disminuye progresión a adenoCa de 6,6 a 1,7%

• Igual de eficaces que esofagectomía

 Terapias en Barrett con displasia
• Resección mucosa
• Disección submucosa
• Técnicas ablativas
– Radiofrecuencia
– Crioterapia
– Terapia Fotodinámica
– Otras (argón, laser)

• Cirugía
– Esofagectomía
¿La ablación reduce la incidencia de Cáncer ?

7
Efectos de Ablación sobre Historia Natural
NDBE LGD HGD
Natural
History 0.6% 1.7% 6.6%
(53 studies)
After
Ablation 0.16% 0.16% 1.7%
(65 studies)

NNT=45 NNT=13 NNT= 4

Progression risk expressed as “Per-patient-per-year” (%) risk of developing EAC

NNT calculated on 5-year basis (number needed to treat to avoid one cancer over 5 years)
From: Esophageal adenocarcinoma in BE: a meta-analysis. Wani S, et al. Am J Gastro 2009
8
 Efectos de Ablación sobre Historia Natural. Barrett vs Pólipos

NDBE LGD HGD Polyp

Natural
History 0.6% 1.7% 6.6% 0.58%
(53 studies)
After
Ablation 0.16% 0.16% 1.7% 0.06%
(65 studies)

NNT=45 NNT=13 NNT= 4 NNT= 38

Progression risk expressed as “Per-patient-per-year” (%) risk of developing EAC

NNT calculated on 5-year basis (number needed to treat to avoid one cancer over 5 years)

Esophageal adenocarcinoma in BE: a meta-analysis. Wani S, et al. Am J Gastro 2009

Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. Winawer SJ, et al. NEJM 1993
 Terapia endoscópica
• Como erradicar Esófago de Barrett con displasia

• Resecar Resección mucosa

Disección mucosa

• Ablación
Radiofrecuencia

Crioterapia

T. Fotodinámica

Argón plasma
• Cirugía
Esofagectomía
 Terapia endoscópica
• Resección

– Presencia de irregularidad o elevación (malignidad)

– Requiere evaluación margen lateral y vertical

 Terapia endoscópica
– Resección mucosa
• Técnica de cap

• Técnica ligadura elástica

– Más efectiva
– Más segura

– Disección Mucosa
 Terapia endoscópica

– Resección mucosa

• Ideal < 2 cm.

• > 2 cm
– Difícil interpretación histopatológica
– Aumentan recidivas y complicaciones
 Terapia endoscópica
– Disección Mucosa

• Más controlada

• Más precisa

• Mejor evaluación de bordes y margen vertical

• Limitante es su disponibilidad
 Terapia endoscópica
• Disección mucosa
– Tan confiable como esofagectomía (evaluar estadío).
– Erradicación 75-100% Barrett y 86-100% de displasia.
– Lesiones metacrónicas.
 Resumen

• Disección submucosa
– Técnica compleja y con complicaciones
– Opción terapéutica y permite adecuada etapificación
– Recordar que aún en resecciones amplias hay recidiva

Control endoscópico
 Terapia endoscópica
• Resección mucosa - Disección

– Curación en displasias de bajo y alto grado

– Curación en adenocarcinoma mucoso o Sm1

• Sin compromiso vascular o linfático

– Requiere eliminación de Barrett residual

 Terapia endoscópica
• Terapia Barrett residual

– Resección mucosa o Disección mucosa

• Paso a paso y radical (Resección mucosa)

• Alta eficacia

• Sangrado, perforación… estenosis

 Terapia endoscópica
• Terapia Barrett residual

– Resección (Disección) mucosa focal + Ablación

• Erradicación Displasia 86-92%

• Erradicación Barrett 62-87%

 Terapia endoscópica
• Como erradicar Esófago de Barrett con displasia

• Resecar Resección mucosa

Disección mucosa

• Ablación
Radiofrecuencia

Crioterapia

T. Fotodinámica

Argón plasma
• Cirugía
Esofagectomía
Ablación por Radiofrecuencia

Tecnología HALO
 Control de Profundidad
Micro-array at Tissue Interface

RFA depth

22
 Clinical Data Summary
Buried Stricture
n FU CR-IM CR-D CR-HGD
Glands Rate
AIM-II Trial 61 30 mo 98.4% -- -- None 0%
50 60 mo 92% -- -- None 0%
AIM-LGD 10 24 mo 90% 100% -- None 0%
HGD Registry 92 12 mo 54% 80% 90% None 0.4%
AMC-I 11 14 mo 100% 100% -- None 0%
AMC-II 12 14 mo 100% 100% -- None 0%
Comm Registry 429 20 mo 77% 100% -- None 1.1%
EURO-I 24 15 mo 96% 100% -- None 4.0%
EURO-II 118 12+ mo 96% 100%
Emory 27 <12 mo 100% 100% -- None 0%
Dartmouth 25 20 mo 78% --
Henry Ford 66 varied 93% -- -- None 6.0%
Mayo 63 24 mo 79% 89% -- None 0%
LGD 39 24 mo 87% 95% -- None 0%
HGD 24 23mo 67% 79% -- None 0%
127 (RFA
AIM RCT (primary) 12 mo 77% (83%) 86% (92%) -- 5.1% 6.0%
84)
Long-term FU 88 24 mo 93% 95% -- -- --
RFA/ER vs. SRER RT 47 24 mo -- -- --
RFA/ER 22 22 mo 96% 96% -- None 14.0%
SRER 25 25 mo 92% 100% -- 8.0% 88.0%
23
24
Erradicación completa (ITT)

25
Progresión de la enfermedad

26
 Conclusión

Grupo tratado con RFA vs grupo control

• Alta tasa de erradicación

– Barrett 80%
– Displasia 80-90%

• Disminución de progresión de enfermedad

• Complicaciones
– Estenosis 5%
– Dolor
– Sangrado - Perforación ……raros
 AIM Trial: 5-Year Durability
(Fleischer, Endoscopy, 2010)

• Extensión del AIM II Trial a 5

años (n=50)
• Biopsias seguimiento
– 4Q/1cm; laboratorio
especializado
• Recurrencia de Barrett:
– RFA focal; biopsia 2 meses
después
• Results:
92% (n=46) Barrett at 5 yrs
• 8% (n=4) Barrett sin displ.

– Sin estenosis ni
perforaciones
– “No buried glands” en
1,473 biopsias
• Conclusion:
– Efecto RFA es
prolongado

28
 ER+RFA vs. Esophagectomy
(Zehetner, J Thorac Cardiovasc Surg,
2010)

• Compares outcomes of endoscopic

therapy (ER+RFA) with those of
esophagectomy in HGD and IMC pts

• Review 2001-2010
– Endotherapy: n=40
– Esophagectomy: n=61

• Compared with esophagectomy,

endotherapy was associated with:
– Lower morbidity (39% vs 0; P<.0001)
and,
– Similar survival (94% at 3 yrs, both
groups)

• Endotherapy for HGD/IMC has

similar survival but lower morbidity
vs. esophagectomy

29
 Resumen
• Radiofrecuencia es
– Eficiente
– Resultados sostenidos en el tiempo
– Segura
– Indicación en displasia alto grado, aunque ampliándose
– Recomendación de seguimiento no definida
 Terapia endoscópica: Fotodinámica

• Inyección fotosensibilisante (protoporfirina,

ALA, THMC)

• Uso láser (630 nm)

• Erradicación displasia alto grado 77%

• A 5 años: 85%
 Terapia endoscópica: Fotodinámica
• Complicaciones
– Dolor 20%

– Vómitos 32%

– Disfagia 19%

– Estenosis 20-36%

– Quemadura por fototoxicidad 7%

 Terapia endoscópica: Fotodinámica

• Desventaja

– Mayor costo

– Más estenosis (36%)

– Paciente alejado exposición a luz solar

Terapia endoscópica: Argón plasma

• Corriente monopolar alta frecuencia

• Trasmitida por gas argón ionizado

• Setting 45-90 W, 1-2 lt/min

 Terapia endoscópica: Argón plasma

• Eliminación del Barrett 38-96%

– Operador dependiente
– Barrett extenso peor resultado

• Epitelio columnar enterrado 0-30%

– Correlación con extensión del Barrett

• Eliminación displasia 80%

 Terapia endoscópica: Argón plasma
• Complicaciones 24%

– Enfisema subcutáneo

– Neumatosis

– Dolor

– Estenosis

– Sangrado - Perforación
 Terapia endoscópica: Crioterapia

• Con nitrógeno líquido o CO2

• Erradicación Displasia alto grado 81 – 94%

• Un estudio demostró sólo 44%
• Baja tasa de complicaciones. Similar a RF
• Requiere más pacientes y seguimiento
– Menor costo
– Se perfilaba como opción
 Terapia quirúrgica: Esofagectomía

• Barrett

– Cirugía antireflujo no previene

adenocarcinoma

– Misma eficacia que (-) de bomba

– No está indicada para prevención

Ann Surg 2007; 246: 11-26.
Am J Gastroenterol 2003; 98: 2390-4
Terapia quirúrgica: Esofagectomía
• Barrett con displasia

– Nissen post RF mejor que (-) bomba ?

– Grupo con hernia hiatal > 3 cm. y Barrett largo

– Menor recurrencia de metaplasia intestinal

Surg Endosc 2016; 30: 3802-7

– No hay mayor beneficio de la cirugía post ablación

Surg Endosc 2011; 25: 830-4

J Gastrointest Surg 2015; 19: 799-805
Terapia quirúrgica: Esofagectomía
• Barrett con adenocarcinoma

– Esofagectomía para lesiones más allá de sm2

– Lesiones sm1 indiferenciadas

– Invasión linfovascular

– Fracaso resección endoscópica

 Conclusión
• Terapia endoscópica

– Barrett con displasia o adenocarcinoma sm1

– Resección y ablación son las terapias de elección
– Resección: Disección submucosa
– Ablación: Radiofrecuencia
– Cirugía
• Neoplasia avanzada
• Fracaso terapia endoscópica
Muchas Gracias !!!