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Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, n 3, pp. 345-364 Copyright 2001 Psicothema

Tratamientos psicolgicos eficaces para la esquizofrenia

scar Vallina Fernndez y Serafn Lemos Girldez*


Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria) y * Universidad de Oviedo

Se presentan resultados de la investigacin emprica sobre diversos abordajes psicolgicos de la es-


quizofrenia. La revisin de los estudios permite identificar el desarrollo de cuatro grandes modalida-
des de tratamiento psicolgico durante las ltimas dcadas: las intervenciones psicoeducativas fami-
liares, el entrenamiento en habilidades sociales, las terapias cognitivo-conductuales para los sntomas
psicticos, y los paquetes integrados multimodales (Roder, Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Se abor-
dan brevemente aspectos tericos de cada modalidad teraputica, como su validez ecolgica, y final-
mente se sugieren algunos principios prcticos para su utilizacin.

Efficacious psychological treatments for schizophrenia. The empirical status of psychological approa-
ches to schizophrenia is presented. A review of outcome studies identifies four broad psychological tre-
atment procedures in the last decades: family psychoeducational interventions, social skills training,
cognitive-behavioural therapies for psychotic symptoms, and multimodal integ rated packages (Roder,
Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Theoretical issues, such as ecological validity of every intervention
procedure, are briefly addressed, and finally some practical principles are suggested.

A lo largo del pasado siglo, la aplicacin de tratamientos psi- duccin de los tratamientos familiares y de los procedimientos de
colgicos a la esquizofrenia ha seguido un curso irregular. Par- entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales con los pa-
tiendo de orgenes pesimistas, dominados por la visin organicis- cientes. Finalmente, durante la dcada de 1990 hemos asistido a la
ta de la psiquiatra representada por Kraepelin, que contemplaba la consolidacin de estas dos modalidades de intervencin y a la in-
desintegracin de la personalidad como una consecuencia inevita- troduccin y desarrollo de las terapias cognitivo-conductuales pa-
ble del deterioro cognitivo de la psicosis, y pasando por la visin ra el tratamiento de sntomas psicticos residuales.
del psicoanlisis, que consideraba a la demencia precoz como una Los mbitos de intervencin cognitivo-conductual en las psi-
neurosis narcisista donde la transferencia y el tratamiento analti- cosis, catalogados por Davidson, Lambert & McGlashan (1998),
co no eran posibles, se ha llegado al momento actual de floreci- comprenden diversos dficit o anomalas, como la predisposicin
miento y desarrollo de mltiples modalidades psicolgicas de in- a la desorganizacin aguda, las distorsiones perceptivas, el dete-
tervencin, que han significado un cambio en la atencin desde los rioro de la atencin, memoria, razonamiento diferencial y juicio
procesos de rehabilitacin o mejora de las incapacidades secun- social, los trastornos emocionales y deterioro en la regulacin del
darias a los sntomas a centrarse en los propios sntomas (Birch- afecto, la incapacidad social y la distorsin del sentido del yo y de
wood, 1999). los dems.
Tras varias dcadas de intentos fallidos de aplicacin de los Los principales avances en las estrategias de tratamiento para la
procedimientos psicoanalticos a la psicosis (Fenton, 2000; Mar- esquizofrenia se han desarrollado y refinado basndose en el mo-
tindale, Bateman, Crowe, & Margison, 2000), las tres ltimas han delo de vulnerabilidad-estrs; un marco que muestra cmo interac-
representado el momento lgido del cambio en las actitudes y en tan los estresores ambientales con la vulnerabilidad biolgica pa-
el abordaje de los problemas de salud mental severos desde la p- ra producir la psicopatologa y las incapacidades psicosociales se-
tica de las terapias psicolgicas, durante el cual Slade y Haddock cundarias propias de la esquizofrenia (Falloon, Held, Roncone, Co-
(1996) diferenciaron tres etapas sucesivas. En la primera, que verdale, & Laindlaw, 1998; Nuechterlein, 1987; Nuechterlein &
abarca los aos 1960 y comienzos de 1970, se disearon las pri- Subonick, 1998). Este modelo ha suscitado el surgimiento de la ga-
meras intervenciones en psicosis basndose en los principios del ma de formatos teraputicos que actualmente conocemos y que se
condicionamiento operante, que significaron el desarrollo de in- orientan hacia un doble objetivo; por un lado, el desarrollo y forta-
geniera conductual dirigida al control ambiental de la conducta. lecimiento de aquellos factores que permiten una ptima proteccin
En la dcada de 1970 y principios de 1980 se constat la intro- de la persona (y que bsicamente incluyen el tratamiento farmaco-
lgico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoefica-
cia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y
social) y, por otro, la disminucin o eliminacin de los estresores
Correspondencia: Serafn Lemos Girldez ambientales y de la vulnerabilidad biolgica subyacente (Birchwo-
Facultad de Psicologa
od, Hallet, & Preston, 1989; Wykes, Tarrier, & Lewis, 1998).
Universidad de Oviedo
33003 Oviedo (Spain) De los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de este
E-mail: slemos@correo.uniovi.es modelo, el apoyo experimental ms fuerte, hasta este momento, se
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ha observado en las siguientes modalidades de intervencin: el quizofrenia. Un cuadro sinptico con las recomendaciones e indi-
modelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos, caciones teraputicas psicolgicas de dichas asociaciones, para
los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitacin la- abordar las distintas necesidades que presenta cada fase de la en-
boral, las intervenciones familiares, el entrenamiento en habilida- fermedad, se presenta en la Tabla 1; en donde se puede observar
des y en automanejo de la enfermedad, la terapia cognitivo-con- que dichos tratamientos se dirigen a mejorar el funcionamiento so-
ductual para sntomas psicticos y el tratamiento integrado para cial e interpersonal del paciente, a promover la vida independien-
pacientes de diagnstico dual, especialmente por consumo de dro- te y el mantenimiento en la comunidad, a disminuir la gravedad de
gas (Mueser & Bond, 2000). los sntomas y las comorbilidades asociadas (fundamentalmente,
En el presente artculo se describen los tratamientos psicol- depresin, suicidio y consumo de drogas), y a potenciar el mane-
gicos que han demostrado ser eficaces, de acuerdo con las direc- jo de la enfermedad.
trices de Psicothema (Fernndez Hermida y Prez lvarez, 2001),
para una mejor recuperacin de la esquizofrenia y que, junto a las Intervenciones familiares psicoeducativas
estrategias farmacolgicas, se concretan en los siguientes: (a) las
intervenciones familiares psicoeducativas, (b) el entrenamiento en La desinstitucionalizacin de los pacientes durante las dos lti-
habilidades sociales, (c) los tratamientos cognitivo-conductuales, mas dcadas favoreci la incorporacin de sus familiares como un
dirigidos tanto hacia los sntomas positivos de la enfermedad co- importante recurso teraputico; sobre todo tras investigaciones que
mo a las alteraciones de los procesos cognitivos bsicos subya- haban destacado la influencia de ciertas caractersticas del con-
centes, y (d) los paquetes integrados multimodales (Falloon et al., texto familiar en la evolucin de la esquizofrenia, como la emo-
1998; Penn & Mueser, 1996). cin expresada. Consecuencia de ello fue tambin el impulso ex-
La mayora de estos procedimientos de intervencin psicolgi- perimentado por asociaciones familiares de auto-ayuda, cuyo ob-
ca, en consecuencia, han sido sugeridos en las directrices clnicas jetivo era reducir los sentimientos de culpabilidad, aumentar el co-
de tratamiento de las principales asociaciones profesionales inter- nocimiento de la enfermedad y desarrollar procedimientos educa-
nacionales (American Psychiatric Association, 1997; Canadian tivos para el manejo del paciente. Todo ello confluy en el desa-
Psychiatric Association, 1998; Scottish Intercollegiate Guidelines rrollo de diferentes modelos teraputicos de intervencin familiar,
Network, 1998; Sociedad Espaola de Psiquiatra, 1998), Expert entre los que han destacado: (a) el paquete de intervenciones so-
Consensus Treatment Guideline (McEvoy, Scheifler, & F rances, ciofamiliares de Leff (Kuipers, Leff, & Lam, 1992; Leff, Kuipers,
1999), como los ms recomendables para el tratamiento de la es- Berkowitz, Eberlein-Vries, & Surgeon, 1982); (b) el modelo psi-

Tabla 1
Comparacin de las intervenciones indicadas, segn las fases de esquizofrenia

American Psychiatric Association Canadian Psychiatric Association Scottish Intercollegiate Guidelines Expert Consensus Treatment Sociedad Espaola de Psiquiatra
(1997) (1998) Network (1998) Guideline (1999) (1998)

Fase aguda
Establecer alianza con pacientes Evaluacin inicial y relacin Evaluacin Formacin del paciente y Informacin a la familia
y familia teraputica Apoyo de la familia Elaboracin de un proyecto
Prevencin del dao Manejo de casos Refuerzo de la realidad Monitorizacin de la medicacin teraputico
Reduccin de la sobre-estimulacin Infor macin al paciente y familia Tratamiento de conductas desafiantes y sntomas Evaluacin mdica,
Estructuracin del ambiente Abordaje d e crisis e impacto familiar Informacin al paciente segn Terapia individual de apoyo, psicopatolgica y social
Comunicacin simple Alianza con la familia su estado centrada en la realidad
Apo yo tolerante Planear descarga Informacin a la familia Grupo de apoyo
Infor macin Evaluacin psicosocial
Talleres de supervivencia familiar

Fase de estabilizacin
Reduccin del estrs Educacin familiar, individual Psicoeducacin del paciente Terapia individual de apoyo Reduccin del estrs del paciente
Adaptacin a la comunidad o grupal Cumplimiento con el tratamiento centrada en la realidad Prevencin de recadas
Terapia de apoyo Adherencia a la medicacin Intervencin familiar Rehabilitacin Adaptacin a la vida en la
Psicoeducacin del paciente y Prevencin de recada Grupo familiar Entrenamiento cognitivo y de comunidad
de la familia Tratamiento psicolgico, que incluye: Integracin de los cuidados habilidades sociales Reduccin de sntomas
Autocontrol de la medicacin y educacin, estigma, relaciones, Apoy o familiar individual y grupal
de los sntomas auto-identidad, presin social
Habilidades de conversacin Reinteg racin laboral, educativa
Inicio de rehabilitacin, de bajo tono Entrenamiento de habilidades

Fase estable
Entrenamiento en habilidades Optimizar recuperacin Rehabilitacin: auto-cuidados, Psicoeducacin al paciente Rehabilitacin laboral, cognitiva y
sociales y de vida diaria Afianzar el tratamiento de fase ocupacin y ocio Rehabilitacin conductual y laboral de sntomas residuales
Rehabilitacin laboral anterior Intervencin familiar Grupos de autoayuda Entrenamiento en habilidades
Rehabilitacin cognitiva Supervisar fallos y cumplimiento Terapia cognitivo-conductual para Apoy o familiar sociales
Manejo de estrs del tratamiento sntomas de la psicosis Monitorizacin de sntomas Intervencin familiar
Tratamiento psicolg ico Prevencin de recadas e Grupos de autoayuda
Prevencin de recadas intervencin temprana
Efectos adv ersos de la medicacin
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 347

coeducativo de Anderson (Anderson et al., 1986); (c) las interven- milia como un todo, apoyando a la pareja paterna y promoviendo la
ciones cognitivo-conductuales de Tarrier (Barrowclough & Ta- separacin e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario.
rrier, 1992; Tarrier & Barrowclough, 1995); y (d) la terapia con- (e) Reestructuracin cognitiva, intentando proporcionar a las
ductual familiar de Falloon (Falloon et al., 1985; Falloon, Lapor- familias un modelo que d sentido a las conductas y sentimientos
ta, Fadden, & Graham-Hole, 1993). Se sintetizan, en la Tabla 2, los del paciente y a las suyas propias, y les ayude a ser ms hbiles y
principales componentes de estos procedimientos, remitiendo al a disponer de mejores recursos de afrontamiento.
lector a otros trabajos para mayor detalle (Muela & Godoy, 2001; (f) Aproximacin conductual, centrando el trabajo clnico, ba-
Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2000). jo una estructura de solucin de problemas, en evaluar los recur-
En general, estos modelos psicoeducativo-conductuales no sos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijar
configuran un grupo homogneo de intervencin y manifiestan prioridades, descomponer las metas en pequeos pasos conduc-
una considerable variacin en la importancia concedida a los in- tuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revi-
gredientes de tratamiento y al grado de estructuracin del proceso; sarlas.
sin embargo, comparten importantes elementos comunes, esencia- (g) Mejorar la comunicacin, poniendo especial cuidado en
les para alcanzar eficacia teraputica, y que Lam (1991) resumi entrenar a las familias en solicitar los cambios a su familiar de un
en los siguientes: modo simple, claro y especfico, por medio de ensayos de con-
(a) Aproximacin positiva y relacin de trabajo genuina con ducta previamente detallados, modelado, feedback, prctica repe-
las familias, evitando culpabilizarlas, respetando sus propias nece- tida y generalizacin.
sidades y recursos de afrontamiento, reconociendo la sobrecarga Diversos revisores del tema (Dixon, Adams, & Lucksted, 2000;
que les supone cuidar del familiar enfermo, y ensendoles las Dixon & Lehman, 1995; Lam, 1991; Penn & Mueser, 1996; Ta-
mejores maneras de abordar todos los problemas. rrier & Barrowclough, 1995) sealan que las intervenciones inclu-
(b) Proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan te- yen, en diferentes combinaciones, psicoeducacin, solucin de
raputico con contactos regulares que proporcione a la familia una problemas, entrenamiento en manejo de la enfermedad, apoyo fa-
estructura asistencial que les ayude a superar la sensacin de des- miliar e intervencin en crisis, radicando las diferencias en la for-
control e impredecibilidad generada por la esquizofrenia, y desa- ma de aplicacin (en grupo o individualmente), lugar (en el hogar
rrollando climas familiares igualmente predecibles, estructurados o en un entorno clnico), presencia o no del paciente, duracin de
y estables. la intervencin, y fase de la enfermedad.
(c) Centrarse en el aqu y ahora, trabajando con los pro-
blemas y con el estrs concretos que encaran las familias, anali- Conclusiones sobre las intervenciones con familias
zando las relaciones mutuas e identificando sus estilos individua-
les de afrontamiento y sus puntos fuertes y dbiles. A partir de los datos experimentales acumulados, particular-
(d) Utilizacin de conceptos familiares, estableciendo lmites mente de los estudios realizados durante la dcada de 1990, que
inter-personales e inter-generacionales claros y una visin de la fa- han comparado la eficacia de los diferentes procedimientos tera-

Tabla 2
Componentes de los principales programas de intervencin familiar

Modelo

Paquete de intervenciones sociofamiliares Modelo psicoeducativo de Anderson Intervenciones cognitivo-conductuales Terapia familiar conductual de Falloon
de Leff de Tarrier

Objetivos
Reducir la EE y el contacto con el paciente Reducir la vulnerabilidad del paciente Identificar y eliminar los componentes Desarrollar habilidades, con tcnicas
a estmulos internos y externos de la emocin expresada altamente estructuradas

Aumentar las redes sociales de la familia Evitar el riesgo de recadas Incrementar el nivel de funcionamiento
del paciente

Reducir las expectativas no realistas Identificar las necesidades y planificar


cmo satisfacerlas

Mejorar la comunicacin

Fases del tratamiento


Programa educativo Conexin con familias Programa educativo Evaluacin de la unidad familiar

Grupos inter-familiares Taller psicoeducativo Manejo de estrs y las respuestas Educacin sobre la enfermedad
de afrontamiento

Sesiones unifamiliares Reinteg racin a la sociedad Establecimiento de metas Entrenamiento en comunicacin

Rehabilitacin social y profesional Entrenamiento en solucin de problemas

Etapa final de desenganche Estrateg ias conductuales especficas


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puticos, su mejor adaptacin a las fases de la enfermedad y a las en torno a 2 aos, con apoyo posterior permanente a cierta distan-
caractersticas familiares (con alta o baja emocin expresada), y cia, de modo que la familia pueda sentir y tener siempre accesible
han contemplado otras variables clnicas relevantes (como la so- el recurso asistencial.
brecarga y las necesidades familiares, la calidad de vida, los esti- (d) Modalidades de intervencin preferentes: Los resultados
los de afrontamiento, etc.), es posible extraer algunas conclusiones indican que, tanto el modelo psicoeducativo de Anderson como el
de inters prctico: modelo de intervencin conductual sugerido por Falloon, son for-
(a) Eficacia de las intervenciones familiares: Combinadas matos igualmente vlidos (Schooler et al., 1997). Del mismo mo-
con medicacin antipsictica del paciente, han probado ser efica- do, el formato unifamiliar a domicilio o el multifamiliar en grupo
ces en la reduccin de la carga y de la emocin expresada familia- son modalidades igualmente eficaces (Leff et al., 1990; McFarla-
res; la sintomatologa clnica, las recadas y rehospitalizaciones de ne et al., 1995); si bien los beneficios sobre la socializacin, la ex-
los pacientes; as como en su rentabilidad econmica para los ser- tensin de las redes de apoyo natural de las familias, as como su
vicios sanitarios. Adems, la eficacia se ha demostrado en entor- menor costo y mayor facilidad de aplicacin en entornos clnicos
nos clnicos asistenciales naturales y en distintas realidades cultu- asistenciales, aconsejan el formato multifamiliar.
rales (Dixon et al., 2000). (e) Fases de la enfermedad: La prctica totalidad de los estu-
Por otra parte, existe acuerdo en que los elementos bsicos a te- dios de evaluacin se han realizado con intervenciones familiares
ner en cuenta en las intervenciones con familias deben ser: con- de pacientes con varios aos de historia de enfermedad, siendo es-
templar la esquizofrenia como una enfermedad; requerir una di- casas las intervenciones en primeros episodios. El momento clni-
reccin profesionalizada; no incluir modelos teraputicos tradicio- co de aplicacin de la intervencin es una cuestin todava en es-
nales que presumen que la conducta y la comunicacin familiar tudio, y de gran inters por el actual desarrollo de modalidades de
juegan un papel etiolgico clave en el desarrollo de la esquizofre- intervencin temprana en psicosis; no obstante, la fase inicial de la
nia; y considerar, en consecuencia, a los familiares como agentes enfermedad incluye una serie de rasgos que la distinguen de eta-
teraputicos y no como pacientes. pas posteriores y puede requerir un tratamiento especfico, fijando
(b) Componentes de las intervenciones familiares: Las guas objetivos clnicos distintos y una adaptacin de las terapias exis-
de consenso y agrupaciones de expertos (American Psychiatric tentes (Gleeson, Jackson, Stavely, & Burnett, 1999; Kuipers &
Association, 1997; International Association of Psychosocial Re- Raune, 2000; McGorry, 1995).
habilitation Services (IAPSRS), 1997; Lehman & Steinwachs, (f) Barreras a la implantacin de las intervenciones familia -
1998; McEvoy et al., 1999; World Health Organization, 1997) res: A pesar de la evidencia emprica de eficacia de estos progra-
coinciden en afirmar que deben proporcionar una combinacin de mas de intervencin familiar, resulta llamativa la resistencia a su
los siguientes ingredientes comunes: compromiso de la familia en utilizacin, como procedimientos de eleccin, en algunos disposi-
el proceso de tratamiento, dentro de una atmsfera sin culpa; edu - tivos sanitarios. Las explicaciones pueden derivarse de la escasa
cacin sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabili- confianza que algunos responsables de los servicios de salud men-
dad al estrs, teoras etiolgicas, variaciones en el pronstico, mo- tal tienen en las evidencias cientficas; del peso de otras teoras tra-
tivos de los distintos tratamientos, y recomendaciones para en- dicionales en los profesionales, poco compatibles con estos proce-
frentarse con el trastorno; entrenamiento en comunicacin, dirigi- dimientos; de la no-valoracin de las familias como aliados tera-
do a mejorar la claridad de la comunicacin en general y los mo- puticos y como importantes recursos asistenciales; o tal vez del
dos de dar feedback positivo y negativo dentro de la familia, aun- alto nivel requerido de formacin y cualificacin en los equipos y
que, por s solo, podra no tener influencia decisiva en la evolucin del cambio exigido en las rutinas clnicas de intervencin (Hahl-
clnica del paciente (Bellack, Haas, Schooler, & Flory, 2000); en - weg & Wiedemann, 1999; Lehman, 2000).
trenamiento en solucin de problemas, dirigido a mejorar el ma-
nejo de las discusiones y problemas del da a da, el manejo de los Entrenamiento en habilidades sociales
sucesos estresantes concretos de la vida, y la generalizacin de ha-
bilidades de solucin de problemas; e intervencin en crisis, en- No plantea dudas que las relaciones interpersonales son un ele-
trenamiento en deteccin de seales tempranas de recada e inter- mento fundamental para lograr un adecuado desempeo y conser-
vencin en los momentos de mximo estrs, implicando a los vacin de los diversos papeles sociales que una persona tiene que
miembros de la familia cuando son evidentes los signos de inci- cubrir a lo largo de su vida, y de que son un factor determinante
piente agudizacin. para su integracin social y su adaptacin a largo plazo. Por este
(c) Duracin de las intervenciones: Han sido diseados for- motivo, necesitamos disponer de una serie de capacidades cogniti-
matos breves (entre 6 y 15 sesiones) (Solomon, Draine, Manion, & vas, conductuales y emocionales que permiten y facilitan la convi-
Meisel, 1996; Solomon, Draine, Mannion, & Meisel, 1998; Szmu- vencia y el intercambio social. La esquizofrenia es una enferme-
kler, Herrman, Colusa, Benson, & Bloch, 1996; Vaughn et al., dad que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en
1992); formatos intermedios (entre 9 y 18 meses) (Leff, Kuipers, el funcionamiento social e interpersonal, siendo un elemento cla-
Berkowitz, & Sturgeon, 1985; Leff et al., 1982; Linszen et al., ve en la definicin del trastorno, adems de constituir una fuente
1996; Linszen, Lenior, de Haan, Dingemans, & Gersons, 1998; de estrs y contribuir a las recadas y exacerbaciones sintomticas
Randolph et al., 1994; Tarrier et al., 1988); y formatos prolonga- (Bellack, Morrison, & Mueser, 1989; Liberman, 1993; Wallace,
dos (de 2 o 3 aos) (Hogarty et al., 1997; Hogarty et al., 1986; Mc- 1984a). Este dficit es relativamente estable a lo largo del tiempo
Farlane, Link, Dushay, Marchal, & Crilly, 1995; Rund et al., 1994; y correlaciona levemente con los sntomas positivos (Smith, Be-
Xiong et al., 1994). Los resultados confirman una escasa eficacia llack, & Liberman, 1996a), y altamente con el sndrome negativo
de las intervenciones breves; el mantenimiento temporal de los (Heinssen, Liberman, & Kopelowicz, 2000).
efectos en las intervenciones de duracin intermedia; y la conve- Por ello, a lo largo de las dos ltimas dcadas, el entrenamien-
niencia de intervenciones a largo plazo, con una duracin ptima to en habilidades sociales ha sido una tcnica central para reme-
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 349

diar el pobre funcionamiento social de los esquizofrnicos (Brady, dad de lograr las metas y de mantener una buena relacin con los
1984; Haldford & Hayes, 1992) y para potenciar sus recursos in- dems.
dividuales de afrontamiento y la red de apoyo social; con el fin de Esta definicin presume que las habilidades sociales compren-
atenuar o eliminar los estresores ambientales y personales que den dos grupos de destrezas: cognitivas y conductuales. Las cog-
pueden desestabilizar el frgil equilibrio o vulnerabilidad subya- nitivas engloban la percepcin social y el procesamiento de infor-
cente (Bellack & Mueser, 1993; Liberman, Massel, Mosk, & macin que definen, organizan y guan las habilidades sociales.
Wong, 1985). Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales y
Las habilidades sociales se contemplan como conductas o des- no verbales usadas para la puesta en prctica de la decisin surgi-
trezas cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcio- da de los procesos cognitivos. Este modelo es especialmente apli-
namiento interpersonal, como el proceso de afrontamiento por el cable en personas con esquizofrenia, ya que sus dficit cognitivos
cual se logra la capacidad social; se concretan en capacidades de probablemente contribuyen de un modo sustancial a la caracters-
comunicacin verbal y no verbal, identificacin de sentimientos tica ejecucin defectuosa de este trastorno.
internos, actitudes y percepcin del contexto interpersonal; y posi- En esencia, las habilidades sociales comprenden un extenso
bilitan el logro de los objetivos individuales instrumentales o in- conjunto de elementos verbales y no verbales que se combinan en
terpersonales a travs de la interaccin social (Liberman & Corri- complejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser en-
gan, 1993; Mueser & Sayers, 1992). Queda claro que la habilidad seados a los pacientes en los diversos programas de entrena-
social no es meramente una suma de caractersticas cognitivas o miento. Los elementos tradicionalmente ms importantes son con -
conductuales individuales estandarizadas, sino que supone un pro- ductas expresivas (contenido del habla, elementos paralingsti-
ceso interactivo de combinacin de estas caractersticas individua- cos: volumen de voz, ritmo, tasa de emisin y entonacin, y con-
les en contextos ambientales cambiantes; lo que conlleva un gran ducta no verbal: contacto ocular, postura, expresiones faciales,
dinamismo y motilidad en aspectos como el esquema corporal, el movimientos corporales y distancia y postura interpersonal); con -
entorno fsico, el bagaje histrico y sociocultural del individuo y ductas receptivas (percepcin social, que abarca atencin e inter-
del contexto concreto de interaccin, el medio social de pertenen- pretacin de pistas relevantes y reconocimiento de emociones);
cia, o los objetivos en juego de los participantes en la interaccin conductas interactivas (momento de respuesta, turnos de conver-
(Orviz & Fernndez, 1997). sacin y uso de reforzadores sociales); y factores situacionales (la
De acuerdo con el desarrollo y naturaleza de las habilidades so- inteligencia social o conocimiento de los factores culturales y
ciales, y con vista a su evaluacin y tratamiento, Mueser y Sayers las demandas especficas del contexto) (Bellack, Mueser, Ginge-
(1992) establecieron una serie de principios bsicos que las carac- rich, & Agresta, 1997; Mueser & Sayers, 1992).
terizan: Estos componentes moleculares de las habilidades se estructu-
(a) Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y ensea - ran en torno a una serie de reas generales caractersticas de las in-
das a personas con deterioros. A travs de las influencias combi- teracciones interpersonales que sern evaluadas en cada caso para,
nadas de la observacin de modelos, del refuerzo social y del re- posteriormente, entrenar aquellas que se presenten deficitarias en
fuerzo material, se puede adquirir un repertorio de habilidades pa- cada paciente; entre las que se incluyen: habilidades bsicas de
ra su uso social en personas con dficit; que puede provenir de la conversacin, habilidades intermedias de comunicacin, declara-
falta de motivacin, del desuso, de los efectos de los sntomas po- ciones positivas, declaraciones negativas, solucin de conflictos,
sitivos o de la prdida de las relaciones contingenciales de refuer- manejo de medicacin, relaciones de amistad y compromiso, so-
zo dispuestas en el ambiente. lucin de problemas y habilidades laborales.
(b) Las habilidades sociales son especficas a cada situacin, Es evidente que no todos los pacientes presentan las mismas
de modo que lo apropiado de la conducta social depende en parte disfunciones y que, por lo tanto, no deben recibir el mismo for-
del contexto ambiental en el que ocurre. Las reglas que regulan la mato de entrenamiento. Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eck-
conducta social estn influidas por diferentes factores, como el man y Massel (1986) describen tres modelos de entrenamiento en
propsito de la interaccin, el sexo de los participantes, el grado habilidades sociales, aunque todos comparten una tecnologa co-
de familiaridad y relacin entre los actores, el nmero de personas mn que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, mo-
presentes, el escenario y el momento. Por estas razones, la evalua- delado, feedback y reforzamiento; y un formato estructural alta-
cin debe ser situacional. mente sistematizado para la facilitacin del aprendizaje y la cons-
(c) Las habilidades facilitan la competencia social, pero no la truccin o desarrollo de las habilidades individuales que cada pa-
aseguran, en la medida en que sta es el resultado de una red que ciente necesita.
incluye las habilidades de la persona y otros factores no relaciona- (a) Modelo bsico de entrenamiento: El proceso se establece
dos con las destrezas, como la ansiedad y el ambiente. de un modo gradual para moldear la conducta del paciente refor-
(d) Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamiento zando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada que
social y sobre el curso de la esquizofrenia. A travs de la mejora se est entrenando. Se aplica a travs del procedimiento de ins-
en la calidad de vida y la reduccin de las exacerbaciones sinto- trucciones, modelamiento del uso apropiado de las habilidades,
mticas, las habilidades sociales son un instrumento de proteccin ensayo conductual, role-play y retroalimentacin positiva, con ta-
personal. reas entre sesiones para promover la generalizacin.
Una formulacin ms tcnica de los componentes esenciales de (b) Modelo orientado a la atencin: Este mtodo ayuda a cen-
las habilidades sociales fue aportada por Bedell y Lennox (1994), trar la atencin del paciente sobre aquellos materiales relevantes
que incluyen: (a) percibir con exactitud la informacin derivada de para el aprendizaje y, a la vez, trata de minimizar las demandas so-
un contexto interpersonal; (b) transformar esta informacin en un bre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos mltiples,
programa conductual viable; y (c) ejecutar este programa a travs discretos y de corta duracin, a la vez que intenta minimizar la dis-
de conductas verbales y no verbales que maximicen la probabili- traibilidad por medio de una cuidadosa manipulacin de los com-
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ponentes de enseanza. Una presentacin controlada y secuencial probado que la sintomatologa positiva influye muy poco en la ca-
de los componentes de aprendizaje son sus rasgos fundamentales. pacidad de los pacientes para adquirir las habilidades (Liberman et
Este procedimiento se ha utilizado principalmente con esquizofr- al., 1998; Marder et al., 1996; Smith et al., 1996a); sin embargo, el
nicos crnicos con importantes desorganizaciones del pensamien- beneficio del entrenamiento sobre los sntomas positivos es muy
to, institucionalizados y altamente distrables, y en habilidades de escaso o inexistente cuando se compara esta tcnica con otros pro-
conversacin, rea en la que ha probado su eficacia (Liberman & cedimientos, perdindose a largo plazo los posibles beneficios
Corrigan, 1993; Massel, Corrigan, Liberman, & Milan, 1991). conseguidos durante la fase activa de terapia (Dobson, McDoug all,
(c) Modelo de solucin de problemas: La ejecucin inadecua- Busheikin, & Aldous, 1995; Hayes, Halford, & Varghese, 1995;
da de habilidades en situaciones sociales puede proceder del dfi- Hogarty et al., 1991; Marder et al., 1996). Por otro lado, los pa-
cit en las capacidades de solucin de problemas. Desde esta pers- cientes con sndrome deficitario (sntomas negativos prominentes,
pectiva, la comunicacin interpersonal se considera un proceso primarios y permanentes) se muestran refractarios al tratamiento;
con tres estadios: habilidades de recepcin, habilidades de proce- lo que requiere plantearse la aplicabilidad de estos tratamientos
samiento y habilidades de emisin (Liberman et al., 1986; Walla- cuando el sndrome pudiera deberse a deterioros neuro-cognitivos,
ce, 1984b). Durante la fase de recepcin, las habilidades consisten neuro-anatmicos o neuro-biolgicos, que limitan el potencial de
en estar atento y percibir correctamente las claves y los elementos aprendizaje del paciente (Kopelowicz, Liberman, Mintz, & Zara-
contextuales que conforman las situaciones interpersonales. Las te, 1997). No obstante, algunos autores sostienen la validez de in-
habilidades de procesamiento consisten en la generacin de varias tervenciones ambientales, por cuanto pueden paliar las limitacio-
respuestas alternativas, en sopesar las consecuencias de cada una nes de esos dficit cognitivos (Liberman & Corrigan, 1993; Velli-
de ellas y en seleccionar la opcin ms indicada. Las habilidades gan et al., 2000).
de emisin hacen referencia a la aplicacin de la opcin elegida (b) Componentes de las intervenciones: Los procedimientos
para conseguir una respuesta social eficaz, que integre los compo- modulares diseados para compensar las incapacidades cognitivas
nentes verbales y no verbales. y de aprendizaje, enfatizando un formato altamente estructurado,
repeticin frecuente del material nuevo, presentacin auditiva y
Conclusiones sobre el entrenamiento en habilidades sociales verbal de la informacin, son los que predominan; especialmente
los mdulos de entrenamiento en habilidades sociales y vida inde-
El entrenamiento en habilidades sociales es quizs uno de los pendiente desarrollados por Liberman y su grupo de colaborado-
procedimientos ms ampliamente utilizado y evaluado en el trata- res. stos utilizan una combinacin de tcnicas que incluyen ins-
miento de los trastornos psiquitricos crnicos. Corrigan (1991), trucciones focalizadas, modelado en vdeo de instrucciones, ensa-
en un meta-anlisis de 73 estudios sobre intervenciones de entre- yo conductual con feedback inmediato, sobre-aprendizaje, rees-
namiento en habilidades sociales en poblacin adulta, con diversas tructuracin cognitiva y planificacin de generalizacin, encami-
patologas, concluy que los pacientes que participan en este tipo nadas a la reduccin o eliminacin de la apata, la distraibilidad,
de programas amplan su repertorio de destrezas, las mantienen las dificultades de memoria y la deficiente capacidad de solucin
durante varios meses despus de acabar el tratamiento y presentan de problemas (Bellack et al., 1997; Liberman, DeRisi, & Mueser,
una disminucin de la sintomatologa relacionada con las disfun- 1989).
ciones sociales. A la vez, destac que es un mtodo ms til para (c) Fases de la enfermedad: El procedimiento se ha aplicado
pacientes ambulatorios que para pacientes internos. Benton y Sch- en los distintos mome ntos de la enfermedad: estado agudo (Ko-
roeder (1990), en otro meta-anlisis de 27 estudios de entrena- pelowicz, Wallace, & Zar ate, 1998), subagudo (Dobson et al.,
miento en habilidades sociales slo con poblacin esquizofrnica, 1995; Hayes et al., 1995), y en aquellos con formas persistentes
concluyen que se produce un impacto positivo sobre medidas con- de esquizofrenia (Liberman et al., 1998) obtenindose buenos re-
ductuales de dichas habilidades, sobre la asertividad autoevaluada sultados en todos ellos. Los trabajos experimentales confirman
y sobre la tasa de altas hospitalarias. El impacto sobre la recada, que el entrenamiento en habilidades sociales puede adaptarse a
sin embargo, es ms moderado, y los efectos son ms marginal- las necesidades de distintos perfiles de pacientes en diferentes es-
mente significativos sobre evaluaciones ms amplias de sntomas cenarios clnicos. La mayora de pacientes parecen ser capace s de
y de funcionamiento social. A la par, observaron que ni la homo- aprender nuevas habilidades si el contenido, la forma y la dura-
geneidad del diagnstico, el nmero de tcnicas empleadas o la cin de l entrenamiento se a justa a su nivel de tolerancia al estrs
cantidad de entrenamiento, parecen diferenciar significativamente y a sus limitaciones de procesamiento de informacin; por lo que
los resultados. los clnicos deberan ajustar estos procedimientos de entrena-
En consecuencia, ya existe un amplio bagaje de experimenta- miento al particular per fil de sntom as de l pac iente, a sus dficit
cin y conocimiento acumulado sobre el entrenamiento en habili- de habilidade s, deterioros de aprendizaje y a sus caractersticas
dades sociales en la esquizofrenia, recientemente revisado por motivacionales.
Heinssen, Liberman y Kopelowicz (2000), y presentado resumida- (d) Duracin de las intervenciones: Se observa una gran va-
mente en la Tabla 3, en la que se examinan los efectos del entre- riabilidad en la duracin de las distintas intervenciones que se han
namiento sobre la sintomatologa, el ajuste social y las recadas. venido evaluando. Se han diseado intervenciones para preparar la
De dichas investigaciones pueden derivarse las siguientes conclu- salida de un dispositivo asistencial para fases agudas de enferme-
siones: dad y la vuelta a la comunidad, con duracin entre una y tres se-
(a) Eficacia de las intervenciones: La mayora de los pacien- manas (Kopelowicz et al., 1998; Smith et al., 1996b), hasta inter-
tes que reciben entrenamiento en habilidades demuestra una gran venciones que se mantienen durante dos aos (Hogarty et al.,
capacidad para adquirir, mantener y generalizar habilidades rela- 1986; Liberman, Kopelowicz, & Smith, 1999; Marder et al.,
cionadas con el funcionamiento comunitario independiente 1996), as como de duracin intermedia, en torno a los tres meses
(Heinssen et al., 2000; Smith et al., 1996a). Adems, se ha com- (Bellack, Turner, Hersen, & Luber, 1984). En general, y aunque
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 351

depende de las necesidades de cada caso, parece recomendable res a las del entrenamiento, pero la generalizacin es menor con ha-
una duracin prolongada en el tiempo para rentabilizar al mximo bilidades de relaciones sociales ms complejas; (3) cuando se ani-
los beneficios de esa tcnica. ma a los pacientes a utilizar las habilidades que han aprendido en
En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos del en- las sesiones de entrenamiento en ambientes naturales y cuando son
trenamiento en habilidades sociales en la esquizofrenia fueron for- reforzados por sus compaeros, familiares y cuidadores por usar
mulados por Liberman (1994) en los siguientes trminos: (1) los sus habilidades, se potencia la generalizacin; (4) las habilidades
pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que
de habilidades instrumentales y afiliativas en situaciones especfi- tienen sintomatologa florida y son altamente distrables; (5) los pa-
cas de entrenamiento; (2) se pueden esperar moderadas generaliza- cientes informan consistentemente de disminucin en ansiedad so-
ciones de las habilidades adquiridas a situaciones exteriores simila- cial despus del entrenamiento; (6) la duracin de las habilidades

Tabla 3
Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales par a pacientes con esquizofrenia

Estudio Condiciones de tratamiento N Frecuencia y duracin Sntomas Recada Ajuste social


(Grupos de comparacin) del tra tamiento

Bellack et al. (1984) Entrenamiento en habilidades 29 3 horas por semana, Tras 6 meses, mejor el grupo Tras 1 ao, igual ambos
sociales durante 3 meses de habilidades sociales grupos
Grupo control 14 que el grupo control

Liberman et al. (1986) Entrenamiento en habilidades 14 10 horas a la semana, Tras 2 aos, mejor el grupo Tras 2 aos, iguales Tras 2 aos, mejor el grupo
sociales durante 9 semanas de habilidades sociales que ambos grupos de habilidades sociales que
Tratamiento holstico 14 el de tratamiento holstico el de tratamiento holstico

Hogarty et al. Entrenamiento en habilidades 23 Habilidades sociales A 2 aos, sin diferencias Tras 2 aos, la psicoeducacin A 2 aos, el mejor ajuste se
(1986, 1991) sociales semanales, el primer ao, entre las cuatro igual al grupo combinado y observ en el siguiente
Psicoeducacin familiar 22 y quincenales, el segundo las condiciones mejor que los de habilidades or den: gr upo combinado,
Habilidades sociales + 23 sociales y control. Iguales g rupo de psicoeducacin,
psicoeducacin los grupos de habilidades grupo de habilidades sociales
Grupo control 35 sociales y control y g rupo control

Dobson et al. (1995) Entrenamiento en habilidades 15 4 sesiones semanales, Tras 9 semanas, sin Tras 1 ao, iguales ambos
sociales durante 9 semanas diferencias, entre grupos, tratamientos
Ambiente social 13 en sntomas positivos, y
mejor el gr upo de
habilidades sociales en
los negativos
Tras 6 meses, ambos
grupos iguales

Hayes et al. (1995) Entrenamiento en habilidades Sesiones de 75 minutos, Tras 6 meses, ambos Tras 6 meses, el grupo de Ambos g rupos iguales en el
sociales durante 18 meses grupos iguales habilidades sociales mejor funcionamiento comunitario
Grupo de discusin que el de discusin
Total pacientes 63

Marder et al. (1996) Entrenamiento en habilidades 43 2 aos: 3 horas por semana, Tras 2 aos, ambos Tras 2 aos, ambos Tras 2 aos, el grupo de
sociales el primer ao, y 90 minutos grupos iguales grupos iguales habilidades sociales mejor
Terapia de apo yo 37 por semana, el segundo ao que el de terapia de apoyo

Smith et al. (1996) Entrenamiento en habilidades 3 semanas Reduccin de sntomas Mejor cumplimiento cuidados
sociales positivos y ne gativos posteriores al alta

Kopelowicz et al. (1997) Hab. sociales (con sndrome 3 2 horas semana, durante Los pacientes sin sndrome
deficitario) 3 meses menos sntomas negativos
Hab. sociales (sin sndrome 3 y mejores habilidades
deficitario) conductuales

Kopelowicz et al. (1998) Entrenamiento en habilidades 28 8 sesiones, durante Grupo de habilidades sociales
sociales 1 semana mejor ajuste comunitario
Terapia ocupacional 31 posterior al alta

Liberman et al. (1998) Entrenamiento en habilidades 42 2 aos: 12 horas semana en Tras 2 aos, el gr upo de A 2 aos, el grupo de
sociales 6 meses, precedidas de 18 habilidades sociales menor habilidades sociales mejor
Terapia ocupacional 42 meses de manejo de casos angustia. funcionamiento en
Mantenimiento de los habilidades de vida diaria,
sntomas positivos incluso en reas no
r elacionadas con las
entrenadas
352 SCAR VALLINA FERNNDEZ Y SERAFN LEMOS GIRLDEZ

adquiridas depende de la duracin del entrenamiento, y la retencin Respecto a las alucinaciones, cualquier explicacin terica o
es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a 2-3 procedimiento de intervencin exige integrar diversas observacio-
meses con dos sesiones por semana; y (7) el entrenamiento en ha- nes, como son su mayor frecuencia en perodos de ansiedad y es-
bilidades sociales, cuando se realiza entre 3 meses y un ao y se in- trs y su fluctuacin con la activacin psicofisiolgica; la influen-
tegra con otros servicios necesarios (p. ej., la medicacin), reduce cia sobre su aparicin de ciertas circunstancias ambientales, como
las recadas y mejora el funcionamiento social. la deprivacin sensorial o la exposicin a ruido blanco u otras
A propsito de la generalizacin de los resultados del entrena- formas de estimulacin ambigua o no estructurada; la relacin de
miento, a similares conclusiones han llegado Heinssen, Liberman las alucinaciones auditivas con la actividad encubierta de la mus-
y Kopelowicz (2000) al sealar que la puesta en prctica de las ha- culatura del habla o subvocalizacin; y su bloqueo o inhibicin por
bilidades adquiridas en contextos naturales se ve favorecida cuan- otras tareas verbales concurrentes, como leer o hablar.
do se cambia de escenario o lugar de entrenamiento; el tratamien- En la actualidad, existe consenso respecto a que las alucinacio-
to se mantiene durante largos perodos de tiempo; se crean opor- nes tienen lugar cuando los sucesos privados o mentales no son
tunidades para utilizar las habilidades dentro del ambiente del pa- atribuidos al propio individuo sino a una fuente externa. Se han su-
ciente; y la ejecucin de las habilidades es reforzada por agentes gerido, sin embargo, mecanismos explicativos diferentes formula-
externos. dos en forma de modelos defectuales y modelos de sesgo. Entre
los primeros figuran los puntos de vista de Hoffman (1986; 1994),
Tratamientos cognitivo-conductuales para los delirios quien las atribuye a alteraciones de los procesos de planificacin
y las alucinaciones del discurso y produccin verbal, cuya consecuencia sera la ex-
periencia del lenguaje subvocal como no intencionado; David
La dcada de 1990 ha supuesto el reencuentro de las terapias (1994) sugiere que dependen de fallos neuropsicolgicos en las v-
conductuales con la psicosis, hasta entonces la nia olvidada de as responsables de la produccin verbal; o Frith (1987; 1992) que
la modificacin de conducta y otras terapias psicolgicas, debido las explica por supuestos dficit en los mecanismos internos de
fundamentalmente a la creencia de que este diagnstico es una eti- monitorizacin que regulan el lenguaje interno.
queta genrica y que el trastorno no existe; al convencimiento de Desde la perspectiva del sesgo, Bentall (1990) sugiere que las
que la base biolgica de la enfermedad no la hace accesible a la te- alucinaciones se derivan de un error atribucional, no debido a un
rapia de conducta; al supuesto de que la esquizofrenia est ade- dficit primario sino a la influencia de las creencias y expectativas
cuadamente tratada con medicacin y la terapia de conducta se ha- respecto a los sucesos que pueden ocurrir; es decir, a procesos de
ce superflua; o a la opinin de que se trata de un trastorno dema- arriba-abajo, as como tambin a procesos de reforzamiento (espe-
siado severo, no accesible a las terapias psicolgicas. A partir de cficamente de reduccin de ansiedad), que pueden facilitar la cla-
ese momento, los esfuerzos se dirigieron principalmente hacia la sificacin errnea de ciertos tipos de sucesos auto-generados, como
rehabilitacin y se produjo un fuerte desarrollo del entrenamiento son los pensamientos negativos respecto a uno mismo. Morrison,
en habilidades sociales y de las intervenciones familiares (Bellack, Haddock y Tarrier (1995) y Baker y Morrison (1998), en esta mis-
1986). ma lnea, postulan que la atribucin externa de los pensamientos in-
En la pasada dcada, surgi tambin el inters por explorar la trusivos a los que van ligados las alucinaciones se mantiene porque
posible eficacia de aproximaciones cognitivo-conductuales a la reduce la disonancia cognoscitiva que se deriva de ser dichos pen-
psicosis, y que vino determinado, en opinin de Norman y Town- samientos incompatibles con lo que el sujeto piensa de sus creen-
send (1999), por nuevos datos como la evidencia del xito de las cias (las creencias meta-cognitivas, en especial creencias sobre la
tcnicas cognitivo-conductuales en otras patologas como la de- controlabilidad). Consideran, adems, que las respuestas cogniti-
presin y la ansiedad; la comprobacin de que los pacientes desa- vas, conductuales, emocionales y fisiolgicas a la voz o experien-
rrollan sus propias estrategias de afrontamiento par a reducir la fre- cia alucinatoria pueden influir tambin en su mantenimiento.
cuencia, gravedad y/o exacerbacin de los sntomas psicticos; el En el orden prctico, se han ensayado como tratamientos psi-
desarrollo de modelos de vulnerabilidad-estrs que subrayan la in- colgicos de las alucinaciones tcnicas operantes, parada del pen-
fluencia de los factores ambientales en el curso de la enfermedad; samiento, procedimientos distractivos o de supresin verbal como
la constatacin de que entre un 30 y 50% de las personas con psi- escuchar msica o contar mentalmente, auto-observacin, terapia
cosis tratadas con neurolpticos continan presentando dificulta- aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de accin de estas in-
des derivadas de los sntomas clnicos; y el consenso creciente en tervenciones pueden dividirse en tres grupos: (a) tcnicas que pro-
torno a la complementariedad de las aproximaciones farmacolgi- mueven la distraccin de las voces; (b) tcnicas que promueven la
cas y psicolgicas para el abordaje de los trastornos mentales, in- focalizacin en las voces; y (c) tcnicas que persiguen reducir la
cluyendo la esquizofrenia. ansiedad.
Las intervenciones psicosociales o rehabilitadoras al uso no re- En opinin de Bentall, Haddock y Slade (1994), las tcnicas de
solvan la problemtica relacionada con la sintomatologa positiva distraccin (p. ej., llevar un walkman estreo o la lectura), aun sien-
psictica y prestaban poca atencin a las experiencias subjetivas do tiles para algunos pacientes, slo producen efectos transitorios
de la psicosis, ignorando a menudo importantes problemas como al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo implicado,
la depresin, ansiedad, desesperanza y riesgo de suicidio (Fowler, como es atribuir sucesos auto-generados a una fuente externa. Es-
1996); mientras que la terapia cognitiva aporta tcnicas de ayuda tos autores predicen que las tcnicas de focalizacin, en las que el
a los pacientes para manejar sus experiencias psicticas, ensen- requisito esencial es que los alucinadores identifiquen las voces co-
doles no slo a re-etiquetar o cambiar las creencias sobre la natu- mo propias, deberan producir efectos ms duraderos. Para ello,
raleza de estas experiencias sino a dar sentido psicolgico a sus han diseado un procedimiento de intervencin en tres fases, que
sntomas psicticos (Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier, pretende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado
1996). mediante la gradual reatribucin de las voces a uno mismo:
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 353

(a) Solicitar que el paciente dirija la atencin a la forma y ca - emociones asociadas con los diversos delirios, especialmente los
ractersticas fsicas de las voces, como el nmero, la intensidad o sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.
volumen, tono, acento, aparente sexo y localizacin en el espacio, En la actualidad, ya existe una importante cantidad y variedad
y lo someta a discusin en la sesin de terapia. de terapias cognitivo-conductuales aplicadas a las psicosis, que
(b) Teniendo en cuenta que el contenido, obviamente, suele disponen de manuales publicados para el tratamiento y de un so-
reflejar sus preocupaciones y ansiedades, una vez que el paciente porte experimental que avala su eficacia. En la Tabla 4 se presen-
logra sentirse cmodo atendiendo a las caractersticas fsicas de las tan los componentes principales de la terapia cognitivo-conductual
voces, se le solicita que preste atencin a su contenido (p. ej., es- para la psicosis de Fowler, Garety y Kuipers (1995); la terapia cog-
cribindolo o sometindolo a discusin en la sesin de terapia). Al nitiva para delirios, voces y paranoia de Chadwick, Birchwood y
mismo tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre se- Trower (1996); la terapia conductual de Kingdon y Turkington
siones, como tarea para casa. (Kingdon & Turkington, 1994); las estrategias de potenciacin del
(c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamien- afrontamiento para alucinaciones y delirios (Yusupoff & Haddock,
tos respecto a las voces; para lo cual, se le alienta a registrar los su- 1998; Yusupoff et al., 1996; Yusupoff & Tarrier, 1996); y la tera-
cesos que anteceden a las voces, las voces mismas, as como los pia de cumplimiento de Kemp, Hayward y David (1997). Todas
pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las se- estas terapias son altamente estructuradas, variando su duracin y
siones como tarea para casa. Ello conduce a la formulacin de un frecuencia entre sesiones de acuerdo con la gravedad de los pro-
significado y funcin de las voces que es compartido entre el tera- blemas del paciente. A excepcin de la terapia de cumplimiento,
peuta y el paciente, y que sirve de base para la intervencin en se- que se dise y desarroll para las unidades de atencin de pa-
siones posteriores. Dicha formulacin normalmente desemboca en cientes agudos, y cuyos objetivos se dirigen especficamente a
la aceptacin de que las voces son auto-generadas, en un contexto conseguir una ptima adherencia al tratamiento farmacolgico y
que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno secundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight
mental. (Hayward, Kemp, & David, 2000), el resto de las intervenciones
El procedimiento teraputico propuesto por los autores se de- tienen como objetivos principales reducir la angustia y la interfe-
sarroll en 20 sesiones, pero no han investigado si el resultado de- rencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomato-
pende directamente del nmero de sesiones. loga psictica residual, reducir el trastorno emocional y promover
La terapia cognitivo-conductual se ha interesado tambin tanto en el individuo una comprensin de la psicosis que permita su par-
por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asu- ticipacin activa en la regulacin del riesgo de recada y de la in-
me que el contenido de los delirios puede tener un origen motiva - capacidad social que habitualmente genera la esquizofrenia. Estas
cional, representando intentos de la persona por dar sentido a ex- intervenciones, con las variantes especficas de cada terapia, com-
periencias previas anormales, como ocurre en el caso de los deli- parten etapas y componentes que Garety, Fowler y Kuipers (2000)
rios generados como explicaciones para las experiencias alucina- definen del siguiente modo:
torias; o bien puede tener un origen defectual, derivndose de la (a) Enganche y evaluacin. Todos los autores coinciden en
interpretacin distorsionada de la realidad. En ambos casos, los sealar como determinante del curso y del xito de la terapia la
procesos de pensamiento implicados en las creencias delirantes se construccin y mantenimiento de la relacin teraputica, en una
consideran similares a los del pensamiento normal, diferencindo- primera fase; estableciendo una aproximacin flexible que acepte
se de las creencias no delirantes slo cuantitativamente en un es- las emociones y las creencias del paciente y que partiendo de la
pectro de grado de resistencia a la modificacin por evidencias y perspectiva del paciente, desde una ptica de empirismo colabo-
sucesos desconfirmadores. As, mientras que el contenido repre- rador, evite el desafo directo y la descalificacin.
senta las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido, la (b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo-con -
forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones ductuales. Se trata de ensear al paciente el uso de estrategias de
en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas afrontamiento (cognitivas, conductuales, sensoriales y fisiolgi-
experiencias (Fowler, Garety, & Kuipers, 1998). cas) con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duracin de
El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos los sntomas psicticos residuales y sus consecuencias emociona-
y creencias, revisar las evidencias que fundamentan esas creen- les. Se busca manipular aquellos factores internos y/o externos que
cias, fomentar la auto-monitorizacin de las cogniciones, relacio- contribuyen a disparar o mantener los sntomas. Este mtodo es es-
nar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los pecialmente til en situaciones en las que el paciente se ve sobre-
sesgos de pensamiento (Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996; pasado por los sntomas y los percibe como incontrolables, lle-
Fowler, Garety, & Kuipers, 1995; Kingdon & Turkington, 1994). vndole a situaciones de auto-agresin o provocando conductas
Ahora bien, este proceso de aplicacin de la terapia cognitiva con- perturbadoras, ya que fomenta las percepciones de control y do-
vencional a la psicosis exige una adaptacin a la complejidad y minio y genera esperanza.
gravedad de los problemas caractersticos de este cuadro clnico, (c) Desarrollar una nueva comprensin de la experiencia de
que va desde la presencia de dficit neuro-cognitivos a la dificul- la psicosis. El modelo de vulnerabilidad y los posteriores modelos
tad de trabajar con la comprensin subjetiva de la psicosis. Para es- cognitivos de la psicosis han dotado a los terapeutas de un re-
ta adaptacin teraputica, Alford y Beck (1994) aconsejan dedicar ferente terico que permite explicar y dar sentido a las distintas ex-
atencin especial a una serie de aspectos fundamentales, como los periencias psicticas. Desde una perspectiva psicoeducativa y de
problemas especiales en la colaboracin teraputica; la dificultad explicacin normalizadora de la psicosis, se exploran las expe-
para obtener evaluaciones de conviccin, como evitar y reducir la riencias personales de la disfuncin y el actual conocimiento y ex-
confrontacin a travs del mtodo socrtico; la colaboracin en el plicacin de la enfermedad del paciente, y se formula una explica-
diseo de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o to- cin que identifique sus factores de vulnerabilidad, los aconteci-
ma de perspectiva; y la necesidad de identificar y explorar las mientos estresantes que pueden haber precipitado episodios y los
354 SCAR VALLINA FERNNDEZ Y SERAFN LEMOS GIRLDEZ

procesos que puedan estar manteniendo los actuales sntomas, consecuencia, el entrenamiento en identificacin de signos y sn-
construyendo un nuevo modelo de explicacin personal de psi- tomas que advierten de una posible recada y su tratamiento pre-
cosis que facilita el desarrollo de conductas y cogniciones que coz, es un objetivo compartido por las distintas ter apias que supo-
ayudan a manejar la enfermedad, prevenir las recadas y mejorar ne la modificacin del curso de la enfermedad facilitando un me-
el funcionamiento general. jor desarrollo personal y reduciendo el consiguiente empeora-
(d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones. Las nuevas miento del trastorno que conlleva cada recada, con la evitacin de
terapias demuestran que los sntomas positivos se pueden abordar las frecuentes percepciones de minusvala, estigma, desesperanza
directamente desde una estrategia socrtica y a travs de tcnicas y aislamiento social.
psicolgicas de potenciacin de afrontamiento, que introduzcan un
proceso sistemtico de colaboracin, enseanza y entrenamiento Conclusiones sobre las te rapias cognitivo-conductuales de la
en identificacin de creencias y procesos cognitivos alterados (ses- esquizofrenia
gos en el estilo atribucional, saltos prematuros hacia conclusio-
nes), de obtencin de evidencias sostenedoras de las creencias dis- (a) Eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales.
funcionales sobre uno mismo, sus experiencias internas (p. ej., el Como se ha sealado, las modalidades teraputicas aqu presenta-
poder, identidad o significado de las voces) o el entorno, de desa- das disponen de diversos estudios experimentales que soportan su
fo verbal de las mismas, de reformulacin del delirio como una eficacia y validez. En las Tablas 5 y 6 se presentan estudios expe-
respuesta explicable y una forma de dar sentido a experiencias es- rimentales con muestras aleatorias y grupo control, remitiendo al
pecficas, y de pruebas de realidad cuidadosamente empleadas. lector a Perona y Cuevas (1996; 1999a) para un anlisis ms deta-
(e) Trabajar con el afecto y con las auto-evaluaciones negati - llado de las investigaciones de caso nico. En general, los hallaz-
vas. La experiencia de la psicosis, sus efectos y su curso habitual gos ms consistentes indican beneficios significativos en la reduc-
propician la generacin de evaluaciones personales negativas, que cin de la gravedad y cantidad de los sntomas psicticos, funda-
suponen la descalificacin total, global y estable de la persona. mentalmente los positivos (Drury, Birchwood, Cochrane, & Mac-
Abordar las tres direcciones de estas evaluaciones (yo-yo, otros- Millan, 1996a; Haddock et al., 1998; Jakes, Rhodes, & Turner,
yo, yo-otros) y las principales reas de preocupacin interpersonal 1999; Kuipers et al., 1997; Tarrier et al., 1993a; Tarrier et al.,
(invalidez, fracaso, inferioridad, debilidad, maldad) se hace funda- 1993b; Tarrier et al., 1998), aunque tambin de los negativos, es-
mental, por su relacin manifiesta con los procesos de autoestima, pecficamente la anhedonia (Sensky et al., 2000; Tarrier et al.,
desmoralizacin y descontrol, ansiedad, depresin y por su papel 1999); en la mejora en el cumplimiento del rgimen farmacolgi-
mantenedor en los delirios y las alucinaciones. co (Kemp, David, & Haywood, 1996a; Kemp, Hayward, Applew-
(f) Manejar el riesgo de recada y la incapacidad social. El haite, Everit, & David, 1996b; Kemp, Kirov, Everit, Haywood, &
conocimiento de las caractersticas personales de vulnerabilidad David, 1998); en la disminucin del nmero de recadas (Haddock
que pueden desencadenar un futuro episodio psictico y, como et al., 1999) y de sntomas residuales en las recadas (Drury, Birch-

Tabla 4
Componentes de los principales tratamientos cognitivos-conductuales aplicados a la esquizofrenia

Terapia cognitivo-conductual Terapia cognitiv a para delirios, Tera pia conductual Estrategias de afrontamiento para Terapia de cumplimiento
para la psicosis voces y paranoia (Kingdon y Turkington, 1994) alucinaciones y delirios (Kemp et al., 1997)
(Fowler et al. , 1995) (Chadwic k et al., 1996) (Yusupoff et al., 1996, 1998)

Contacto y evaluacin Seleccionar un problema Enganche y construccin del rapport Ensear al paciente a manipular los Fase 1:
determinantes de los sntomas
Uso de estrategias de manejo Evaluacin de consecuencias Explicacin normalizadora de la Historia de enfermedad
cognitivo-conductuales para la emocionales y conductuales psicosis Entrenar en cambiar los componentes Opiniones sobre el tratamiento
autorregulacin de los sntomas de la reaccin emocional a las voces Ligar cese medicacin-recada
psicticos Evaluacin de antecedentes Examen de los antecedentes de la o la activacin de creencias delirantes Reconocer malas experiencias
crisis psictica Ventajas de implicarse en el
Desarrollo de un nuevo modelo Confirmar asociacin entre Eliminar estrategias de tratamiento
de psicosis en colaboracin con antecedentes y consecuencias Tratamiento de la ansiedad y afrontamiento mal adaptativas
el paciente depresin coexistente Fase 2:
Evaluar las creencias Pro visin de condiciones de
Estrategias de ter apia cognitiva Evaluacin de la realidad entrenamiento realistas Ambivalencia ante el tratamiento
para los delirios y las creencias Formulacin de las conexiones Predecir incumplimientos
sobre las voces entre ABC y el desarrollo Abordar sntomas psicticos residuales Mltiples secuencias de estrateg ias Considerar pros y contras
psicolgico evolutivo Centrar en sntomas diana
Tratar las asunciones Manejo de sntomas negativos Uso de recurrencia de sntomas Beneficios de la medicacin
disfuncionales so bre uno mismo Establecer metas y opciones para los cambios adaptativos en la Desarrollar discrepancia
Prevencin de recadas conducta interpersonal y el estilo
Manejo del riesg o de recada y Desafo de creencias de vida Fase 3:
de la discapacidad social Sesiones de afianzamiento
Mantenimiento del tratamiento
Estrategias normalizadoras
Prevencin a largo plazo
Reconocimiento signos de recada
Mantenimiento del contacto
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 355

wood, & Cochrane, 2000); y en la disminucin del tiempo de es- (Drury et al., 1996a); Terapia de cumplimiento del tratamiento far-
tancia en unidad de agudos (Drury, Birchwood, Cochrane, & Mac- macolgico (Kemp et al., 1996b); y Terapia cognitivo-conductual
Millan, 1996b). Sin embargo, en opinin de Perona y Cuevas centrada en la explicacin normalizadora de la enfermedad, el des-
(1999b), estos trabajos no demuestran con claridad la superioridad cubrimiento guiado y el anlisis crtico colaborador de creencias
de estos tratamientos sobre otras estrategias psicolgicas; su efica- sobre la naturaleza de las voces (Kingdon & Turkington, 1994;
cia sobre los sntomas negativos es dbil; son comparativamente Sensky et al., 2000). Si bien todos los investigadores ofrecen datos
menos eficaces con las alucinaciones; no demuestran que su efec- relativos a la bondad de su mtodo y los procedimientos compar-
to provenga de su actuacin especfica sobre las creencias disfun- ten un tronco comn, stos se ejecutan de manera diferente; por lo
cionales; y an faltan estudios que indiquen cul de las distintas que resulta prematuro tomar decisiones sobre la eleccin del for-
modalidades de terapia es la mejor. mato ms adecuado. Por otra parte, todava faltan estudios de re-
(b) Componentes de las intervenciones. Cada una de las plicacin de los resultados por otros investigadores, si bien Jakes,
modalidades teraputicas analizadas en este apartado han sido so- Rodees y Turner (1999) han realizado el nico trabajo, hasta el
metidas a comprobacin experimental basndose en sus respecti- momento, que replica una sntesis de la terapia de Ckad wick et al.
vos manuales, cuyas caractersticas se presentan en la Tabla 6. (1996) y de Turkington y Kingdon (1996) en un entorno clnico re-
Hasta el momento, se han presentado diversos procedimientos, al, con resultados similares a los de sus autores.
descritos como Terapia centrada en la potenciacin de estrategias (c) Duracin de las intervenciones. Con excepcin de la tera-
de afrontamiento (Tarrier et al., 1993b), posteriormente presenta- pia de cumplimiento, diseada para el breve perodo de interna-
da en combinacin con entrenamiento en solucin de problemas y miento en fase aguda, y que suele desarrollarse entre 4 y 6 sesiones,
prevencin de recada (Tarrier et al., 1998); Terapia cognitivo- el resto de las intervenciones tiene un formato en torno a las 20 se-
conductual, centrada en la modificacin de creencias delirantes y siones (Garety et al., 1997; Sensky et al., 2000; Tarrier et al., 1999);
de creencias sobre las alucinaciones, en la mejora de habilidades existiendo tambin formatos inferiores, en torno a las 10 sesiones
de afrontamiento y en el desarrollo de un nuevo modelo de psi- (Haddock et al., 1999; Tarrier et al., 1993b). No obstante, y tras la
cosis compartido con el paciente (Garety et al., 1997; Garety, Kui- observacin de los resultados de estas intervenciones en el tiempo,
pers, Fowler, Chamberlain, & Dunn, 1994); Terapia cognitiva in- la actual tendencia se dirige hacia una ampliacin del perodo de te-
dividual o en grupo, centrada en el desafo y comprobacin de cre- rapia, puesto que los datos apuntan a que de esta manera se podra
encias, junto a intervencin familiar basada en prcticas de inte- conseguir una mejor prevencin o evitacin de recadas y mayor re-
raccin con el paciente y un programa estructurado de actividades duccin de sntomas psicticos residuales (Drury et al., 2000).

Tabla 5
Estudios controlados de las terapias cognitivo-conductuales (TCC): Fase aguda de la enfermedad

Drury et al. (1996a, 1996b, 2000) Haddock et al. (1999) Kemp et al. (1996a, 1996b, 1998)

Metas Reducir la duracin de la psicosis aguda Aumentar la tase y cantidad de reduccin de los Mejorar el cumplimiento de la medicacin despus
Reducir el nivel de sntomas positivos residuales sntomas agudos del alta
Mejorar la actitud hacia el tratamiento y el
insight sobre la enfermedad

Grupos de TCC (individual y familiar) vs. terapia recreativa y TCC breve vs. psicoeducacin + consejo y apo yo Terapia de cumplimiento vs. consejo inespecfico
comparacin apoyo informal, con idntico nmero de horas

Pacientes 40 pacientes internos con psicosis funcional 21 pacientes internos con esquizofrenia o con 74 pacientes internos con psicosis
trastor no esquizo-afectivo, con ms de 5 aos de
enfermedad y presencia de alucinaciones
o delirios

Terapeutas Psiclog os investigadores Dos psiclogos clnicos expertos Psiquiatras y psiclogos clnicos investigadores

Duracin e intensidad Media de 31 hr. individual + TCC de grupo + 10-15 sesiones, durante 5 semanas o hasta el alta 4 -6 sesiones de 10-60 minutos cada una
de la tera pia 12 semanas de intervenciones familiares + clnica, con 4 sesiones de refuerzo posteriores
progr ama estructurado de actividades integradas
con cuidados intensiv os, durante 8 semanas

Medidas PAS, auto-informe de conviccin delirante, tiempo BPRS, Escala de Evaluacin de sntomas Medida compuesta de cumplimiento
de recuperacin, das en el hospital psiquitricos, tiempo hasta el alta, 2 aos de funcionamiento social, BPRS modificada, GAF,
recada y hospitalizacin insight , inv entario de actitud hacia la medicacin

Resultados Para TCC: Reduccin de sntomas ms rpida, Idntica mejora de sntomas agudos en ambos Para grupo terapia: mejor cumplimiento mejor
mantenindose en el seguimiento, menor grupos, no diferencias significativas en la duracin actitud hacia el tratamiento e insight , y una
conviccin delirante, 50% menos de estancia de la estancia, recadas y r e-hospitalizacin. estancia en comunidad may or a los 18 meses
en el hospital y tasa ms baja de recadas a los Tendencia, no significativa, a menos recadas
9 meses. en el grupo de TCC

Predictores de buen Sexo femenino, duracin de enfermedad ms corta, No informados Alto CI, voluntariedad, menor nmer o de
resultado y promedio ms corto de enfermedad sin tratar sntomas extrapiramidades
356 SCAR VALLINA FERNNDEZ Y SERAFN LEMOS GIRLDEZ

(d) Fases de las intervenciones. Hasta el momento, las inter- Paquetes integrados multimodales
venciones se han dirigido mayoritariamente a la fase estable o resi-
dual del trastorno esquizofrnico (Kuipers et al., 1997; Sensky et al., Partiendo del supuesto de que los esquizofrnicos m uestran
2000; Tarrier et al., 1993a; Tarrier et al., 1998), siendo las interven- deficiencias en diferentes niveles funcionales de organizacin de
ciones en la fase aguda muy escasas (Drury et al., 1996b; Kemp et la conducta (nivel a tencional-perceptivo, nivel c ognitivo, nivel
al., 1996b). Recientemente, est surgiendo una nueva generacin de micro-social y nivel macro-social); que las de ficie ncias de un ni-
tcnicas encaminadas hacia los primeros episodios de la enferme- vel pueden perjudicar funciones de otros niveles; y que los dife-
dad, con el propsito de conseguir una adecuada integracin de la rentes niveles guardan una relacin jerrquica entre s, B renner y
psicosis, una reduccin de la comorbilidad propia de este perodo cols. desarrollaron un modelo de penetracin que sirvi de fun-
(fundamentalmente, depresin, suicidio y consumo de drogas), una damento para la explica cin de la conducta esquizofrnica y para
mayor eficacia en la limpieza de sintomatologa positiva y menor el desarrollo de una terapia psicolgica integrada, conocida como
carga de sintomatologa residual (Drury et al., 2000; Jackson et al., IPT (Brenner, Hodel, Roder, & Corrigan, 1992; Roder et al.,
1998; Jackson, Edwards, Hulbert, & McGorry, 1999). 1996).

Tabla 6
Estudios controlados de las tera pias cognitivo-conductuales (TCC): Fase post-aguda

Tarrier et al. (1993a, 1993b) Haddock et al. (1996) Garety et al. (1994) Garety et al. (1997) Tarrier et al. (1998, 1999) Sensky et al. (2000)
Kuipers et al. (1997,1998)

Metas Reducir delirios y Alucinaciones auditivas Obtener evidencia de la Reducir la angustia de Tratar sntomas positivos Reduccin de sntomas
alucinaciones no resistentes a la validez de la TCC para los sntomas positivos, resistentes a la positivos resistentes a
respondientes a la medicacin pacientes psicticos la ansiedad, depresin medicacin. Ensear la medicacin y
medicacin. Ensear y desesperanza. for mas de reducir mantener la mejora
habilidades de Promover angustia asociada a los en el tiempo
afrontamiento para auto-regulacin del sntomas
reducir sntomas y riesg o de recada y de
angustia discapacidad

Grupos de CSE vs. solucin Tcnica de focalizacin TCC + tratamiento TCC + cuidado estndar TCC intensiva + cu idados TCC vs. intervencin
comparacin de problemas vs. distraccin vs. estndar vs. lista espera vs. cuidado estndar rutina vs. consejo apo yo control de ocio y tiempo
control lista espera + tratamiento estndar + cuidados rutina vs. libre
slo rutina

Pacientes 27 esquizofrnicos no 34 con ms de 3 20 esquizofrnicos y 60 psicticos con al 87 psicticos con 90 esquizofrnicos


respondientes a la alucinaciones auditivas esquizo-afectivos menos un sntoma sntomas positivos
medicacin desagradables por positivo residual persistentes de al
semana, durante ms angustioso menos 6 meses
de 6 meses

Terapeutas 4 psiclogos Psiclogos exper tos Psiclogos clnicos Psiclogos clnicos 3 psiclogos c lnicos Enfermeras especializadas
inv estigador es expertos especializados especializados con supervisin

Duracin e intensidad 2 sesiones de 1 hora 1 hora semanal 16 sesiones, durante 2 hor as a la semana en 2 hor as por semana en 19 sesiones individuales,
por semana, durante 6 meses la clnica, durante la clnica, durante durante 9 meses
5 semanas 10 semanas 10 semanas

Medidas BPRS, PSA, SFS, PSE, auto-informe de PSE, MADS, BPRS, BPRS, MADS, BDI, PSE, BPRS, SANS, CPRS, SANS, escala
habilidades de alucinaciones, Escala de BDI, escala de insight BAI, SFS, escalas de das de hospitalizacin de depresin de
afrontamiento y solucin ansiedad / depresin, de David, escala de actitudes y autoconcepto, Montgomery-Asberg
de problemas, beneficio Autoestima autoestima de autoinforme sntomas
subjetivo del tr atamiento Rosemberg

Resultados Ambos grupos mejoran Reduccin en frecuencia TCC mejora TCC mayor reduccin TCC mayor reduccin de TCC menos sntomas
sntomas al final del de alucinaciones y en significativa en BPRS, en BPRS, menor sntomas y gr avedad, positivos y anhedonia,
tratamiento y al interrupcin vital igual conviccin y accin abandono y mayor mejor a 12 meses tras el seguimiento a
seguimiento, y en en ambos grupos. Sin delirios, depresin y sa tisfaccin. No 9 meses
habilidades CSE mejor cambios en la atribucin valoracin subjetiva de diferencias en otros
en delirios, sntomas, no de voces los problemas resultados
relacin entre resultado
y expectativas

Predictores de buen Puntuaciones No se informa No informa Flexibilidad cognitiva, Duracin mas corta de No informa
resultado pre-tratamiento ms altas fisura en insight al la enfermedad, menor
inicio, menos admisiones gr avedad al inicio
en ltimos 5 aos.
Reconocimiento de la
posible equivocacin
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 357

La IPT es un programa de intervencin grupal, de orientacin nitivas no se traducen en otros niveles de la conducta, de manera
conductual, para el mejoramiento de las habilidades cognitivas y consistente. Afirmar que las disfunciones cognitivas y perceptivo-
sociales de pacientes esquizofrnicos, que se ha aplicado a ms de atencionales tienen un efecto desorganizador general sobre la con-
700 pacientes en diversos pases, y que consta de cinco subpro- ducta manifiesta, y contribuyen a la gnesis de los sntomas, no
gramas diseados para mejorar las disfunciones cognitivas y los implica necesariamente que los efectos teraputicos positivos so-
dficit sociales y conductuales caractersticos de la enfermedad. bre la ejecucin cognitiva lleven inevitablemente al restableci-
Los subprogramas estn ordenados jerrquicamente, de modo que miento de un adecuado repertorio conductual. La habilidad para
las primeras intervenciones se dirigen a las habilidades cognitivas procesar informacin de una manera adecuada, estable y organi-
bsicas, las intervenciones intermedias transforman las habilida- zada se convierte as en una condicin necesaria, pero no suficien-
des cognitivas en respuestas verbales y sociales, y las ltimas in- te, para la conducta normal. Es posible que factores moderadores,
tervenciones entrenan a los pacientes a resolver los problemas in- que hasta ahora no han sido contemplados en el modelo, inhiban
terpersonales ms complejos. Cada subprograma contiene pasos el supuesto principio de penetracin, como es el caso de la auto-
concretos que prescriben tareas teraputicas para mejorar las habi- imagen, que podra tener una posicin clave entre los niveles de
lidades sociales y cognitivas. Se implementa en grupos de 5 a 7 pa- funcionamiento social y cognitivo (Hodel & Brenner, 1994).
cientes, en sesiones de 30 a 60 minutos, tres veces por semana, y Especial inters tiene la investigacin realizada por Brenner y
durante un mnimo de tres meses. Los elementos clnicos que cols. con dos grupos, siguiendo un diseo de la IPT en espejo
componen cada subprograma, el foco de actuacin de stos y las (cognitiva-social o inverso) (Brenner et al., 1992), en la que se en-
tcnicas utilizadas se sintetizan en la Tabla 7. contraron resultados relativamente mejores en la intervencin so-
Cada subprograma est concebido de tal manera que, a medida cial-cognitiva; si bien apreciaron mejora clnica en ambos grupos.
que avanza la terapia, aumentan gradualmente las exigencias al in- Los cambios observados indicaron que la intervencin cognitiva
dividuo. Se avanza desde tareas simples y previsibles hasta otras no tiene un impacto significativo sobre los niveles conductuales y,
ms difciles y complejas. A la par, va decreciendo la estructura- en consecuencia, no resulta de gran utilidad para un entrenamien-
cin de la terapia; desde unos inicios muy estructurados hasta un to social ms efectivo. Por el contrario, comenzar por la rehabili-
final mucho ms espontneo. Por otra parte, cada subprograma se tacin social parece ejercer un efecto descendente ms apreciable
inicia con material emocionalmente neutro y, a medida que se hacia funciones cognitivas bsicas, activando habilidades de
avanza en la terapia, va aumentando tambin su carga emocional. afrontamiento, desarrollando procesos cognitivos no deteriorados
y mejorando el auto-concepto.
Los efectos de terapia psicolgica integrada (IPT) En opinin de Liberman y Green (1992), mientras los subpro-
gramas dirigidos a remediar los deterioros cognitivos parecen me-
Los estudios evaluados con IPT indican que el subprograma jorar efectivamente dichas habilidades, no est claro que tales me-
inicial de Diferenciacin Cognitiva mejora los procesos cognosci- joras sean especficas de las tcnicas cognitivas utilizadas y que
tivos elementales de los pacientes, tales como la atencin, abstrac- similares resultados han sido logrados con el entrenamiento en ha-
cin y formacin de conceptos, aunque el desempeo sigue estan- bilidades sociales; cuyos beneficios sobre la cognicin bsica no
do por debajo del rango normal; sin embargo, los datos disponi- son inesperados ya que recientes avances en esta modalidad han
bles hasta ahora no confirman, de manera general, la hiptesis te- enfatizado procedimientos para mejorar las habilidades de recibir,
rica de la penetracin sobre la que se apoya la IPT, ya que los procesar y emitir de los pacientes esquizofrnicos. Desde otra
efectos de significativas mejoras principalmente en variables cog- perspectiva, la validez ecolg ica o generalizacin de las interven-

Tabla 7
Sinopsis de la IPT (Hodel & Brenner, 1994)

Subprogramas Foco de intervencin Tcnicas de intervencin

Diferenciacin cognitiva Habilidades de atencin Clasificacin de tarjetas


Formacin de conceptos Ejercicios de conceptos verbales

Percepcin social Anlisis de estmulos sociales Descripcin del estmulo social


Interpretacin del estmulo social
Discusin del sentido de la situacin

Comunicacin verbal Habilidades de conversacin Ejercicio de repeticin verbal


Ejercicio de repeticin de anlog os
Interrogantes
Conversacin sobre un tema de actualidad
Conversacin libre

Habilidades sociales Competencia en habilidades Pre-estructuracin cognitiva de adquisicin de habilidades


sociales
Role-play

Solucin de problemas interpersonales Aplicacin de estrategias de solucin de problemas Identificacin y anlisis de los problemas
interpersonales Pre-estructuracin cognitiva
Traspaso de la solucin elegida a situaciones de la vida real
358 SCAR VALLINA FERNNDEZ Y SERAFN LEMOS GIRLDEZ

ciones teraputicas sobre los procesos cognitivos, particularmente nitivas y sociales se requiere una mayor ponderacin de las meta-
los atencionales, a la vida social del esquizofrnico ha sido expe- funciones en el procesamiento de informacin.
rimentalmente cuestionada (Lpez Luengo, 2000). (c) En opinin de Hodel y Brenner (1994), los procedimientos
En la ltima dcada, se ha sometido a estudio la eficacia de la teraputicos de entrenamiento cognitivo en grupo son particular-
IPT con resultados bastante satisfactorios, en trminos globales. mente efectivos en el tratamiento de los desrdenes primarios re-
As, se ofrece en la Tabla 8 una sntesis de varios estudios compa- lacionados con la vulnerabilidad.
rativos de la IPT con otros procedimientos teraputicos o grupos (d) Los aspectos emocionales, implicados en interacciones so-
de control (Brenner, 1987; Brenner, Hodel, Kube, & Roder, 1987; ciales relevantes, merecen una gran consideracin en rehabilita-
Funke, Reinecker, & Commichau, 1989; Kraemer, 1991; Kraemer, cin; por lo que incluir el manejo emocional como una parte inte-
Sulz, Schmid, & Lssle, 1987; Roder, Studer, & Brenner, 1987; gral del programa potencia el efecto de la terapia sobre las funcio-
Spaulding, Reed, Sullivan, Richardson, & Weiler, 1999; Theile- nes de procesamiento de informacin.
mann, 1993; Vallina Fernndez et al., 2001a; Vallina Fernndez et (e) El impacto teraputico de la IPT y de otras terapia s psi-
al., 2001b), con pacientes crnicos moderados y muy severos. cosociales puede estar reforzado por el ambiente externo, na tu-
Los hallazgos indican que la IPT es superior al solo entrena- ral; de modo que las habilidades sociales y la a nsiedad soc ial
miento en habilidades sociales, a la socioterapia, o a terapias de pueden mejorarse ms en pacientes ambulatorios que en los hos-
apoyo en grupo, en reducir la desorganizacin psictica y en me- pitalizados.
jorar las habilidades de solucin de problemas cognitivo-sociales
as como en el procesamiento atencional temprano. Conclusiones sobre los tratamientos psicolgicos de la esquizofrenia
En aos recientes, se ha desarrollado un nuevo subprograma de
la IPT, conocido como entrenamiento en el manejo de emociones, La formulacin de la esquizofrenia como una enfermedad que
destinado a reducir la influencia de estados emocionales perturba- requiere un tratamiento multi-componente e individualizado ha
dores en el funcionamiento cognitivo y social. Dicho subprogra- permitido el desarrollo de una serie de terapias psicolgicas, adap-
ma, estructurado en ocho pasos, comienza con la descripcin de tadas a las distintas necesidades y fases de la enfermedad, y el de-
las emociones por el paciente y avanza desde el anlisis de sus es- sarrollo de una serie de pruebas experimentales que han validado
trategias de afrontamiento espontneas hasta la adquisicin de for- su eficacia para estos fines en combinacin con el tratamiento psi-
mas de afrontamiento especficas. Los resultados de la primera co-farmacolgico. Los tratamientos psicolgicos se han centrado
evaluacin de este procedimiento, sobre una muestra de 31 esqui- en los efectos de la adaptacin a las experiencias psicticas, en la
zofrnicos, describen un impacto positivo sobre el control cogniti- reduccin de los sntomas psicticos residuales, la prevencin de
vo superior a otros procedimientos, como la relajacin o el entre- recadas, el cumplimiento del tratamiento, las relaciones interper-
namiento cognitivo focalizado (Hodel & Brenner, 1997). sonales, la adquisicin de habilidades necesarias para una vida in-
dependiente, y la reduccin del estrs y de la carga familiar. Los
Conclusiones sobre la IPT prximos desarrollos deberan ir en el sentido de afinar, an ms,
el proceso de adaptacin de las intervenciones a las variables ca-
Los estudios experimentales llevados a cabo con la terapia psi- ractersticas del trastorno y a sus distintas etapas; a conseguir inte-
colgica integrada y recientes reflexiones de sus autores permiten grar todas estas intervenciones en un formato clnico global y fle-
obtener algunas conclusiones sobre este formato teraputico: xible, que facilite una evaluacin y aplicacin gil desde los en-
(a) Las intervenciones cognitivas pueden mejorar especfica- tornos clnicos reales; y disear formatos de intervencin que pue-
mente dichas funciones, aunque no parecen relevantes para el fun- dan mantener en el tiempo los beneficios clnicos que estos proce-
cionamiento social de una manera rpida y estable en un breve es- dimientos han conseguido alcanzar.
pacio de tiempo. Se han encontrado mejoras significativas en las En este propsito, Fenton (2000) concreta los siguientes su-
variables cognitivas tras el tratamiento, mientras que sus efectos puestos y caractersticas de las terapias psicolgicas como requisi-
sobre los niveles conductuales han sido inconsistentes. Se sugiere, tos para su eficacia: (a) concepcin de la esquizofrenia como un
por ello, que un tratamiento adecuado de la cognicin social re- trastorno de base biolgica, que se puede manejar parcialmente
quiere una intervencin multimodal, combinando los mtodos que por medio del aprendizaje y de la prctica de estrategias de afron-
incorporen estrategias conductuales e interpersonales, as como tamiento; (b) utilizacin del modelo de vulnerabilidad-estrs como
mtodos dirigidos hacia los dficit de procesamiento de la infor- soporte para la explicacin de la sintomatologa y del curso de la
macin. Como consecuencia de esto, se han ido realizando diver- enfermedad; (c) consideracin del establecimiento de una alianza
sas modificaciones del formato clnico y de los procedimientos in- teraputica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del res-
tegrados en el mismo (Kraemer, Dinkhoff-Awiszus, & Moller, to de las actividades; (d) nfasis en la compresin de la experien-
1994; Schaub, Andres, Brenner, & Donzel, 1996) tratando de pa- cia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos na-
liar las deficiencias sealadas. turales de afrontamiento; y (e) consideracin del tratamiento como
(b) La utilizacin de los subprogramas sociales de la IPT des- un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades in-
de el principio de la intervencin reduce el elevado nivel de arou - dividuales.
sal de los pacientes esquizofrnicos y, a la par, producen tambin Adems de lo anterior, conviene recordar que cada intervencin
mejora en las habilidades bsicas de procesamiento de la infor- presupone la recepcin por parte del paciente de cuidados perma-
macin. Las intervenciones sociales, desde el principio de la tera- nentes de apoyo y de manejo, incluyendo tratamiento farmacol-
pia, motivan al paciente debido a su relevancia para los problemas gico y los servicios necesarios para una adecuada cobertura de las
reales; mientras que las intervenciones centradas en funciones necesidades humanas bsicas.
cognitivas no parecen ser tiles para la vida diaria. Sus autores Por ltimo, es oportuno destacar una reciente propuesta reali-
consideran, sin embargo, que para la integracin de las tareas cog- zada por McGorry (2000), recogida en la Tabla 9, que intenta ar-
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 359

Tabla 8
Resumen de los principales estudios realizados con IPT

Estudio Condiciones del tra tamiento N Frecuencia y duracin Funcionamiento Sntomas Funcionamiento
(Grupos de comparacin) del tra tamiento cognitiv o social

Brenner et al. (1987a) Experimental IPT 14 3 meses, cuatro sesiones IPT mejor ejecucin en Mejoras en la BPRS que se Mejoras en la escala de
Atencin-placebo 15 semanales atencin. Mejora significativa mantienen a los 18 meses funcionamiento social. Se
Control 14 en Test de Benton y de mantienen a los 18 meses
Frankfurt (FCQ), en los
tres g rupos. A los 18 meses,
se mantiene la mejora en
atencin

Brenner et al. (1987b) Experimental IPT 10 4 meses, cuatro sesiones Grupo IPT mejora en Grupo IPT mejora en escalas
Control 8 semanales sinnimos, antnimos y BPRS, anergia y hostilidad
atribucin

Roder et al. (1987) Experimental IPT 6 5 meses IPT mejor en antnimos,


Control 8 seleccin de palabras y
ejecucin verbal general

Hermanutz y Gestrich Experimental IPT 32 6-12 semanas Mejora en la BPRS: Mejora en la escala de
(1987) Control 32 activacin, hostilidad y funcionamiento global
depr esin

Kraemer et al. (1987) Experimental IPT 17 3 meses IPT mejor en FCQ: prdida IPT mejor en paranoia y
Control 13 de automatismos, trastor no disforia. Mejor en test de
motor y de pensamiento. afrontamiento
Mejora en test de abstraccin
y de percepcin social

Brenner et al. (1992) IPT en espejo: 2 meses El grupo de social-cognitivo Ambos grupos mejoraron en Ambos g rupos mejoraron
Cognitivo-social 10 mejor en FCQ y en medidas la BPRS en el ajuste social
Social-cognitiv o 11 de auto-imagen, mientras
que el grupo 1 no mejor

Hubmann (1989) IPT (mdulo DC) Los dos primeros grupos El grupo 1 y 2 mejoran en Slo el grupo de habilidades
Habilidades sociales mejoran en medidas verbales psicopatologa sociales mejora en
Placebo competencia social

Kraemer et al. (1991) IPT (mdulos DC, PS y SP) 3-4 meses Ambos grupos mejoran en Mejora modesta y no
Habilidades sociales medidas cognitivas (TR, significativa en sntomas
reconocimiento de palabras, IPT ms ansiedad social.
concentracin) Habilidades sociales menos
activacin y soledad

Funke et al. (1989) Experimental IPT 9 IPT 10 meses sus dos IPT mejor en medidas IPT mejor en BPRS
Juegos sociales 6 subprogramas cognitivas comparado con comparado con estndar.
Estndar 9 el estndar. IPT y jueg os IPT y juegos sociales
sociales no diferencias no diferencias
significativas

Theilemann (1993) Experimental IPT 24 6 semanas, ocho sesiones IPT mejora el procesamiento IPT redujo los sntomas ms
Socioterapia 21 por semana cognitivo y la memoria a rpidamente que la
largo plazo, y en menor socioterapia
medida la interferencia y la
sobreinclusin. Despus de
12 meses de la terapia, sin
embargo, las dif erencias
intergrupos dejaron de ser
significativas

Spaulding et al. (1999) IPT 6 meses IPT mejor en procesamiento IPT mejor en reduccin de la
Terapia de apo yo en gr upo atencional temprano y en desorganizacin psictica
solucin de problemas

Vallina et al. (2001ab) IPT (mdulos PS, CV, HS 20 12 meses, con seguimiento El grupo experimental El grup o experimen tal reduce Mejora significativa en
y SP) + terapia familiar de 9 meses mejora significativamente significativamente los medidas de funcionamiento
Control 15 en las escalas del sntomas en BPRS y la tasa social (SFS y FQ)
funcionamiento cognitivo de recadas en el seguimiento
del Test de Frankfurt (FCQ)
360 SCAR VALLINA FERNNDEZ Y SERAFN LEMOS GIRLDEZ

monizar las diversas fases de la psicosis con una recomendacin esta aportacin como una vlida y prctica sugerencia clnica de
de las modalidades teraputicas ms indicadas para cada una de estructuracin de la asistencia, a la vez que como una base para el
ellas, y el destinatario adecuado para las mismas. Puede tomarse desarrollo de ulteriores investigaciones.

Tabla 9
Modalidades de intervencin psicolgica en las psicosis (McGorry, 2000)

Fase Modalidad Aplicacin Metas teraputicas

Pre-psictica Psicoeducacin Individual Reduccin de sntomas y de discapacidad


Terapia cognitivo-conductual Individual Reduccin en el riesgo de la psicosis
Trabajo con familias Familiar Mejora del funcionamiento familiar
Terapia familiar Familiar

Primer episodio de Intervencin y apoyo en crisis Individual y familiar Reduccin de la angustia emocional
psicosis: Fase aguda Psicoeducacin Mejora del conocimiento y comprensin de la psicosis
(0-2 meses aprox.) Estrategias de afrontamiento adaptativas
Regreso al funcionamiento normal
Reduccin de estrategias de afrontamiento desadaptativas

Recuperacin temprana Manejo de casos basado en las necesidades Individual Adaptacin ptima al inicio de la psicosis y a sus implicaciones
(2-6 meses aprox.) Psicoeducacin Individual Reduccin de la angustia emocional
Trabajo con familias, con educacin y apo yo Familiar Ajuste familiar ptimo y aminoracin de la angustia emocional
Intervenciones de grupo, basadas en necesidades Grupal Reintegracin, relaciones interpersonales, conocimiento y ocio
Intervenciones cognitivo-conductuales para la recuperacin Grupal Rehabilitacin laboral. Habilidades interper sonales
Psicoterapia de orientacin cognitiva para la psicosis (COPE) Individual Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad
Correcta adaptacin y manejo de la enfermedad
Reduccin de la comorbilidad
Funcionamiento psicosocial ptimo
Prevencin del suicidio Individual Reduccin de la ideacin, conducta y riesgo de suicidio
Reduccin del consumo de cannabis Individual Reduccin del uso de cannabis
(cognitivo-educativo-motivacional)

Recuperacin posterior COPE Individual Adaptacin ptima y funcionamiento con el mnimo malestar
(6-24 o ms meses) emocional
Prevencin de recada (+ psicoeducacin + terapia de cumplimiento) Individual Buen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo)
Tasa de recadas mnimamente razonable
Buena adherencia a la medicacin
Tratamiento sistemtico de sntomas positivos persistentes (STOPP) Individual Reduccin de sntomas positivos residuales
Reduccin del malestar emocional
Mejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida
Apo yo intensivo y educacin para familias con pacientes de Familiar Reduccin del impacto y de la angustia en la familia
recadas frecuentes y escasa r espuesta al tratamiento Mejora en las formas de afrontamiento familiar
Crecimiento familiar y mejor calidad de vida
Intervenciones laborales, interpersonales y psicoteraputicas Grupal Pro greso laboral
Mejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiares
y con los dems

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