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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE PSICOLOGIA CLINICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL (CUS!) AREA DE EDUCACION ESPECIAL Y REHABILITACION HISTORIA CLINICA, Entrevistador: Fecha |. FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre del nitio: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Curso escolar actual: Tiempo de residencia en ta localidad Religion: Domicito: Teléfono: Il ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Nombre del padre Edad Religion Escolaridad: Profesién u oficio: ‘Aportacién econémica en casa Tabaquismo Aleoholismo: Drogas: Enfermedades de la infancia Enfermedades actuales: Problemas socioeconémicos: Problemas familiares y conyugales Nombre de la madre: Edad Religion. Escolaridad Profesion u oficio: Aportacion economica en casa’ Tabaquismo: Aleoholismo: Drogas Enfermedades de la infancia Enfermedades actuales Problemas socioeconémices: Problemas familiares y conyugales: Numero de partos: Abortos: Cesareas: Il, ABUELOS PATERNOS Nombre del abuelo: Edad: Religion: Enfermedades padecidas y actuales: Nombre de la abuela Edad: Religi6n: Enfermedades padecidas y actuales: IV. ABUELOS MATERNOS Nombre del abueto: Edad: Retigion: Enfermedades padecidas y actuales: Nombre de la abuela: Edad Religion Enfermedades padecidas y actuales: V. HERMANOS (de mayor a menor). Nombre: Edad: Religion: Ocupacion: Enfermedades padecidas y actuales: Vi. OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN EN CASA: Nombre: Edad: Religion: Ocupacion: Enfermedades padecidas y actuales; VII. MOTIVO DE CONSULTA: Descripcion del problema por los adh {Cuando comenz6 éste problema? Como han intentado solucionarlo los familiares? Ha tenido cambios dicho problema? -En qué lugares se presenta? -Preguntarle al nifio si sabe ¢Por qué le traen a la clinica? “2A Qué lo atribuyen los familiares y el mismo niio? nsultantes: VII. ESCOLARIDAD: -LEn qué escuelas ha estado? ~Hlace cuanto tiempo asiste a la escuela actual?” -CAI nifio le gusta asistir a la escuela? Qué materias le gustan mas? ~{Qué materias le gustan menor? ~gLe gusta hacer las tareas? -¢Ha reprobado algun afio? -4Qué dice la maestra del nifio? -2Que actividades le gusta desempefar al nifio en la escuela? IX. ANTECEDENTES PERSONALES: HAGA UNA DESCRIPCION COMPLETA DE LOS SIGUIENTES PUNTOS. ESTA INFORMACION DEBE SER PROPORCIONADA POR LA MADRE DEL MENOR. -ANTECEDENTES PRENATALES (Fue un nio planeado. Deseado; cémo fue el embarazo) -ANTECEDENTES PERINATALES (durante el nacimiento; qué sintié al ver por primera vez a su hijo; cémo lo manifesté; con quién hablo de este asunto?) -ANTECEDENTES POSTNATALES (después del parto), -DESARROLLO PSICOMOTOR (primeros pasos, primeras palabras, control de esfinteres) -DESARROLLO INTELECTUAL (desarrollo del lenguaje y conocimientos) -DESARROLLO SOCIOAFECTIVO (relaciones con sus padres, hermanos, familiares. otros nifios). -Ottos problemas emocionales anteriores del nitio. -HABITOS DE SALUD (comida, suefio, esfinteres, ejercicio) -ESTADO DE SALUD ACTUAL DEL NINO. -ENFERMEDADES PASADAS RELEVANTES. -CTIENE TODAS SUS VACUNAS?,

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