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TRABAJADOR
HECHOS
El C. XXX, quien una vez enterado de los hechos que se le atribuyen, bajo
protesta de decir verdad
manifiesta:_________________________________________________________
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(NOMBRE Y FIRMA (NOMBRE Y FIRMA DEL
DEL TRABAJADOR ) REPRESENTANTE)
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(NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO) (NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO)