CUESTIONARIO DE MEDICIÓN DE 1era S:

CLASIFICAR

Empresa: Fecha: __________

Area: ____________________________________
Ambiente evaluado: ____________________________________
Responsable del área: ____________________________________

Indicaciones:
Indique los objetos que no se necesitan en el área Marque con una X dentro del
paréntesis el rubro afectado.

Materiales __________________________________________
__________________________________________
Máquinas y equipos __________________________________________
__________________________________________
Herramientas __________________________________________
__________________________________________
Papeles, revistas, etc. __________________________________________
__________________________________________
Equipo de PP __________________________________________
(casco, lentes, etc) __________________________________________
Afiches, almanaques,etc. __________________________________________
__________________________________________
Utensilios __________________________________________
__________________________________________
Otros __________________________________________
__________________________________________

Comentarios: Nota parcial:

________________________________________________
________________________________________________

_________________________________ _______________________________________
Nombre y firma Evaluador 1 Nombre y firma Evaluador 2
 CUESTIONARIO DE MEDICIÓN DE 2da S:
ORDENAR

Empresa: Fecha: __________

Area : ____________________________________
Ambiente evaluado: ____________________________________
Responsable del área: ____________________________________

Indicaciones:
Indique los objetos que se encuentran desordenados, Marque con una X dentro del
fuera de su sitio y sin rotular en el área. paréntesis el rubro afectado.

Materiales __________________________________________
__________________________________________
Máquinas y equipos __________________________________________
__________________________________________
Herramientas __________________________________________
__________________________________________
Mesas, sillas __________________________________________
__________________________________________
Equipo de PP __________________________________________
(casco, lentes, etc) __________________________________________
Afiches, almanaques,etc __________________________________________
__________________________________________
Utensilios __________________________________________
__________________________________________
Otros __________________________________________
__________________________________________

Comentarios: Nota parcial:

________________________________________________
________________________________________________

_________________________________ _______________________________________
Nombre y firma Evaluador 1 Nombre y firma Evaluador 2
 CUESTIONARIO DE MEDICIÓN DE 3era S:
LIMPIAR

Empresa: Fecha:
Area: ____________________________________
Ambiente evaluado: ____________________________________
Responsable del área: ____________________________________

Indicaciones:
Indique los ambientes y estaciones de trabajo que se Marque con una X dentro del
notan sucios. paréntesis el rubro afectado.

Taller __________________________________________
__________________________________________
Máquinas y Equipos __________________________________________
__________________________________________
Herramientas e instrumentos __________________________________________
__________________________________________
Oficina __________________________________________
__________________________________________
Equipo de PP __________________________________________
(casco, lentes, etc) __________________________________________
Paredes, pisos, patios, etc. __________________________________________
__________________________________________
Baños __________________________________________
__________________________________________
Almacén u otros __________________________________________
__________________________________________

Comentarios: Nota parcial:

________________________________________________
________________________________________________

_________________________________ _______________________________________
Nombre y firma Evaluador 1 Nombre y firma Evaluador 2
 3era S:

__________

Marque con una X dentro del

paréntesis el rubro afectado.

_________________________
e y firma Evaluador 2
 CUESTIONARIO DE MEDICIÓN DE 4ta S:
CONSERVAR

Empresa: Fecha: __________

Area: ____________________________________
Ambiente evaluado: ____________________________________
Responsable del área: ____________________________________

Indicaciones:
Indique los aspectos en que las áreas no están bien Marque con una X dentro del
conservadas y presentadas. paréntesis el rubro afectado.

Condiciones inseguras _____________________________________

(cables sueltos,poca luz, etc
Máquinas, equipos o herramientas _____________________________________
Paredes, puertas o ventanas
Equipo de PP
(casco, lentes, etc)
Distribución o "layout"
Disposición de desechos
Señalización
(carteles, avisos, etc.)
Presentación del personal
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
______________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

__________________________________________
Comentarios: Nota parcial:
________________________________________________
________________________________________________

__________________________________ __________________________________
Nombre y firma Evaluador 1 Nombre y firma Evaluador 2
 CUESTIONARIO DE MEDICIÓN DE 5ta S:
AUTODISCIPLINAR

Empresa: Fecha: __________

Area:
Ambiente evaluado: ____________________________________
Responsable del área: ____________________________________

Indicaciones:
Indique los aspectos de indisciplina. Marque con una X dentro del
paréntesis el rubro afectado.

Uso excesivo de recursos __________________________________________

Cumplimiento de normas
Cumplimiento de tareas
Motivación (participación,
y colaboración)
Puntualidad al ingreso
Relaciones interpersonales
(solidario, cordial, discresión) __________________________________________
Devolución a tiempo de
bienes prestados
Otros
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Comentarios: Nota parcial:

________________________________________________
________________________________________________

_________________________________ _______________________________________
Nombre y firma Evaluador 1 Nombre y firma Evaluador 2
 EVALUACIÓN DE PROYECTO LAS 5 S EN EL Á
PUNTAJES ASIGNADOS TABLA DE VALORACION

Items Totales COLOR

Nota NOTA FINAL CALIFICACION
del Cuestionario DE CARTON

0 20 19 a 20 OPTIMO VERDE
1 19 17 a 18,9 BUENO AZUL
2 18 15 a 16,9 REGULAR AMARILLO
3 17 11 a 14,9 DEFICIENTE ROJO
4 16
5 15
6 14
7 13
8 12
9 11

15.5 P
Empresa:

Elaborado por: MSc Ing. Tany Encomenderos - Consultor en Six Sigm

S 5 S EN EL ÁREA PILOTO

RESULTADO = 0

PROGRAMA LAS 5 S
CUADRO DE EVALUACION
Empresa: AREA:

Optimo
(verde)

Bueno
(azúl)

Regular
(amarillo)

Deficiente
Cartulina de color (rojo)

Fecha: _____________

ros - Consultor en Six Sigma