Descripción INFORME TECNICO

La señora María Cecilia Carrasco Castro, trabajadora de una empresa contratista que efectúa
labores para una empresa mandante del rubro metalmecánico, ingresa a su turno normal de
trabajo en donde se le indica que este día trabajará en una máquina similar a la que ella opera
habitualmente, dado que tendrá que reemplazar al operario titular.

El trabajo específico a realizar consistía en realizar perforaciones e hilos a las piezas

denominadas “quemador auxiliar de cocina a gas”. Para ello se coloca una pieza en la matriz de
la máquina y luego se accionan las botoneras simultáneamente con ambas manos para que se
cierren las mordazas que afirman la pieza a trabajar y efectúe el ciclo completo de trabajo
iniciando el giro hacia la izquierda. Para esto ella usaba doble par de guantes, uno anticorte y
sobre éste, otro de nitrilo.

Una vez terminado un ciclo completo, la señora María Cecilia retira con su mano izquierda
desde la matriz una pieza terminada (trabajada en todas las etapas), luego con la mano
derecha colocó una pieza nueva (para trabajar), pero como no quedó bien sujeta la mantuvo
afirmada contra la matriz con la misma mano. Enseguida acciona la doble botonera con sus
brazos cerrándose las mordazas de sujeción, atrapándole la mano con la que afirmaba la pieza
y la mesa inicia su giro hacia la izquierda para avanzar a la segunda etapa (donde se realizan
perforaciones con brocas) arrastrando la mano que permanecía atrapada entre las mordazas,
causándole las lesiones en el dedo pulgar derecho; específicamente amputación traumática de
primera falange. También se debe paralizar la producción producto del hecho.

Dada la situación en que quedó la trabajadora le fue imposible accionar el botón de parada de
emergencia, por lo que un compañero detuvo la máquina.

Posteriormente fue trasladado a un centro médico de la Mutualidad a la que está adherida la

empresa, donde fue intervenida quirúrgicamente.

Información complementaria

 Nombre y Apellidos: María Cecilia Carrasco Castro

 Edad: 52 años
 Antigüedad en la empresa: 1 año
 Hora: 15:55 horas
 Usaba guantes que no eran los que habitualmente ocupaba
 En ocasiones, ocurre que las piezas no quedan bien sujetas, por lo que se ven en la
necesidad de afirmarlas.
 Se utiliza una llave Allen de vástago largo para afirmar y acomodar las “piezas” en el
conjunto matriz/mordazas, cuando ocurre que ellas no queda bien sujetas; situación no
contemplada en el procedimiento de trabajo.
 La señora María Cecilia contaba con inducción en la máquina que usaba habitualmente.
 La empresa mandante cuenta con la asesoría de un Experto en Prevención de Riesgos
 Las asignaciones de las tareas las recibe del Supervisor del Area de Trabajo.
  INFORME TECNICO
El señora María Cecilia es empleada de una EST (empresa de servicios transitorios) que
trabaja para una empresa usuaria.
 Antecedentes de funcionamiento del equipo donde ocurrió el hecho: Es una máquina
“tipo torno revolver” que cuenta con una mesa giratoria con cuatro cabezales/matrices,
que permite que se trabaje en forma simultánea a cuatro “piezas”, las cuales van
avanzando a medida que rota la mesa desde un punto a otro, en donde se les hace
perforaciones e hilos en las correspondientes etapas del ciclo; esto es, en cada una de
las cuatro posiciones siempre hay una pieza sobre la cual se está realizando trabajo.
Cada ciclo completo comienza cuando en la posición 1 se abren las mordazas y se retira
una “pieza quemador auxiliar de cocina a gas” ya trabajada y se coloca una nueva en la
matriz para comenzar otro ciclo, el cual se inicia al accionar la doble botonera, cerrarse
las mordazas y comenzar el giro de la mesa avanzando a la posición 2,3 y 4
sucesivamente.

MATRIZ PIEZA:
QUEMADOR
AUXILIAR PARA
COCINAS A GAS

MORDAZAS QUE
AFIRMAN LA
PIEZA

DESARROLLO DEL CASO

 INFORME TECNICO
1. Analizar el caso y formar el modelo causal

2. Además, indicar:
 Naturaleza lesión:
 Parte de cuerpo afectado:
 Origen de la lesión:
 Tarea que ejecutaba:

3. A su juicio, ¿cuáles estiman que deberían considerarse como fuente de información,

para la investigación del caso?

4. Señalar acciones necesarias para evitar hechos iguales o similares.