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Nombre (s):……………………………………………………………

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ANTENCEDENTES
Gestación:
Alergia algún medicamento o comida:

Diabetes:
Hipertensión arterial:
Hipo-Hipertiroidismo:
Cirugía cardiaca:
Anemia:
Medicación:
Anticoagulantes:
Antihipertensivo:

Fecha:

Vía de administración:

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