ENFERMEDADES PLEURALES:

DERRAMES
CONCEPTO
La pleura normal es una fina lámina lisa y
semitransparente que recubre, separadamente
en el lado izquierdo y derecho del tórax, el pulmón
y sus cisuras (pleura visceral), la porción lateral
de las estructuras mediastínicas, el diafragma y la
cara interna de la pared torácica (pleura parietal).
El espacio entre pleura parietal y visceral se
denomina cavidad pleural. En condiciones
fisiológicas, esta cavidad está ocupada por una
mínima cantidad de líquido (0,26 mL/kg) que
contiene aproximadamente 1700 leucocitos/mL, con claro predominio de
macrófagos, algo más de un 20% de linfocitos y una pequeña proporción de
células mesoteliales (exfoliadas del revestimiento pleural y con mitosis
ocasional). La concentración de Na+ es más baja en el líquido pleural que en el
plasma, mientras que de la HCO3 – es más elevada, lo que provoca que el pH
pleural normal sea superior al de la sangre (igual o mayor de 7,50). El líquido
pleural se filtra en la circulación sistémica de la pleura parietal y se absorbe a
través del sistema linfático de la pleura parietal y, en menor grado, de la pleura
visceral.

ETIOPATOGENIA
En su producción pueden intervenir varios mecanismos:
 MECANISMOS QUE ALTERAN EL BALANCE DE PRESIONES
TRANSPLEURALES.- Son de origen extrapleural (frecuentemente
asociados a aumento de la presión venosa pulmonar, por insuficiencia
cardíaca izquierda en la mayoría de los casos) y conducen a la aparición
de trasudados por salida de líquido desde el pulmón a la cavidad pleural
a través de la pleura visceral. Estos trasudados se caracterizan por un
contenido bajo en proteínas (proteínas totales en líquido pleural/proteínas
en plasma igual o inferior a 0,5) y LDH baja (inferior a 200 U/L). Una
sobrecarga de líquido (yatrógena o por insuficiencia renal) o una
pericarditis constrictiva pueden provocar trasudados. Estos pueden
presentarse también por aumento de la presión negativa intrapleural en
 atelectasias masivas o en casos de «pulmón atrapado», por
engrosamiento tumoral o fibroso de la pleura visceral.
 ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO.- Pueden tener su
origen en alteraciones (inflamatorias o neoplásicas) de la propia pleura o
en bloqueo de la circulación linfática extrapleural.
 AUMENTOS EN LA PERMEABILIDAD CAPILAR Y MESOTELIAL.-
Están implicados en la mayoría de los exudados pleurales que, en
contraste con los trasudados, tienen alto contenido en proteínas (cociente
pleura/sangre superior a 0,5) y LDH (superior a 200 U/L). El mesotelio
pleural puede tomar parte activa en la liberación de mediadores
implicados en el aumento de permeabilidad asociada a exudados de
diverso origen (infecciones, embolismo pulmonar, conectivopatías y
neoplasias), y en la mayoría de estas situaciones se altera el balance
coagulación/fibrinólisis pleural, a favor de la actividad procoagulante y la
consiguiente formación de fibrina y multiloculaciones.

CUADRO CLÍNICO
Dolor de tipo pleurítico, que se intensifica con
la inspiración profunda, en el derrame puede
pasar clínicamente desapercibido y constituir
un hallazgo en radiografía de tórax realizada
por otros motivos.
Si el derrame es suficientemente grande
(mayor de 1/3 del hemotórax) suele
acompañarse de cierto grado de disnea. Es
característico que esta disnea se intensifique
cuando el paciente se acuesta en decúbito contralateral al derrame y, en
consecuencia, el interrogatorio dirigido revela que el paciente suele acostarse
sobre el lado del derrame. Un aspecto importante del interrogatorio se refiere
también a la ocupación laboral del paciente, con especial acento en la posible
exposición a asbesto, por el trabajo o no. En cuanto a la exploración física, en
derrames de gran tamaño se puede observar un discreto abombamiento y
disminución de los movimientos respiratorios en ese hemitórax, matidez
marcada en la percusión y disminución de las vibraciones vocales en la
auscultación.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 TÉCNICAS DE IMAGEN.- Ante la sospecha de derrame pleural hay que
confirmarlo mediante radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y
lateral.
Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de
condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared torácica y
con borde superior cóncavo. Por el contrario, el borde superior pierde esa forma
cuando el derrame está encapsulado o si existe condensación pulmonar
asociada. En la proyección lateral hay que prestar especial atención a la
obliteración del seno costodiafragmático posterior, que se hace más patente a
medida que aumenta el volumen del derrame.

 TORACOCENTESIS.- Se realiza salvo en presencia de coagulopatía grave

no corregible o de una enfermedad habitualmente asociada al trasudado
(insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia
renal crónica). En este caso habría que tratar la causa y observar la evolución
antes de proceder a ulteriores estudios del derrame. La punción pleural está
indicada en el estudio inicial de todos los derrames pleurales.

El líquido extraído se debe distribuir en varios tubos estériles para su estudio,

incluido el cultivo para bacterias (cuando se sospecha derrame paraneumónico
complicado o empiema) y también para bacilos resistentes a ácido-alcohol. Debe
prepararse otra muestra diluida al 50% con alcohol para estudio citopatológico.
El rendimiento microbiológico ante sospecha de derrame pleural infeccioso
mejora si se incluye una muestra de líquido en un recipiente de los que se utilizan
para hemocultivo. En todos
los casos se debe realizar
recuento celular total y
diferencial, así como
estudio bioquímico
(proteínas totales, LDH,
glucosa, pH, ADA), que
puede orientar hacia algún
diagnóstico de presunción.
La LDH es de gran valor
para deslindar trasudados
que tienen proteínas en
valores límite a causa del
uso de diuréticos, y en la
mayoría de las ocasiones
no se requiere su determinación simultánea en suero. Para su determinación es
necesario utilizar la misma técnica anaerobia que la gasometría arterial y
procesar la muestra con rapidez. Mientras los trasudados presentan pH que
oscila entre 7,45 y 7,55 (con la excepción del urinotórax, en que es ácido), la
gran mayoría de los exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45.
Derrame por insuficiencia cardiaca.
La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda.
El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales
pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de
los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido. En pacientes con
insuficiencia cardiaca, debe llevarse a cabo una toracocentesis diagnóstica en
los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable, si la persona se
encuentra febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un
trasudado. De otra manera, se procede a tratar la insuficiencia cardiaca. Cuando
el derrame persiste a pesar del tratamiento con diuréticos, se realiza una
toracocentesis. Una concentración de péptido natriurético procerebral N-terminal
(NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide) en líquido pleural >1 500
pg/mL prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia
cardiaca congestiva.
Hidrotórax hepático Los derrames pleurales tienen lugar en casi 5% de los
pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento
directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma
hacia el espacio pleural. El derrame suele producirse en el lado derecho y con
frecuencia es lo bastante importante como para generar disnea grave.

Derrame paraneumónico
Éste se vincula con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias y quizá constituye el derrame pleural exudativo más frecuente
en Estados Unidos. Desde un punto de vista macroscópico, el empiema es un
derrame purulento.
Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan
un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis. En las
infecciones anaerobias, aparece una enfermedad subaguda con pérdida de
peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor que
predispone a la aspiración.
La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre que se
valore a un paciente con neumonía bacteriana. El líquido pleural libre puede
demostrarse con una radiografía en decúbito lateral del lado afectado,
tomografía computarizada (CT, computed tomography) torácica o ecografía. Si
el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la
radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica. Los
criterios para efectuar un procedimiento más invasor que la toracocentesis (por
orden de importancia creciente) son los siguientes:

1. Líquido pleural loculado.

2. Líquido pleural con pH <7.20.
3. Glucosa del líquido pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100 mL).
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo.
5. Presencia de pus en el espacio pleural.

Si recurre la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica

inicial y se presenta alguna de las características antes mencionadas, se lleva a
cabo otra toracocentesis. Cuando el líquido no puede extraerse por completo
mediante una toracocentesis terapéutica, se valora la inserción de un tubo
pleural y la instilación de un fi brinolítico (p. ej., 10 mg de activador de
plasminógeno hístico) y desoxirribonucleasa (5 mg) o se efectúa una
toracoscopia para la liberación de adherencias. Ha de considerarse la
decorticación cuando estas medidas son inefi caces.

Derrame consecutivo a neoplasia

Éste constituye el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo. Los
tres tumores que causan alrededor de 75% de los derrames pleurales
neoplásicos son carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma. La mayoría
de los pacientes se queja de disnea, con frecuencia desproporcionada para el
tamaño del derrame. El líquido pleural es un exudado y su concentración de
glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es alta.
El diagnóstico suele establecerse mediante análisis citológico del líquido pleural.
Si se sospecha neoplasia, la toracoscopia es la mejor opción cuando el estudio
citológico inicial es negativo. En el momento de la toracoscopia, se instila talco o
una sustancia similar en el espacio pleural para realizar una pleurodesis. Si la
toracoscopia no estuviera disponible, se hace una biopsia con aguja guiada con
CT de la pleura o los ganglios. En la mayoría de los pacientes con derrame
pleural neoplásico, se tratan los síntomas, ya que la presencia del derrame indica
una enfermedad diseminada y la mayor parte de las neoplasias relacionadas con
derrames pleurales no se cura con quimioterapia. El único síntoma atribuible al
propio derrame es la disnea. Si la disnea impide una vida normal y si se elimina
con una toracocentesis terapéutica, se considera una de las siguientes acciones:
1) inserción de un tubo pequeño a permanencia o 2) toracostomía con catéter e
instilación de un esclerosante, como doxiciclina, en dosis de 500 mg.

Mesotelioma
Los mesoteliomas malignos son tumores primarios originados de las células
mesoteliales que recubren las cavidades pleurales. La mayor parte se relaciona
con exposición al asbesto. Los pacientes con mesotelioma presentan dolor
torácico y disnea. La radiografía del tórax revela un derrame pleural,
engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax. El diagnóstico se
establece casi siempre con biopsia con aguja guiada por imágenes o
toracoscopia.

Derrame secundario a embolia pulmonar

El trastorno que suele pasar más desapercibido en el diagnóstico diferencial de
un derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el
síntoma más común. El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también
trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT helicoidal o arteriografía
pulmonar. El tratamiento del derrame pleural secundario a una embolia pulmonar
es el mismo que para cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si aquél
aumenta de tamaño después de la anticoagulación, quizás ocurra otra
complicación, como hemotórax o infección pleural.
Pleuritis tuberculosa
En muchas partes del mundo, la causa más frecuente de derrame pleural
exudativo es la tuberculosis (TB), pero en Estados Unidos ésta es relativamente
rara. Se cree que los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre todo a
una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural.
Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso,
disnea, dolor torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores. El
líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El
diagnóstico se establece al demostrar concentraciones altas de indicadores de
TB en el líquido pleural (adenosina desaminasa >40 UI/L, interferón γ >140
pg/mL). Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de
la pleura o la toracoscopia. El tratamiento recomendado para la TB pleural y
pulmonar es idéntico.

Derrame secundario a infección viral

Las infecciones virales probablemente causen un porcentaje importante de
derrames pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, el
diagnóstico no se establece en alrededor de 20% de estos derrames, los cuales
desaparecen de manera espontánea sin dejar secuelas a largo plazo. En estos
derrames, lo importante es no hacer daño en el intento por establecer un
diagnóstico para el derrame de causa desconocida, en particular si hay mejoría
clínica.

Quilotórax
Éste se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el
espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo (casi siempre de tipo
quirúrgico), pero también puede deberse a tumores en el mediastino. En el
quilotórax, se observa disnea y, en la radiografía de tórax, un amplio derrame
pleural. La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una
concentración de triglicéridos >1.2 mmol/L (110 mg/100 mL). En el quilotórax sin
traumatismo previo, se realiza una linfangiografía y una CT del mediastino para
valorar adenopatías. El tratamiento de elección en la mayor parte de los
quilotórax es la inserción de un tubo de pleurostomía y la administración de
octreótido. Si fracasan estas medidas, se coloca una derivación pleuroperitoneal,
a menos que el paciente tenga ascitis quilosa. Un tratamiento alternativo es la
ligadura del conducto torácico. Los enfermos con quilotórax no deben ser objeto
de toracostomía con tubo por periodos prolongados o drenaje mediante tubo de
pleurostomía, en virtud de que esto desencadena desnutrición e
inmunodepresión

Hemotórax
En una toracocentesis, cuando se descubre un líquido pleural sanguinolento,
debe obtenerse hematocrito. Si éste es >50% en comparación con el de la
sangre periférica, el sujeto tiene un hemotórax. La mayor parte de éstos se debe
a traumatismos; otras causas son rotura de un vaso o un tumor. Casi todos los
pacientes con hemotórax deben tratarse con un tubo de toracostomía, que
permite cuantificar de manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una
laceración de la pleura, es probable que la aposición de las dos superficies
pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 mL/h
habrá que pensar en una toracotomía.

Otras causas de derrame pleural

Hay muchos otros orígenes de derrame pleural. Los rasgos esenciales de
algunas de esas anomalías son: si la concentración de amilasa en el líquido
pleural es alta, es probable el diagnóstico de rotura esofágica o enfermedad
pancreática. Si el paciente está febril, tiene predominio de polimorfonucleares en
el líquido pleural y no presenta alteraciones del parénquima pulmonar, debe
pensarse en un absceso intraabdominal. El diagnóstico de un derrame pleural
por asbestos se consigue por exclusión. Los tumores benignos de ovarios
pueden generar ascitis y un derrame pleural (síndrome de Meigs), lo mismo que
el síndrome de hiperestimulación ovárica. Algunos fármacos pueden originar un
derrame pleural; el líquido producido quizá sea eosinófilo. Después de la cirugía
de derivación coronaria es frecuente que se produzca un derrame pleural. Los
derrames en las primeras semanas son del lado izquierdo y serohemáticos, con
gran número de eosinófilos y mejoran con una o dos toracocentesis terapéuticas.
Aquellos que surgen después de las primeras semanas son del lado izquierdo y
de color amarillo claro, tienen predominio de linfocitos pequeños y tendencia a
recurrir. Otras situaciones que causan derrames pleurales abarcan cirugía
abdominal, escleroterapia endoscópica de varices, radioterapia, trasplante de
hígado o pulmón o la colocación intravascular de vías centrales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

FARRERAS Y ROZMAN, ENFERMEDADES DE LA PLEURA, MEDICINA

INTERNA. ELSEVIER; ESPAÑA.