HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FECHA: 25/09/18
Servicio de Emergencia
Cama #
Hora: 10:10 am

I. ANAMNESIS: Mixta
A. FILIACIÓN:
- Nombre: D.C.C
- Edad: 7 años
- Sexo: femenino
- Raza: mestizo
- Fecha de nacimiento:
- Dirección: Bellavista, Nuevo Chimbote
- Religión: Católica
- Escolaridad: Preescolar
- Información suministrada por: la madre del paciente
- Parentesco: madre

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 10 días FI: insidioso C: progresivo
- Motivo de consulta: Fiebre persistente
- Molestia principal: Fiebre, lesión eritematosa en la piel
- Relato:
La madre de la paciente refiere que hace 10 días su hija se encontraba en aparente buen
estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por fiebre alta y cuantificada
(38°C); asimismo presentó lesiones eritematosas en la parte del cuello.
Hace 1 semana, la paciente presentó fiebre alta (38.5°C), además extensión de la lesión
eritematosa a regiones del tórax, abdomen, espalda, región inguinal y extremidades
superior e inferior acompañada de escozor en las mismas zonas, y que se alivia con
Clorfenamina en jarabe, en dosis 7.5 ml, 1 vez/día x 1 semana.
Hace 1 día, la paciente presentó fiebre alta y persistente (39°), luego consulta en la
Farmacia 24 horas, y le recetan Repriman en jarabe, en dosis 7.5 ml x 1 día, sin mejoría de
los síntomas.
Hace 2 horas, la paciente presentó fiebre al servicio de Emergencia del Hospital Eleazar
Guzmán Barrón.
Actualmente la paciente se encuentra con malestar general, fiebre 37.9°C y no refiere
naúseas, vómitos; en espera de los resultados de los exámenes de laboratorio.

C. ANTENCEDENTES HEREDOFAMILIARES:
- Padre: Hepatitis no refiere el tipo, Alérgico.
- Madre: Diabética, Abuela: Diabética, Hermana: Diabética, Abuelo: Diabético

D. DIAGNÓSTICO DE LA FAMILIA:
- Familia pequeña, de 3 miembros (compuesta por abuela, madre e hija)
- Disfuncional
 - La madre es quien cuida de su hija.

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Neonatal: 8 meses
Preescolar: infección vías urinarias hace 9 meses, dolor precordial hace 2 meses.

F. VACUNAS RECIBIDAS:
Anti polio: positivo
Pentavalente: positivo
Toxoide tetánico: positivo
Hepatitis: positivo
Varicela: positivo

G. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS:
Hospitalización: negado
Transfusional: negado
Alérgicos: negado
Traumático: negado
Medicamentoso: negado

H. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

- Prenatales: embarazo normal, parto por cesárea, realizado a los 32 años de la madre,
hiperglicemia, con complicaciones durante el embarazo.
- Perinatales: fue un parto por cesárea, realizado luego de sus 8 meses de embarazo, y el
recién nacido estuvo 5 días en UCI neonatal, luego 10 días en observación.

I. ANTECEDENTES DEL MEDIO:

Vivienda de 1 piso material noble, piso de mayólica, 6 habitaciones (3 cuartos, 1 sala, 1
comedor, 1 cochera), con servicios de agua, luz, desagüe.

J. HÁBITOS:
Café: negado
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Drogas: negado
Te: negado

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel y anexos : Lesiones eritematosas tipo sarpullido , prurito .

Subcutaneo : No edemas , No tumoraciones

Aparato locomotor : Sin alteración en la postura y marcha , sin dolor articular

Sistema linfático : Sin hipertrofia ganglionar localizada o generalizada

Cabeza : No cefalea , no traumatismos

Cuello : Sin adenopatías , sin dolor , sin rigidez

Aparato respiratorio : No presenta tos ni expectoración.

Aparato Cardiovascular : HTA (130/90) , Sin edema

Aparato gastrointestinal : No regurgitación , No distensión , No dolor abdominal , No distensión

abdominal , No diarrea

Aparato Genitourinario : Disuria , Nicturia

EXAMEN FÍSICO:

Descripción General:
Paciente femenino de 7 años de edad, despierto, LOTEP, AREG, AREH, AREN, aparente buena
higiene general, sin vía periférica. Posición sentada. Facies simétrica. Está acompañada de su
madre.
Escala de Glasgow: 15/15
Signos Vitales:
P.A. :130/90 mmHg
FC: 150 Lat/min
FR: 19 rsp/ min
Temp.: 37.9 °C
Peso: 46 kg

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Piel: Presenta manchas (tipo sarpullido) en todo el cuerpo, buena textura, elástica
Pelo: No presenta alopecia
Cabeza: Normocefálico, Buena distribución e implantación del cabello, no cicatrices ni
deformidades
Cara: Simétrica según talla y peso, con presencia de lesiones cutáneas grado 2.
Ojos: Iris simétricos, móviles, no presenta cuerpos extraños, pupilas isocóricas ,fotorreactivas
Oídos: Presenta ambos pabellones auriculares con Buena implantación, no doloroso a la
digitopresión
Lengua: Normoglosa, rosada, úvula central, con granitos en dorso de lengua.
Boca: Labios simétricos, rosados, arcada dentaria completa, lesión en comisura labial izquierda,
mucosas húmedas
Cuello: Cilíndrico, móvil, pulsos carotideos palpables, con buena forma e intensidad, con lesión
eritematosa, sin adenopatías, sin ingurgitaciones yugular.
Tórax:
- Aparato Respiratorio: Simétrico, VV conservadas, buena expansión pulmonar, No
estertores ni sibilancias.
- Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos aumentados, Sin soplos
Abdomen: Normal, plano, depresible, no doloroso a la palpación.
Genitales: No realizado
Tacto rectal: No realizado

PROBLEMAS:
1. Sindrome febril
2. Lesiones eritematosas tipo sarpullido
3. Alergia (antecedente padre)

DIAGNÓSTICO:
1. Eritema infeccioso
2. ITU reagudizada
3. Alergia crónica
4. Escarlatina