E.S.

E HOSPITAL LOCAL DE RIO DE ORO

NIT 824000449 FORMATO
AVENIDA ARAUJO COTES CALLE 1 3 24 - Tel.619073 - email: REFERENCIA
hosprio@hotmail.com

Fecha y Hora : 05/11/2018 15:04

INFORMACION DEL PRESTADOR:

E.S.E HOSPITAL LOCAL DE RIO DE ORO Nit: 824000449

Código: 206140032801 Dirección: AVENIDA ARAUJO COTES CALLE 1 3 24

Teléfono: 619073 Departamento: CESAR Municipio: RIO DE ORO

DATOS DEL PACIENTE

VALE CHIRINO RAIBETH ESTEFANIA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo de Documento

Registro civil Pasaporte

VEN25371682
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación
Número de Identificación
Cedula de Ciudadanía Menor sin Identificación

Cedula de Extranjería Número Único de Identificación

Fecha De Nacimiento: 19/10/1995

Direccion: VEREDA PLATANAL Telefono: 3214530555

Departamento: CESAR Municipio: RIO DE ORO

ENTIDAD A LA QUE SE INFORMA: (PAGADOR) CODIGO:

SECRETARIA DE SALUD DEL CESAR 20614

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE :

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo de Documento

Registro civil Pasaporte

Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación
Cedula de Ciudadanía Menor sin Identificación Número de Identificación

Cedula de Extranjería Número Único de Identificación

Direccion: Telefono:

Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE :

Nombre de quien informa Telefono Cargo
ZABALETA BERMUDEZ ALBERTO 619073 MEDICINA GENERAL
Servicio que solicita la referencia Urgencias Telefono 619073

Servicio para el cual solicita la referencia

Codigo Descripción Especialidad

890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
INFORMACIÓN CLINICA RELEVANTE
P ACIENTE FEMENINA DE 23 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 39.3 SEM POR FUM CUADRO CLINICO DE 16 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR PRESENTAR DOLOR EN REGION LUMBAR QUE SE IRRADIA A HIPOGASTRIO ASOCIADO A SALIDA DE TAPON MUCOSO, NIEGA SALIDA DE LIQUIDO O
SANGRE, NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO CEREBRAL. PACIENTE CON 9 CONTROLES PRENATALES EL CUAL NUNCA HA SIDO VALORADA POR
GINECOLOGIA. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CESARIA ANTERIOR POR PLVIS ESTRECHA.

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AVENIDA ARAUJO COTES CALLE 1 3 24 TEL: 619073
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Fecha y Hora : 05/11/2018 15:04

SIGNOS VITALES

Peso : 68.9 kg Temperatura : 36 °C Presión Arterial Sistólica: 110 mmHg.

Talla : 160 Cm. Frecuencia Respiratoria : 20 V x Min. Presión Arterial Diastólica : 70 mmHg.
I.M.C. : 26.91Kg/m2. Frecuencia Cardiaca : 89 V x Min.

EXAMEN FISICO
Abdomen - ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, AU: 34 CM FCF: 141 LPM, CEFALICO DORSO
DERECHO, ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR, DOLOR LEVE A LA PALPACION DE HIPOGASTRIO, MOV FETALES +.
Genitourinario - AL TV: CUELLO POSTERIOR CENTRADO, OCE PERMABLE OCI CERRADO, NO SANGRADO, NO SALIDA DE LIQUIDO A LAS MANIOBRAS DE
VALSALVA, NO LEUCORREA FETIDA

TRATAMIENTO
1.LE SSN 0.9% PARA MENTENIMIENTO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

DIAGNÓSTICOS

DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Z358 -SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO - (Impresión Diagnóstica)

DIAGNOSTICOS RELACIONADOS

O331 - ATENCION MATERNA POR DESPROPORCION DEBIDA A ESTRECHEZ GENERAL DE LA PELVIS

DIAGNOSTICO MÉDICO
1.EMBARAZO DE +0- 39.3 SEM POR ECO DEL SEGUNDO TRIMESTRE 2.FETO UNICO VIVO CEFALICO 3.PREPARTO 4.ARO POR CESARIA
ANTERIOR

ZABALETA BERMUDEZ ALBERTO

Tarjeta Médica Nro. 19602435
MEDICINA GENERAL

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