rec Co] LJ (lesabedioiste su (= eaicmsce L—] iene Apollos Nombres seo! ML] FD] ede: F Nac: Lugar de Nacimiente Procedende Gripe Rh ] sanguineo omite “Teleon ‘Ailiacion SIS u Ove Seauro Je-cainussin canta /canowTaiao Reisen Eatagochal __Oaupaiin Idenieacin (OM) C Fea neonate Eis Dania Teton oe |ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES Sr NO nose ST WO Tose | FAMILIARES [SW neue Tetra Lith Tubecuot Tuberculosis ‘sem 6 vi Cancer PO va Co ts . ener nee ae Hepatitis corechod pissuti Hipertarterial = [_] iperensin avers — [] [7] 7] tnen curses [7] [] Diabetes a Diabetes L_] Ateraias Inf de Miocardio Disipidemias [==] [1 Viotencia [este Demencia fe G (Cots At) Onecare CE postions! 1 aac, = ET sscnye, oe) Ae Deane Carte Hospitalized al Alergias atmo af, Descrpcon de antecedentaa yar: [Antecedentes de Vacunas: Megicamento de uso trecuente a Dosis/Fecha Tr [Nombre [Boas [obsewadiones eo | OT = SR as Hive BA raat REAGGIONADVERSA A MEDICAMENTOS NO Sl Cual? Jactwdaces Basices deta Vida Diana” (ABVD) KATZ Independiente Dependiente 4. Lavarse CLASIFICACION INDEPENDIENTE ) 2. Vestirse FUNCIONAL, DEPENOIENTE PARCIAL ® }3. Uso del Serv, Higiénico DEPENDIENTE TOTAL @ 4. Movilizarse 5. Continencia (1) Ningan tem postive de dependencia (2) Be 1 25 items postive de dependoncia 6. Alimentarse (2) 6 items positvos de dependenciaam eo CONTROLADO si '[ NO ne] FECHA PROBLEMAS CRONICOS PROBLEMAS AGUDOS OBSERVACION OBSERVACION DESCRIPCION. FECHA] FECHA | FECHA LUGAR VALUACION GENERAL: FUNCIONAL, MENTAL, ‘SOCIALYFSICO (rou vrais utr Inmanzaciones [VALUACION BUCAL INTERVENCIONES PREVENTVAS ADIENISTRACION DE ICRONUTREENTES CCONSEJERIAINTEGRAL STA DOMECIIARIA Teaks EDUCATWOS 9] arenciow oe pmoRoADEs SANTARIAS{Cua es fa fecha de Hoy? (dia, mes ao) [f VALORACION COGNITIVA Qué dia de ta semana? LEn que lugar estamos? (vale cualquier descripcién comecta del lugar) LCual es eu nimero de teléfona? Sino tiene {Cua es su direccion completa? {Custos afos tiene? | NORMAL DC LEVE DG MODERADO DC SEVERO DC: Deteriora Cognitive {Dende nacis? Nota: Colocar un punto por cada error, Nivel {.Cuél es el nombre del presidente det Pers? ‘educativo bajo: se admite 1 error mas, Nivel ts ee Sear, ‘educativo alto : se admite un error menos. {Cust ex el nombre del antaior prasiente es - No Deterioro Cognitivo <26; Digame el primer apelido de su madre ~ Datarioro Gognifiva Lave 3a4E - Deterioro Cognitive Moderado 5 a7 E Rostar de 3 en 9 desde 30 (cualquier err hace once reaeiiean 4 Deterioro Cognitivo Severo ©8.a 10E [Esta satisfecho con su vida? NO. | [SIN MANIFESTACIONES : | |DEPRESIVAS Se siente impotente o indefenso? si Colocar una | [(0- 1 marca) fe ; = Sr] |, imaraeo. | | LTiene problemas de memoria’ sicorespose! | [CON MANIFESTACIONES zSiente desgano o se siente? | ee ae [i _Pepesonas intereses?, voluntariado social iene seguro, pero necesita mayor apayo de esta 6 No cuenta con Seguro Social Situacion de abandono familiar al ‘SITUACION FAMILIAR Pts | [srruacion ECONOMICA Pis Vive con familia, sin conflicto familiar 1_| [Dos Veces el Salario minimo vital 1 Vive con familia, presenta algun grado de > | [Menos de-2, pero mas de 1, salarios minimos 5 dependencia fisica/psiquica vitales Vive con cényuge de similar edad 3_| [Un Salario minima vital 3 Vive solo y tiene hijos con vivienda préxima | 4 | |ingreso irregular (menos del minimo vital) 4 Vive solo y carece de hijos 0 viven lejos 5 | {Sin pension, sin otros ingresos 5 (interior del pais o extranjero) VIVIENDA Pts | |RELACIONES SOCIALES Pts ‘Adecuada a las necesidades 1_| [Mantiens relaciones sociales en la comunidad 1 Barreras arquitectonicas en la vivienda (pisos 2 | |Relacién social sélo con familia y vecinos 5 irregulares, gradas, puertas estrechas.) Mala conservacion, humedad, mala higiené, 3 | [Relacion social séio conta familia A equipamiento inadecuado (bafio incompleto). ‘viviensiasemnl conatriia @ de rratarialiistico | [No sale del domiciio pero recibe visitas de familia Asentamiento humano (Invasion) asin vivienda__| 8 | [No sale del domicllo y no rece visitas 5 "APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA Pts VALORACION SOCIO FAMILIAR: No necesita apoyo 4 Buena/aceptable situacién social, Requiere apoyo familiar o vecinal zi Existe riesgo social Existe problema social 5.aQpts _: Buena/aceptable situacién social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, 215 pts —_: Existe problema social