Caso clínico

1.- Tipo de infarto:

IAM con supra desnivel del segmento ST o

Infarto Q (¿qué significa cuando el ECG tiene
onda Q? que el corazón ya tiene necrosis. La
onda Q es negativa pero Para considerar
esta onda (+), esta tiene que tener un 25%
de tamaño de R)

Killip 1 en primera instancia que evoluciona a killip 3

2.- pared Afectada:

D2, D3 y AVF: Cara inferior

3.- Cumple criterios GES:

Confirmación Dg: toma de ECG dentro de los 30 minutos desde la consulta, que evidencia confirma
dg.

Tratamiento: luego de la confirmación tiene 30 minutos para realizar tto trombolitico y 90

minutos para la realización de angioplastia

4.- intervenciones previo trombolisis

M La morfina en el paciente infartado se administra para el dolor y además porque este

opioide aumenta la capacitancia venosa (aumenta cantidad de sangre en las venas)
disminuyendo la precarga.
La dosis de morfina es en general EV y se usan en dosis estándar 3 mg hasta por 3 veces
(riesgo de depresión respiratoria).
En este caso no se administra morfina por la presión baja que tiene este fármaco.
O Se administró O2 por cánula nasal (no está bien su administración ya que se debe ad. En
saturación < 90%, no es para todos los pacientes, sino según requerimiento)
N Vasodilatador coronario y periférico, que disminuye la pre y post carga, por lo tanto
disminuye el trabajo del corazón; eso es lo que quiere hacerse con el tratamiento que
estamos usando con la morfina y la nitroglicerina.
Esta tampoco se administra en este caso por la presión que tiene el paciente.
 Se ad. Endovenosa a dosis de 3 gammas/min, se está dejando de usar sublingual porque
es más difícil el manejo para disminuir la cantidad de dosis.
A Administración de AAS (antiaagregante plaquetario que tiene como mecanismo de
acción el bloqueo tromboxano a2)

C Administración de clopidrogel o y plavix (igual antiaagregante plaquetario pero actúa

inhibiendo las glucoproteínas que es el receptor para la agregación plaquetaria, está en
la pared de las plaquetas) ambos se potencian.
Hay lesión, se rompe la placa de ateroma lo que provoca que llamen a las plaquetas a
unirse para producir un trombo que es lo que ocluye la arteria, logrando con estos
disminuir esta agregación y aumente más las obstrucción disminuyendo mas el poco o
nada de flujo hacia el tejido cardiaco

Plavix:

Administración de dosis de carga SOLO en adultos 300mg

En adultos mayores no se administra dosis de carga, solo la dosis de mantención de 75 mg, ya que
ellos tienen mayor riesgo de producir accidente cerebrovascular hemorrágico.

Dosis de mantención diaria en ambos grupos es de 75mg

Aspirina:

Dosis demostrada que es efectiva es de 375 mg pero son gringos. Pero nosotros no tenemos
aspirina con 325mg, asique por eso la que ocupamos en los establecimientos públicos es de
500mg

Hay una condición especial en este paciente que hace que no se use la morfina y la nitroglicerina.

Un infarto por lo general se presenta taquicardico e hipertenso, este no es el caso el pcte se

presenta infartado con tendencia a la bradicardia y más bien hipotenso y por la pared que está
afectada, uno sospecha de infarto del ventrículo derecho. Por lo tanto como se sospecha esto, se
le deben tomar derivadas derechas para descartar el infarto del ventrículo D°, porque acuérdense
que la posición del corazón hace que la pared inferiror sea más bien el ventrículo derecho. ¿Cómo
se toman las derivadas derechas? Se cambia de lado las perillas de V3 a V6 al mismo nivel
anatómico pero al lado derecho. Al tomar el ECG se le pone “V4 R” (para saber que es da) y si hay
un supra desnivel en las derivadas derechas es un infarto de ventrículo derecho. Este tipo tiene un
tratamiento distinto, se comienza a sospechar desde saber que es de pared inferior, si en la clínica
pcte se presenta hipotenso y bradicardico por falta de precarga, hay un tremendo problema
porque al estar deficiente este ventrículo no va llegar sangre al pulmón, al VI, ni a ningún lado, por
lo que se trata con volumen y nunca nunca administrar nitro ni morfina, porque va a disminuir la
precarga.

Lo que se busca es que el corazón dañado tenga más precarga para aumentar el volumen sistólico
al ventrículo derecho para que llegue algo de sangre a oxigenarse. El volumen de administración es
dependiente de la presión, para mantener presión y volemia pero no es un volumen importante
porque hay riesgo de congestión pulmonar. Se considera una ad de 10cc por kg aprox.
Los IAM de cualquier otra pared se restringe completamente el volumen, salvo que se hipotenso,
en este caso se inicia con volumen. Tiene más riesgo de shock, si y no es contraindicación de
trombolisis, no.

Con estos antecedentes se DEBE descartar el IAM VD

En otras condiciones en las que no se usan vasodilatadores es en pcte varón que haya consumido
viagra (porque es vasodilatador), hipotensos, IAM V°.

5.- porque tenecteplace

Fibrinolitico de la familia del activador del plasminogeno (acteplace y reteplace). Porque este y no
estreptoquinasa. Es más fácil de usar: administración en bolo y viene en jeringas precargadas, en
cambio la estreptoquinasa hay que mantener, reconstituir lento, administración kg dependiente,
en BIC en urgencia para pasar en 45 min, hay que suspender en caso de efectos adversos. Produce
casi nada de anafilaxia y menos hipotensión, ahora no descarta el sangrado y la hemorragia, es
menor sí. Ambas están dentro de las garantías, debiera haber de ambos en todos los servicios.

Y porque trombolisis y no angioplastia. Tenemos acceso a una angioplastia en 90 min, sí; asique el
factor tiempo no es. Una cosa es la disponibilidad de angioplastia: está el tiempo? Si, hay
personal? Sí, hay cupo? No hay cupo. Entonces eso se ve caso a caso incluso existe la telemedicina
y si el paciente está dentro de las3 primeras hr sed infarto, está en el mejor tiempo para la
trombolisis y es casi igual de efectiva que la angioplastia.

La angioplastia es casi uno de los únicos procedimientos en que da lo mismo si el pcte está anti
coagulado, con AAS o Plavix. Incluso dentro del procedimiento igual se puede agregar heparina u
otro anticoagulante. Tampoco es una contraindicación si es que se tiene que hacer una
angioplastia de rescate que es cuando no funciona la trombolisis. La vía principal de angioplastia
es radial, recuerden que es percutánea. S es femoral de debe lavar zona y cortar vello, es más
riesgo porque es menos compresible.

Y no necesariamente el pcte se va angioplastear, uno habla de angioplastia pero lo primero que se

hace es una coronariografia que es para hacer un dg de las coronarias y donde está el trombo
ubicado y de ahí se intenta trombolizar pero si está en un tronco o si hay más de un vaso, se toma
la opción de abrir un vaso primero o se decide no hacer la angioplastia, y ahí la única opción que
queda es una cx de revascularización coronaria un by pass que también está dentro delas
garantías. Se hace a través de las femorales o las mamarias.

Proceso

1 necesidad afectada: Respirar normalmente

¿Deterioro de la perfusión cardiaca o dolor?

Dolor agudo R/C alteración de la perfusión miocárdica M/P EVA, signos o síntomas
neurovegetativos (no con elevación de ST ni elevación de encimas) (corriente enfermería)
Disminución de la perfusión coronaria R/C obstrucción de arteria coronaria (enfoque moderno
porque es más fisiopatológico) M/P supradesnivel, dolor, elevación encimas inicial

Objetivo: disminuir dolor o mejorar perfusión. El EVA que va a estar como indicador en ambos
objetivos, que vamos a querer? Que disminuya a menor o igual a 5 en un tiempo de 90 min.
Tenemos que alinearnos con los criterios de reperfusion de la guía de IAM que tenemos como:

Disminución del dolor 50% en 90 min, Disminución del ST en un 50% en 90 min, elevación encimas
cardiacas peak enzimático (con troponina) en 6 hrs y arritmia de reperfusion que es generalmente
una taquicardia ventricular

Dentro de protocolo: instalación 2 VVP (ad tto y corregir volemia en caso de)

Tomar enzimas

Control con ECG

Como es ges el IAM desde la urgencia debe ir con el informe de proceso dg para que se ha
ingresado como patología ges. En este hospital hay dos tipos uno que es la notificación a la familia
y otro que es llenado para enviarlo al ges.

Dentro del tto: hay que considerar reposo absoluto, régimen 0 por 24 hrs, ambiente tranquilo

Deberíamos tomar derivadas derechas antes de administrar trombolisis, considerar

contraindicaciones absolutas y relativas y cuidados de trombolisis. Estas deberían estar dentro de
las intervenciones.
Cuidados post trombolisis:

Evaluar la respuesta a la terapéutica: Registrar

Monitoreo de pruebas de coagulación: pt, ptt, plaquetas, fibrinógeno, previo al inicio del
tratamiento, cada 12 horas en el primer día y cada 24 horas posteriormente; más frecuente según
cambios en el paciente.

Valorar funciones vitales c/ 4 horas. Valorar el paciente haciendo énfasis en sistema cardiovascular
y respiratorio.

EKG a los 30´, luego a las 6hs posterior a la infusión

Iniciar infusión de heparina por lo general 1000 UI /hr a las 6 horas de finalizado el tratamiento
con STK y solicitar perfil hematológico.

Observación del paciente en busca de complicaciones: Valoración física encaminada a detectar

sangrado: encías, hematuria, melenas, cambios neurológicos, etc. Evitar punciones e inserción de
medios invasivos: sondas, muestras de gases, etc.

Explicar al paciente acerca de estos riesgos con el objeto de trabajar conjuntamente para la
prevención de sangrado y la identificación oportuna de él.
Iniciar terapia con vasodilatadores EV (Dinitrato de Isosorbida o NTG)

Iniciar la rehabilitación cardiaca precoz si no presenta complicaciones. Sedantes o ansiolíticos

orales

Ayudar al paciente en necesidades básicas de micción, higiene, alimentación, evacuación Controlar

reposo, oxigenoterapia

Un buen apoyo psicológico por parte de la enfermera, disminuye mucho la necesidad de sedación
o a veces la hace innecesaria.