GUÍA DE ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Estado civil: N° de hijos:
Dirección:
Teléfono:
Religión:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Razones por las que acude a consulta:

Problema psicológico actual:

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tipo de enfermedad

Forma de inicio

Síntomas

Antecedentes clínicos
 IV. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre: Edad:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Nombre de la madre: Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Ocupación:
Lugar de trabajo: