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Desafortunadamente, se han aplicado diferentes términos a las elevaciones súbitas de la
presión arterial asociadas con disfunción orgánica final. Calhoun y Oparil describieron las
crisis hipertensivas simplemente como elevaciones de la presión arterial. 2 Otros autores
han definido las crisis hipertensivas como aumentos súbitos en la PA sistólica y diastólica
que causa daño orgánico final incluyendo isquemia del sistema nervioso central, cardíaca, o
renal.5,6 Otro término frecuentemente encontrado, "hipertensión maligna" se define como
un síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañado de encefalopatía
o nefropatía 4,7
El término urgencia hipertensiva ha sido usado por algunos autores para referirse a
situaciones clínicas en las cuales el control de la presión arterial debe conseguirse en pocas
horas.4 Los mismos autores reservan el término emergencias hipertensivas para aquellas
elevaciones de la presión arterial que requieren reducción específica en el plazo de una hora
para evitar morbilidad severa o muerte.
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La hipertensión es muy común entre la población americana. Sesenta millones de
habitantes de los Estados Unidos padecen hipertensión.7 La gran mayoría de estos
pacientes tienen hipertensión esencial. Menos del 1% de estos desarrollará uno o múltiples
episodios de crisis hipertensivas. La incidencia de crisis hipertensivas es mayor en la raza
negra y los viejos. La mayoría de los pacientes que presentan crisis hipertensivas tienen
diagnóstico previo de hipertensión, y muchos de ellos reciben tratamiento antihipertensivo
con inadecuado control de la PA.10,11
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Suspensión de drogas antihipertensivas (Por ej. clonidina)
Hiperactividad autonómica
Glomerulonefritis (aguda)
Traumatismo craneal
Hipertensión renovascular
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Las manifestaciones clínicas de las crisis hipertensivas son las que corresponden a las de la
disfunción orgánica final. (Ver Tabla 2). La disfunción orgánica es rara con presiones
diastólicas menores de 130 mmHg, aunque puede ocurrir. 17,18
Es importante tener en cuenta que el valor absoluto del nivel de la presión arterial puede no
ser tan importante como la velocidad de aumento.19 Por ejemplo, pacientes con
hipertensión de larga data pueden tolerar presiones sistólicas de 200 mmHg o diastólicas
por encima de 150 mmHg sin desarrollar encefalopatía hipertensiva, mientras que niños y
embarazadas pueden desarrollar encefalopatía con presiones diastólicas de 100 mmHg.20
Dolor de cabeza, alteraciones del nivel de conciencia y grados menos severos de disfunción
del sistema nervioso central son las manifestaciones clínicas clásicas de la encefalopatía
hipertensiva. Los accidentes cerebrovasculares agudos con hemorragia intraventricular o
infarto isquémico pueden producir anormalidades neurológicas focales. Es muy común ver
retinopatía avanzada con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, así como edema de
papila en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatía hipertensiva.
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La clave del éxito en el manejo de un paciente con una crisis hipertensiva está en su rápido
reconocimiento e iniciación del tratamiento.22,23 El diagnóstico se acompaña de historia
clínica y examen físico soportado por una evaluación de laboratorio apropiada. Deberá
averiguarse cierta información crítica, si es posible, tales como cuáles eran los valores de la
presión arterial antes de presentarse el cuadro, si se quejaba de algo antes o ahora, y que
medicación, prescrita o no, tomaba el paciente.
Una vez que han sido contestadas estas cuestiones básicas, el próximo paso es determinar si
el problema es o no una emergencia o urgencia hipertensiva.1,2,4,24 La presión arterial
deberá ser tomada en ambos brazos por el médico. Es necesario además, palpar los pulsos
en todas las extremidades. Es obligatorio en estos casos un examen de fondo de ojo.
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Disponemos de un creciente número de agentes para el manejo de las crisis hipertensivas.
La terapia adecuada dependerá de la forma de presentación y de la causa de la crisis
hipertensiva. Actualmente se utilizan una gran variedad de vías de administración para
tratar pacientes con hipertensión severa en los cuales se hace necesario bajar la presión
arterial en un período corto de tiempo. La siguiente discusión se limita a las crisis
hipertensivas con etiopatogenia cardiovascular.
Como dijimos con anterioridad, la presión sistólica y diastólica deberá ser reducida
drásticamente, en aquellos pacientes con crisis hipertensivas. Sin embargo, el objetivo de la
terapia no es normalizar la presión arterial sino detener el daño vascular y revertir el
proceso patológico. Muchos expertos recomiendan que la presión arterial media (PAM) sea
disminuída un 15% la primera hora, alcanzando una disminución del 25% en las primeras
seis horas. Además, en pacientes con hipertensión preexistente severa, la presión diastólica
solo deberá ser reducida a 100-110 mmHg. 26 Estos pacientes deben ser seguidos con
mucho cuidado ya que la disminución de la presión arterial puede producir isquemia.27-29
Se recomienda inicialmente la terapia parenteral con agentes de corta acción. (Tabla 3). En
nuestra práctica, la mayoría de los pacientes que reciben terapia parenteral son
monitorizados con presión arterial contínua. .26
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Varios autores han sugerido, como una forma de tratamiento aceptable para los pacientes
con crisis hipertensivas, la administración de nifedipina oral 10 mg q 5 min x 2.31-35 La
nifedipina no se absorbe a través de la mucosa bucal, y por lo tanto debe cambiarse la orden
de administrarla sublingual, por el masticar y tragar.36,37 La nifedipina reduce
rápidamente las resistencias vasculares periféricas causando vasodilatación directa.
Comienza su acción a los 15 minutos de su administración oral con su pico máximo a los
30 minutos. La duración de acción es de cuatro a seis horas. Sin embargo, esta forma de
terapia tiene sus desventajas.38 Las reducciones súbitas de la presión arterial que
acompañan a la administración de nifedipina pueden precipitar eventos isquémicos 27-29
También produce taquicardia refleja, la cual a su vez, en pacientes con enfermedad
coronaria preexistente puede desencadenar isquemia miocárdica. Los autores no
recomiendan el uso de esta medicación en pacientes con crisis hipertensivas.
Recientemente, ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) una forma
intravenosa de nicardipina para el tratamiento de la hipertensión severa. Es un bloqueante
de los canales de calcio derivado de la dehidropiridina.39 Difiere de la nifedipina por la
adición de una estructura amino terciaria en la cadena éster lateral desde la posición tres del
anillo hidropiridina y el movimiento del grupo nitro a la posición meta del anillo phenyl.
Estas diferencias hacen a la nicardipina 100 veces más soluble en agua que la nifedipina y
que, por lo tanto, pueda ser administrada intravenosamente. Esto hace a la nicardipina un
bloqueante de los canales del calcio dosificable, intravenoso.40
Diversos estudios han examinado los efectos agudos de la nicardipina cuando se administra
a pacientes con hipertensión severa.41-45 Existen varios estudios publicados que comparan
los efectos de la nicardipina con el nitroprusiato de sodio. Halpern y colab., dirigieron un
estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado comparando los efectos de este agente en
pacientes con hipertensión postoperatoria .44 Ellos encontraron que la nicardipina era tan
efectiva como el nitroprusiato de sodio.
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El mecanismo de acción de esta droga es por relajación del músculo liso vascular, y
reduciendo así las resistencias vasculares periféricas. 22 Cuando se administra
intravenosamente, comienza a actuar al 1º minuto con su pico de acción a los diez minutos,
y una duración total de acción de tres a dieciocho horas.24 La dosis de administración es en
minibolos de 1-3 mg/Kg. a 150 mg (dosis única) inyectada en diez a quince segundos. Si la
respuesta es inadecuada, repetir la dosis a intervalos de 10-15 minutos.24,26 El diazóxido
tiene también significativos efectos colaterales. Se ve frecuentemente retención de agua y
sal y también puede producirse hiperglucemia e hiperuricemia.
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En los últimos años se ha estudiado el uso de los I.E.C.A. en el tratamiento de las crisis
hipertensivas. 53-56 El prototipo de estos agentes es el Captopril. Ceyhan y colab.
estudiaron los efectos del captopril sublingual con los de la nifedipina en pacientes con
crisis hipertensivas.57 Estos autores hallaron que el captopril sublingual era muy efectivo y
era una excelente alternativa a la nifedipina en el tratamiento urgente de las crisis
hipertensivas. Los efectos del captopril sublingual comenzaban a los cinco minutos y
persistían cerca de 240 minutos. Es interesante hacer notar que, mientras que la frecuencia
cardíaca aumentaba en los pacientes tratados con nifedipina, disminuía en los tratados con
captopril. No se observaron efectos colaterales en el grupo tratado con captopril.
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Las crisis hipertensivas son elevaciones agudas de la presión arterial que requieren un
control rápido para prevenir complicaciones severas. Varios agentes antihipertensivos están
disponibles tales como el nitroprusiato de sodio, labetalol y nicardipina. Aquellos
especialistas con probabilidades de encontrarse con este tipo de patología deberá conocer
las diferentes opciones terapéuticas para manejar esta condición.