UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO.
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE PSICOLOGIA
CLINICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL (CUS!)
AREA DE EDUCACION ESPECIAL Y REHABILITACION
HISTORIA CLINICA,
Entrevistador: Fecha
|. FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre del nitio:
Edad: Fecha y lugar de nacimiento:
Curso escolar actual:
Tiempo de residencia en ta localidad
Religion:
Domicito:
Teléfono:
Il ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Nombre del padre
Edad Religion
Escolaridad:
Profesién u oficio:
‘Aportacién econémica en casa
Tabaquismo Aleoholismo: Drogas:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades actuales:
Problemas socioeconémicos:
Problemas familiares y conyugales
Nombre de la madre:
Edad Religion.
Escolaridad
Profesion u oficio:
Aportacion economica en casa’
Tabaquismo: Aleoholismo: DrogasEnfermedades de la infancia
Enfermedades actuales
Problemas socioeconémices:
Problemas familiares y conyugales:
Numero de partos: Abortos: Cesareas:
Il, ABUELOS PATERNOS
Nombre del abuelo:
Edad: Religion:
Enfermedades padecidas y actuales:
Nombre de la abuela
Edad: Religi6n:
Enfermedades padecidas y actuales:
IV. ABUELOS MATERNOS
Nombre del abueto:
Edad: Retigion:
Enfermedades padecidas y actuales:
Nombre de la abuela:
Edad Religion
Enfermedades padecidas y actuales:
V. HERMANOS (de mayor a menor).
Nombre:
Edad: Religion:
Ocupacion:
Enfermedades padecidas y actuales:
Vi. OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN EN CASA:
Nombre:
Edad: Religion:
Ocupacion:
Enfermedades padecidas y actuales;VII. MOTIVO DE CONSULTA:
Descripcion del problema por los adh
{Cuando comenz6 éste problema?
Como han intentado solucionarlo los familiares?
Ha tenido cambios dicho problema?
-En qué lugares se presenta?
-Preguntarle al nifio si sabe ¢Por qué le traen a la clinica?
“2A Qué lo atribuyen los familiares y el mismo niio?
nsultantes:
VII. ESCOLARIDAD:
-LEn qué escuelas ha estado?
~Hlace cuanto tiempo asiste a la escuela actual?”
-CAI nifio le gusta asistir a la escuela?
Qué materias le gustan mas?
~{Qué materias le gustan menor?
~gLe gusta hacer las tareas?
-¢Ha reprobado algun afio?
-4Qué dice la maestra del nifio?
-2Que actividades le gusta desempefar al nifio en la escuela?
IX. ANTECEDENTES PERSONALES: HAGA UNA DESCRIPCION COMPLETA
DE LOS SIGUIENTES PUNTOS. ESTA INFORMACION DEBE SER
PROPORCIONADA POR LA MADRE DEL MENOR.
-ANTECEDENTES PRENATALES (Fue un nio planeado. Deseado; cémo fue el
embarazo)
-ANTECEDENTES PERINATALES (durante el nacimiento; qué sintié al ver por
primera vez a su hijo; cémo lo manifesté; con quién hablo de este asunto?)
-ANTECEDENTES POSTNATALES (después del parto),
-DESARROLLO PSICOMOTOR (primeros pasos, primeras palabras, control de
esfinteres)
-DESARROLLO INTELECTUAL (desarrollo del lenguaje y conocimientos)
-DESARROLLO SOCIOAFECTIVO (relaciones con sus padres, hermanos,
familiares. otros nifios).
-Ottos problemas emocionales anteriores del nitio.
-HABITOS DE SALUD (comida, suefio, esfinteres, ejercicio)
-ESTADO DE SALUD ACTUAL DEL NINO.
-ENFERMEDADES PASADAS RELEVANTES.
-CTIENE TODAS SUS VACUNAS?,