PERMISO TRABAJO EN

CALIENTE

Contratista: No. Contrato. Fecha de Hoy:

N°. Permiso

Día de realizar el trabajo: Horario: Ubicación Especifica del Trabajo:

Desde: Hasta:
Identificación del Sistema/Equipo/Elemento:
Describa la Actividad a ser ejecutada:

Lista de Chequeo de Seguridad: Si No N/A

1 Fuentes de Energía Peligrosa Bloqueada - Candado y Tarjeta Personal

2 Materiales Protegidos, Drenajes cubiertos, cerrados o tapados
3 Espacio Confinado con Permiso Requerido ?
4 Detección de Gases en áreas donde existen Productos/Gases/Vapores Potencialmente Peligrosos /Inflamables
5 Prueba LEL % Fecha: Hora: Realizado Por - Nombre:
Firma:

6 Entrada de Vehículos / Equipos Móvil - Controlados / Restringidos

7 Materiales Inflamables / Combustibles Removidos/Protegidos y/o Líneas/Cañería limpias / Purgadas etc. ?
8 Extintor de Incendios Apropiados, inmediatamente disponibles en el punto de trabajo
9 Mantas Ignifugas de contención de partículas incandescentes?
10 Letreros de Advertencia / Señalización, Cinta, Barricadas rígidas al perímetro de la Trabajo?
11 A.R.T. ( Análisis de Riesgo de la Tarea ) Requerido para trabajo de alto riesgo?
12 ART Instrucciones a los trabajadores de los riesgos previo al inicio del trabajo, y las medidas de Controlar y Protección Personal

13 El Supervisor / Capataz a cargo del trabajo ha revisado con el Vigía de Fuego sus Responsabilidades
14 Nombre de Vigía de Fuego: Firma:
Fecha:
Todo Vigía de Fuego debe permanecer una Hora después de Trabajo en Caliente para garantizar que no ocurran Amagos
/ Incendios

EQUIPO DE PROTECCIÓN
SI NO N/A SI NO N/A
15 Lentes o Gafas Protectores 20 Aire Fresco - en línea o autónomo (Espacios Confinados )
16 Ropa Protectiva 21 Guantes Protectores específicos para el Trabajo
17 Protección Auditiva 22 Protector Facial / sellada
18 Capucha/Traje para Acido 23 Ventilación forzada ( Espacios Confinados )
19 Respiradores - Cartucho / 24 Otra Protección: Indicar tipo;
Filtros
El Contratista que realizara el trabajo deberá proveer todo el personal, recursos, equipo de protección previo al inicio del trabajo, y Supervisar el trabajo asegurando
métodos de trabajo seguro bajo este permiso
Precauciones adicionales a tomar/ comentarios:

RECEPTOR DEL PERMISO

Capataz/Sup. Supervisando y Ejecutando el Nombre: Firma: Fecha:

Trabajo

APROBACIONES CONTRATISTA - EMISOR DEL PERMISO:

Ger./Jefe de Proy./Gte. Contratista Responsable por Nombre: Firma: Fecha:

la Actividad:

Nombre: Firma: Fecha:

Jefe PR del Contratista Responsable del Área:

APROBACIONES - ACCIONA

Nombre: Firma: Fecha:

Ger./Jefe de Proy. del Área - ACCIONA

Nombre: Firma: Fecha:

DPR del Área - ACCIONA