Psicologia Conductual, Vol. 3, N° 1, 1995, pp. 5-34 TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL DE LA ESQUIZOFRENIA David L. Penn Mlinois Institute of Technology Kim T. Mueser’ New Hampshire-Darmouth Psychiatric Research Center Resumen Se revisa la investigacién reciente sobre la eficacia de los tratamientos cogniti- voconductuales para la esquizofrenia. Se revisan cuatro areas diferentes de inter- vencién: terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitacién cog- nitiva y aprendizaje de habilidades de afrontamiento para el control de los sintomas psicéticos residuales. Existen pruebas evidentes de la eficacia de la inter- vencién familiar para la esquizofrenia, incluyendo los enfoques conductuales y los de amplia base. Algunos estudios sugieren que el entrenamiento en habilidades sociales puede mejorar el funcionamiento social de los pacientes esquizofrénicos; es necesaria més investigaci6n en esta area para mejorar la generalizacién de las intervenciones con habilidades sociales. Pocas investigaciones controladas han exa- minado el impacto de la rehabilitacién cognitiva o del entrenamiento en habilida- des de afrontamiento para los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, los ha- llazgos preliminares sugieren que ambos procedimientos pueden tener efectos beneficiosos para al menos algunos pacientes. Se discuten directrices futuras para {a investigacién sobre la rehabilitacién psicosocial de la esquizofrenia Pavabras cLave: Tratamiento cognitivoconductual, esquizofrenia Abstract Recent research is reviewed on the efficacy of cognitive-behavioral treatments for schizophrenia. Four different areas of intervention are discussed: family the- Fapy, social skills training, cognitive rehabilitation, and teaching coping skills for the management of residual psychotic symptoms. There is strong evidence sup- Porting the efficacy of family intervention for schizophrenia, including both beha- vioral and broad-based psychoeducational approaches. Some, but not all studies, suggest that social skills training can improve the social functioning of schizophre- nia patients; more work is needed in this area to enhance the generalizability of * Correspondencia’ Kim T. Mueser, Ph.D, New Hampshire-Darmouth Psychiatric Research Center, Main Building, 105 Pleasant Street, Concord, NH 03301 (USA) Articulo traducido y adaptado del inglés por VE. Caballo,6 PENN Y MUESER social skills training interventions. Little controlled research has examined the im- pact of either cognitive remediation or training in coping skills for patients with schizophrenia. However, preliminary findings suggest that both of these avenues may have beneficial effects on at least some patients. Future directions for research on the psychosocial rehabilitation of schizophrenia are discussed. Key woos: Cognitive-behavioral treatment, schizophrenia Introduccion La esquizofrenia es un trastorno psicolégico/psiquiatrico caracterizado por un pro- fundo deterioro en el funcionamiento social, cognitivo, afectivo y diario. Aunque la terapia farmacoldgica es un método eficaz para tratar los sintomas agudos (p. ¢., alu- cinaciones, ideas delirantes) y reducir la frecuencia de las recaidas (Kane y Marder, 1993), esta intervencién por s{ sola no elimina los déficit cognitivos y sociales residua- les (Liberman y Foy, 1983). Por ejemplo, la estabilizacién de los sintomas floridos no asegura que el paciente recupere, automaticamente, las habilidades sociales (Mueser, Douglas, Bellack y Morrison, 1991). Esas habilidades se pueden haber perdido por la falta de uso, o bien, como consecuencia de un pobre funcionamiento premérbido, nunca se desarrollaron completamente. De este modo, la terapia farmacologica es un paso necesario, pero no suficiente, en la rehabilitacion del paciente esquizofrénico. Por consiguiente, las intervenciones psicoldgicas son necesarias para ayudar a prepa- rar a las personas con esquizofrenia a que afronten su enfermedad, luchen por una mayor autosuficiencia y obtengan una superior calidad de vida, Este trabajo presenta una revision de los tratamientos cognitivoconductuales para la esquizofrenia. El articulo empezara con una revision de la esquizofrenia (p.j., sintomatologia y curso), seguida por una descripcion de los fundamentos conceptuales del tratamiento cognitivoconductual para la esquizofrenia (p. ¢., la teoria de la didtesis-estrés). Se describiran cuatro enfoques principales para el trata- miento cognitivoconductual: el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia fa- miliar, la rehabilitaci6n cognitiva y el afrontamiento de los sintomas psicoticos resi- duales (p.¢j., alucinaciones e ideas delirantes). Descripcin general de la esquizofrenia Prevalencia y curso del trastorno La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacién general es aproximadamente del 1%. El trastorno comienza habitualmente entre la adolescencia y los primeros afios de la vida adulta, teniendo las mujeres un comienzo mas tardio y un mejor pro- néstico que los hombres (Angermeyer y Kuhn, 1988). Seguin el DSM-IV (APA, 1994), el trastorno de la esquizofrenia comprende tres etapas: prodrémica, activa y residual. En la etapa prodromica, hay un deterioro de al menos dos areas del funcionamiento (p. ¢j,, laboral y cuidado/higiene). Durante la etapa activa se manifiestan una serie de sintomas llamativos. Estos pueden incluir alucinaciones, ideas delirantes (p. ej, ideasTratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 7 de referencia), perturbaciones del pensamiento (p. ej., debilitamiento de las asocia- ciones) y anomalias afectivas (p.ej., embotamiento del afecto). La etapa residual des- taca por la mejora de la sintomatologia aguda, aunque el funcionamiento no vuelve normalmente a los niveles premérbidos. Si se ha de hacer un diagndstico de esquizo- frenia, tiene que haber sefiales continuas del trastorno durante seis meses por lo me- nos, dandose durante una semana la fase activa. El curso general de la esquizofrenia es crénico habitualmente y se caracteriza por exacerbaciones agudas de los sintomas y remisiones parciales intermitentes, con una cierta tendencia a la mejoria conforme pasa el tiempo (Ciompi, 1980; Harding et al, 1987) Cognicién y sintomatologia Las secuelas cognitivas y sintomaticas de la poblacién esquizofrénica plantean re- tos especificos a la terapia cognitivoconductual. En primer lugar, los individuos con esquizofrenia tienen déficit profundos en el procesamiento de la informacién, inclu- yendo la atencién, la memoria y las habilidades conceptuales (Braff, 1993). Estos déficit, asociados bien con una disfuncién neurolégica (Goldberg y Seidman, 1991; Goldstein, 1991; Waddington, 1993) y/o bien con la naturaleza episddica del tras. torno (Nuechterlein y Dawson, 1984a), interferirén probablemente con la capaci- dad de los pacientes para seguir, y beneficiarse de, tratamientos psicolégicos. Esta afirmacion se encuentra apoyada por hallazgos recientes que indican que los déficit en el funcionamiento de la memoria predicen la adquisicion de habilidades adapta- tivas (Corrigan, Wallace, Schade y Green, 1994; Kern, Green y Satz, 1992; Mueser, Bellack, Douglas y Wade, 1991). Se considera que el trastorno de la esquizofrenia comprende tres areas: disfun- clon social, sintomas positives y sintomas negativos (Lenzenweger, Dworkin y We- thington, 1991; Strauss, Carpenter y Bartko, 1974). Los déficit en el funcionamiento social se manifiestan en una serie de areas, como las habilidades sociales, el funcio- namiento en el papel que le corresponde y el cuidado/higiene. Es probable que es- tos déficit vayan en contra de la reintegracion satisfactoria del paciente en la comu- nidad, al reducir su red social y aumentar los estereotipos negativos hacia el sujeto mentalmente enfermo. Los sintomas positivos son pensamientos y conductas que no estan presentes en las personas que no padecen un trastorno psiquiatrico. Estos son sintomas que se manifiestan de forma mas acusada durante la fase activa del trastorno. Ejemplos de sintomas positivos son las alucinaciones, las ideas delirantes, el debilitamiento de las asociaciones y los gestos extrafios. Los sintomas positivos tienden a fluctuar con el curso del trastorno, observandose exacerbaciones durante periodos de recalda. Aunque los sintomas positivos se relacionen s6lo débilmente con habilidades sociales especificas (Appelo et a/., 1992), estén asociados con el mantenimiento de la adquisicion de habilidades (Mueser, Kosmidis y Sayers, 1992) y la competencia social global (p. ej., funcionamiento en el pabellén del hospital; Appelo et a/., 1992). Los sintomas negativos se definen como la ausencia de pensamientos, conduc- tas y emociones que se encuentran presentes normalmente en personas sanas. Ejemplos de sintomas negativos incluyen la apatia, la pobreza del habla, el afecto