Capítulo 21
La bioquímica clínica en los dos extremos de la vida
VEJEZ
La analítica y el tratamiento de enfermedades en los ancia­
nos plantean una cierta cantidad de problemas específicos,
tanto para el médico como para el bioquímico. Entre ellos
se incluyen:
• Diferentes modalidades de enfermedad.
• Diferentes presentaciones de las enfermedades.
• Mayor probabilidad de padecer más de una enfermedad.
• Declive de las funciones normales con la edad.
• Diferentes intervalos de referencia.
No existe una definición precisa de qué constituye «la vejez»:
los cambios en las funciones fisiológicas que se producen
en los ancianos se corresponden de manera muy vaga con
la edad cronológica, y pueden aparecer mucho antes en
individuos con enfermedades caracterizadas por un envejeci­
miento prematuro (p. ej., la progeria). Sin embargo, muchas
enfermedades son más frecuentes en los ancianos que en
adultos más jóvenes; entre los ejemplos de tales trastornos,
de especial relevancia para la bioquímica clínica están la
diabetes mellitus (v. cap. 11), la osteoporosis (v. pág. 260),
la osteítis deformante de Paget (v. pág. 262) y las enferme­
dades tiroideas (v. pág. 166). Además, la presentación de las
enfermedades en los ancianos puede ser diferente de la que
habitualmente vemos en personas más jóvenes. Así, un in­
farto de miocardio en un anciano en lugar de dolor torácico
provoca confusión como consecuencia de una disminución
de la irrigación sanguínea del cerebro; la característica de
presentación de la diabetes mellitus puede ser una de sus
complicaciones, por ejemplo, la úlcera isquémica, en lugar
de poliuria y sed. Los casos clínicos 21.1 a 21.4 proporcionan
ejemplos más detallados de estos problemas.
Con la edad, la función de algunos órganos se deterio­
ra; aunque puede no ser evidente en individuos sanos, la
consiguiente disminución de sus reservas se hará evidente
incluso en enfermedades leves. Además, incluso las enfer­
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
medades leves pueden acelerar este declive funcional. Por
ejemplo, el índice de filtrado glomerular decrece con la
edad, y otro tanto ocurre con el adaramiento de creatinina.
Sin embargo, la concentración de creatinina en el plasma
apenas cambia porque la producción de dicha sustancia
también disminuye con la edad; esto es reflejo de una dis­
minución de masa muscular y a menudo de una menor
ingesta de carne. Pese a la bajada del índice de filtrado
glomerular, la función renal sigue siendo suficiente para la
homeostasis normal, aunque puede ser insuficiente para
permitir la excreción total de un fármaco o para soportar
nuevas disminuciones de filtrado glomerular sin consecuen­
cias en la homeostasis. La respuesta renal a la vasopresina, la
sensación de sed y la respuesta de la aldosterona a la renina
disminuyen con la edad, elevando el riesgo de los ancianos
de sufrir alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico.
Los ancianos, especialmente si tienen movilidad reducida
o viven solos, pueden presentar una mala nutrición y son
especialmente propensos al déficit de vitamina D (v. pág.
328). Asimismo, en comparación con las personas jóve­
nes, es más probable que tomen medicación, a menudo
múltiple, que puede tener efectos adversos además de los
efectos terapéuticos esperados.
Intervalos de referencia
Tales cambios en la función normal implican que los inter­
valos de referencia aplicables a los adultos sanos pueden
no ser aplicables a los ancianos, mientras que el incremento
de la incidencia de diversas enfermedades, paralelo al enveje­
cimiento, dificulta la obtención de datos en personas sanas.
En teoría, los laboratorios deberían elaborar intervalos de
referencia para las diferentes edades (en los casos en los
que sea necesario; no lo es, por ejemplo, con la glucosa)
(fig. 21.1), pero en la práctica esto no siempre se hace.
Un ejemplo de este problema se halla en la enzima fos­
fatasa alcalina. Entre las causas frecuentes de un aumento
de la actividad de esta enzima en el plasma de ancianos
337
 Bioquímica clínica

se encuentran los tumores con metástasis en huesos o en el

Constituyentes del plasma que muestran
hígado, la osteomalacia y la osteítis deformante de Paget.
cambios en las concentraciones según la edad
En el Reino Unido, la prevalencia de la enfermedad de Paget
supera el 5% en personas mayores de 60 años. Muchos casos
son leves y clínicamente asintomáticos, y se descubren sólo Colesterol Aumenta progresivamente
tras haberse percibido un alto nivel de fosfatasa alcalina en el en la edad adulta
plasma, a menudo como hallazgo incidental en una analítica
de rutina. Los pacientes asintomáticos de la enfermedad de Glucosa Aumenta (la tolerancia
Paget no requieren tratamiento, pero los programas de criba­ a la glucosa disminuye
do sólo son justificables si se implementa un seguimiento de con la edad)
los resultados anómalos. Hasta qué punto puede realizarse
esto vendrá determinado por factores económicos. La prác­ Fosfatasa Aumenta
tica en muchos laboratorios es suponer que, en ausencia de alcalina
pruebas clínicas o analíticas de enfermedad, una actividad
de la fosfatasa alcalina de hasta una vez y media el límite Uratos Aumentan
superior de la normalidad en personas jóvenes no justifica
posteriores analíticas en un anciano. Las concentraciones Proteínas Disminuyen (disminución leve
de urato y de colesterol LDL en el plasma también tienden totales probablemente relacionada
a elevarse hasta cierto punto con la edad.
con menor ingesta de proteínas)

Albúmina Disminuye (como las proteínas

Caso clínico 21.1 totales)

Una residencia de ancianos llama a un médico de
cabecera para que visite a un hombre que hasta entonces
gozaba de buena salud. El paciente había sufrido una
disnea aguda 1 hora antes, poco después del desayuno,
y presentaba tos con esputo blanco espumoso. También
notificaba mareos, pero negaba sufrir dolor torácico.
Al examinarlo, presenta crepitaciones generalizadas
en todos los campos pulmonares; la presión arterial es
de 122/70 mmHg, pero en su examen médico periódico,
2 meses antes, había sido de 152/92 mmHg.
Se le administra un diurético, al que sigue un notable
alivio de los síntomas. Un electrocardiograma (ECG)
muestra cambios coherentes con un infarto de miocardio
muy reciente. El doctor toma una muestra de sangre para
medición de la actividad de la creatinclnasa y de la troponina
T cardíaca, y se sorprende cuando el laboratorio le llama por
teléfono para decirle que ambos resultados son normales.
Comentario
La disnea, la tos y las crepitaciones son características
clásicas de Insuficiencia ventricular Izquierda. Una causa
probable de esto, así como del descenso de la presión
arterial, es el infarto de miocardio: el dolor torácico no
siempre aparece, especialmente en los ancianos. El médico
de cabecera no debería haberse sorprendido de que la
troponina y la creatincinasa fueran normales: la sangre se
había extraído demasiado pronto tras el presunto infarto.
El bioquímico clínico le aconsejó extraer una nueva muestra
de sangre: ésta se realizó 26 horas después del inicio de los
síntomas, y ambas mediciones estaban claramente elevadas.
Cribado
La mayor prevalencia de muchas enfermedades en
los ancianos proporciona parte de la justificación para los
programas de cribado. Si una enfermedad tiene una alta
prevalencia en una población, el valor predictivo positivo
Figura 21.1 Algunos constituyentes del plasma que muestran
los cambios en las concentraciones según la edad.
Caso clínico 21.2
Se presenta una anciana con empeoramiento de su
insuficiencia cardíaca congestiva. Se estaba tratando con
dlgoxina y un diurético tiazídlco.
Analítica
Suero: dlgoxina (12 horas después 2,5(j,g/l
de la última dosis)
potasio 3,0 mmol/l
urea 11,2 mmol/l
creatinina 160 ju.mol/1
(IFG 29ml/min/1,73m2)
Comentario
Las interacciones farmacológicas son causa Importante
de empeoramiento de la salud en todas las edades, pero
especialmente en los ancianos. Un empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca en un paciente tratado con digoxina
debería hacer sospechar toxicidad por ese fármaco. En
este caso, la concentración en el suero es compatible
con esa sospecha, dado que el Intervalo terapéutico es
de 0,5-1 |jLg/l. La hipopotasemia agrava la toxicidad por
dlgoxina: los diuréticos de tiazida son causa importante.
La alta concentración de creatinina en el suero Indica una
disminución de la función renal; esto hace disminuir
la excreción de digoxina y provoca su acumulación
en el plasma.
Los diuréticos del asa y un uso excesivo de
purgantes son también causas relativamente frecuentes
de hipopotasemia en los ancianos (v. también caso
clínico 2.7).

338
 La bioquímica clínica en los dos extremos de la vida
Caso clínico 21.3
Se presenta una mujer de 70 años con una úlcera
dolorosa en la planta del pie Izquierdo. Al examinarla, el
pie está frío y parece isquémico: no se aprecia pulso por
debajo de la arteria femoral en ninguno de ambos lados.
La orina contiene trazas de glucosa y una analítica
exhaustiva revela una concentración de glucosa en el
plasma de 15 mmol/l, aunque la paciente niega tener
sed o poliuria. Cuando se repite el análisis (en ayunas) la
concentración de glucosa es de 9,2 mmol/l.
Comentario
La concentración aleatoria de glucosa en el plasma
de la paciente apunta con fuerza a una diabetes mellitus,
y el diagnóstico se confirma mediante la segunda medición.
No es Infrecuente que en las personas ancianas la diabetes se
presente con las características de una de sus complicaciones.
Debería subrayarse que, si no se presentan los síntomas
clásicos, para diagnosticar una diabetes hay que demostrar
concentraciones anormalmente altas de glucosa en la
sangre en dos ocasiones separadas (v. pág. 187).
Es posible que no siempre estén presentes la sed y la
poliuria características de la diabetes, especialmente en los
ancianos, en los que el umbral renal de la glucosa suele estar
elevado como consecuencia de una disminución del índice
de filtrado glomerular. Puede ser tan sólo una característica
del declive de la función renal debido al envejecimiento, pero
una nefropatía, que a veces se presenta como complicación
de la diabetes, puede agravarla.
es mucho mayor que si es baja (v. cap. 1). Las exploraciones
pueden llevarse a cabo en consultorios de atención primaria,
en clínicas para mayores de 60 años, en centros geriátricos
o en los pacientes ingresados en un hospital. Las analíticas
bioquímicas que deberían formar parte de esta exploración
(fig. 21.2) se refieren a las enfermedades que son motivo de
especial preocupación en este grupo de edad, algunas de las
cuales se han mencionado antes. Se incluye el potasio en el
plasma porque a los ancianos se les prescriben diuréticos
con frecuencia, y en función del tipo empleado, pueden
causar hipopotasemia o hiperpotasemia. Hay que tener en
cuenta la posible influencia de enfermedades intercurrentes
Elsevier. Fotocoplar sin autorización es un delito.
o fármacos (especialmente el litio y la amiodarona) en las
pruebas del funcionamiento de la tiroides. Los resultados de
estas pruebas pueden indicar erróneamente tiroideopatías en
pacientes enfermos por cualquier otra razón (síndrome del
eutiroideo enfermo), y es mejor evitar realizar estas pruebas
en tales momentos. En el Reino Unido se recomienda que a
todas las personas que deban recibir cuidados sanitarios se les
realice una exploración sencilla para verificar una posible des­
nutrición. Esto es especialmente importante en los ancianos.
NIÑEZ
Así como los ancianos plantean problemas específicos pa­
ra el bioquímico clínico, lo mismo ocurre con los niños.
El problema más obvio tiene que ver con el volumen de las
Capítulo
Caso clínico 21.4
Una anciana ingresa en el hospital por una fractura de
fémur causada por una caída en su casa. Rara vez salía,
y dependía de ayuda doméstica para hacer la compra.
Además de la fractura, la radiografía muestra
características típicas de la osteomalacia.
Analítica
Suero: calcio 1,75 mmol/l
fosfato 0,70 mmol/l
fosfatasa alcalina 440 U/l
albúmina 30 g/l
calcio corregido 1,95 mmol/l
Se trata la fractura mediante artroplastia sustitutiva. Tras la
operación, un estudiante de medicina realiza un historial
detallado de la paciente y descubre que recientemente
había sufrido estreñimiento y excretado sangre fresca con
las heces. Se descubre que el hígado está hipertrofiado, y
un enema de bario revela un carcinoma estenosante del
colon sigmoideo. Se realiza una laparotomía y se extirpa
el tumor, pero se observa que el hígado tiene varios
nodulos metastásicos. La medición de las isoenzimas de
la fosfatasa alcalina muestra un incremento tanto en las
isoenzimas del hueso como del hígado.
Comentario
La baja concentración sérica de calcio (incluso teniendo en
cuenta el bajo nivel de albúmina), el fosfato ligeramente
disminuido (reflejo de un hiperparatiroidismo secundario)
y las concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina (que
indican un incremento de la actividad osteoblástica) son
característicos de la osteomalacia. Esto es más común
en los ancianos, y tanto la mala alimentación (que indicarían
los bajos niveles de albúmina) como la disminución
de la síntesis endógena de vitamina D (debido a la falta de
exposición a la luz solar) pueden ser de importancia en su
patogenia. La concentración de 25-hidroxicolecalclferol en el
plasma suele ser baja. No siempre están presentes los signos
radiológicos característicos: la técnica definitiva para realizar
el diagnóstico es el examen histológico de una biopsia de
hueso, pero se trata de un procedimiento especializado e
invasivo y, en la práctica, el diagnóstico se suele confirmar
mediante la respuesta al tratamiento con vitamina D.
Cualquier paciente puede padecer más de una enfermedad,
pero ocurre con más frecuencia en los ancianos.
En las páginas 29, 57 y 159 se pueden consultar otros
casos clínicos que afectan a ancianos.
muestras de sangre. En niños muy pequeños es esencial em­
plear métodos analíticos que requieran la mínima cantidad
posible de plasma, y esto significa emplear equipos especia­
les. Se pueden recoger cómodamente pequeñas cantidades
de sangre capilar mediante punciones en el talón del bebé,
pero esto lo debe realizar personal experimentado, y los
resultados obtenidos pueden verse afectados por hemolisis
o por contaminación con líquido del propio tejido.
Es difícil obtener muestras completas de orina y con el
intervalo adecuado en los niños. Es más fiable relacionar
339
 Bioquímica clínica

Análisis empleados en el cribado Analitos frecuentes con diferentes

de enfermedades en ancianos intervalos de referencia en los niños

Analito Anomalías comunes Analito Diferencia

Potasio Hipopotasemia (inducida por Potasio Más alto que el límite superior
en el plasma diuréticos y purgantes) en el plasma de normalidad
Hiperpotasemia (diuréticos en los neonatos
ahorradores de potasio
con mala función renal) Calcio Más alto al nacer;
en el plasma concentraciones adultas
Creatinina Aumenta (deterioro renal) normales a las 72 horas)
en el plasma
Fosfato Más alto al nacer, luego
Calcio Hipercalcemia en el plasma desciende pero sigue más
en el plasma (hiperparatiroidismo) alto que en los adultos
Hipocalcemia (osteomalacia) durante toda la niñez;
aumenta en la pubertad
Fosfatasa alcalina Aumenta (osteomalacia, y luego se reduce hasta la
en el plasma enfermedad de Paget concentración de los adultos
y carcinoma)
Fosfatasa alcalina Como el fosfato
Glucosa Aumenta (diabetes mellitus) en el plasma
en el plasma0
Creatinina Rápido descenso al nacer;
TSH y fT4 Hipotiroidismo en el plasma aumento hasta valores
en el plasma e hipertiroidismo de adulto después
de la pubertad
Sangre oculta Carcinoma colorrectal
en las heces Figura 21.3 Analitos frecuentes con diferentes intervalos
de referencia en los niños.

Figura 21.2 Análisis empleados en el cribado

de enfermedades en ancianos. aLa sensibilidad de la glucosuria
como indicadora de posible diabetes es inferior en los ancianos
porque el límite renal de la glucosa suele ser más alto que
en personas jóvenes. fT4, tiroxina libre; TSH, tirotropina.
las concentraciones de los constituyentes urinarios con la
concentración de creatinina en orina.
En el período inmediatamente neonatal, la concenuación
de metabolitos en los bebés puede reflejar todavía el meta­
bolismo materno, y verse afectada por la función de órganos
relativamente inmaduros. La farmacocinética puede ser
también diferente en neonatos comparada con la de niños
mayores o los adultos. Muchas enfermedades aparecen ex­
clusivamente o predominantemente en el período neonatal:
ejemplos de ellas son muchas enfermedades congénitas
y trastornos metabólicos hereditarios (v. cap. 16). Hay otros
trastornos que pueden aparecer en cualquier momento
durante la niñez, en especial trastornos del crecimiento
y de diferenciación y desarrollo sexuales. La aparición de
determinados tumores es prácticamente exclusiva de la ni­
ñez o significativamente mayor. Los ejemplos comprenden
el neuroblastoma, el hepatoblastoma y la leucemia linfo-
blástica aguda. Las analíticas bioquímicas son valiosas en el
diagnóstico de las dos primeras y se tratan en las págs. 150
y 306, respectivamente.
Actualmente, la pediatría ya no comienza con el naci­
miento del niño. Cada vez es más posible tratar algunos
trastornos fetales antes de nacer, y será necesario que los
laboratorios de bioquímica clínica proporcionen un servi­
cio adecuado a esta realidad.
En un libro de este tamaño tan sólo es posible perfilar
algunas de las áreas más importantes en las que interactúan
la pediatría y la bioquímica clínica. El lector que busque
información más detallada deberá consultar libros de texto
más especializados.
Intervalos de referencia
Los intervalos de referencia para ciertos analitos son di­
ferentes en el neonato con respecto al adulto (fig. 21.3)
y varían a lo largo de la niñez; y las concentraciones de cier­
tos analitos, en especial el fosfato y el calcio, se ven afectadas
por la nutrición. Cualquier resultado debería interpretarse
siempre a la luz del intervalo de referencia adecuado a la
edad del niño. En el capítulo 13 se tratan los cambios en
la fosfatasa alcalina y las inmunoglobulinas en el plasma
relacionados con la edad. En los niños, el adaramiento de
creatinina se deberá corregir en función de la superficie
corporal, puesto que aumenta conforme el niño crece.

340
 La bioquímica clínica en los dos extremos de la vida
Cribado
En el capítulo 16 se tratan los programas de cribado neonatal
establecidos para la fenilcetonuria, el hipotiroidismo congéni-
to, la fibrosis quística, la anemia drepanocítica y la insuficiencia
de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media. Se están imple-
mentando programas de cribado de otras enfermedades o bien
están en experimentación: aunque es importante la cantidad
de enfermedades para las cuales el cribado es teóricamente
posible, antes de introducir programas a escala nacional es
importante evaluar tanto los posibles beneficios como los po­
tenciales riesgos de hacerlo, tanto médicos como económicos.
El rápido aumento en la detección de mutaciones respon­
sables de muchas enfermedades metabólicas hereditarias,
así como el desarrollo de técnicas de obtención y análisis
de ADN fetal, están incrementando la disponibilidad de
pruebas de cribado prenatal fiables, especialmente en em­
barazos de alto riesgo (p. ej., donde existe un importante
historial familiar de un trastorno en especial).
Trastornos de la niñez
Hipoglucemia neonatal
Esta importante enfermedad se trata en el capítulo 11. Tiene
especial tendencia a aparecer en bebés nacidos con bajo peso,
tanto prematuros como «pequeños para su edad gestacional»,
bebés de madres diabéticas, y bebés enfermos o con problemas
de alimentación. En estos niños se deberían realizar las medi­
ciones de glucosa cada 4 horas durante las primeras 48 horas
y, a partir de ese momento, a intervalos adecuados para un
seguimiento en prevención de que aparezca la hipoglucemia.
Una hipoglucemia persistente o la necesidad de infundir
glucosa a un ritmo superior a 10 mg/kg de peso corporal/min
para evitar la hipoglucemia deberían impulsar al médico a una
búsqueda de causas metabólicas y endocrinas (v. fig. 11.14).
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Los signos clínicos de hipoglucemia comprenden irritabilidad,
espasmos y convulsiones. Si la concentración de glucosa en la
sangre del bebé no es baja deberán sospecharse hipocalcemia
o hipomagnesemia, que se presentan con signos similares.
La concentración de calcio en el plasma, que al nacer es más
alta (hasta 3,00mmol/l) que en los adultos sanos, desciende
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rápidamente y luego se eleva hasta llegar a valores de adulto al
tercer o cuarto día de vida. La hipocalcemia fisiológica transito­
ria rara vez es sintomática, pero tiende a ser exagerada y puede
ser sintomática en bebés prematuros, hijos de madres diabéticas
y tras asfixia en el nacimiento. Puede evitarse proporcionando
el calcio adecuado; si el bebé no se alimenta normalmente
quizá sea necesario administrar calcio por vía intravenosa.
La hipocalcemia es infrecuente tras los primeros 2-3 días
de vida. En la figura 21.4 se muesUan las causas. La mayoría de
estas enfermedades se tratan en el capítulo 12. La hipo­
calcemia es una complicación potencial de la transfusión
sanguínea (se evitan los coágulos en la sangre del donante
mediante quelación de iones de calcio) y se previene al
administrar calcio durante la transfusión.
Muchas veces, la hipomagnesemia acompaña a la hipo-
© calcemia, y deberán suministrarse suplementos de magne-
Capítulo
Causas de la hipocalcemia
en la primera infancia
Gran consumo de fosfato (leche de vaca
sin modificar)
Déficit de vitamina D
Hipoparatiroidismo incluyendo síndrome
de DiGeorge
Seudohipoparatiroidismo
Transfusión de sangre
Hipomagnesemia
Figura 21.4 Causas de la hipocalcemia en la primera infancia,
excluyendo la hipocalcemia neonatal transitoria.
sio junto con el calcio cuando se trata la hipocalcemia. Si no
se suministra magnesio, la hipocalcemia se muestra resis­
tente al tratamiento. La hipomagnesemia aislada es rara:
se ve con más frecuencia en bebés de madres diabéticas.
Ictericia
La mayoría de los bebés sufren una ligera ictericia poco
después del nacimiento. Esta ictericia «fisiológica» se debe
a la inmadurez de las enzimas hepáticas conjugadas, a la
hemolisis posnatal normal y a la circulación enterohepática
de la bilirrubina (la conversión de bilirrubina en urobili­
nógeno en los intestinos no puede producirse hasta que
éstos no sean colonizados por bacterias). En la ictericia
fisiológica, la bilirrubina se encuentra principalmente sin
conjugar y su concentración en el plasma rara vez excede los
100 (imol/l; la ictericia nunca aparece en el parto y tampoco
dura más allá de los primeros 14 días de vida. La ictericia
fisiológica se puede ver agravada por varios factores, entre
ellos la deshidratación, la hipoxia, el parto prematuro
y traumatismos en el nacimiento que causen contusión
o un hematoma encefálico.
A altas concentraciones de bilirrubina no conjugada
(>350 ^imol/1 en un bebé nacido a término) existe riesgo de
encefalopatía bilirrubínica (kemicterus). Este riesgo es mayor
en bebés prematuros. Dado que la bilirrubina no conjugada
se une a la albúmina, el riesgo es mayor si la concentración de
albúmina en el plasma disminuye o si la bilirrubina se separa
de la albúmina, por ejemplo a causa de iones del hidróge­
no en la acidosis, por ciertos fármacos o debido a una alta
concentración de ácidos grasos. La hiperbilirrubinemia no
conjugada puede tratarse aumentando el consumo de agua,
mediante fototerapia o mediante transfusión sanguínea,
según sea lo apropiado, así como, por supuesto, tratando la
causa subyacente si se puede averiguar y si el tratamiento es
viable. En la figura 21.5 se muestran las circunstancias que
deberían urgir a una analítica de ictericia neonatal.
Otras causas de hiperbilirrubinemia no conjugada en el
neonato se muestran en la figura 21.6.
Existen también muchas causas de hiperbilirrubinemia
conjugada (>25% de toda la bilirrubina está conjugada):
ésta es siempre patológica. En la figura 21.7 se enumeran
algunas de las causas más importantes.
341
 Bioquímica clínica
Cuándo investigar la ictericia neonatal
Presente al nacer o que aparece en las primeras
24 horas de vida
Persiste después de los 1 4 días de vida
Concentración total de bilirrubina en el plasma
>250 jumol/l
Hiperbilirrubinemia conjugada
Ictericia relacionada con otros signos
o síntomas patológicos
Figura 21.5 Circunstancias en las que se debe estudiar
la ictericia neonatal.
Causas de la hiperbilirrubinemia
no conjugada en los neonatos
Aumento de la hemolisis
Incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh
Incompatibilidad con los grupos sanguíneos ABO
Defectos de las enzimas erítrocitarias:
Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de piruvato cinasa
Disminución de la conjugación
Síndrome de Crigler-Najjar
Hipotiroidismo
Ictericia por leche materna (trastorno benigno
que se ve en algunos lactantes y que se cree
debido a la interferencia de los ácidos grasos
libres con la conjugación de la bilirrubina]
Figura 21.6 Causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada
en los neonatos.
Trastornos metabólicos
Aunque los trastornos metabólicos hereditarios son indi­
vidualmente infrecuentes, constituyen, en conjunto, una
importante causa de enfermedades en el período neonatal.
Las enfermedades que pueden aparecer en este período
comprenden, entre otros, trastornos del metabolismo de los
aminoácidos, los ácidos orgánicos y los hidratos de carbo­
no, así como trastornos del ciclo de la urea. Si se sospecha
la existencia de una enfermedad metabólica hereditaria
es esencial un diagnóstico preciso. Esto es así incluso si
hubiera un desenlace fatal, puesto que puede haber compli­
caciones en embarazos posteriores y se puede ofrecer a los
padres consejo genético o, incluso, posiblemente la opción
de diagnóstico prenatal. Es importante recoger y conservar
muestras adecuadas (generalmente sangre y orina) en las
primeras manifestaciones, puesto que el tratamiento puede
invertir las anomalías bioquímicas encontradas.
Las características clínicas de los trastornos metabólicos
rara vez son específicas de una sola enfermedad; la pérdida
de sales y la masculinización de bebés (niñas) con déficit de
342
Causas de la hiperbilirrubinemia conjugada
en los neonatos
Trastornos hemolíticos (circulación enterohepática
de la bilirrubina)
Disfunción hepática («hepatitis neonatal») debida a:
Infección:
Congénita, como rubéola,
citomegalovirus, sífilis
Adquirida, como infección
de las vías urinarias, septicemia, hepatitis
Trastornos metabólicos:
Deficiencia de (Xj-antitripsina
Galactosemia
Tirosinemia
Anomalía congénita:
Atresia biliar
Figura 21.7 Causas de la hiperbilirrubinemia conjugada
en los neonatos.
Algunas causas de hiperamonemia
en la primera infancia
Hiperamonemia neonatal transitoria0
Trastornos hereditarios del ciclo de la urea0
Otros trastornos metabólicos hereditarios0,
como las acidemias orgánicas
Hepatopatía (incluido el síndrome de Reye)
Enfermedades generalizadas graves"
(asfixia, infección, septicemia)
Nutrición parenteral (excesivo ingreso
de aminoácidos)
Tratamiento con valproato sódico
Figura 21.8 Algunas causas de hiperamonemia en la primera
infancia. El síndrome de Reye es causa de encefalopatía
en los niños, asociada a la infiltración de grasas del hígado
e hiperamonemia; no se conoce la causa pero existe una
asociación al tratamiento con aspirina. aCausas importantes
en los neonatos.
21-hidroxilasa (v. pág. 150) son una excepción a este respec­
to. Algunas características clínicas, como la acidosis grave y
el coma (v. pág. 278), sugieren la presencia de un trastorno
metabólico, pero en muchos casos son inespecíficos y los
bebés afectados por estos trastornos presentan, por ejemplo,
vómitos o retraso en el crecimiento.
Determinar el diagnóstico preciso de un trastorno me­
tabólico puede exigir una analítica compleja y prolongada,
por lo que es importante realizar algunas pruebas que
indiquen si el responsable del estado de un bebé es un
trastorno metabólico. En la figura 16.9 se muestra una
selección adecuada. Si los resultados de estas pruebas son
normales, el trastorno metabólico es poco probable; si
hay anomalías, el patrón de éstas puede sugerir un posible
 La bioquímica clínica en los dos extremos de la vida
Caso clínico 21.5
Nace un bebé, niña, a las 38 semanas de gestación,
por parto vaginal espontáneo de una mujer primípara
El bebé parece normal en el nacimiento pero tarda mucho
tiempo para alimentarse, después de lo cual vomita con
frecuencia. Al tercer día se le aprecia ictericia. El examen
revela que tiene el hígado hipertrofiado y cataratas
bilaterales.
Analítica
Suero: bilirrubina (total) 168(j,mol/l
(directo) 4B(j.mol/l
aspartato aminotransferasa 122 U/l
fosfatasa alcalina 244 U/l
Orina: positivo a Clinitest
Comentario
La bilirrubina directa es conjugada, y su presencia en
el plasma siempre es patológica. La elevada actividad de
la aminotransferasa con una fosfatasa alcalina normal
(para la edad) es típica de «hepatitis neonatal» -término
empleado para identificar la inflamación hepática con
conductos biliares abiertos- entre cuyas causas hay
infecciones (congénltas y adquiridas) y diversos trastornos
metabólicos. La presencia de cataratas y la de una
sustancia reductora en la orina Indican un diagnóstico de
galactosemia (v. pág. 280). Se comenzó a suministrar una
alimentación sin galactosa y la niña mejoró clínicamente.
El diagnóstico se confirmó mediante el hallazgo de baja
actividad de galactosa 1-fosfato urldlltransferasa en los
eritrocitos.
Las pruebas bioquímicas no siempre distinguen de
manera fiable entre hepatitis neonatal y atresia billar
extrahepátlca. Suelen necesitarse ecografías o una prueba
Isotópica de excreción biliar.
diagnóstico o indicar qué analíticas posteriores serán las
adecuadas. Es importante que, de ser posible, el niño siga
con una alimentación normal cuando se realicen estas
pruebas: de lo contrario podrían quedar enmascaradas
algunas posibles anomalías. Por lo tanto, se pasarían por
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
alto trastornos asociados a un patrón anómalo de secre­
ción de aminoácidos si el niño no lleva a cabo una ingesta
normal de proteínas.
Si se sospecha que un bebé sufre una enfermedad me­
tabólica hereditaria y puede morir antes de establecerse el
diagnóstico, es esencial obtener muestras de sangre, orina
y piel (para cultivos de fibroblastos) en vida o inmediata­
mente post mortem. Realizar un diagnóstico tras la muerte
será valioso de cara a aconsejar y tratar, en caso de un futuro
embarazo. Para este propósito también será útil obtener
algunas muestras de hígado y músculo.
Retraso en el crecimiento
Este término describe un retraso en el crecimiento y el desa­
rrollo de los bebés. Se trata de un problema frecuente en
pediatría, y puede ser consecuencia de cualquier enferme-
Capítulo
Caso clínico 21.6
Treinta y seis horas después del nacimiento, un bebé
varón comienza a vomitar, manifiesta dificultades
respiratorias y pasa rápidamente a un estado de letargo
y carencia de respuesta. Físicamente es normal y nació a
término tras un embarazo normal. Los padres eran primos
hermanos y este era el primer embarazo de la mujer.
Una exploración metabólica revela una concentración
plasmática de amoníaco muy alta (>1.000(j.mol/l)
pero el bebé no está acldótico. La urea en el plasma se
encuentra en el límite Inferior del intervalo de referencia
y el análisis de aminoácidos plasmáticos por cromatografía
muestra un exceso de glutamina y alanina. Pese a recibir
tratamiento Intensivo, que Incluyó diálisis peritoneal,
el bebé muere a las 72 horas de haber nacido.
Comentario
La hlperamonemla es una causa importante tanto de
morbilidad como de mortalidad en los bebés. La de este
caso es una manifestación típica de hiperamonemla:
las encefalopatías tóxicas suelen ser una característica
prominente. Aunque existen muchas causas de
hiperamonemla (fig. 21.8), un caso tan grave como este,
sin indicio alguno de hepatopatía, y en un bebé hijo de
un matrimonio entre primos de primer grado, debía hacer
sospechar un trastorno metabólico hereditario del ciclo de
la urea. El exceso de aminoácidos en el plasma, un nivel
normal-bajo de urea y la falta de acidosis son coherentes
con esta sospecha. Los pacientes con acidemias orgánicas
e hiperamonemla suelen ser acidóticos: los pacientes
con trastornos del ciclo de la urea no suelen serlo. Se
comprobó que la orina del bebé contenía una alta
concentración de ácido orático. Este patrón de anomalías
indica una insuficiencia de ornitina transcarbamllasa
(OTC), lo que se confirmó al analizar las enzimas de una
biopsia post mortem del hígado.
Puede haber Insuficiencias en las cinco enzimas del
ciclo de la urea. El perfil del aminoácido en el plasma es
específico de la cltrulinemla (insuficiencia de la sintetasa
del ácido arginosuccínico), en la aciduria arginosuccínlca
(insuficiencia de arginosuccinasa) y de insuficiencia de
arginasa, pero puede ser normal o no específicamente
anómala en la Insuficiencia de OTC y la de carbamllfosfato
sintetasa; en estos dos trastornos, la aciduria orática
sólo se produce en la Insuficiencia de OTC. Los cinco
trastornos se pueden diagnosticar mediante la medición
de la actividad de la enzima en una biopsia de hígado.
Los padres consanguíneos o un historial de muerte
neonatal previa deben aumentar el nivel de sospecha
de que el responsable de la enfermedad es un trastorno
metabólico hereditario.
dad aguda en neonatos, así como de enfermedades más
crónicas en cualquier momento durante la primera infancia:
en la figura 21.9 se enumeran algunos de los ejemplos más
relevantes de este último caso. La mayoría de ellas se tratan
en otros capítulos de este libro. Son imprescindibles las
evaluaciones clínicas y antropométricas (p. ej., medición de
la velocidad de crecimiento), pero cuando ni en el historial
343
 Bioquímica clínica

Algunas causas del retraso Causas de pubertad precoz

en el crecimiento y de pubertad seudoprecoz

Desnutrición Pubertad precoz

Malabsorción Idiopáticas (especialmente en las mujeres)
Enfermedades metabólicas hereditarias Tumores pineales, hamartomas hipotalámicos
Infección Aumento de la presión intracraneal
Enfermedades crónicas (traumatismo, hidrocefalia)
Renales Parálisis cerebral
Hepáticas Radiaciones al cráneo
Pulmonares
Cardíacas Pubertad seudoprecoz
Privación psicosocial Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipotiroidismo Tumores suprarrenales
Insuficiencia adenohipofisaria Tumores ováricos y testiculares

Figura 21.9 Algunas de las causas del retraso en el crecimiento.
ni en la exploración hay rasgos característicos que apunten
a un diagnóstico específico, los resultados de las pruebas
enumeradas en la figura 16.9, en conjunción con pruebas
hematológicas sencillas y un cribado de enfermedades infec­
ciosas, proporcionarán en muchos casos un punto de partida
para una analítica concluyente.
Durante la pubertad se produce un notable incremento
del ritmo de crecimiento, y se puede hablar de pubertad
retrasada (especialmente en los chicos) cuando hay corta
estatura. Ha de subrayarse que la deficiencia de la hormona
del crecimiento es una causa rara de retraso en el crecimien­
to, aunque es importante, puesto que se puede tratar efi­
cazmente con terapia hormonal sustitutiva y con resultados
óptimos si se comienza durante la niñez. Se trata en más
detalle en el capítulo 7, junto a los efectos y el diagnóstico
del exceso de hormona del crecimiento.
Trastornos del desarrollo sexual y anomalías
de la pubertad
El desarrollo sexual precoz, que puede manifestarse poco
después del nacimiento, es raro: en la figura 21.10 se resumen
algunas de sus causas. Se debería distinguir entre la auténtica
pubertad precoz (también llamada pubertad precoz depen­
diente de la gonadotropina), en que las gónadas se encuen­
tran plenamente desarrolladas y contienen gametos, de la
pubertad seudoprecoz (independiente de la gonadotropina),
en que no lo están. La pubertad seudoprecoz casi siempre es
tratable, si bien el tratamiento sólo es paliativo, mientras que
la auténtica pubertad precoz a menudo no lo es.
El retraso en la pubertad es mucho más frecuente: se trata
en detalle en el capítulo 10. En ese capítulo se trata también
sobre la virilización de las niñas. Ésta es rara en la niñez:
entre sus causas están la hiperplasia suprarrenal congénita,
el síndrome de Cushing, tumores suprarrenales y la adre-
narquia prematura (en todas ellas el origen del exceso de
andrógenos son las glándulas suprarrenales), así como los
tumores de ovario. Los trastornos de diferenciación sexual
pueden ser muy complejos: en la figura 21.11 se enumeran
Figura 21.10 Causas de pubertad precoz y de pubertad
seudoprecoz.
Trastornos del desarrollo sexual (TDS)
Seudohermafroditismo masculino
(TDS 46XY: varones genotípicos con
masculinización incompleta)
Menor producción de andrógeno:
Diversas anomalías enzimáticas hereditarias
Deterioro del metabolismo de los andrógenos:
Deficiencia de la 5a-reductasa
Síndrome de insensibilidad androgénica
Disgenesia gonadal total y parcial
Seudohermafroditismo femenino
(TDS 46XX: mujeres fenotípicas con virilización)
Excesiva producción de andrógenos
Hiperplasia suprarrenal congénita
Síndrome de Cushing
Adrenarquia prematura
Tumores ováricos secretores de andrógenos
Disgenesia gonadal
TDS de los cromosomas sexuales
Síndrome de Turner (45X0 y variantes)
Síndrome de Klinefelter (47XXY y variantes)
TDS de 45XO/46XY (disgenesia gonadal mixta)
46XX/46XY (TDS en mosaico)
Figura 21.11 Trastornos del desarrollo sexual.
algunos ejemplos clasificados en función del cariotipo.
Aunque también son raras, todas estas enfermedades son
de enorme importancia para los pacientes y sus padres, y
las analíticas de laboratorio son vitales para su diagnóstico
y tratamiento.

344
 La bioquímica clínica en los dos extremos de la vida
RESUMEN
♦ Muchas funciones bioquímicas y fisiológicas
cambian con la edad; algunos de estos cambios se
relacionan con acontecimientos específicos, en especial
con la pubertad y la menopausia, pero en otros casos el
cambio es más gradual, por ejemplo una disminución del
índice de filtrado glomerular en los ancianos. Conviene
tener esto en cuenta a la hora de interpretar los
resultados de los análisis bioquímicos en esta población,
y lo ideal sería que esos resultados se compararan,
cuando fuera adecuado, con los intervalos de referencia
propios de la edad.
♦ La presentación de ciertas enfermedades puede
ser diferente en los ancianos; por esta razón, y debido
a la frecuencia de patologías múltiples, las analíticas
de laboratorio cobran una importancia mayor
en el diagnóstico.
♦ Puede resultar adecuado explorar a los ancianos
en búsqueda de enfermedades cuya prevalencia
aumenta con la edad, como por ejemplo tiroideopatías
y diabetes mellitus.
♦ También en los niños los intervalos de referencia
de algunas variables bioquímicas son diferentes con
respecto a los adultos. Los ejemplos comprenden
concentración de fosfato en el plasma y actividad
plasmática de la fosfatasa alcalina (ambos, más altos),
así como colesterol y urato (ambos más bajos). Muchas
enfermedades se presentan con mayor frecuencia, o
incluso exclusivamente, en la niñez; por ello muchas
enfermedades metabólicas hereditarias se manifiestan
generalmente al nacer o poco después.
♦ Los problemas metabólicos que se ven con más
frecuencia en los neonatos son la hipoglucemia,
la hipocalcemia y la hipomagnesemia.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 21
♦ La ictericia es frecuente en los primeros días de vida,
pero en la mayoría de los casos es benigna. Esta ictericia
«fisiológica» se debe a un aumento de la bilirrubina no
conjugada. La hiperbilirrubinemia conjugada es siempre
patológica.
♦ Las características clínicas de los trastornos metabólicos
hereditarios que se presentan en la primera infancia
y la niñez muchas veces son inespecíficas. A los niños
que presentan retraso del crecimiento o muestran
irritabilidad o letargo inusuales, hay que realizarles
pruebas de cribado sencillas en orina y plasma para
identificar cualquier anomalía que pudiera deberse a una
enfermedad metabólica hereditaria. Se deben recoger
y conservar muestras lo antes posible tras la manifestación
de la enfermedad, puesto que el tratamiento puede
invertir las anomalías bioquímicas características.
♦ Existen muchas causas para el retraso en el
crecimiento, como enfermedades generalizadas,
privación social o malabsorción; relativamente
pocos casos se deben a deficiencias de la hormona
de crecimiento. Como antes, los resultados de una
evaluación clínica precisa, conjuntamente con análisis
sencillos, suelen indicar el diagnóstico y por lo tanto
el tipo de tratamiento adecuado.
♦ Los trastornos del desarrollo sexual son infrecuentes,
pero, tras una evaluación clínica, los resultados de
análisis sencillos (p. ej., medición de las concentraciones
de hormonas suprarrenales y gonadales, así como de
gonadotropina) suelen ser de vital importancia para
formular un diagnóstico diferencial e indicar la dirección
de los estudios posteriores. Lo mismo ocurre con
los retrasos de la pubertad, una queja mucho más
frecuente.
345