PLAN DE BENEFICIOS SIS

ETAPA VIDA ADOLESCENTE - JOVEN

GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN

DE LAS PRESTACIONES
 Progresión de los Planes de Cobertura SIS
PLANES A, B Y C.
D.S. Nº 003-2002-SA No incluye en plan (Exclusiones):
2002 Prestaciones del SIS Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,
agresiones, otros.

D.S.
D.S. Nº
Nº 006-2006-SA
006-2006-SA PLANES A, B, C, D Y E.
2006 Ampliación
Ampliación de
de Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2:
prestaciones
prestaciones del
del SIS
SIS Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

D.S.
D.S. Nº
Nº 004-2007-SA
004-2007-SA
Listado
Listado Priorizado
Priorizado de
de COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO.
2007 Intervenciones
Intervenciones Sanitarias
Sanitarias Exclusiones :
(LPIS)
(LPIS) Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).

R.M. Nº 277-2008/MINSA
2008 - Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y
Ampliación del LPIS
envenenamiento)

D.S. Nº 016-2009-SA - PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS.

2009 Plan Esencial de - Basado en condiciones.
Aseguramiento en Salud - Plan mínimo a ser otorgado.
(PEAS) - Planes Complementarios.
- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE
D.S. Nº 007-2012-SA
INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A
2012 Sustitución del LPIS por el
PEAS
NIVEL NACIONAL.
-Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.
PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY N°
29344
PLAN
PLAN
COMPLEMENTARIO LEAC
PEAS COMPLEMENTARIO
COBERTURA
REGULAR
EXTRAORDINARIA

PEAS

PEAS
PLAN
PLAN
COMPLEMENTARIO LEAC
PEAS COMPLEMENTARIO
COBERTURA
REGULAR
EXTRAORDINARIA
Plan de Beneficios del SIS

E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
Listado de condiciones asegurables del PEAS

Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 28

Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

PEAS: Población sana – Adolescente sano

6
7
PEAS: Población sana – Adulto sano

8
9
R.J° 197-2012-SIS. DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DEL SIS

E
X
C
L
U
S
I
O
N
Hasta E
2 UIT S
Hasta
2 UIT
PEAS
EXCLUSIONES ESPECÍFICAS

1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos

para propósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto
Costo FISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA ADOLESCENTES

1ra Sesión:
Evaluación de la Agudeza visual 019 o 056 ( sólo por el médico)
Evaluación de la Agudeza auditiva Ingresada en el servicio 019
Evaluación Postural 017
Nutricional 017
Odontológica 020 y 021 según sea el caso
Consejería 017
2da Sesión:
Salud mental 022
Tamizaje 017
Odontología 020
Consejería 018
Visita domiciliaria 060 ó 075
3ra Sesión:
Evaluación del desarrollo sexual 017
Consejería SSR 018
Odontológica 021
Salud mental 022

12
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
017
Atención Integral del
Adolescente

13
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
AFILIACIÓN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CÓD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AÑO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PUÉRPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIÓN FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO INTRAMURAL

X 754 TRASLADO DIA MES AÑO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
017
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO

2 0

14
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
X
(SI)
PESO CONSEJERÍA
CPN (N°)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM)
IMC 20 PAB 72 CONSEJERÍA
INTEGRAL
N°
1 DPT PAROTID ANTINEUMOC.

x
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERÍA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) 170/80 ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI) ……
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N°) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N° DOSIS)
(NO) ……
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (Nº) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO) ……

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D Z00.3 Z00.3
R . D R
X
2
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P D R Z29.8 . D R

3 P D R . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

21537340 MARÍA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. María Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado

15
 FORMATO DE ATENCIÓN
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO SIS

TERAPÉUTICA, INSUMOS,
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
ACIDO FOLICO + FERROSO
400 ug + 60
03513 SULFATO (Equiv. de Hierro
elemental)
TAB mg Fe 90 90 1
Karina Cuellar
Duran:
Se prescribirá
para 03 meses
(90 días)

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

85018 Hemoglobina 1 1 11.0gr/dl

16
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
019
Agudeza visual y ceguera

17
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERÍA
CPN (N°)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

ALTURA
UTERINA (cm)
EDAD
GEST RN
(SEM)
APGAR 1' 5'
CONSEJERÍA
PP.FF.
(SI)

(NO)
APO RUBEOLA ANTITETANICA
x
P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS
(SI) (SI) (SI) ……
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N°) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N° DOSIS)
(NO) ……
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (Nº) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO) ……

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXÁMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN P D R Z01.0 . D R
X
2
EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION P D R Z01.1 . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

21537340 MARÍA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. María Castro Flores

C.O.P. 10162

18
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

Refracción y medición de la D <=20/50

92015
visión 1 1 1 I >= 20/50

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

Nª
CÓDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

RESULTADO DE LA AGUDEZA AUDITIVA (DERECHO/IQUIERDO)

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

19
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
022
Detección de problemas de
salud mental

20
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
AFILIACIÓN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CÓD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AÑO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PUÉRPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIÓN FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO INTRAMURAL

X 1 9 754 TRASLADO DIA MES AÑO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
022
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO

2 0

21
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERÍA
CPN (N°)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERÍA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI) ……
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N°) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N° DOSIS)
(NO) ……
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (Nº) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO) ……

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIEN P D R Z13.3 . D R

2 P D R . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

21537340 MARÍA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. María Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado

22
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
018
Salud reproductiva
(planificación familiar)

23
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
AFILIACIÓN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CÓD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AÑO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PUÉRPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIÓN FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO INTRAMURAL

X 1 9 754 TRASLADO DIA MES AÑO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
018
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO

2 0

24
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERÍA
CPN (N°)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERÍA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI) ……
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N°) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N° DOSIS)
(NO) ……
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (Nº) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO) ……

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 . D R

2 P D R . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

21537340 MARÍA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. María Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado

25
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
020
Salud Bucal

26
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
AFILIACIÓN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CÓD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AÑO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PUÉRPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIÓN FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO INTRAMURAL

X 754 TRASLADO DIA MES AÑO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
020
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO

2 0 27
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERÍA
CPN (N°)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERÍA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI) ……
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N°) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N° DOSIS)
(NO) ……
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (Nº) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO) ……

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXAMEN ODONTOLÓGICO P D R Z01.2 . D R

2 P D R . D R

3 P D R . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

21537340 MARÍA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 ESPECIALIDAD RNE

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. María Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado

28
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

99255 Examen bucal 1 1 1

97782 Fisioterapia bucal 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

Nª
CÓDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

29
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
021
Prevención de caries

30
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
AFILIACIÓN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CÓD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AÑO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PUÉRPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIÓN FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO INTRAMURAL

X 1 9 754 TRASLADO DIA MES AÑO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
021
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO

31
2 0
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERÍA
CPN (N°)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERÍA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI) ……
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N°) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N° DOSIS)
(NO) ……
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (Nº) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO) ……

DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
DEPÓSITO EN LOS DIENTES P D R K03.6 . D R

2 P D R . . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

21537340 MARÍA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 ESPECIALIDAD RNE

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. María Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
32
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

D1120 Profilaxis dental 1 1 1

Aplicación de barniz
D1225
fluorado 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
Nª
CÓDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

33
34
laliaga@sis.gob.pe

35