AOC de MMII

ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AOC

ATEROSCLORÓTICA DE MMII

INTRODUCCIÓN

La AOC de MMII es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta

a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción
de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan
hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo
arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a
isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de
un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido
sometido a esfuerzo, o en casos más graves, en reposo.

Para considerarse crónica, deben de transcurrir por lo menos dos semanas desde el
inicio de la sintomatología.

La lesión básica de la aterosclerosis es la placa de ateroma, ésta se compone de un

depósito nodular de grasa en la íntima de arterias musculares y elásticas, generando
una respuesta inflamatoria asociada que determina la proliferación celular (macrófagos,
fibroblastos, cel. musculares lisas) y colágeno. En la evolución se pueden precipitar
sales de calcio en la estría grasa primaria determinando la calcificación variable de la
lesión.
El crecimiento de la placa puede determinar el desgarro de la íntima y la consecuente
descarga de detritus ateromatosos a la luz vascular; quedando una cavidad abierta en
el centro de la lesión llamada úlcera, la cual puede constituirse en un nido para la
agregación plaquetaria, la formación de trombos o la vía para una nueva placa
degenerativa. Los elementos agregados dentro de la úlcera pueden desprenderse al
torrente sanguíneo arterial en forma de émbolos secundarios.
De no producirse este verdadero “accidente de la placa” el crecimiento de ésta llevará a
la estenosis progresiva de la luz arterial con la consiguiente disminución de flujo
sanguíneo distal a la lesión y la isquemia del miembro.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de La enfermedad arterial periférica (EAP) se incrementa con la edad,

aumentando su incidencia fundamentalmente a partir de los 40 años.
La prevalencia total ha sido evaluada en varios estudios epidemiológicos y oscila entre
el 3% y el 10%, un porcentaje que aumenta hasta el 15% y el 20% en las personas
mayores de 70 años si se utiliza como método de valoración al indice tobillo brazo
(ITB).

1
AOC de MMII

FACTORES DE RIESGO

La EAP se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales como:

• raza, mayor predisposición en la raza negra;
• sexo, prevalencia ligeramente mayor en el hombre 2-1 respecto a la mujer.
• tabaquismo, la EAP es 3 veces más frecuente en los fumadores, aumentando la
gravedad de la arteriopatía con el número de cigarros;
• diabetes mellitus (DM) la claudicación intermitente es 2 veces más frecuente en los
pacientes diabéticos y a su vez presentan formas más precoces y agresivas EAP;
• hipertensión arterial sistémica, asociada a todas las formas de enfermedad CV;
• dislipemia, el aumento del colesterol total y el índice LDL/HDL duplica el riesgo de
CID;
• antecedente de enfermedad aterosclerotica en la familia, niveles elevados de
homocisteína en sangre, insuficiencia renal crónica, entre otros.

CLÍNICA

Muchos pacientes se mantienen asintomáticos, siendo el diagnóstico a través del

examen físico (ausencia de pulsos infra inguinales) y mediante la medición del ITB en
reposo, valores ≤ 0,90 tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad para la EAP.
Entre los sintomáticos podemos definir 2 grupos con implicancias pronósticos y
terapéuticas diferentes: claudicantes y dolor de reposo.
Se define como Claudicación intermitente dolorosa de MMII al dolor reproducible de
un grupo muscular del MI inducido por el ejercicio, aliviando con el reposo, lo típico es
el dolor en la pantorrilla pero también puede aparecer en muslo o nalga dependiendo
de la topografía arterial afectada. En estos pacientes las lesiones arteriales permiten un
flujo de sangre adecuado en el reposo, aunque durante la actividad el aumento de éste
se ve limitado con el consecuente desequilibrio entre el aporte de O2 y la demanda
metabólica muscular apareciendo la claudicación. Cabe destacar que la claudicación
típica esta presente únicamente en 10-35% de los casos; y solo 25% de los pacientes
con CI agravará su estadio clínico. La mayoría de los pacientes consultará por un dolor
atípico a nivel de MMII.
Con mucho menor frecuencia la forma de presentación será el dolor de reposo de la
extremidad y/o la presencia de una lesión a nivel distal del miembro (pie) de días o
semanas de evolución. Se entiende por isquemia crítica de la extremidad al dolor de
reposo del miembro que no calma con analgésicos mayores y/o lesión trófica (úlcera o
gangrena) mayor a 15 días de evolución confirmado mediante el ITB, con una presión
en el tobillo menor a 50mm Hg o una presión digital (en pacientes diabéticos) inferior a
30 mmHg. Típicamente el dolor disminuye o alivia con el miembro en declive. En
ocasiones, debido a la afectación de la microcirculación del pie, por vasodilatación de la
misma puede observarse al examen físico eritromelia de declive (coloración rojo
azulada del pie en declive que palidece al levantar la extremidad).
Es muy importante diferenciar la isquemia crítica de la isquemia aguda lo cual tendrá
implicancias terapéuticas.

2
AOC de MMII

Esta situación denota un deterioro grave de la perfusión distal que no alcanza para
mantener el metabolismo basal del tejido poniendo en riesgo la viabilidad del miembro,
traduciendo afectación de por lo menos 2 niveles arteriales, siendo la única alternativa
la revascularización ya que de no realizarse 40% de estos pacientes a los 6 meses han
perdido la extremidad. A su vez presentan una mortalidad anual de causa CV de 25% .

Dos sistemas de clasificación son los más utilizados para valorar clínicamente la AOC
de MMII, ambos con implicancias terapéuticas, basados en la gravedad de los
síntomas con la presencia de marcadores de enfermedad obstructiva crónica grave
como ser las lesiones tróficas. Ellos son La clasificación de Rutherford y La de
Fontaine, siendo esta última la más utilizada en nuestro medio.

Estadíos de Fontaine: Rutherford

I- Asintomático. 0 Asintomático.

IIa- CID no invalidante. 1 CID leve.

IIb- CID invalidante o limitante de sus tareas habituales. 2 CID moderada.
3 CID grave.

III- Dolor de reposo. 4 Dolor de reposo.

IV- Ulceración 5 Perdida tisular menor.

gangrena. 6 Perdida tisular mayor.

Se debe practicar un correcto examen físico valorando cambios tróficos en los MMII así
como la búsqueda y características de todos los pulsos arteriales comparándolos entre
ambos miembros.

DIAGNÓSTICO Y PARACLÍNICA

En los pacientes en que se sospeche EAP o de alto riesgo como >70 años con factores
de riesgo CV, así como los que consultan por CID de MMII la TASC II recomienda el
uso del Laboratorio Vascular Periférico no invasivo en vistas a confirmar y caracterizar
el grado de arteriopatía. Uno de los métodos más utilizados y que aporta gran
información es el índice tobillo brazo, una prueba simple, que se puede realizar en la
cama del paciente; es la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo sobre la
presión sistólica braquial detectado con una sonda Doppler. Se realizan mediadas en
reposo y luego del ejercicio. El valor normal es de 0,9 a 1,2. El descenso del índice en
un paciente con dolor en MI confirma el diagnóstico de EAP. En general, los pacientes
con claudicación tienen un ITB entre 0,4 y 0,90, mientras que aquellos con dolor de
reposo o pérdida de tejido tienen un ITB en el intervalo de 0,2 a 0,5 y 0 a 0,4,
respectivamente. En pacientes diabéticos, IRC, con intensa calcificación de vasos
distales provoca una falsa elevación de la presión a nivel del tobillo (>140 mmHg), por
lo tanto la presión debe ser tomada a nivel de los dedos del pie (1er o 2do) donde la

3
AOC de MMII

calcificación es menor y la presión normal es 30 mmHg inferior a la del tobillo, por lo

tanto el valor de corte <0,70.
Hay trabajos que plantean al ITB como un factor de riesgo CV independiente, a menor
índice mayor riesgo de muerte.
Una vez que la presencia de la EAP ha sido verificada mediante ITB el nivel y la
gravedad de ésta puede ser evaluada mediante otras pruebas funcionales incluidas en
el laboratorio vascular no invasivo como medición presiones segmentarias ,
pletismografía segmentaria, medida transcapilar de O2.

En el caso de pacientes con isquemia crítica y en aquellos con CID invalidante, como
analizaremos mas adelante, la paraclínica a solicitar estarán dirigidos valorar el tipo de
lesión arterial y la topografía de las mismas así como de valoración del terreno en
vistas a la revascularización.

IMAGENOLOGÍA

Las estudios imagenológicos generalmente serán solicitados en aquellos pacientes en

quienes se plantea la intervención quirúrgica, especialmente los invasivos. Tienen
como objetivo identificar las lesiones, características y topografía así como valorar el
resto del sector arterial del miembro afectado de manera de poder plantear la opción de
revascularización más adecuada para cada caso.

Eco Doppler color:

No invasivo, de fácil acceso, técnico dependiente. En manos experimentadas aporta
gran información respecto a la topografía y extensión de las lesiones, morfología de la
misma y los cambios hemodinámicos producidos, con alta sensibilidad y especificidad
para el sector Femoro popliteo, disminuyendo a nivel aortoilíaco por la interposición
gaseosa. Puede ser utilizado como valoración preopratoria, intraoperatoria o como
seguimiento.

Arteriografía digital:
Continúa siendo gold standard en la AOC MMII permitiendo valorar la luz arterial,
topografíar las lesiones sus características, aportando la anatomía arterial, debiendo
incluir de ser posible la aorta desde las renales hasta las arterias del pie. Permitiendo
de esta manera con un estudio objetivo planificar la terapéutica. Como ya es sabido
dada la utilización de contraste se debe indicar con precaución en pacientes con
insuficiencia renal por el riesgo de agravamiento de ésta, aunque con una adecuada
preparación esta complicación se reduce. Como método invasivo presenta la morbi
mortalidad más alta de los estudios de imagen <0,7% vinculados a reacciones alérgicas
al medio de contraste y propias del sitio de punción y cateterización. Destacando que
se trata de un método diagnóstico y terapéutico ya que en el mismo momento permite
el tratamiento endovascular de lesiones apropiadas.

4
AOC de MMII

Angiotomografía:
Rápida adquisición de imágenes desde la aorta abdominal hasta las arterias del pie,
permitiendo reconstrucción 3d, con una sesibilidad y especificidad >90% similares a la
arteriografía principalmente a nivel del sector aorto ilíaco y femoropopliteo, decayendo
en el sector infrapatelar. Siendo su principal limitación el uso de grandes volúmenes de
contraste y la mala definición en casos de calcificación severa principalmente en ejes
distales.

Angioresonancia:
Buena capacidad para adquirir imágenes de la aorta y arterias de los miembros de alta
resolución permitiendo el procesamiento 3d. Alta sensibilidad y especificidad con el uso
de contraste Gadolinio tanto en proximal como distal, las cuales no se ven limitadas por
la calcificación. Siendo sus desventajas el no poder utilizarla en el caso de implantes
corporales metálicos, pacientes claustrofóbicos y la fibrosis renal inducida por el
Gadolinio.

TRATAMIENTO

Dado que la aterosclerosis se trata de una enfermedad sistémica con frecuente

asociación entre varias manifestaciones (carotídea, miocárdica, renal), el tratamiento
integral de estos pacientes es complejo y plantea la necesidad de participación de un
equipo multidisciplinario (Internista, cardiólogo, diabetólogo, cirujano vascular, etc).
Independientemente del estadio de la enfermedad unos de los principales objetivos
debe ser el correcto control de los factores de riesgo CV. Las guías prácticas en EAP
2011 del American college of Cardiology/American Heart Asociation (ACC/AHA) y la
TASC II (2007) recomiendan la cesación del hábito tabáquico, antiplaquetarios, terapia
con estatinas para disminución de lípidos en sangre y el correcto control y tratamiento
de la DM y HTA en los pacientes con EAP. Teniendo como objetivo la disminución en la
progresión de EAP así como el descenso en el riesgo de muerte CV.
Tabaco: se debe insistir a todos los pacientes fumadores a la cesación del mismo,
ofreciendo asistencia y tratamiento adecuado para ese fin.
DM: buen control de las cifras de glicemia con una Hgb glicosilada promedio <7% tan
cercano a 6 como sea posible.
HTA: correcto control para disminuir riesgo de eventos CV y cerebro vasculares.
Dislipemia: el tratamiento con estatinas reduce la progresión de la arteriopatía así
como el riesgo de muerte CV y cerebro vascular.
Terapia antiplaquetaria: todos los pacientes con EAP deben recibir aspirina o otros
antiplaquetarios ya que reducen el riesgo de morbilidad y muerte CV.

En el caso de la CID el objetivo del mismo será aliviar los síntomas durante la marcha,
mejorar el rendimiento en el ejercicio y lograr un reintegro total del paciente a sus
tareas habituales. Inicialmente las opciones son ejercicio estructurado y tratamiento
farmacológico.
Ejercicio estructurado supervisado: varios metaanálisis han demostrado el beneficio
del ejercicio supervisado en el aumento de la distancia recorrida y la disminución del

5
AOC de MMII

dolor. La prescripción de ejercicio se debe basar en sesiones de ejercicio tres veces por
semana, comenzando con 30 minutos de entrenamiento aumentando después a una
hora por sesión. Durante cada sesión se realiza el ejercicio en cinta sin fin a una
velocidad y grado que inducirán claudicación en 3-5 minutos. El paciente debería dejar
de caminar cuando se considere que el dolor de la claudicación es moderado.
Entonces, el paciente descansará hasta que desaparezca la claudicación, y después
volverá a empezar a caminar hasta que recurran las molestias moderadas de
claudicación. Este ciclo de ejercicio-reposo se debe repetir al menos durante 35
minutos al empezar el programa y aumentará hasta 50 minutos a medida que el
paciente se sienta cómodo con las sesiones de ejercicio, pero evitando siempre un
cansancio o molestias excesivas en la pierna. Las limitaciones son que muchos
pacientes presentan contraindicaciones médicas (cardiopatía isquémica, deterioro
neurológico) o no se cuenta con un correcto programa de rehabilitación.
Tratamiento farmacológico específico: se han propuesto una serie de fármacos para
el alivio de los síntomas, aunque la evidencia muestra que únicamente presenta
beneficio clínico el cilostazol. Solo describiremos los principales fármacos utilizados.
Cilostazol: Inhibidor de la fosfodiesterasa III con actividad vasodilatadora, metabólica y
antiagregante. Su eficacia se demostró en 2 metaanálisis, aumentando la distancia
recorrida en pacientes con CID severa. Se recomienda una prueba terapéutica con
cilostazol 100 mg 2 veces al día (lejos de las comidas para aumentar su absorción)
durante 3 a 6 meses. Efectos secundarios poco frecuentes: cefalea, diarrea, mareos,
palpitaciones. Contraindicado en insuficiencia cardíaca congestiva. Recomendado
como primera opción en la TASC II.
Pentoxifilina: mejora la capacidad de deformación de los eritrocitos y leucocitos,
reduciendo la viscosidad de la sangre, desciende las concentraciones de fibrinógeno en
sangre. Los estudios no demuestran real beneficio en comparación con el placebo, si
bien se utiliza como segunda opción en dosis de 400 mg 3 veces al día, luego del
cilostazol , la TASC II no lo recomienda.
Naftididrofurilo: antagonista tipo II de la 5-hidroxitriptamina y mejora el metabolismo
muscular y reduce la agregación eritrocitaria y plaquetaria. En estudios recientes dosis
de 600 mg día demuestran beneficios en la distancia caminada y calidad de vida.
Recomendado como de 2da línea por la TASC II.
Respecto a las indicaciones de de revascularización en lo pacientes claudicantes
surgen principalmente en el caso de la falla de del tratamiento medico bien conducido
luego de un plazo de 6 meses, o pacientes que se encuentren muy limitados o
incapacitados para la realización de sus actividades diarias en quienes se puede
plantear la revascularización en un menor lapso.
En los casos de lesión aortoilíaca (de entrada), la claudicación resultante a menudo
suele ser más incapacitante, y a su vez, los procedimientos de revascularización de
dicho sector anatómico generalmente tienden a ser más duraderos, por estas razones,
el umbral de intervención en estos casos puede ser menor que para lesiones
infrainguinales (de salida).

En los pacientes con isquemia crítica el tratamiento apunta a calmar el dolor, curación
de las lesiones de presentarlas, y fundamentalmente a evitar la pérdida de la

6
AOC de MMII

extremidad, y en el caso que esto no sea posible, mejorar la función y calidad de vida
así como la supervivencia del paciente.
Se debe lograr una analgesia adecuada en todos los casos siendo necesario la
utilización de analgésicos mayores, respetando la escala analgésica.
Para evitar la pérdida de la extremidad generalmente en la mayoría de los paciente es
necesario un procedimiento de revascularización, el cual dependerá del tipo de
lesiones y niveles afectados, y el terreno del paciente fundamentalmente. Cuando
dichos procedimientos no son planteables, o fracasan, o existen lesiones incurables ya
sea por infección que pone en riego la vida o por la extensión lesional, la amputación
mayor está indicada teniendo como objetivo conseguir la curación de la extremidad en
el nivel más distal posible.
Luego de la revascularización existen procedimientos de salvataje dirigidos a la
conservación parcial o íntegra del pie, debiendo considerar al momento de decidir el
procedimiento el grado de circulación logrado, el alcanze de la infección (de existir) y la
conservación de la función del pie. Estos pueden implicar la amputación parcial del pie
(digital, radio, pie medio transmetatarsiana, tobillo) así como el debridamiento y
resección ósea de las lesiones presentes. También pude ser necesario la consulta con
otros especialistas como cirugía plásticas para injerto o rotación de colgajo de úlceras
extensas.

CLASIFICACIÓN DE LA TASC II.

En vistas a la revascularización La Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASCII)

propone a fin de comparar y estandarizar criterios una clasificación de los patrones de
enfermedad aterosclorótica de los MMII de acuerdo con la distribución anatómica,
número y naturaleza de las lesiones (estenosis, oclusión) y con el pronóstico de cada
intervención. Destacando que no aporta datos respecto al tratamiento de los vasos
infrapoplíteos ni la enfermedad en varios niveles a la vez, como es habitual en la
isquemia crítica.
En general la opción endovascular debe utilizarse primero cuando en comparación con
la reparación abierta tenga similar pronóstico a corto y mediano plazo.
El abordaje endovascular incluye angioplastia con balón (balón con drogas),
angioplastia con stent (stent con drogas), endoprótesis, crioplastia, arterectomía con
láser. Es el tratamiento de elección en las lesiones Tipo A y preferida en las B.
La cirugía convencional es el tratamiento de elección el las lesiones Tipo D y de
preferencia en las C en pacientes con aceptable riesgo quirúrgico, las opciones son
puente autógeno (safena) o sintético (PTFE, Dacrón), endarterectomía, angioplastia
con parche, así como la realización de procedimientos mixtos.

7
AOC de MMII

LESIONES TIPO A: excelentes resultados con tratamiento endovascular.

Aortoilíaco:
Estenosis unilateral o bilateral de la ilíaca común.
Estenosis unilateral o bilateral corta ≤ 3 cm ilíaca externa.

Femoropopliteo:
estenosis única ≤10 cm longitud;
oclusión única ≤5 cm longitud.

LESIONES TIPO B: buenos resultados con tratamiento endovascular el cual se

prefiere, a menos que sea necesaria la revascularización quirúrgica convencional para
corrección de una lesión en la misma área anatómica.

Aortoilíaca:
estenosis corta ≤3 cm aorta infrarrenal;
oclusión unilateral iliaca común;
estenosis única o múltiple de la ilíaca externa de 3 a 10 cm y que no se extienda a
ilíaca común;
oclusión ilíaca externa unilateral que no compromete origen de iliaca interna ni femoral
común.

Femoropolíteo:
múltiples lesiones (estenosis u oclusión) cada una ≤5 cm;
estenosis u oclusión aislada <15 cm que no compromete poplitea infrapatelar.
lesiones aisladas o múltiples en ausencia de vasos tibiales permeables que mejoren el
flujo de entrada de una derivación distal;
oclusión fuertemente calcificada <5 cm longitud.
Estenosis poplitea aislada.

LESIONES TIPO C: mejores resultados con cirugía convencional a largo plazo, el

tratamiento endovascular debe utilizarse en caso de pacientes con alto riego quirúrgico.

Aortoilíaco:
Oclusión bilateral ilíaca común.
estenosis bilateral de la ilíaca externa de 3 a 10 cm y que no se extiende a femoral
común.
Estenósis unilateral ilíaca externa con extensión a femoral común.
Oclusión unilateral de la ilíaca externa que compromete origen de ilíaca interna y/o
femoral común.
Oclusión unilateral de ilíaca externa fuertemente calcificada.

Femoropopliteo:
estenosis u oclusiones múltiples que afectan en total >15 cm.
estenosis u oclusiones recurrentes que necesiten tratamiento después de 2
intervenciones endovasculares.

8
AOC de MMII

LESIONES TIPO D: malos resultados con el tratamiento endovascular por lo tanto la

indicación es cirugía convencional.

Aortoilíaco:
Oclusión aortoilíaca infrarrenal.
Enfermedad difusa que afecta aorta y ambas ilíacas y que requiere tratamiento.
Estenosis difusa múltiple que afecta ilíaca común, ilíaca externa y femoral común
unilateralmente.
Oclusiones unilaterales de la ilíaca común e ilíaca externa.
Oclusiones bilaterales ilíaca externa.
Estenosis ilíaca en pacientes con AAA que requieren tratamiento y que no son
candidatos a la implantación de endoprótesis u otras lesiones que requieran cirugía
aórtica o ilíaca abierta.

Femoropopliteo:
Oclusiones crónicas totales de la femoral común o de la femoral superficial (>20 cm
que afectan poplitea).
Oclusión crónica total de la poplitea y de la zona proximal de los vasos de la
trifurcación.

La localización y morfología de las lesiones, comorbilidades asociadas y la expectativa

de vida, son los principales factores a tener en cuenta al momento de determinar la
opción terapéutica más adecuada para cada paciente.
Son bien conocidos por todos los beneficios de la terapéutica endovascular, menor
invasividad y morbimortalidad, más rápida recuperación con aceptables tasas de
permeabilidad, no contraindicando procedimientos de revascularización quirúrgica.
Quizás su principal desventaja sea la necesidad de contar con equipo y materiales
adecuados no siempre disponibles éstos en nuestro medio. Muchas veces éstos
procedimientos pueden ser utilizados de manera conjunta con la revascularización
quirúrgica tanto para mejorar la entrada como la salida.

REVASCULARIZACIÓN AORTOILÍACA (DE ENTRADA)

Quirúrgica convencional.
El puente aorto bifemoral es el de elección en pacientes con ateromatosis difusa
aortoilíaca con aceptable riesgo anestésico quirúrgico dado que es el que presenta
mayor permeabilidad a largo plazo, con una tasa de mortalidad menor al 5% y
permeabilidad a 5 años >80% en la mayoría de las series. El abordaje puede ser trans
o retroperitoneal y no existen diferencias en la permeabilidad respecto al tipo de injerto
utilizado si dacrón o PTFE.
Para la enfermedad aortoilíaca localizada contamos con otros procedimientos como el
puente ilíacofemoral y la endarterectomía ilíaca ambos con aceptable mrbimortalidad y
permeabilidad mayor al 80% a los 5 años.

9
AOC de MMII

En los pacientes de alto riesgo anastésico quirúrgico, en quienes no es deseable el

abordaje abdominal, o luego de infección de un puente aorto bifemoral, se pueden
realizar derivaciones extraanatómicas, con tasas de permeabilidad inferiores a los
procedimientos anteriores pero menor morbimortalidad. El puente axilo femoral o bi
femoral tiene una permeabilidad de 50% y 70% a 5 años respectivamente. De contar
con un eje ilíaco permeable se puede realizar un puente femoro femoral cruzado con
una permeabilidad a 5 años >70%.

Endovascular.
La angioplastia transluminal percutánea a nivel del sector ilíaco para las estenósis
alcanza un éxito terapéutico inicial >90%, aumentando más para el caso de lesiones
únicas, y una permeabilidad a 5 años >70%. Para la implantación de stent ilíaco los
estudios muestran mejores resultados a largo plazo con aumento de la permeabilidad
tanto para estenosis como oclusiones, con tasas similares de morbimortalidad.
Los resultados de la revascularización endovascular dependen de factores anatómicos
como el tipo, características y número de lesiones tratadas, circulación colateral y
oclusión de arterias de salida (femoral superficial); así como de factores clínicos
disminuyendo la permeabilidad en mujeres, fumadores, IRC, grado de isquemia,
obesidad entre otros.

REVASCULARIZACIÓN INFRAINGUINAL (DE SALIDA)

Quirúrgica convencional.
Puente femoro poplíteo, la arteria aferente debe de estar lo más sana posible,
mejorando la permeabilidad si se realiza el procedimiento luego de la revascularización
afrente. En cuanto al conducto a utilizar todos los estudios indican que la vena safena
interna tanto invertida como in situ presenta las mayores tasas de permeabilidad a
largo plazo. Respecto a las prótesis, a corto plazo la permeabilidad de las mismas es
buena y equiparable a la de la safena en puentes suprapatelares, disminuyendo
notablemente en los casos de revascularización infrapatelar. En ausencia de vena
safena se puede utilizar safena interna contralateral, safena externa homolateral, la
vena femoral o venas de miembro superior, así como arterias de donantes cadavéricos
en ese orden.
En el caso de puentes protésicos la utilización de cuff o manguitos venosos en la
anastomósis distal en revascularización infrapatelar o ejes de pierna han demostrado
aumento de la permeabilidad en varios estudios, existiendo múltiples técnicas.

Profundoplastia. Siempre que sea posible se recomienda la corrección de la estenosis

de la arteria femoral profunda durante los procedimientos aferentes ya que es el origen
de los vasos colaterales.

Revascularización infrapoplítea (puente distal). Están indicados en casos de IC para

el salvataje de la extremidad, generalmente para la curación de lesiones tróficas o
asegurar la vitalidad del muñón en amputaciones menores. El factor más importante es
la calidad del vaso de salida y su continuidad hacia el pie. El orden generalmente
aceptado y de ser posible en la elección de la arteria es la tibial posterior, tibial anterior

10
AOC de MMII

y peronea siendo ésta última la que ofrece mayores dificultades para su abordaje y no
llegar directamente al pie. Es necesario la disponibilidad de injerto no protésico,
tratándose generalmente de cirugías prolongadas con mayor morbimortalidad.

Endovascular suprapatelar.
La baja morbimortalidad de ésta técnica así como no invalidar la cirugía de
revascularización directa hacen que sea de elección en lesiones favorables de dicho
sector anatómico (estenosis u oclusiones ≤ 10 cm de longitud), presentando altas tasas
de éxito técnico > 95%. Los avances técnicos en los materiales como en las técnicas,
mediante recanalización subintimal ofrecen altas tasas de recanalización en oclusiones
>85% según diversas series. Los resultados de permeabilidad y la supervivencia libre
de amputación a corto y mediano plazo son equiparables con la cirugía convencional, si
bien faltan estudios aleatorizados comparando ambos procedimientos.
Respecto al tipo de procedimiento, angioplastia con balón o con stent, existe evidencias
de mayor permeabilidad primaria en oclusiones con el uso de stents, prefiriendo los
autoexpandibles de nitinol.
Luego de un procedimiento endovascular se recomienda la antiagregación de por vida,
inicialmente con clopidogrel y AAS, pasado 3 meses únicamente AAS.

Endovascular infrapoplíteo
Al igual que los puentes distales, indicados para el salvataje del miembro,
principalmente en pacientes de alto riesgo anestésico quirúrgicos, en lesiones
favorables, teniendo mejores resultados en lesiones cortas y menor número de vasos
tratados, si bien no se cuenta con estudios aleatorizados, la bibliografía existente
presenta buenos resultados a corto y mediano plazo. Siendo de primera elección, de
ser posible en el caso de pacientes diabéticos e insuficientes renales.
Recientemente ha cobrado importancia al conocimiento de que la vascularización del
MI y pie tiene una distribución segmentaria repartida en angiosomas, lo cual tendría
implicancias al momento de plantear la revascularización, de ser posible tratar la arteria
dominante del sector de pie o pierna donde asienta la lesión. Es así que se plantea:
• lesiones de la cara anterior de la pierna y dorso del pie deben revascularizarse la
arteria tibial anterior, sus ramas más distales (maleolar medial y lateral) y la arteria
pedia.
• lesiones del territorio aquíleo y de talón, deberían revascularizarse preferentemente la
arteria peronea o tibial posterior.
• lesiones de la planta del pie, debería ser la tibial posterior el vaso a revascularizar o
sus ramas más distales (calcánea, plantar medial y plantar lateral) si es posible
localizar mejor las lesiones.
• lesiones de dedos, se debe revascularizar la tibial posterior y sus ramas más distales
(plantar medial y lateral).
• lesiones posterolaterales, la arteria a elegir sería la peronea o sus ramas más
distales. 


La coexistencia de lesiones en diferentes sectores o niveles presentes en la EAP hacen

que muchas veces la mejor opción para un tipo de lesión sea la cirugía y para otras la
vía endovascular, por lo tanto ambas técnicas se pueden utilizar en simultáneo y

11
AOC de MMII

depende del cirujano la correcta optimización de los recursos. Además, la vía

endovascular puede ser de primera opción para la corrección de estenosis a nivel de
un bypass, mejorando la permeabilidad primaria asistida.
Destacando que en ocasiones, el terreno del paciente puede condicionar la elección de
la técnica, de inferior resultado, pero menor riesgo quirúrgico.

En casos de isquemia crítica, en los cuales no sea planteable ningún procedimiento de

revascularización tanto convencional como endovascular ya sea por extensión lesional
o el terreno del paciente, un último recurso y únicamente como tratamiento paliativo del
dolor puede realizarse una simpatectomía lumbar, tanto quirúrgica (permanente) como
química (temporal), si bien la evidencia científica existente no muestra diferencias
respecto al tratamiento farmacológico convencional, con menor morbilidad para la
simpatectomía química. La SL trata de incrementar el flujo sanguíneo total de la
extremidad mediante la vasodilatación pasiva producida por el bloqueo del sistema
nervioso simpático, aumentando sobretodo el flujo vascular cutáneo. La mejor irrigación
cutánea permitiría reducir el dolor de reposo, así como una mejora en el trofismo de la
piel. Puede realizarse en dos niveles: ganglios simpáticos lumbares (simpatectomía
lumbar) o en las terminaciones de las fibras nerviosas en las paredes arteriales
(simpatectomía adventicial o periarterial).

12