MINISTERIO DE SALUD

ESE HOSPITAL LOCAL DE RIO DE ORO

RIO DE ORO CESAR
NIT: 824000449-2

DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO DE PAGO

Yo JUDIT ELENA URIBE RINCON identificada con la Cédula de Ciudadanía Nº 26.862.214

de Río de Oro Cesar, residente de este municipio, me comprometo a pagar el día 26 de

Septiembre del presente año, el valor correspondiente a la Atención Inicial de Urgencias

que recibí el día 17 de Septiembre de 2018 en la ESE HOSPITAL LOCAL DE RÍO DE ORO

CESAR, el cual corresponde a $ 97.150, ya que fue retirada de la Base de Datos de la EPS

COMPARTA a la que estaba afiliada.

Para mayor constancia se firma en Río de Oro Cesar a los 17 días del mes de Septiembre
de 2018.

Anexos: Factura de la Atención Inicial de Urgencias, Consulta de la Base de Datos ADRES

de la paciente y Validación de Afiliación en la Página Web de la EPS COMPARTA.

Atentamente,

________________________________________
JUDIT ELENA URIBE RINCON
C.C Nº 26.862.214 de Río de Oro Cesar

CALLE 1° # 3- 24 Avenida Araujo Cotes – teléfonos 5619073-5619519

e-mail: hosprio@hotmail.com
SALUD CON CALIDAD AL SERVICIO DE TODOS