Solicita: Autorización de ejecución

de estudios de aprovechamiento
hídrico para obtención de licencia de
uso de agua superficial.

SEÑOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA -

QUIROZ QUINTANA, Juan Antonio.
S.D.

Yo, ……………………………………identificado con D.N.I. Nº…………………, con domicilio legal en

el………….., distrito de…………, provincia de…………, departamento………….. y correo electrónico……….,
ante usted expongo:

Que de conformidad con la Ley de Recursos Hídricos y su Reglamento, solicito a usted se autorice la ejecución
de estudios de aprovechamiento hídrico para obtención de licencia de uso de agua superficial para el desarrollo
del proyecto del Programa Nacional de Saneamiento Rural N° 03 Item 8 denominado “AMPLIACIÓN Y
MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE E INSTALACIÓN DEL SANEAMIENTO BÁSICO EN LA
LOCALIDAD DE CONSUELO, DISTRITO DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO, PROVINCIA LEONCIO PRADO,
REGIÓN HUÁNUCO”. El cual estará destinado al uso poblacional y los beneficiarios directos serán los
habitantes de la localidad.

Para tal efecto, acompaño los documentos siguientes:

- Solicitud
- Documento de identificación del peticionario
- Ficha técnica del proyecto a ser ejecutado (Formato Anexo N°3)
- Recibo de pago por derecho de tramite

Por lo expuesto, agradeceré a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huánuco, …… de…………. del 2014

Nombre y Cargo del Peticionario