lVcnucl CTO

Ce \fledicino U Cirugío 1.c edición

c H¡LE
ERRNVPHGLFRVRUJ

7
EN FERMEDADES
INFECCIOSAS

ñulores
IVlcno Fernóndez Ruiz
Froncisco López iViedrono
-Juon Jcsé Rics Blcnco
[quipc CTC Chile
Revisores
Corlos Ncldim Tolozo Solech
Coloborodores
Comilo Sol'ro Fuenles Gorcés

Grupo CTO
¡lroitoriat
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y Ia experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
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lSBN Enfermedades infeccios asi 97 8-84-1 627 6-7 B-3

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de lVledicino U Cirugíc 1.o edición
CHILE

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ENFERMEDADES
L INFECCIOSAS

Grupo CTO
¡l¡uitor¡al
I

lndice
Enf e rm ed ad es
inf ecciosas

0l . Boclerios. Corocterísticos generoles. 05. Endocordilis infeccioso 27

Mélodos diognósticos 5I Etrologío 27
en microbiologío 1 5.2, Pologenio 27
II Estrucluro de lo célulo bocteriono
'I
53 Monifestociones clinicos 28
1,2, Fisiologíobocteriono J 54 Diognósiico 30
"l.3 Genético bocteriono ? 55 Trolomiento 30
1,4, DiognósticomicrobiolÓgico J 5.ó. Profiloxis 3l
I5 Tomo de muestlo Poro culiivo
] ó, Tinción de Grom 6 0ó. lnfecciones del oporolo respirolorio 33
ól. Resfriodo común JJ

02. Antibióticos I 62 Foringoomigdolitis ogudos

21, Generolidodes I y otros infecciones de lo covidod bucol 33
2,2, B-loctÓmicos t0 ó 3. Diflerio 34
2.3. Glucopépiidos 6,4. Ofros infecciones de víos respirotorios 34
(voncomicina y teicoplonino) t3 ó5 pulmonor
Neumoníos y obsceso 35
A- nogl¡6.95,dos {gen'o'nic'no. 6.ó. Slndrome pulmonor por hontovirus 4l
omikocino, estreptomicilo,
neomicino, tobromicino) t3 47. Tuberculosis 45
2,5, Mocról1dos (erifromicino, cloritromicino, 7.1, Efiologio 45
ozitromicino) y cetólidos (ielitromicino) 1A 7 ,2, Potogenio e historio nofurol 45
z.a. Lincosominos (clindomicino) 14 7.3, Diognóstico 45
2.7. Cloronfenicol y tionfenicol t5 7.4, Moaifeslocionesclinicos 46
ao Tetrociclinos (tetrociclino, doxiciclino 7,5 Trotomienfo de lo eniermedod
y minoc clino) y glicilciclinos (tigeciclino) 1E lub,erculoso 49
2,9, Sulfamidos [sulfisoxozol, sulfodiocino, 7.6, lrolomiento de lo infección
sulfo-etoxozolJ y t"imetoor'm 1é tuberculoso lolenie, Vocunoción 50
2,10. Quinolonos tó
2,11, Rifompicino 17 08. lnfecciones del trocto digeslivo
Z,I Z, Metronidozol ]7 y del obdomen 53
L tJ. Estreplogrominos, linezolid. 8 I Corocterísticos generoles
Lipopéptidos (doptomicino) 17 de los enterobocterios 53
8.2. Dio'reo 53

03. Fiebre y fiebre de origen desconocido t9 I3 Perilonitis y obsceso periloneol 59

31, Fisiopotologío de l0 fiebre t9
3,2, Fiebre de origen desconocido
'19
09. lnfecciones de porles blondos. lnfeccio-
nes por mordeduros y oroñozos 62
04. Bocteremios y sepsls, Infecciones 9 I Celulitis 62

osociodos o cotéteres vosculores. 9.2 Foscitisnecrotizonfe 62

lnfecciones ¡ntrohospitolorios 93 Gongreno goseoso. 62

osoc¡odos o lo otención de solud 21 9,4. lnfecciones Por mordeduros

41 Bocteriemioysepsis ZI y oroñozos de onimoles ó3

4.2 lnfeccionesosociodos 9 5 lnfecciones por mordeduro humono ó3

o coléteres vosculores 22
4,3. lnfecciones introhospifolorios osociodos o lo
otención de lo solud (llHAAS) 23

ERRNVPHGLFRVRUJ
 [Vlcnucl CTO I

de \leoicir.o g Ciruga
l.- r"?r1"?

--]

10. lnfecciones del sislemo nervioso .l4,

ó5 Brucello, nocordio y oct¡nomyces 8ó
l0l Merirgts ó5 l4 I Brucelosis o fiebre de l\/olto 8ó
1O,2. Encefolit¡s por virus herpes simple 69 14 2. Nocord.osrs 8ó
l0 3 Absceso cerelrrol .69 I1,3, Acl,norricosis 87
10,4 Tétonos (ENO diorio) 69
l0 5 Botu,ismo 7A 15. E nfermedodes por Rickeftsios y gérmenes
l0 ó ?ooio 7B históricomenle relocionodos 89
15 I Toxonomlo 89
ll. Enfermedodes 15,2 Fiebres monchodos y tifus 89
de tronsmisión sexuol 73 l5 3 Erliquiosis humonos 90
I I l. lnfección gonocócico 73 '5 4 Fiebre Q 90
11 .2. Chlamydio trochomolis 74 15.5 lnfecciones eo{ Borfonello .. 90
I 3 Srliris .74
11,4, Choncro blondo o choncroicle 75 ló. Enfermedodes por virus . 92
I I5 Herpes simple genitol 1E, 'l
ó I Corocterísticos generoles de los virus 92
II ó Otros infeccio¡es de tronsmisión sexuol 75 \ó.2, Fórmocos ontiviroles 93
)' .7 . Prevelcion 76 ló 3 Virus ADN 93
1ó.4 Virus ARll 96
12. lnfecciones y profesiones 78
12.1 . Bofreliosis de Lyme 78 I7. lnfección por el virus
12.2. Leptospirosis 79 de lo inmunodeficiencio humono r00
l2 3. Corbunco o óntrox (ENO inmedioto) 79 17.1 , Microbiotogío 'r00
12.A ltriOremlo 80 )7.2. Trons'nision 'r00
1
2.5. Eris petoioe 8t 17,3. Célulos diono delV,H r01
12.ó, Peste 8l 17,4. Diogr^óst.co r0t
17,5, Historio noturol de lo irfección VIH 102
13. lnmunodeficiencios e infecciones 82 a7,6, Clcsificoción de lo infección VIH 102
I 3.I Défici1 de inmunidod lrumorot l7,7, Primoinfección clínico
[olteroción de los linfocitos B-célulos {síndrome relrovirol ogudo) r03
o osno-icos) aa 17,8, Linfodenopotío generolizodo persistente r03
13.2. Déficit inmunológico celulcr 17 .9, lnfecciones opofunistos r03
(olteroción de los linfocitos T) 82 I 7,1 0, Afectoción neurológico '10ó
l3 3 Déficit del sistemo del complemento 83 1 7.1 1 . Neoplosios osociodos

l3 4 Alteroción de lo fogocitosis 83 o lo infección por VIH 107

l3 5 Neutropenio 83 I 7,I 2. Trolomienlo 107
l3 ó Déficii combinodo de vorios sislemos
inmunológicos 84 18. lnfecciones por hongos It13
I3 7 lnfecciones en el receptor de irosplonie l8 I Gererolidodes il3
de órgono sólido I2 Forrnocos ont f -r^gicos I3
o de progenitores hemciopoyéticos . 84 l8 3 Micosis cuióneosysuperficioles ll3
l3 I lnfecciones en el pociente usuorio 18.4 lVicosissubculóneos 114
de drogos por vÍo porenterol 84 l8 5 Micosis sistémicos lt4
I B.ó lVicosis opoñunistos 114

___l
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Y;
 d¡
Enf e rm ed ad es
infecciosas

.l9.
lnfecciones por porósitos lr9 1 9,1 4, Anquilostomiosis 124
l9 I . Closificoción de los porÓsitos ll9 l9 I 5, Hidolidosis 124
19.2, Fórmocos ontlporosilorios lt9 I 9.1 ó. losciolo hepotico 125
I9 3 Porudismo 120 19,,l7. F oriosis 126
19 4, Leishmoniosis viscerol . 121 t 9. 1 8, Clonorquiosis 126
19.5 Giordio lomblio (G, inleslinolis) ]22 1 9.1 9, Esquistosomiosis 126
I9 ó Amebiosis 122 I9,20. Anisokicsis 126
19.7 . Triponosomiosis 123 I9 2l Difilobotriosis 127
19 8, Bobesiosis 123 19,22, Hymenolep os's 127
)q 9. Te^iosis 123 19.23, Blostocistosis 127
l9 I0, Ascoriosis .123 I 24 Cryplosporidiosis
9 127
I 9,.] I . Oxiuriosis o enterobiosis 124 l9 25 Cystoisporosis o isosporosis 127
l9 r2 Esirongloidiosis 124
1913 T'quinosis 124 Bibliogrofío t3r

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vilt
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1.1. Estructura de la célula bacteriana

1.2. Fisiología bacteriana

1.3. Genética bacteriana

Bocterios, 1.4. Diagnóstico microbiológico

Corocterísticos 1.5. Toma de muestra para cultivo

generoles. Métodos 1.6. Tinción de Gram

diognósticos
en microbiologío

1 .1. Estructura de Ia célula bacteriana Pared celular

Es una estructura fundamental de la que sólo carecen el género Myco-

Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelula-
res que se distinguen por poseer:
. Estructura celular de célula procariota.
. Transmisión de material genético de unas bacterlas a otras mediante
mecanismos de transferencia genética.
plasma. Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubier-
ta rígida que se encuentra separada de la membrana plasmática por el
espacio periplasmático. Según su composiciÓn y estructura, cuenta con
una serie de propiedades tintoriales que permite clasificar a las bacterias,
por ejemplo, mediante la tinclón de Gram.

La célula procariota (bacterias) carece de membrana nuc ear, reticulo endo La composlción de a pared ceiular es diferente según se trate de bac-
plasmático o plastos autÓnomos (mitocondrias y cloroplastos), circunstancias terias grampositivas o gramnegat¡vas, o bien ácido-alcohol sensibles o
que la diferencian de la célula eucariota (plantas, animales y protistas) (Tabla resistentes; sin embargo, tiene un elemento, común a todas ellas, que
1). Las bacterlas poseen una membrana citoplasmática de estructura similar forma el auténtico esque eto, el peptidoglucano. Está constituido por
a la eucariótica, con e modelo típico de bicapa fosfolipídica y matriz proteica; cadenas de aminoazúcares enlazados con polipéptidos (Tablas 2 y 3).
a diferencia de esta, su membrana carece de esteroles, salvo os \lycoplasmas.

Procariota I Eucariota Tinción Gram Violeta Rosa

Membrana nuclear No Sí Decoloración No decoloran Decoloran

Cromatina Un Varios Endo No Sí(lípido A)

crom0s0ma cr0m0s0mas Pared Fina Compleja
Betículo endoplasmático No Sí Superficie Homogénea Bugosa
Lisosomas y Golgi No Sí Lípidos + +++
Ribosomas Sí Sí Ácido teicoico Sí No

Plastos autónomos (mitocondrias, cloroplastos) No Sí Sensibilidad B-lactámico Notable ++ Escasa +

Citoesqueleto No Sí Sensibilidad lisozima Sí No

Tabla 1. Comparación entre células procariotas y eucariotas Belación ADN/ARN 8t1 1/1

Tabla 2. Esq uema diferencia I entre gra m posiüvos-gra m negaüvos

Los elementos bacterianos se dividen en:
. Obligados: Bacterias Bickettsias Chlanydias Mycoplasmas Virus
- Pared celular. Crecimiento fuera de la célula
- Membranacitoplasmática. huésped
- Citoplasma. Síntesis proteica +-
- Ribosomas.
Sensibilidad a antibiót¡cos +++ +-
- Núcleo.
Contenido en ácidos nucléicos ADN y ABN ADN y ARN ADN y ARN ADN y AFN ADN O ARN

. Facultativos: Reproducción Fisión Fisión Fisión Fisión Replicación

- Cápsula.
binaria binaria binaria binaria

- Glucocálix. Producción de energÍa ++ +-

- Flagelo. Pared rígida
- Fimbria. Sensibilidad a interferón
- Esporo.
Citoesqueleto No Sí

Tabla 3, Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

Se comentarán tan sólo los aspectos esen
ciales de estos cornponentes que explican
cuest¡ones que se plantean en el campo de las enfermedades infeccio Grampositivos. El componente fundamental y más abundante
sas como: patogenicidad, virulencia bacterlana, respuesta inmunitaria es eJ peptidoglucano. Además, están presentes (específico de los
del organismo invadido, mecanismos de acción de los antimicrobianos grampositivos) los ácidos teicoicos, que se cree que se entrelazan
y su resistencia a ellos. con el peptidoglucano formando un armazón, impidiendo la pe-

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 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

netración de ciertos antibiÓticos, y que contribuyen a la adhesiÓn

a las superficies celuiares. Los ácidos lipoteicoicos se insertan en a Cord-factor
men¡b,rana plasmática por su parte lipofílica, interviniendo así en el
mantenimiento de la integridad celular. Ácidos micólicos
Gramnegativos. En estos la proporción de peptidoglucano es mu-
Arabino-galactano
cho menor; la pared es más compleja en composiciÓn y estructura
que 1os qrampositivos. Se distinguen tres zonas diferenciadas: Peptidoglucano
Capa externa. Constituida por un lipopo lsacárido que se divide
en oligosacárido, externo (antígeno O), una parte central o core
y una parte interna lipídica (lípido A) o endotoxina. Los fosfo ipi Membrana celular

dos se unen a la parte hidrófoba del ipopo lsacárido (lípido A)

formando en conjunto una membrana externa donde se inser
tan proteÍnas (porinas). Las proteínas de membrana externa se
sintetizan en los ribosomas y se piensa que se transfieren al exte
Figura 2. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes
rior por unas zonas de adhesión entre membrana citoplasmática
y membrana externa denominadas "uniones Bayer'l
- Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupa, determinada
en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en por e1 antígeno superficial O.

su parte peptídica con el peptidoglucano. Es el sustrato sobre el que actuan c¡erlos ant¡b¡Óticos como los
- Capa profunda. Está constituida por el peptidoglucano, de compo B lactámicos.
sición ligeramente diferente a la de los grarnpositivos (Figura 1). Define laspropiedadest¡ntortdes de las bacterias (tinciones de Gram
y Ziehl-Neelsen).

Pared de bacteria Pared de bacteria

grampositiva gramnegativa Membrana citoplasmática

5e trata de una membrana similar a la de las eucariotas, sa vo que no po-

Peptidoglucano see colesterol (excepto lt"4ycoplasma) y adopta una estructura de doble
LÍpido A
capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas funciones
(permeasas, fosfatasa alcalina, etc.).

.a
() En la superfrcie externa se localizan las PBP o proteínas fijadoras de
O
a
.O
I
I
I penicilina (penicillin-binding protetns) que intervienen en la síntesis del
peptidoglucano, y cuya mutación puede condicionar la resistencia a Jos

..r"rr.,",".M
.a p lactámicos, como ocurre en las cepas de Staphylococcus aureus resis-
E tentes a meticilina. Entre las propiedades que posee, destacan:
C
o Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por
o
O
Eq
-o
C
*:3i3[1"'w sus propiedades hidrófobas y sus proteÍnas (permeasas).
En ella se realiza a fosforilación oxidativa, mientras que en las células
eucariotas esta tiene lugar en as mitocondrias.
o)
.a Proteínas Fosfolípidos Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como cápsula,
oq dextranos de1 glucocálix, etc.
o Sobre ella acfúan agentes antimicrobianos y antisépt¡cos (detergentes).
C
+o
-()
Figura 1. Pared celular de las bacterias gramposiüvas
y gramnegaüvas Citoplasma
q
0
p . Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacterias y al- Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano,
ü
C qunas especies de Nocardia. La propiedad de no deco orar ante el ribosomas e inclusiones de natura eza diversa.
c)
o, ácido-alcohol reside en los ácidos micÓ icos, ácidos grasos no sa-
O
O turados que se pueden presentar esterificados con el polisacárido Ribosomas
.9 superficialformando un factor de virulencia denominado cord-factor
+
() (glucolípidos). El resto es similar a los grampositivos, aunque no se Son estructuras fundamentales en la sÍntesis de proteinas y Órgano
O
p han encontrado ácidos teico¡cos (Figura 2)' diana de numerosos antibiÓticos (aminoglucÓsidos, tetraciclinas, ma
o crólidos...).Tienen un coeficiente de sedimentación dlferente al de os
O
0 Entre las funciones que desempeña a pared bacterlana, se encuentran: ribosomas de las eucariotas.
'-O . Exoesqueleto bacteiano: da rigidez y resistencia osmótica.
+c)
O . Forma el tabtque en el caso de divisiÓn bacteriana. Núcleo
o
co . Función defiltro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar
macromoléculas. A diferencia del de ias células eucariotas, se trata simp emente del geno
O . Poder patógeno en el caso dela endotoxina (lipido A), propia de los ma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por una
gramnegativos. membrana y el ADN extracromosómico o plásmido.

2 ERRNVPHGLFRVRUJ
I

Elementos facultativos
Cápsula
Constituida por polímeros orgánicos sintetizados por la propia bacteria y
depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacáridos,
pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
. Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación.
. Capacidad antigén¡ca, que ayuda a su identificación y a la prepara-
ción de vacunas.
. Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y mediante la
visual zac'ór ai microscopio.
. Protege a la bacteria de la acción de antibiÓticos al hacerse imper-
meable frente a estos.
G lucocálix
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constltuida por homo-
polímeros que facilitan la fijación de la bacteria (5. epidermidis, Strepto-
coccus del grupo viridans).
Flagelos
Son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento
de flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo (AgH). La
movilidad por flagelos es excepcional en cocos.
Fimbrias
Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus fun-
ciones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bacteriana.
Esporo
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o den-
tro de la bacteria. Const¡tuye una forma de resistencia bacteriana ante
dete"ninado estrés para el mic'oorgarisrro,
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos nece
sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que
consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas
en queratina (intina y exina).
En las infecciones por anoerobios locolizodas en
el obdomen, el metronidazol suele ser el troto-
miento de elección con preferencio frente o los
B-lactámicos.
1 .2. tisiología bacteriana
Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional:
. Según la fuente de obtención de energía:
- Fototrofas. A partir de la luz solar.
- Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas.
- Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.
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EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
. Según su capacidad de síntesis:
- Autótrofas. Tienen una elevada dotación enzimática. Aprove-
chan el carbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos
inorgá nicos.
- Heterótrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo
aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos.
- Hipotrofas. Tienen una casi nula dotación enzimática. Viven a
expensas de la célula huésped.
. Según su relación con el oxígeno:
- Bacterias aerobias. Sólo se mult¡plican en presencia de Or. Si se
colocan en un medio de cultivo con poca superfrcie expuesta al
aire (tubo), crecen en la superficie.
- Bacterias anaerobias. 5ólo crecen en ausencia de O,. En el
ejemplo anterior crecerían en el fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital feme-
nino, colon y cavidad oral.
- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en
ambos medios.
- Bacterias microaerófilas. Sólo crecen a bajas tensiones de O-.
En el ejemplo del tub,o crecerían debajo de la superficie.
Bocterias oerobios y anaerobias focultotivos: cre-
cen bien en ombos medios.
1 .3. Genética baeteriana
El intercambio genétíco entre células procariotas es generalizado y con-
forma una de las principales características de diversidad genética de las
bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son:
. Transformación. Captación directa de ADN procedente de la bac-
teria donante (muerta).
Los hemocultivos son "lo piedra ongulor" en el
diognóstíco de bocteriemios y endocarditís.
Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN
(plásmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis.
Transducción, Transferencia de ADN de una célula donante a una
receptora por medio de un bacteriófago.
1 .4. Diagnóstico microbiológico
E diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un
espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiolÓgico en el or-
ganismo o la huella inmunológica que puede dejar este en el paciente.
El diagnóstico clínico se confirma con el dlagnóstico etiológico que
ofrece el laboratorio de microbiología clínica. Las técnicas de diagnós'
ticodirecto se basan en demostrar la presencia del agente microbiano,
3
,il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

sus productos metabólicos o compuestos antigénicos. Las técnicas de productor de la enfermedad, sino que hay que descarta¡ dependiendo
diagnóstico ¡ndirecto detectan anticuerpos circulantes o una hipersen- de sitio dela toma, una colonizaciÓn normal, un artefacto o una conta-

sibilidad retardada, reflejo de una infecciÓn pasada o actual por un mi- minación de la muestra. En general, la demostraclón del microorganls-
croorganismo (Tabla 4). mo en lugares asépticos, como LCR o sangre, es más especÍfrca que en
vías respiratorias altas, piel, frotis vaginal, etc.
Aerobios o facultativos Anaerobios

a) Catalasa +: estafilococos Peptococcus El diagnóstlco se inicla con la petición al laboratorio de pruebas, apor-
- Coagulasa +: Peptostreptococcus tando la información necesar¡a para que se procese convenientemente
rS. aureus la muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.
- Coagulasa -:
r Manitol +: Toma de la muestra
S. saprophyticus
r Manitol -: S. epidernidis
Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la
b) Catalasa -: estreptococos
- lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo
cr-hemolíticos:
r Sensible a optoquina: más precoz posible y, preferentemente, de muestras líquidas.
neum0c0c0 . Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta. La muestra
Besistente a optoquina: debe obtenerse antes de la toma de antibiÓtico; habitualmente, se
Cocos
S. viridans
gfampo§iüvos deben extraer dos muestras en momentos diferentes.
- B-hemolíticos: . Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de
r Sensible a bacitracina,
diez céluias epiteliales y más de 25 leucocitos por campo de peque-
PYR+: S. pyogenes
) ño aumento (criterios de Murray).
Resistente a bacitracina,
hipurato+, CAMP+:
S. agalactiae Demostración del agente microbiano
- y-hemolíticos:
r Resiste bilis, crece Comprende visualizaciÓn, cuitivo, aislamiento e identificación, compro
en medio con ClNa: bación de patogenicldad y sensibilidad a antimicrobianos.
enter0c0c0 . Visualización:
r Resiste bilis, no crece
Examen directo. Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Iri-
en medio con ClNa:
no enterococo chomonas, elc.

Neisseriaceae Veillonella
- Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales.
.a
O) Campo oscuro. Empleado para la detección de Treponema en
O Neisseria
o Gocos Jesiones sospechosas de sífilis primarla y secundaria.
ng gfamnegat¡vos
Moraxella
Raspaduras en KOH y calcoflÚor. Detección de hongos.
Acinetobacter
.a - ReacciÓn capsular. Para detectar cryptococcus y neumococo en
E Kingella
LCR.
C Corynebacterium Clostridium
C) Técnicas de inmunofluorescencia directa. Logra no sólo la visua-
o Listeria monocytogenes Propionibacterium
o Bacilos lización de microorganismos, sino también su identificaciÓn con
O
gfampositivos Bacillus Lactobacillus anticuerpos específi cos.
@
.O
C Erysi pe lothrix rhusi op athiae - Tinciones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia,
o)
.a Ente roba cte r¡aceae : E. co li, Bacteroides Toxoplasma, P neu mocysti s i¡roveci), Ki nyoun (Noca rdia, Cryptospo
1)
a Kl ebsi el la, Ente ro bacter, Serrati a, Prevotella ridium, lsospora), Giménez (Rickettsia y Legionella), Dieterle (Leglo-
o P rote us, M o rganel I a, Providenci a, netla),PAS y plata-metenamina de Gomori (hongos).
]f Porphycomonas
o
+ Sal non el I a, S hi gel la, Yersin i a.
-o Fusobacterium
Pseudomonas . Cultivo. lnduce el crecimiento y reproducciÓn ¡n v¡tro de bacterias
@ Brucella para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquí-
o
g Legionella mlco e inmunológico.
0)
C Bordetella Entre los medios utilizados, destacan:
o Bacilos
L])
gfamnegaüvos Francisella - Enriquecimiento. El nÚmero de bacterias se incrementa inhi-
o
LJ
Acinetobacter biendo la flora asociada que limita su crecimiento.
O
E - Aislamiento. Su fin es aislar una determinada colonia.
'E Vibrio
()
+ Haemophilus
- Diferenciales. Se usan para establecer diagnÓsticos diferenciales
O
p aprovechando propiedades como la oxidación-reducciÓn de
Grupo Hacek
o sustratos, la producción de gas, etc.
O Pasteurella
a
o
-= Helicobacter
. Aislamiento e identificación. La identificaciÓn de una especie mi-
o Bartonella,
O crobiana se efectÚa mediante pruebas fislológicas, bioquímicas o
o
co Tabla 4. Clasificación de los principales géneros bacterianos metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se utili-
tipo de colonla formada, su morfología y propiedades y, una vez
za el
o A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un deter- ais ado el agente, se completa el estudio con pruebas bioquímicas,
minado microorganismo no con eva la conclusiÓn de que este sea el inmunológicas, etc.

4 ERRNVPHGLFRVRUJ

- Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un germen ais-
lado es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogeni
cidad; otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades
bioquimicas o inmunológicas (E. coli enterohemorrágico crece se-
lectivamente en medios con sorbitol, el serotipo lll del neumococo
es el más grave).
. Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad
frente a los antimicrobianos ayudan a la elección del tratamiento
antibiótico adecuado, aunque la correlación entre la eficacia y la
actividad ¡n v¡tro .o es siempre exacta. En cualquier caso, no debe
administrarse un antimicrobiano al que la bacteria se ha demos
trado resistente in vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen
información cualitativa sobre la sensibilidad de un determinado
patógeno a los antimicrobianos. Esta puede expresarse como sen-
sible (S), resistente (R) e intermedia (l). En infecciones graves, como
la endocarditis, puede ser útil la determinación cuantitativa de la
actividad antibiótica midiendo:
- Concentración mínima inhibitoria (CMl) o la menor cant¡dad de
antimicrobiano en pglml capaz de inhibir la multiplicación de
una determinada cepa bacteriana.
- Concentración mínima bactericida (CMB) o Ia menor concentra
ción de ant¡biótico capaz de matar a la misma cepa, que no siem
pre coincide con la CMl, siendo en general más alta que esta.
- Capacidad bactericida del suero (CBS). Es la mayor diluclón del
suero de un paciente al que se administran antibióticos capaz de
matar a la bacter¡a responsable, en condiciones estándar.
- Niveles séricos de antimicroblanos, Útil en casos de insuficiencia
hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodispo-
nibilidad del antibiótico (en caso de no utilizar la vía intravenosa).
Técnicas de diagnóstico directo
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
más común es el cultivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de 24
horas resulta muy út¡l para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son téc-
nicas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabo-
litos o antÍgenos bacterianos. La principal ventaja, como se ha dicho, es la
rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y especificas sean (Tabla 5).
Lo onügenuria poro Legionella permite estoble-
cer de una forma rópido y sencilla el diagnóstíco,
incluso desde el servicio de urgencias.
Métodos I Fundamentos Técnicas
Microscópicos Visualizacióndelagente ' Tinciones: Gram, Ziehl-
Neelsen, auramina. . .
. Microscopíaelectrónica
. Fluorescencia:directa,
indirecta y anti-C3
0uÍmicos Detección de metabolitos Cromatología en gas líquido
microbianos
lnmunológicos Detección deantígenos ' Aglutinación en látex
microbianos ' lnhibición
de la hemaglutinación
' Enzimoinmunoensayo
' Radioinmunoanálisis(RlA)
' Doble inmunodifusión
Tabla 5. Métodos de diagnóstico microbiológico
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
Como algunos ejemplos, la prueba de aglutinación en partículas de látex
se utiliza para la detección de antígenos de Haemophilus, meningococo,
neumococo, Streptococcus B hemolítico del grupo B o Criptococccus,y
la inmunofluorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella
o Bordetella.
Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de áci-
dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuen-
tran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos
nucleicos). Constituyen la técnica de elección en la encefalitis herpética,
por ejemplo.
Técnicas de diagnóstico indirecto
Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmu-
nidad de tipo retardado.
. Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa
o enfermedad se realiza siempre por un aumento de cuatro o más
veces de los títulos en una segunda determinación, efectuada de
una a tres semanas después de la primera. El diagnóstico es gene-
ralmente retrospectivo en las infecciones agudas, mientras que en
las de curso prolongado se establece durante la enfermedad. Si se
tiene en cuenta que la lgM es la primera en aparecer y desaparecer,
su demostración tiene validez diagnóstica de enfermedad rec¡ente.
El estímulo antigénico para producir ant¡cuerpos puede caer si se
administran antibióticos y puede elevarse de manera significativa en
el caso de una recaída.
. Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retarda-
da puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el
caso de la tuberculosís (en la que la intradermorreacción de Man-
toux es el método diagnóstico utilizado para demostrar la infec-
ción por M.tuberculosis) o la leishmaniasis (intradermorreacción de
Montenegro).
1.5. Toma de muestra para cult¡vo
Procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio
microbiológico.
Toma de la muestra
La muestra se toma de manera diferente dependiendo si la infecclón es
superficial o profunda.
En la toma de la muestra, es importante considerar que la viabilidad de
los microorganismos disminuye por:
. El pH ácido del pus,
. La disminución de la temperatura.
. La desecación.
Es recomendable:
. Acortar al mínimo el tiempo transcurrido entre la extracciÓn de la
muestra y su posterior siembra en el medro especifico del labora-
tor¡o.
. Tomar la muestra con tórula humedecida en suero o agua estéril, in-
troducirla en el medio de transporte y enviarla lo más rápido posible
al laboratorio.
5
il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

. Si no es posible enviarla de inmediato, conservarla a temperatura inmediatamente al laboratorio en la misma jeringa tapada o en caldo
ambiente hasta su envío. Nunca refrigerarla. de tioglicolato.
. Especificar el tipo de cultivo que se soliclta, la ubicaciÓn ana-
tómica de donde se obtuvo la muestra o si es de un drenaje,
sonda, etc. el diagnÓstico c ínico, el uso de antimicrobianos, te-
cha y hora de la muestra, identificación yfirma del médico que 1.6. Tinción de Gram
lo solicita.
. Especificar si se requiere Gram.
La tinción de Gram, también conocida como coloraciÓn de Gram, es

Procedimiento: la muestra debe ser tomada con técnica aséptica. una técnica de laboratorio que se utillza rutlnariamente en los estudlos
microbiológlcos de las bacterias. Fue diseñada por Christian Gram, un
lndicación de cultivo: cientifico danés, en el año 1884. El objetlvo de Gram era conseguir una
. Cuando hay diagnóstico de infección. prueba con ]a que fuera posible diferenciar diferentes grupos de bac-
. Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos. terias para así poder estudiarlas y clasifrcarlas. La prueba resultÓ todo
. Si el médico decide que el estado del paciente requiere tratamiento un éxito y pronto se convirtiÓ en una técnica muy Útil no solo para el
antiblótico sistémico. estudio de las bacterias, sino también para poder identificarlas ráplda-
mente en una infección y seleccionar el antibiótico más adecuado
Tipos de cultivo para tratarla.

Cultivo aeróhico La técnica se basa en aplicar una serie de colorantes a una muestra
de cualquler origen (esputo, orlna, pus, etcétera) que supuestamente
El medio de transporte para estudio de bacterias aeróbicas es el Stuart o contenga bacterias no identifrcadas. Los colorantes tiñen la pared de
Amies, que está constituido por agar agar, un buffer y agua. las bacterlas de color morado y, tras unos mlnutos, se realiza un lavado
del colorante. Después de eso puede que el colorante permanezca en
Cultivo aeróbico superficial: limpiar la herida con SF o Ringer. Fro- la pared bacteriana o que se haya ido. En el primer caso permanece
tar con la tórula estéril el centro y los bordes internos de la herida en ría el color morado, y se trataría de bacterias Gram positivas y, en el
ziqzag, luego colocar la tórula en el medio de transporte y enviar al segundo, la pared tendrÍa un color rosado, y serían Gram negativas.
laboratorio.
La tinción de Gram también tiene ciertas limitaclones. Algunas bacte
Cultivo aeróbico profundo: llmpiar la superficie dañada con suero, rias no tienen pared, como por ejemplo las Chlamidias, y no se podrán
.a
C) tomar la muestra con tóruia de cultivo de la parte más profunda de identificar, al lgual que los vlrus. En esos casos la tinción no coloreará
O
,a la herida, luego colocar en el medio de transporte y enviar al labora- nlngún germen. Otro aspecto negativo de la prueba es que no puede
-C torio. identificar el tipo exacto de bacteria responsable de la infecciÓn. Para
a
.O ello es necesario realizar un cultivo microbiológico que se acompaña
E siempre de un antibiograma para estudiar de forma exacta el antibió-
Cultivo anaeróhico:
c
ú) tico más efectivo.
o El caldo de cultivo para bacterias anaeróbicas es el tioglicolato de sodio
O
.o que contiene sustancias reductoras del potencial de Óxido reducciÓn y lndicaciones
C está contenido en un tubo o frasco hermético.
.a Se recomienda realizar una tinción de Gram en todas las situaciones en
oq Técnica: las que se quiera hacer una primera aproximaciÓn en la clasificaciÓn de
o las bacterias aisladas. Además de realizarla en estudios de investigaciÓn
C ' Desinfectar a superficie y bordes de la herida con antiséptico (povi-
+o
-() dona, alcohol, clorhexidina). científica, también se realiza en hospitales y clínicas de todo el mundo
. Aspirar alrededor de 0.5 cm3 de secreciÓn de la zona más profunda ante estas enfermedades:
a
c) de la herida con jeringa estéri1. . Neumonías: se puede recoger una muestra de esputo sobre la que
g . Retlrar la jerlnga , eliminar las burbujas de aire y taparla. se realiza una tinciÓn de Gram para ldentificar microorganismos res-
()
C . Vaciar el contenido de la muestra en frasco con medio de cultivo. ponsa bles.
C)
O)
a
. En caso de no contar con frasco con tiogLicolato, enviar La muestra . lnfección de orina: se puede utilizar la coloración de Gram en la
U de inmediato al laboratorio en la misma jeringa, sin aire. orina con sospecha de infección. La muestra debe ser recoqida con
.O
.E . contenido, introducir una tórula de cultivo en
Si no es poslble aspirar cuidado para no contaminarla con bacterias de la vagina o del pre-
o lo más profundo de la herlda y colocarla en tioglicolato. pucio.

a
C)
. Es de mayor rendimiento tomar un trozo de tejido con pinza es- . Uretritis: es la infección de transmisión sexual más frecuente y suele
O y en tioglicolato, SF tubo seco producir secreciÓn a través de la uretra, que se recoge para realizar
O téril en forma aséptica deiarlo caer
q estéril. la tlnción de Gram.
o
'= . Meningitis: la tinclón de Gram teñirá las bacterias que estén infec
c)
O Ciltivo de abcesos cerrados tando el líquido cefalorraquídeo.
o
co . Exudado vaginal: aunque en la vagina hay multitud de bacterias,
Limpiar el sitio de punciÓn con antiséptico y aspirar secreción con jerin la tincíón de Gram puede teñir todas ellas y ver la proporción de
O ga y aguja, mÍnimo 0.5cmr. si eJ cultivo es aerÓbico, vaciar a un tubo es Gram positivas y Gram neqativas. Así se diagnostican las vaginosis,
téril y enviar al laboratorio, si se sospecha de anaerobios se debe enviar tan frecuentes en las mu.jeres con menopausia.

6 ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES I NFECCIOSAS

. Abcesos: cuando se acumula pus en cualquier lugar se debe dre- 5. Se lava la muestra coloreada con agua y se añade alcohol-acetona
nar y después planificar la antlbioterapia sl es necesaria, y para para desteñir las bacterias que se deben teñir con ei violeta de gen-
ello es muy útll saber qué tipo de bacteria es la causante del cua- ciana. Es la parte más importante de la prueba, ya que si se deja de-
dro. masiado tiempo se desteñirían todas las bacterias. Después se lava
. Sepsis: en este caso la muestra recogida es la sangre; un tubo pe de nuevo con agua para eliminar el alcohol.
queño de cada brazo. 6. Se añade safranina, otro colorante que tiñe de rosa las bacterias que
no se han teñido de color púrpura. Asíse pueden observar al micros-
Preparación copio, aunque serán gramnegativas.
7. El microbiólogo estudia la muestra con un microscopio e identifica
Si se va a redizar un estudio con la técnica de la tinción de Gram estos bacterias teñidas.
son los puntos que se deben tener en cuenta:
. Medicamentos: no es necesario tomar ningún medicamento Complicaciones de la tinción de Gram
previo. Hay que decirle al médico todos los medicamentos que
se estén tomando en ese momento. Algunos medicamentes Las complicaciones de la tinción de Gram son inexistentes. Es una prue-
pueden dar falsos negativos de la prueba, por ejemplo si tomas ba segura que no entraña riesgos para las personas que se someten a

antibióticos y quieren detectar la bacteria que produce infec- ella. El único riesgo es aceptar resultados faisos como positivos o nega-
ción. tivos, y tomar medidas equivocadas al respecto, como sucede cuando
. Contraindicaciones:noexistencontraindicaciones. en la tinción no se observan bacterias porque se ha tomado un anti-
biótico previamente. La toma de la muestra no suele entrañar riesgos,
Técnica (Figura 3) excepto los propios de la punción lumbar en el caso de las meningitis.

Los pasos de la técnica son los siguientes: Resultados

1. Se extiende la muestra recogida (que suele ser líquida o viscosa) en
un porta objetos de cristal, y se deja secar al aire. Los resultados de la tinción de Gram tardan entre var¡os m¡nutos y una
2. Se aplica metanol al porta; así, las bacterias quedan pegadas en la hora desde que se recoge la muestra para estudiarla. La tlnción de
superficie. Gram se informa con la ldentificación o no de bacterlas. 5l hay bacte-
3. Se añade cristal violeta, un colorante que tiñe todas las bacterias de rias, el microbiólogo indicará si son Gram positivas (púrpuras) o Gram
color púrpura.Se debe dejar durante un minuto para que haga efecto. negativas (rosas), qué forma tlenen, y cómo se organizan.SegÚn su for-
4. Luego se agrega lugol, se espera un minuto y posteriormente, se ma pueden ser cocos (esferas), bacilos (cilindros finos) o cocobacilos.
lava con agua corriente. Se pueden organizar en racimo o en cadenas; a veces están dispersas.

aáu
La muestra se examina bajo
5e obtiene
el microscopio luego de demarcarla
la muestra de tejido
con un colorante violeta

0 !
§
Crystal violet

todin"

[f nlcohot

§ safranin

.-q_, ._, <-l_-_, .- §L

o
o\\cr¡
a a¿:- Gram-positivo
at\ a
a-'
,o- n-v Gram-neoativo

Jo illo. u-v:' t
o!
a
a
¡O

1 . Application of crystal violet 2. Application of lodine 3.Alcohol wash 4. Application of safranin

(purple dye) (mordant) (decolorizat¡on) (counterstain)

Figura 3. Técnicas de tinción de Gram

ERRNVPHGLFRVRUJ 7
..,il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Habitualmente el resultado de la tinción de Gram se puede resumir en Aunque es una prueba muy úti puede proporcionar falsos positivos y ne

bacterias Gram positivas o bacterias Gram negativas. Solo con eso ya es gativos. Hay que tener en cuenia que la muestra se coge en un momento
suficiente para planificar el tratamiento antibiótico inicial. Días después concreto y está condicionada por la habilidad del médico o enfermera que
saldrán los resultados del cultivo microbiológico, con el que se obtendrá la recoge y por los tratamtentos previos del paciente (especialmente los an

la especie concreta de bacteria y su sensibilidad a los antibióticos; eso tibióticos).También hay que tener en cuenta que ei resultado de ]a prueba
puede hacer que el antibiótico inicial se cambie por otro. depende de 1a experiencia del mlcrobiólogo que observa la muestra teñida.

agente microbiano (visualización o cultivo), sus productos

t Las bacterias son procariotas que poseen pared ce-
lular, lo que permite diferenciarlas en grampositivas (cons-
tan de peptidoglicanos y ácidos teicoicos); gramnegativas
(con lipopolisacárido, lipoproteínas y peptidogllcano) y
ácido-alcohol resistentes (con ácidos micólicos).
Las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden
clasificar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto geni-
tal femenino, colon y cavidad oral) y microaerófilas, cuando
crecen a bajas tensiones de Or.
El diagnóstico microbiológico puede realizarse mediante
técnicas directas basadas en demostrar la presencia del
metabólicos o compuestos antigénicos (antigenuria para
Legionella). Además, las técnicas de biología molecular per-
mlten detectar secuencias de ácidos nucleicos específicos
del microorganismo (PCR). Las técnicas indirectas detectan
anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada.
t Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten
orientar el tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la
actividad antibiótica se puede determinar mediante la con-
centración mínima inhibitoria (menor concentración del an-
tibiótico capaz de inhibir la multiplicación bacteriana). con-
centración mínima bactericida (concentración mínima capaz
de matar ta misma cepa bacteriana) y la capacidad bacteri-
cida del suero (mayor dilución del suero del paciente al que
se administra un antibiótico capaz de matar a la bacteria).

.a
O)
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B ERRNVPHGLFRVRUJ
G:.,: I
 2.1. Generalidades

2.2. p-lactámicos

2.3. Glucopéptidos
(vancomicina y teicoplanina)

2.4. Aminoglucósidos(gentamicina,
amikacina, estreptom¡cina,
Antibióticos neomicina, tobramicina)

2.5. Macrólidos(eritromicina,
claritromicina, azitromicina)
y cetólidos (telitromicina)

2.6. Lincosaminas(clindamicina)
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol

2.1. Generalidades 2.8. Tetraciclinas(tetraciclina,

doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
Elección del antibiótico
2.9. Sulfamidas(sulfisoxazol,
En la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección en sulfadiacina, sulfametoxazol)
un paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores: y trimetoprim
. Factores microbiológicos: siempre que sea posible se debe obtener 2.1O. Quinolonas
nnaterial para a identificación y estudio de sensibilidad de germen
(tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratamiento empÍrlco, hay que
2.11. Rifampicina

cubrir los microorganismos más probables, o bien emplear antibióticos 2.12. Metronidazol
de amplio espectro. Una vez ldentificado el microorganismo y determi
2.13. Estreptograminas. Linezolid.
nada su sensibilidad, se debe elegir el antibiótlco con el espectro eficaz Lipopéptidos (daptomicina)
más reducido, en una estrategia denominada desescalada antibiótica.
. Factores farmacológicos: hay que asegurarse de que el fármaco
elegido llega al iugar de la infección y alcanza una concentración
suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (CMl) o producir Ia
muerte de los microorganismos (CMB), durante el tiempo necesario.
Las vias intramuscular o intravenosa suponen una biodisponibilidad
del 10070,mientras que la biodisponibilidad por vía oral es muy va-
riable (por ejemplo, desde el 10-20o/o para la eritromicina hasta el
100%o en la clindamicina, las quinolonas, e linezolid o el metroni- Concepto de sinergismo y antagonismo antibiótico
dazol). Además, es necesario tener en cuenta la interferencia de la
absorción en sltuaciones concretas (por ejemplo, los alimentos y las Una combinación de antiblótlcos se denomina sinérgica cuando uno de
tetraciclinas). Las concentraciones de la mayoría de los antibacte ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramen-
rianos en el líquido intersticial son similares a Ia sérica. Sin embargo, te aditivo. Son ejemplos las asociaciones penicilina más gentam¡cina
existen sitios a los que los fármacos no llegan bien (LCR, ojo, próstata, frente a Streptacaccus viridans y enterococo, B-lactámicos con actividad
vegetaciones cardÍacas o secreciones broncopulmonares). Además, antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o
algunas bacterias se localizan intrace ularmente (por ejemplo, Chla cefalosporina con aminoglucósidos frente a Klebsiella. Se denomina
mydra, Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que antagon¡smo ant¡b¡ót¡co cuando el efecto combinado es menos efectivo
penetren dentro de las células para evitar recldivas (por elemplo, que el de cada uno de os antibióticos por separado (penicilina más
macrólidos, quinolonas o tetraciclinas). Los B-lactámicos, ami- tetraciclina, o cloranfenicol con B-lactámicos o aminoglucósidos).
noglucósidos y vancomicina no penetran en las células.
Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de antibiót¡cos, Mecanismo de acción de los antibióticos
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal,
como ocurre con los aminoglucósidos, vancomicina, o quinolo- Se denominan ant¡b¡óticos bacter¡ostóilcos aquellos que inhiben el creci
nas, así como, en menor grado, en caso de insuficiencia hepática miento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol). mecanismos de defensa de huésped (Figura 4). Actúan por:
. Factores dependientes del huésped: . lnhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50s del
Función inmunitaria:en los pacientes neutropénicos o esplenec rlbosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o
tomizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas. bien la subunidad 30s (tetraciclinas).
El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas, . lnhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas).
estolato de eritromicina a lo largo de los tres tr¡mestres, y el
metronidazol en el primer trimestre. Es preciso utilizar con Los antibióticos bactericidas son aquellos que destruyen por sí mlsmos
precaución azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol y van- las bacterias. Actúan mediante:
comicina. En cualquier caso, siempre que sea posible, hay que . lnhibición de la síntesis de 1a pared celular bacteriana (B-lactámicos
util iza r p-lactámicos. y glucopéptidos).
- Tipo de metabolizador microsomial hepático: los metaboliza- . Lesión del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifam-
dores débiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (por picina).
ejemplo, isoniacida). . lnhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subuni
- Loca izacÍón de la infección. dades 30s y 50s (aminoglucósidos).

ERRNVPHGLFRVRUJ s
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

VANCOMICINA B-LACTÁMICOS
I
I I

v Y
NO adición de nuevas
subunidades de membranas
@
NO transpept¡dación

MUPIROCINA
CLORANFENICOL
lleu ARNt-sintetasa
MACROLIDOS Y TELITROMICINA
SULFAMIDAS TRIMETOPRIM CLINDAM¡CINA

PABA DHP.S DHF.R

+ -----------> DHF ----------------> THF
pteridina 50s

LINEZOLID

\-----r-- AMTNoGLUCósrDos
ADN-girasa
\ ,rr*o.,.r,*o
QUINOLONAS
Daño DNA
ESTREPTOGRAMINAS

t¡¡ Altera permeabilidad

Altera ácidos micólicos
,l.f de membrana celular

+
I
POLIMIXINA B
METRONIDAZOL I

AZOLES
NITROFURANTOÍNA ISONIAZIDA
POLIENOS

Figura 4. Mecanismos de acción de los principales grupos de anübióücos

Mecanismo de resistencia de los ant¡b¡ót¡cos Mecanismo de resistencia

La aparición de resistencias en los microorganismos es un proceso na- . Destrucción de fármaco por p lactamasas.
tural, como consecuencia de su uso, que propicia la selección de mu . Alteración de 1a proteína ligadora de penicilinas.
tantes. Los principales mecanismos de resistencia son (en un mismo . Dismlnución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos).
microorganismo pueden coexistir varios):
. Alteración de la entrada del antibiótico (aminoglucósidos, fosfo- Clases de p-lactámicos e indicaciones
micina, p-lactámicos, metronidazol),
. Expulsión del antibiótico por bombas especificas (tetraciclinas, clo- Peniei I i nas
ranfenicol).
. lnactivación enzimática (B-lactámicos, aminoglucósidos, cloran- Todas las penicilinas presentan un anillo estructura comÚn, el ácido
fenicol). 6-amino-penicilánico (Tabla 7).
. Alteración de la diana ribosomal (ma«ólidos, tetraciclinas, clin-
damicina). Fármacollndicacionesl0bservaciones
. Alteracíón del precursor de la pared bacteriana (vancomicina). Penicilina G Sífilis, estreptococos, tétanos Su forma oral se llama
. Alteración de la diana enzimática (B-lactámicos, rifampicina, qui- penicilina V

nolonas, cotrimoxazol). Ampicilina lrsten'4 enterococos Sólo intravenosa

. Hiperproducciónenzimática (trimetropim,sulfamidas).
. Vía metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas). Cloxacilina Estafilococos sensibles 0ral e intravenosa
a meticilina

Amoxicilina- Amplio espectro: grampositivo No cubre, Pseudomonas

ácido aerobios
y gramnegativo, aeruginosa
o 2.2. clavulánico y anaerobios gral e intravenosa
O
:E B-lactámicos
:Q
-o
Piperacilina Mayor espectro que Cubre bien Pseudomonas
E
C
Mecanismo de acción Tazobactam amoxicilina-ácidoclavulánico Sólousohospitalario,
en gramnegativos ¡ntravenoso
inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacte-
O Tabla 7. Penicilinas habitualmente empleadas en la prácüca
riana. Son antibiÓticos bactericidas. Comprenden las penicilinas, cefa-
clínica
losporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).

'10 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Clase Parenteral 0ral

Penicilinas Sensibles a B-lactamasa Bencilpenicilina o penicilina G (penicilina G Fenoxrmetil-penicilina (penicilina V)
espectro reduc¡do procaína, penicilina G benzatina)

Resistentes a Plactamasa (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, cloxacilina Cloxacilina

Penicilinas Aminopenicilinas (activas frente a organismos Ampicilina Amoxicilina, ampicilina,

espectro amplio entéricos) bacampicilina

Activas frente a microorganismos entéricos

y antipseudomonas:
. 3.4 generación Carbenicilina, ticarcilina

' 4.4 generación Mezlocilina, azlocilina, piperacilina

Combinadas con inhibidores de pJactamasas Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-ácido Amoxicilina-ácido clavulánico

clavulánico, piperacilina-tazobactam,
amoxicilina-ácido clavulánico

Gefalosporinas 1.u generación (gram positiva y E. coli) Cefazolina Cefalexina

2.u generación (espectro ampliado a gram negativo):

' Activas frente a Haenophilus Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cefixima, cef uroxima
. Activas frente a Bacteroides Cefoxitina, cefotetan (únicas
cefalosporinas activas frente a anaerobios)

3." generación:

Espectro ampliado Cefotaxima, ceftriaxona Cefixima

Antipseudomonas Ceftazidima

4.a generación Cefepima

Carbapenem lmipenem-cilastatina, meropenem

Monobactámicos Aztreonam

Tabla 6. B-lactámicos

Espectra reducida
Sensibles a p"lactamasa
. Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano:
- Cocos gramposltivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S.
dans, S. aureus sensibles.
- Gramnegativosaerobios: Neisseria,Pasteurella.
- Anaerobios: especies de Clastridium (¡o C. difficile), bacterias de
la flora buca (no Bacteroides frag¡lis, esfreplococos, Actinomyces
y Fusobacteium), especies de espiroquetas (Treponema palli-
du m, Borre I ia y Leptosp¡ ra).
Es el fármaco de eLección (entre otros) en el tratamiento de sífi-
actinomicosis, endocarditis por
lis, S. viidan5 meningltis menin
gocócica y tétanos.
La penlcilina G aparece en las siguientes formas:
> Penicilina G acuosa en forma de sai sódica o potásica: se
adminlstra por vía intravenosa en dosis entre I 2 y 24.000,000
de unidades ai día, administradas habitua mente cada cua
tro horas. Útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis.
> Penicilina G procaína de administración intramuscular y
absorción retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades in
tramusculares cada l2 horas (por ejemplo, en a neumonía
neumocócica no complicada).
> Penicilina G benzatina de absorción enta y administración
cada tres o cuatro semanas intramuscular. Tratamiento de la
sÍfilis (no en las formas con afectación del SNC), faringitis es-
treptocócica y profilaxis de la fiebre reumática.
. Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración oral, 250 mg
equivalen a 400.000 unidades de penicilina G, Dosis de 250 a 500 mg
cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos
poco importantes.
Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas)
viri . Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de
elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la
gran mayoría son productores de penicilasa. El20o/odelosS.aureus,y
más del 6070 de los estafilococos coagulasa-negat¡vos (grupo al que
pertenece Staphylacoccus epidermidi) son resistentes a la meticilina,
circunstancia que implica resistencia a todos los demás B-lactámicos.
Tienen menor actividad que la penicilina frente a anaerobios y no son
eficaces frente a gonococo ni bacilos gramnegat¡vos.
Espectro ampliado
. Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): am
plian el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gram
negatlvos entéricos: E. coli (más del 6070 de resistencias), P. mirabilis,
Salmonella, Shigella y H. influenzae (más del 3O%o de resistencias), 5on
los ant¡bióticos de elección en el tratamiento de la meningitis por
L¡ster¡a monocytogenes y en infecciones por Enterococcus faecal¡s
(en este caso, hay que utilizarlas sinérgicamente con aminoglucó-
sidos). Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la
penicilina G. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por vía
oral que la ampicilina (95olo frente al 40a/o).
. Carboxlpenicilinas(carbenicilina,ticarcilina):tienen mayorespec-
tro frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son prlncipalmen-
te anfiPseudomonas.
. Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las
penicilinas de más ampiio espectro y las más activas frente a Pseudo-

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

monas. Cubren gérmenes que habituaimente son resistentes a otras, (cefonicid,

Así, la mayoría de 1os que se administran por vía parenteral
como. Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconvenien cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son acti-
te es que las bacterias crean fácilmente B- actannasas frente a e las. vos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter y Proteus,
. Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores de conservando la actividad frente a los cocos grampositivos, pero no
p lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbac- cubren el Bacterotdes. Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina y cefo-
tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-ácido clavulánico): los tetan) cubren hasta el BO%o de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo
inhlbidores de fl-lactamasa no tienen actividad antimicrobiana per las únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren
se, aunque amplían el espectro del antibiÓtico junto a que se ad el Haemophilus, además de perder la actividad frente a los cocos gram
ministran frente a especies de E. coli, Klebsiella, Proteus, H. tnfluenzae, positivos.
Mo raxel I a, P ravi den ci a, Bacteroi d es fragllls y estafi lococos prod uctores
de B-lactamasa no resistentes a meticilina. No son activas frente a Ninguna cefalosporina de segunda generaclÓn es activa frente a Pseu
Enterobacter y Ac¡netabacter Serratia, porque las B- actamasas produ- domonas. Sólamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en LCR y,

cidas por elLos no son inhlbidas. por tanto, es la única que se puede administrar en meninqitis. Algunos
autores clasifican la cefixima, que se administra por vía oral, como de
Eeacciones adversas de la* penicilinas tercera generación, por poseer un espectro ligeramente más amplio que
las de segunda, mientras que otros lo mantienen como de segunda.

Reacciones adversas a procaína: aJteraciones de la conducta, síntomas

neurológicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en
5-10 minutos y ocurren en menos del 1%o de los casos.
Los efectos secundarios rnás importantes son a reacciones
persensibilidad (4o/o), con anafilaxia, nefritis tubulointersticial (me-
ticilina), anemia hemo ítica Coombs posltiva, reacclones cutáneas
(necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens Johnson), leucope-
nia, fiebre y hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los
otros B-lactámicos en un 270 (no con aztreonam). La ampicilina y la
amoxicilina pueden provocar un exantenna cutáneo en pacientes con
mononucleosis infecciosa o leucemia linfocitica. Entre otras reacciones
figuran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a coli
tis pseudomembranosa. La adición de ácido clavulánico aumenta más
la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convulsiones (con a tas dosis
Cefalosporinas de lercera generac¡óíl
. De espectro ampliado. Pueden ser de administración intravenosa
de hi- (ceftriaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren pivoxi-
Io, cefixima), AmpLio espectro frente a gramnegativos entéricos.
Los antibióticos ceftriaxona y cefotaxima, por su excelente acti
vidad frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus,
neumococo y Netsseria, su elevada vida media y los altos niveles que
alcanza en sangre y LCR, son el tratamiento empírico de elección
para la meningitis bacteriana (excepto la causada por Listeria),las
infecciones gonocócicas, la salmonelosis, la fiebre tifoidea y las neu
monias adquiridas en la comunidad con criterio de ingreso.
No tienen actividad frente a B. fragtlis, S. aureus resistente a metici
1ina, Ac¡netabacter, Enterocaccus o Xanthomonas. Frente a Los gram

de penicilina G o imipenem), insuficiencia cardíaca con las carboxipe- posltlvos, su actividad es variable (menos activas que las de primera
nicilinas y a teración de la agregación plaquetaria con hemorragias por generación), siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala
dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuficiencia rena, es nece- la ceftazidima.
sario disminuir la dosis de a mayoria, ya que se eliminan por secreciÓn . De amplio espectro y actividad antipseudomónica (ceftazidi-
tubular (e 90%o) y por frltración (el 1070). El probenecid interfiere en la ma). Es el antibiótico con nnayor actividad frente a Pseudomonas.
secreción tubular y prolonga la vida media. También es Útil para otros gérmenes multirresiste.tes (Ac¡neto
bactel.

Ex¡sten reacciones cruzados con los tefalcsporinas de cua¡ta $eneración {*efepima}

p-lactómicos en un 2% (no con oztreonam).
Poseen mayor actividad frente a cocos grarnpositivos que las de primera
generación, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas
Cefalospori*as que 1as de tercera generación. tstán indicadas en monoterapia en la neu
monía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles No se deben admi-
Cefalosporinas de primera seneración {cefa¿olina. cefalexina} nistrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con B lactamasas de
espectro extendido (BLEE).
Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafrlococos
productores de penicilasa, sensibles a rneticilina), algunos gramnegati- Cefalosporinas de quinta generaciÓil (ceftnhipraie)
vos como E. colt, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su actlvidad
frente a H. tnfluenzae es escasa. Aún se encuentran en fase de desarrollo clínico.5u principal aportación
consistiría en la actividad frente a 5. aureus y estafilococos coagulasa ne
Cefalosporinas de segunda generación gativos resistentes a meticilina.
o
(.)

:o La mayor parte se administra por vía parenteral (cefonicid, cefaman- Heaccianes adversas de las cefalcsporinas
_o
dol, cefuroxima cefoxitina)
o aunque también existen os admlnistra-
C
dos vía oral (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es la más [o más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (570) y reac
C{ empleada en nuestro medio. Las cefalosporinas de segunda genera- ciones cruzadas con las penicilinas (5 15%). Nefrotoxicidad con las de
O ción amplían el espectro de acciÓn frente a grarnnegativos, pero de primera generación, sobre todo, asociadas a aminoglucósidos (nefro-
forma variable. toxicidad sinérgica).

1? ERRNVPHGLFRVRUJ
re
 EN FERMEDAD ES I N FECCIOSAS

Anemia inmunohemolitica, hemorragias por alteraclón en la formación a meticilina (por ejemplo, osteomielitis crónicas) y en caso de reac-
de factores de coagulación del complejo protrombrina (cefoperazona ciones alérgicas por vancomicina, dado que no se dan reacciones
y cefamandol) y disfunción plaquetaria (moxalactam). Efecto Antabús@ cruzadas.
o disulfiram con la ingesta de alcohol con estas m¡smas cefalosporinas;
consiste en la aparición de náuseas, vómitos y diaforesis por la inhibición Mecanismo de resistencia
de Ia enzima aldehído-deshidrogenasa. Síndrome de la bilis espesa (co-
lelitiasis y colecistitis) con ceftriaxona. Está mediada por enzimas que reemp azan el aminoácido terminaL del
péptido original del peptidoglucano (donde se une el glucopéptido)
Carhapenémic0s (imipenem, mer0penem, ertapenem y doripenem) por una mo écula diferente.

Son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. El imipe- lndicaciones
nem se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa
rena, la cilastatina, que permite alfármaco eludir la inactivación re- Su espectro se limita a los cocos grampositivos, principalmente ente
nal y alcanzar niveles más altos en la orina. El meropenem no precisa rococos, estreptococos y estafilococos. L¡ster¡a monocytogenes suele ser
ci lastati na. susceptible, así como Act¡namyces y Clostñdrum. Es el fármaco de elec-
ción en infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, neumo-
Su espectro de acción antimicrobiana es casi superponible, aunque el cocos resistentes o Corynebacterium jeikeium, así como en infecciones
imipenem es algo más activo frente a cocos grampos¡tivos, mientras graves en alérgicos a la penicilina.
que el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor
actividad contra H. influenzae, enterobacter¡as y Pseudomonds). Poseen Por vía oral, sólo es útil en el tratamiento de colitis pseudomembrano
excelente actividad ¡n v¡tro conüa todos los patógenos bacterianos (in- sa. En os hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se están encon
cluidos anaerobios), a excepción de Corynebacter¡um je¡ke¡um, Xantho- trando con frecuencia creciente poblaciones de E. faecium res¡stentes
monas, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a meticilina y a ia vancomicina.
enterococo resislente a vancomicina.
Reacciones adversas
El meropenem es el antibiótico de elección en las complicaciones in-
fecciosas intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como trata La reacción adversa más caracterÍstica es el llamado cuadro del "hombre
miento empírico en infecciones nosocomiales graves provocadas por rojo'(er¡trodermia de cara y terc¡o superior del tronco) que aparece en
organismos multirresistentes. El efecto secundario más importante del relación con a dosis y la rapidez de infusión y es el resultado de la libe-
imipenem son las convulsiones (menos del 370), siendo el resto de los ración de histamina en respuesta a la administración de vancomicina
fármacos del grupo bien tolerados en lÍneas generales. (no ocurre con la teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la
nefrotoxicidad, que se potenc¡a con el uso concom¡tante de aminoglu-
El ertapenem tiene un espectro de acción menor que los anteriores cósidos u otros nefrotÓxicos.
(no es activo frente a P. aeruginosa, Ac¡netobacter o Burkholderia cepacia),
por lo que no aporta nada en infecciones intrahospitalarias. No obstante
presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día en
infecciones adquiridas en la comunidad (neumonÍas e infecciones intra- 2.4. Aminoglucósidos (gentamicina,
abdominales).
amikacina, estreptomicina, ne0m¡c¡na,
Monobactámicos {aztreonam)
tobramicina)
Carece de actividad frente a grampos¡tivos y anaerobios, pero es muy
activo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseila, H. influenzae y Mecanismo de acción
Pseudomonas). Puede utilizarse en pacientes alérgicos a penicilina, al ser
el único B lactámico que no tiene reactividad cruzada. lnhiben la sÍntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subuni-
dad 30s del ribosoma. Son bactericidas.

Mecanismo de resistencia
2.3. Glucopéptidos
A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los
(vancomicina y teicoplanina) aminoglucósidos que los inactivan.

Mecanismo de acción lndicaciones

Los glucopéptidos interfieren en la adición de nuevas subunidades 5u espectro se imita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a

en la pared celular.Tienen un efecto bactericida lento. Se utilizan por
vía parenteral (intravenosa la vancomicina, e intramuscu ar e intra
venosa a teicoplanina). La teicoplanina tiene una vida media mu-
cho más larga y se puede administrar por vía intramuscular, siendo su
principal utilidad las nfecciones crónicas por estafi ococos resistentes
estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elección
ante infecciones bacteriémicas por gramnegativos, principalmente en
neutropénicos. Asociados a B-lactámicos, poseen sinergia bactericida
en el tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterocócica o por
St reptoco cc u s v t r i d a n s.

ERRNVPHGLFRVRUJ 13
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Son tamblén útiles en e tratamiento de infecciones graves de vías urina-
rias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y
próstata. Entre Los fármacos disponibLes, se prefiere la gentamicina por
su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad ligera
mente superior contra Pseudomonas aeruginosa.
Mecanismo de resistencia
. Producción de una enzima que meti a el ARN ribosÓmico, interfirien-
do en la unión del antibiótico a su diana.
. Disminución de la acumu ación intracelular del fármaco.

La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas y lndicaciones

el de mayor actividad antípseudomónica, por lo que se debe reser-
var para infecciones que puedan estar causadas por gérmenes mu ti-
rres iste ntes.
La estreptomicina es el fármaco de elección en el tratamiento de la
tularemia, la peste, el muermo y 1a brucelosis, y es de segunda línea en el
E espectro de acción de los macrólidos inc uye cocos y bacilos gram-
positivos, bacilos gramnegativos no entéricos (cubriendo por tanto
Haemophilus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de crecimiento in-
tracelular (l¡,4ycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos (Ioxo'
pl as m a, Pneu mocysti s ji roveci).

tratamiento de la tuberculosis (Tabla 8).

Constituyen una opción de tratamiento en as neumonías atípicas (en
Aminoglucósidol ¡ndicaciones I Ioxicidad las que hay implicados con gran frecuencia gérmenes de vida lntracelu

Gentamicina Bacilos gramnegativos El más ar) e infecciones por Legionella, Campylobacter, ltlycoplasma, Bartonella
Cocosgrampositivosencombinación nefrotóxico henselae, Ureaplasmay Rhodococcus equr. No son úti es en el tratamiento
con B-lactámico o vancomicina de a neumonía neumocócica, ya que la iasa de reslstencla del S. pneu-

Amikacina El mejor frente a Pseudomonas mon¡ae en nuestro medio supera el 3070. Pueden emplearse en a farin-
M y c o b a ct e r i a s alípicas gitis estreptocócica, asÍ como en infecciones de la piel y partes blandas

Tobramicina Similar a amikacina

causadas por estreptococo del grupo A en alérgicos a penici lna. La azi-
tromicina es más activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritro-
Se puede usar en aerosol
micina es el antibiótico más activo frente a Hehcobacter pylort.
Estreptomicina Tuberculosis,tularemia,brucelosis Elmás
y peste ototÓxico
Se absorben bien por vía ora y se eliminan por vÍa biliar (por ello es
Neomicina Solo tópico (infecciones cutáneas,
preciso disminulr la dosis en caso de insuficiencia hepática). La eritro-
descontaminación intestinal (oral)
micina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentando los niveles
Paromomicina Mayorespectroqueamoxicilina-ácido de teofilina, digoxina, carbamacepina, estatinas y antihistaminicos, favo-
clavulánico en gramnegativos
reciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula intraceluLarmente, 1o
Tabla 8. Aminoglucósidos que permite a administración de dosis Únicas. No pasan a barrera he-
matoencefáiica y son seguras en niños y embarazadas.
Reacciones adversas
La telitromicina es más activa frente a neumococo (incluyendo cepas resis-
. Nefrotoxicidad (5-10%): lesión del túbu o proximal y fracaso renal tentes a macrólidos), estreptococos y estafi lococos, por lo que se ha propues
poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que in to como tratamrento de la neumonía adquirida en a comunidad sin criterio
fluyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, des- hidratación y uso de ingreso. Sln embargo, la potencial hepatotoxlcidad grave del fármaco ha
concomitante de otros fármacos (cefalosporinas de primera gene- obligado a desaconsejar su uso corno tratamiento de primera elecciÓn.
ración, AINE, furosemida). Por tanto, hay que corregir la dosis con
arreglo a la función renal. La gentamicina es el fármaco más nefro- Reacciones adversas
tóxico del grupo.
. Ototoxicidad (170): tanto a nivel auditivo como vestlbular, puede Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosís de-
ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del pendiente (5070). ta claritromicina y la azitromicina tienen mejor to-
grupo. lerancia digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se
. Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico como postsinápti- emplea como procinético).
co, por lo que están contraindicadas en pacientes con m¡asten¡a
gravis. Con la administración intravenosa de eritromicina se produce flebitis.
Entre las reacciones menos frecuentes, fiquran la hepatotoxicidad (he-
patitis colestásica) y la ototoxicidad en ancianos. Se han documentado
casos de hepatitis aguda grave tras la administración de telitromicina.
2.5. Macrólidos (er¡tromicina,
claritromicina, azitromicina)
o
O 2.6. Iincosaminas (clindamicina)
.O y cetólidos (telitromicina)
-O Mecanismo de acción
C
Mecanismo de acción
§t lnhíben la sintesis proteica, uniéndose a a subunidad 50s del ribosoma.
O lnhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Es bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en
Son agentes bacteriostáticos. algunos (estafilococos y algunas cepas de Bacteroides).

14 ERRNVPHGLFRVRUJ

Mecanismo de resistencia
Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.
lndicaciones
Se puede administrar tanto por vÍa venosa como intramuscular. La clin-
damicina es activa frente a gran número de grampositivos (estrepto
coco, neumococo y estafilococo). Amplio espectro de actividad contra
anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos (aunque presentan
res¡stencia al menos del 2070 de las cepas de Bacteroides fragilis).
Ciertas cepas de Toxoplasma gondiiy Plasmodium falciparum son sensi
bles. No posee actividad frente a bacilos entéricos gramnegativos facul-
tativos. Es un agente alternativo muy útil en infecciones por anaerobios
o por grampositivos en alérgicos a p-lactámicos,
Reacciones adversas
El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, que pue-
den ir desde diarrea hasta el desarrollo de una auténtica colitis
(200lo)
pseudomembranosa en menos del 5%o de los pac¡entes.
2.7 . Gloranfenicol y tianfenicol
Mecanismo de acción
lnhiben la sÍntesis prote¡ca, uniéndose de forma reversible a la subuni-
dad 50s del ribosoma. Son bacteriostáticos y muy ipofílicos, por lo que
pasan muy bien la barrera hematoencefálica.
Mecanismo de resistencia
lnactivación del fármaco por la acetiltransferasa de cloranfenicol.
lndicaciones
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegati-
ytodo tipo de gérmenes intracelulares. Elclo-
vos, aerobios y anaerobios
ranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada
frente a Pseudomonas.
Está indicado en la fiebre tifoidea (es el fármaco más eficaz para evitar
las recidivas y el estadio de portador crónico asintomático) y la peste, y
es útil en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumocócica
y meningocócica en alérgicos a penicillna, entre otros, No obstante a
todo lo anterior no es de elección en ninguna infección en la actualidad
debido a 1a potencial gravedad de su toxicidad medular.
Reacciones adversas
Causan dos tipos de supresión de la médula ósea:
. Pancitopenia,dosisdependiente,reversible.
. Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25 40.000 Irata
mientos).
En prematuros y lactantes puede causar un "síndrome gris" relacionado
con ia dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fármaco (por
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
inmadurez hepática y renal del recién nacido), caracterizado por ciano-
sis, distrés respiratorlo, hipotensión y muerte. Puede causar hemólisis en
pacientes con déf, cit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
5e ha descrito también el desarrollo de neur¡tis óptica. El tianfenicol
no produce anemia aplásica y tiene menor toxicidad en general. Están
contraindicados ambos en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática y
alteraciones hematológicas.
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina
y minociclinal y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subuni-
dad 30s del ribosoma. Bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia
Disminución de a acumulación intracelular del fármaco debido a una
bomba de evacuación activa, codificada por plásmidos.
lndicaciones
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. son el trata-
miento de elección en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a
estreptomicina o rifampicina), la tularemia, el cólera, las infecciones
por espiroquetas (borreliosis de Lyme), la rickettslosis, la fiebre Q, las in-
fecciones por Chlamydia y la infección granulomatosa cutánea por My-
cobacterium marinum.
En pacientes alérgicos a penicilina, se pueden utilizar en el tratamiento
de la leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la
actinomicosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos
grampositivos. Son útiles en enfermedades de transmlsión sexual (ure-
tritis no gonocócica) y en el acné.
5e ha comercializado reclentemente un antibiót¡co relacionados con
las tetraciclinas, perteneciente a la familia de ias glicilciclinas y deno-
minado tigeciclina, que presenta mayor eficacia y espectro de acción
(incluyendo cepas de Staphylococcus oureus resistentes a meticilina y
enterococos resistentes a vancomicina). Sin embargo, es bacteriostática
como las tetraciclinas y no cubre Pseudomonas aerugrnosa. Tiene muy
buena actividad frente a anaerobios.
Reacciones adversas
Están contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto
la doxiciclina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos
gastrointestinales. Se altera su absorción al tomarlo con las comídas y
con determinados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reac-
cíones cutáneas fototóxicas.
Están contraindicadas en los nlños porque provocan manchas perma-
nentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de he-
patotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina
puede provocar vértigo en aproximadamente en un700/o de las mujeres
15
:§-
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

que reciben e fármaco (es a Única tetraciclina que atraviesa la barrera . lctericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bili-
hematoencefálica). Pueden provocar hipertensión intracraneal benigna. rrubina en los sitios de unión de las proteínas. Están contraindicadas
en reclén nacidos y en el último mes de embarazo.

2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,

2.1O.0uinolonas
sulfadiacina, sulfametoxazol)
Clasificación
y trimetopr¡m
. Primera generación: ácido na idíxico, ácido pipemídico.
Mecanismo de acción . Segunda generación: norfloxacino,ciprofloxacino,ofloxacino.
. Tercerageneración:levofloxaclno.
las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en dos . Cuarta generación: moxifloxacino,clinafloxacino, gatifloxacino.
etapas de la biosíntesls del ácido fóllco (inhibiendo asi el metabolismo
bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). Mecanismo de acción
El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa.
El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida. lnhibición de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la

q "asa de AD\. Bacie'ic'das.

Mecanismo de resistencia
Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir
queo metabólico.
lndicaciones
En combinación pueden ser bactericidas contra bacterias gramnega-
tívas anaerobias facultatlvas y estafilococos. Poseen actividad discreta
frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaero-
bios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de
infecciones bacterlanas, aunque figuran como fármaco de elecciÓn en el
tratamiento de la lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis (sulfadiaci-
na, en este caso combinada con pirimetamina).
La combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar') es efrcaz
frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a cloroquina. El tri-
metoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está
índicado en infecciones urinarias no compllcadas causadas por entero-
cocos, y en el tratamiento de otitis media.
Es de primera elección en el tratamiento y profilaxis de la infecciÓn por
Pneumocyst¡s jiroveci; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas su-
periores en las que se sospecha infecciÓn por H. influenzae, Moraxella
catarrhal¡s y en infecciones gonocócicas.Tiene una actividad muy bue-
na frente a S. aureus sensible a meticiJina. Carecen de actividad frente a
Pseudomona s aeru g in osa, enterococo o Bacteroi des.
Reacciones adversas
. Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Ste-
vens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones de
fotosensibilidad.
. Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe
o renal de potasio.
.O
:Q . Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo
-o
F en pacientes con VIH), anemia hemolítica (en caso de déficit de
C
gl ucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trom-
bocitopenia.
c{
O . lnsuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, princi
palmente con las sulfamidas de acción prolongada (sulfadiacina).
Mecanismo de resistencia
e1 blo-
. Mutaciones en 1a girasa de ADN diana.
' Dismlnución de a acumulaciÓn intracelu ar del fármaco.
lndicaciones
Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalidíxico y el áci-
do pipemídico son quinolonas de primera generaciÓn, sÓlo úti es en
infecciones urinarias. Tienen excelente actividad conira la mayoría de
los gramnegatlvos. Ciprofloxacino es el único antibiótico potencial-
mente útil por vía oral frente a Pseudomonas (aunque muchas de las
cepas son resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intracelu-
ares como R¡ckettsta, Chlamydia, lt4ycoplasma o Legionella, y frente a
muchas micobacterias. Las quinolonas de tercera generaciÓn (levo-
floxacino) y las de cuarta (moxifloxacino) son muy activas frente a
gérmenes grampositivos, incLuidas cepas resistentes de neumococos
y estafi ococos. Las de cuarta generación son las Únicas activas frente
a los anaerobios. Figuran entre os fármacos de elección para el tra-
tarniento de las infecclones urinarias complicadas, orquiepididimitis,
prostatitis, qastroenteritis bacteriana, la fiebre entérica u osteomielitls.
Son el tratamiento de elección de la fiebre tlfoidea (aunque cerca del
50% de las cepas de Salmonella non'typhi en nuestro medio pueden
ser resistentes). Todas las quinolonas tienen efecto postantlbiÓtico
durante 1-6 horas.
Reacciones adversas
Las reacclones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Están
contraindicados en menores de 1B años y en embarazadas porque esio
nan los cartí agos de las articulaciones en desarrollo. Producen tendinitis
la secreción y roturas tendinosas.
lnteracciones farmacológ icas
Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro im
piden su absorción. La admlnistración de ddl (didanosina) conjunta
rnente también impide su absorciÓn. Los AINE favorecen la apariciÓn de
convulsiones, así como el foscarnet.

1B ERRNVPHGLFRVRUJ
re

2.11. Rifampicina
Mecanismo de acción
lnhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico bac
tericida.
Mecanismo de resistencia
Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antibiótico que induce a re
sistencia rápidamente por este mecanismo.
lndicaciones
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo
muy activa frente a estafilococos), cocos grarnnegativos (meningoco-
co y gonococo), y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activa
frente a Legionella, Clostridium difficile, micobacterias (menos del 4%o de
res¡stencia primaria a rifampicina), Chlamydia, R¡cketts¡a o Rhodococcus.
Se utiliza siempre combinada con otros fármacos para el tratamiento
sinérgico de infecciones graves por Staphylococcus úureui res¡stente a
meticilina, neumonía por Legionella, tuberculosis y otras micobacteriosis,
brucelosis u osteomielitis. 5e empLea en la quimioprofilaxis en personas
con riesgo de meningitis meningocócica.
Reacciones adversas
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 17o de los tratam¡entos),
cuya incidencla aumenta en combinación con isoniacida (3-670). Reac
ciones de base inmunitaria (20o/o): síntomas gripales, fiebre, hemólisis,
trombopenia, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmunoalérgica y
glomerulonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos.
Tiñe de color naranja las secreciones corporales.
!nteracciones farmacológicas
Larifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema
de citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los fármacos
metabolizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y al
gu nos a nti rretrovirales.
2.12. Metronidazol
Mecanismo de acción
Genera intracelularmente productos metabólicos intermedios reactlvos
(grupo nitro) que dañan eL ADN. Es bactericida.
lndicaciones
5u espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos
(Clostridium, incluyendo C difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter jeju-
ni, Heltcobacter pylorr, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba
h¡stolyt¡ca). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de
abscesos en ios que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias
(abscesos pulmonares, cerebrales, lntraabdominales). Si además exis
te sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe uti izar con
otros antimicrobianos. Es también uno de los fármacos de elección para
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
eltratamiento de la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa.
Está indicado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoen-
cefálica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales
por anaerobios. Presenta metabolismo biliar con recirculación entero-
hepática, por lo que en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo
o intolerancia oral se puede administrar por vía parenteral, alcanzando
concentraciones intraluminales adecuadas en el tubo digestlvo.
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, inclu-
yendo un desagradable sabor metálico.5e han descrito casos de glositis
y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insu-
ficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está contraindicado en
el primer trimestre del embarazo, la lactancia y la insuficiencia hepato-
celular grave.
Interacciones farmacológicas
Con la ingestión de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram
o Antabús". Administrado junto con la cloroquina, produce distonías
ag udas.
2,1 3. Estreptogram¡nas. Linezolid.
Iipopéptidos (daptomicina)
Estreptogram¡nas
La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptogramina
del grupo B y otra del grupo A, que actúan así de forma sinérgica inhi
blendo la subunidad 50s del ribosoma. Su principal utilidad son las in-
fecciones por Enterococcusfaecium resistentes a vancomicina (aún poco
frecuentes en nuestro medio); sin embargo, no s¡rve frente al E.faecalis.
5u espectro se limita a cocos grampositivos. Las artralgias y mialgias son
su principar efecio secundar'o.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que interfiere con la formación del
complejo de iniciación de la síntesis de proteínas en el ribosoma. Su
espectro se limita a los cocos grampositivos, actuando como bacterios
tática frente a enterococos y estafilococos y bactericida frente a neu-
mococo y estreptococos. Muy efrcaz en el tratamlento de infecciones
de piel y partes blandas, así como en la neumonía (tanto comunitaria
como nosocomial). Se puede administrar por vía oral o parenteral. Entre
sus efectos adversosfigura la aparición de tromboc¡topenia y neuropatía
óptica (potencialmente irreversible) con tratamientos prolongados. Se
han descrito casos de acidosis láctica en asociación con los inhibidores
de la transcriptasa inversa análogos de nucleÓsidos (didanosina, emtri-
citabina, etc.), asícomo de sindrome serotoninérgico al ser administra
do de forma concomitante con algunos antidepresivos (inhibidores de
la recaptación de serotonlna).
Lipopéptidos (daptomicina)
La daptomicina es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa
formando canales en la membrana de los microorganismos gramposi
17
,il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición
tlvos (para lo cual requiere de la presencia de iones calcio en el medio),
que inducen su despo arizactón y el bloqueo de la síntesis de ácidos
nuc eicos y proteínas. Fstá indicada en el tratamiento de bacteriemias y
endocarditis por Staphylococcus aureus y estafi ococos coagulasa nega-
tivos resistentes a meticilina, asÍ como por Enterococcus faectum. Carece
IDEAS C presentan un espectro de acción limitado exclusivamente
B-lactámicos constituyen, en térml-
nos generales. los antibióticos de elección. Como alternati-
va pueden emplearse los macrólidos.
? Existe sinergismo antibiótico entre dos antibióticos cuando
su combinación ejerce una mayor actividad actividad anti-
microbiana respecto a cada uno de ellos por separado (por
ejemplo, la asociación de un B-lactámico y un aminoglucósi-
do es sinérgica frente a los bacilos gramnegativos).
? Los efectos secundarios más típicos de las penicilinas son
las reacciones de hipersensibilidad, el exantema cutáneo y
las diarreas.
? En nuestro medio, la cloxacilina es la penicilina de elección
frente a las cepas de Staphylococcus aureus sensibles a
B-lactámicos. En caso de resistencia a los mismos se puede
recurrir a los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina),
daptomicina. linezolid o tigeciclina.
! Con excepción de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetán),
las cefalosporinas no cubren gérmenes anaerobios. Moxi-
floxacino es la única quinolona con actividad anaerobicida.
t Los carbapenem son los antibióticos de mayor espectro y
potencia.
t Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyen-
do Pseudomonas aeruginosa/. Puede ser útil en sujetos alér-
gicos a B-lactámicos.
§ Los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están
contraindicados en pacientes con trastorno de la placa mo-
tora (m iasten ia g ravis\.
o
.O
:Q
-o
F
C
N
O
18 ERRNVPHGLFRVRUJ
' CHILE
de actividad frente a gramnegativos o anaerobios, No se debe emplear
en el tratamiento de infecciones resplratorias, ya que el surfactante pul
monar lnhibe su actividad bactericida. Entre sus efectos adversos tan
sólo destaca el riesgo de toxicidad muscular, que ob lga a monitorizar
las clfras de CPK.
Tanto los glucopéptidos como la daptomicina y el linezolid
a grampositivos. El efecto secundario más típico de la van-
comicina es el denominado "síndrome del hombre rojo", si
bien la toxicidad más frecuente es la renal.
t Algunas indicaciones de los macrólidos son la infección por
Mycoplasma, Campylobacter y Legionella. No obstante, en
el caso de este último, las fluoroquinolonas actualmente
constituyen los fármacos de elección.
I Las tetracicl¡nas se emplean para el tratamlento de algunas
infecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis, borrelio-
sis de Lyme), así como en la fiebre A (Coxiella burnetii).
t La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas
con un amplio espectro de acción (que no incluye Pseudo'
monas\, y es muy empleada en pacientes alérgicos a los
B-lactámicos.
t Las sulfamidas pueden producir importantes anemias he-
molít¡cas en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato des-
hidrogenasa.
I Las quinolonas de segunda generación (norfloxacino o ci-
profloxacino) son útiles en infecciones urinarias (incluyendo
prostat¡t¡s) y gastroenteritis agudas.
I Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse en niños, por-
que afectan al hueso y al cartílago de crecimiento, respec-
tlvamente.
I El metronidazol es muy útil para anaerobios, si bien su espec-
tro de acción incluye protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica o Trychomonas). Un efecto secundario característi-
co es el "efecto AntabÚs@" tras la ingesta de alcohol.

Fiebre y fiebre
de origen
desconocido
bio-
Debe tenerse en cuenta que ia temperatura, como otras constantes
momentos
ló9icas, presenta oscilaciones circadianas en los dlferentes
del día, siendo máxima en el periodo vespertino, cuando puede ascen
der hasta casi un grado respecto a otros rnomentos del día. se define
como fiebre la temperatura mayor de 38 oC, en tanto que por febricula
será la temperatura que oscila entre 37 y 38 oC. Debe diferenciarse la Etiología
fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima
del nivel regu ador del hipotálamo por una alteración directa del mismo. lnf ecc!ones
3.1 . Fisiopatología de la fiebre
La acción de determinadas sustancias denomlnadas pirógenos (virus,
bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la libe-
ración de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas
producidas por los polimorfonucleares, monocitos y células de siste
ma mononuclear fagocítico. Entre los principales pirógenos exógenos
se encuentra ia endotoxina, presente en la membrana de las bacterias
gramnegativas; entre los endógenos, destaca la lL-1, el factor de necrosis
tumoral (TNF cr y TNF-P), el interferón cr y la lL 6. Estos pirógenos en-
dógenos producen activación del centro termorregulador hipotalámico
por medio de sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas
o la serotonina.
3.2. Fiebre de origen desconocido
La fiebre de orrgen desconocido (FOD) fue definida como aquel proceso
que cursa con una temperatura superior a 38,3 oC objetivada en varias
ocasiones, con una duración mayor de tres semanas, y cuyo diagnóstico
no ha sido posib e después de una sernana de estudio hospitalario. Sin
embargo, os cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas
peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido estable-
cer en os últimos años una nueva clasificación. Esta inciuye:
. FOD clásica: se corresponde con la definición, pero establece como
criterio la ausencia de diagnóstico tras tres días de estudio hospitala
r¡o o tres visitas en consultas externas.
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no
presentaba infección o incubación de la misma al ingreso.También
son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las
infecciones asociadas a catéter, la colitis por Clostridium difficitey la
fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos
de 500 neutrófilos/pl y no conocerse la etiología tras tres días de
estudio. Las infecciones por Candiday Aspergillus son frecuentes en
este 9rupo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiopatología de la fiebre
Fiebre de orlgen desconocido
FOD asociada a la infección porVlH: ia duración de la fiebre debe
prolongarse más de cuatro semanas, Las causas más frecuentes en
este grupo son las infecciones por micobacterias, CMy, Leishman¿
y las neoplasias.
Ha sido la causa habitual de la frebre de origen desconocido hasta la
actualidad (25-35o/o de los casos, según las series), si bien su frecuencia
empieza a igualarse a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebrre de origen
desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la
causa infecciosa de FOD más frecuente en el anciano, frebre tifoidea,
brucelosis, endocarditis bacteriana, supuración de la vía biliar, hígado
o r1ñón, abscesos intraabdominales o leishmaniasis.
Neaplasias
En la mayoria de las series, son ia segunda causa de l OD, aunque cons-
tituyen un grupo importante en la población anciana. La causa más
frecuente son los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). Dentro
de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de colon. Otras
son el hipernefroma, hepatocarcinorna, tumores gastrointestinales,
carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricu ar.
Lo fiebre puede ser la primero manifestación de
una neoplosia.
Conjuntivopatías y vasculitis
La mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa
de FOD. Entre eilas, destacan la arteritis de células gigantes (causa
más frecuente de FOD secundaria a con.luntivopatía en anciano )y la
enlermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes
jóvenes.
Miscelánea
Otras causas de FOD son a fiebre por medicamentos, tromboe-
mbolismo pulmonar de repeticlón, enfermedad inflamatoria in
testinal (aún en ausencia de síntomas digestivos en ocasiones),
fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idiopática, enfermedad de
Whipple y otras descritas más recientemente, como la hipergam
maglobulinemia D, la fiebre mediterránea familiar y la enfermedad
de Kikuchi.
19
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Diagnóstico Otros métodos de estudio son a serologÍa para enfermedades infeccio

sas, prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técnicas de imagen

En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infeccio-
nes respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis.
En general, los gronulomas son un típo de res'
puesta inflamotoria üsulor frente a microorga-
n ismos i ntrace lulo res.
También debe tenerse en cuenta que, en 1a mayorÍa de los casos de fie-
como la ecografía, radiografías o TC.
Si sigue srn diagnostlcarse después de estos pasos previos, se acon
seja la reallzación de biopsias, siendo preferible aquel Órgano que pa-
rezca más afectado. Para su loca ización, puede ser Útil a realización
de una gammagrafía de leucocitos marcados con ln T11 o, como
técnica de introducción más reciente, la tomografía por emisión de
positrones (PET) con glucosa marcada con lB flÚor-desoxiglucosa
(FDG)

bre de origen desconocido, se trata de enfermedades cornunes, pero

cor presenta( ones aLípicas.
El diagnóstico debe basarse en una buena historla clínica, con an¿mne
sis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de medica-
mentos, viajes y medio de trabajo.
exploración física completa, fijándonos en la posible existencia
Se rea iza
de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, adenopatías o hepa-
tomegalia (en este caso, habría que realizar biopsia), masas abdomina es
o soplos cardíacos (endocarditis).
Como pruebas complementarias, además de las analíticas convenciona-
les, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos
pueden ser la clave en el diagnóstico de la frebre de origen desconocido y
deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento antibiÓtico prevjo.
En ausencia de focalidad infecciosa, las biopslas más rentables son la
hepática y de médula ósea. Causas de granulomatosis hepática son la
infección por lt"4ycobactertum tuberculosls (a más frecuente), Brucella,
Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yerstnta, Treponema
pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Letshmania, enfre
otros.
Debe tenerse en cuenta que, como la mayoria de los cuadros de FOD
son de causa infecciosa, además del estudío anatomopatolÓgico de a
muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la misma.
Como regla general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnós
tico (más de seis meses), menos probable es e origen infeccioso y mejor
es e pronóstico a largo p azo. En caso de sospecha de fiebre de origen
tumoral, puede ensayarse un tratamiento empírico con indometacina o
naproxeno.

Además, según el contexto, existen formas de FOD asocia-

IDEAS C das al neutropénico. nosocomiales y asociadas al paciente
con infección por VlH.
I La fiebre de origen (FOD) se caracteriza por
una temperatura superior a 38,3 oC durante más de tres se- Clásicamente, las etiologías habituales de FOD han sido las in-
manas, y cuyo diagnóstico no se puede establecer, actual- fecciones (como la tuberculosis); sin embargo, actualmente, Ias
mente, tras tres días de estudio hospitalario o tres visitas neoplasias y las enfermedades inmuntarias son cada vez etio-
ambulatorias (fiebre de origen desconocido clásica). logías más frecuentes. En el paciente infectado por el VIH con
FOD, siempre habrá que sospechar infección por micobacterias.

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20 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

Bocteremios
y sepsis, lnfecciones
osociodos o cotéteres
vosculores. lnfecciones
introhospitolorios
osociodos o lo
otención de solud
4.1. Bacteriemia y sepsis
Definiciones
Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado
unas definic'ores que es preciso conocer.
. Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en san
gre. Se puede aplicar igualmente a la presencia de otros microor-
ganlsmos, como virus, hongos o parásitos (viremia, fungemia o
parasitemia).
. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta
inflamatoria desencadenada por diversos procesos (bacteriemia, pan-
creatitis aguda, politraumatismo...). Se caracteriza por la presencia de
dos o más de los siguientes datos:temperatura mayor de 38 oC o menor
de 36 oC;frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 latidos/minuto;frecuen
cia resplratoria (FR) mayor de 20 respirac¡ones/minuto o presión parcial
de CO, (pCO,) menor de 32 mmHg; recuento de leucocitos superior a ante la liberación de ciertos productos de los microorganismos invasivos
12.000, menor de 4.000/pl, o con más del l07o de formas inmaduras.
. Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de
naturaleza bacteriana u ocasionado por otro microorganismo.
. Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipo
tensión (TAS < 90 mmHg,TAM < 70 mmHg o descenso > 40 mmHg
de la TAS basal) que remonta con la infusión de volumen, o hipoper
fusión tisular,
. Shock séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte
de fluidos, persiste la hipotensión y la hipoperfusión periférica, re-
quiriendo tratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y además
existe disfunción multiorgánica.
Lo sepsis grave se osocio a frocoso hemodinámi-
co y el shock séptico o frocoso mulüorgdnico.
Shock tóxico. Asi llamado porque no suele haber bacteriemia, sino
efecto de una toxina. El prototipo es el denominado "sÍndrome del
shocktóxico estafilocócico'i mediado por 1a toxina T55T-1 del Staphylo'
coccus aureus, habitualmente en relación con la colonizaclón de tam-
pones intravaginales o infecciones respiratorlas o de partes blandas. El
cuadro está mediada por la acción de superantígenos que desencade
nan la liberación descontrolada de citoclnas proinflamatorias, Entre los
criterios diagnósticos se encuentran: fiebre, exantema con posterior
descamación (tÍpicamente palmopantar), hipotensión y afección de
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.1. Bacteriemia y sepsis
4.2. lnfecciones asociadas a catéteres
vasculares
4.3. Infecciones intra hospita larias
asociadas a la atención de la salud
([HAAS)
al menos tres sistemas orgánicos (digestivo, muscula¡ mucosas, renal,
hepático, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de otro diag-
nóstico alternat¡vo. El tratamiento se basa en la administración de anti-
bióticos antiestafilocócicos (de utilidad cuestionable en esta entidad) y,
fundamentalmente, medidas de mantenimiento hemodinámico.
Epidemiología y etiología
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes
productores de bacteriemia y sepsis, en los últimos años se ha produci-
do un aumento relativo de las bacterias grampositivas. Especialmente,
la utilización cada vez más frecuente de catéteres endovasculares repre-
senta el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por gram-
positivos, sobre todo por 5. epidermidis.
De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son E. coli,
S. aureus, Streptococcus pneumoniaey S. epidermidis. Por lo que se refiere
al origen de las bacterlemias, los focos más frecuentes son tracto urinario,
vías respiratorias, abdomen, heridas quirúrgicas y catéteres intravasculares.
Fisiopatología
La sepsis se produce como consecuencia de a respuesta del huésped
(endotoxina, ácido teicoico). Estas sustancias activan a los mediadores ce-
lulares (macrófagos, neutrófilos, células endoteliales), que liberan de forma
descontrolada diversos mediadores humorales (TNF-q, lL-1, lL-ó, derivados
del ácido araquidónico, GM-CSF, óxido nitrico...) responsables del daño
endotelial y, finalmente, del fracaso mu tiorgánico. Estas mismas citocinas
proinflamatorias son responsables de la activación de las vías de la coagu-
lación y de la inhibición de la fibrinólisis que contribuyen a la lesión tisular.
Clínica
Es inespecifica. Algunos pac¡entes presentan fiebre con escalofríos, taqui-
cardia, taquipnea (que suele constituir una manifestaciÓn precoz, en espe-
cialen las sepsis de origen abdominal), alteraciones del nivel de consciencia
e hipotensión; otros pueden presentar una clínica más larvada. En algunos
casos, los pacientes presentan lesiones cutáneas que perm¡ten sospechar la
etiología: púrpura o petequias por Neisseia meningitidis, ectima gangreno-
so por Pseudomonas aeruginosd o er¡troderm¡a generalizada por S. aureus
o S. pyogenes. En el 50% de los paclentes con sepsis grave o shock séptico
puede desarrollarse un síndrome de d¡strés respiratorio agudo, caracteriza-
do por la aparición de infiltrados alveolares bilaterales, hipoxemia (cociente
pO,/FiO, < 200) y una presión capilar pulmonar < lB mmHg. Entre los datos
de laboratorio destacan la elevación de los reactantes de fase aguda (PCR
y procalcitonina) y, particularmente, la presencia de hiperlactacidemia (> 4
mmo/l) en relación con la hipoperfusión tisular, que constituye un marca-
dor pronóstico muy específico cuya evolución puede emplearse como guía
de la respuesta al tratamiento (Figura 5).
21
.
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

epidermidis es causante rea de a bacteriemia cuando crece en todos los

hemocultivos extraÍdos del paciente. Si el crecimiento ocurre en uno solo
de os hemocultivos, hay que considerar, en principio, que se trata de una
t'l contamlnación. En cualquier caso, no debe despreciarse La presencia de
I
un estafilococo coagulasa negativo en un hemocultivo, ya que la bacte-
a riemia por dicho germen ocasiona una mortalidad similar a la de S. aureus.
¡ Cualquier aislamiento de un bacilo gramnegativo, aunque sea en un único
hemocultivo, debe ser considerado como clínicamente relevante.

"If
f
U
q
;r Tratamiento

El tratarniento de la sepsis y el shock séptico persigue tres obietivos:

o . Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rápidamente
o
C un tratamiento antiblótico empírico, que a su vez dependerá de 1as
:Q
O condiciones de huésped (inmunosupresión, patologÍas previas), de
C
+o la sospecha del foco de infección, etc. Son pautas antibióticas em-
o píricas iniciales adecuadas la utilización de cefalosporinas de tercera
o
o generación (cefotaxima o ceftazidima), más un aminoglucÓsido o un
Figura 5. Púrpura meningocócica carbapenémico, a fin de cubrir adecuadamente la lnfección por ba-
o
1)
.a ci os gramnegativos. Si se sospecha que el origen puede ser un dis-
O positivo íntravascular, se utilizará vancomicina o daptomicina (para
o Diagnóstico
o cubrir cocos gramposltivos) y, si se sospecha una etiología ab,domi-
g Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con o sin escalofríos nal, metronidazol (para cubrir anaerobios). Se ha demostrado que el
o acompañantes, hay que sospechar la presencia de una bacteriemia. retraso en el inicio del tratamiento antibiÓtico constituye la medida
o
:E que influye más negativamente en la supervivencia de la sepsis.
o .
o Soporte respiratorio y hemodinámico. Con el objetivo de man-
-c. En los endocarditis, la bocteriemia es continua y
o se pueden extraer hemocultivos sin necesidad de
tener una adecuada perfusíón tisular y ritmo de diuresis es preciso
+
-C esperar al pico febril. suministrar una fluidoterapia adecuada (co oides o crista oides) y, en
O muchos casos, la utilización de drogas vasoactivas como dopamina,
C
.o dobutamina o noradrenalina.
O
U Eldiagnóstico de la bacteriemia se realiza mediante a técnica de he- . Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas
0)
C mocultivo. Se aconseja a extracción de dos o tres muestras de sangre, microbianas (actuaLmente, la mayoría de estas terapias se encuentran
q con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos, con lo que se tendrán las en experimentación). Aunque las dosis elevadas de corticoides no han
o demostrado mejorar a supervivencia, estudios recientes sugieren que
o máximas posíbilidades de cu tivar un germen que en esos momentos se
f encuentra en la sangre. La sangre extraída se cu tiva tanto en medio ae- en muchos pacientes con sepsls existe una insuficiencia suprarrena , a
O
o robio como en medio anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en deter- menos parcial, por lo que el tratamiento con mineralcorticoides y dosis
minadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son recogidas bajas de glucocorticoides beneficiaría a estos pacientes. lgualmente, 1a

a por el hemocultivo (fa sos negativos) y otras sltuaciones en as que en el utilización de la proteína C activada (drotecogin cr) parece disminuir la
+o
-0
+ medio de cu tivo crecerá un germen que no está en esos momentos en mortalidad en los pacientes con sepsis gravey shock séptico con ma-
C yores puntuaciones en las escalas de gravedad. Está contraindicada en
() 1a sangre del paciente (falsos positivos).
O presencia de hemorragia activa o elevado riesgo hemorrágico.
@
o Los fa sos negativos pueden ser secundarios a las siguientes sltua-
]f
.a ciones: No confundir el uso de minerolcorticoides o de
O
o . Tratarniento antibiótico previo. Dicho antlbiótico puede ser incapaz glucocortlcoides o dosis fisiológicas en e/ shock
ü de detener la infección del paciente, pero sí evitar e crecimiento sépüco con la utilización de esteroides en dosis
o elevadas con finalidad anüinflomatoria, que es-
(,
C de la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razÓn,si es posible,
tá n fo rm a m e nte contra i n d ica d os.
.a deben tomarse os hemocultivos sin mediar tratamiento antibiótico.
I

O
O
() . Situaciones en las que e germen preclsa medios de cultivo específr-
C cas (Brucella, tuberculosis. ..).
-a . Gérmenes no cultivables: sÍfilis.
o-
O 4.2. Infecciones asoc¡adas a catéteres
Los falsos positivos son conocidos también con el nombre de'tontami-
.a naciones'l Ocurren como consecuencia de a contaminaclón de la san vasculares
E gre del paclente en el moTnento de ia extracciÓn de la misma o en su
C)
-C
manejo. llabituaJmente, esta sangre se contamina con gérmenes que
+0
O aparecen en condiciones habitua es como colonizadores de a pie (esta- Los catéteres lntravascuiares son dispositivos plásticos que permiten ac
o
co filococos coagulasa negativos y corinebacterias). Debe tenerse en cuenta ceder al compartimiento intravascular a nivel central. Varían en su diseño
y estructura según se utilicen en forma temporal (días) o permanente
§
O
que la presencia de un estafilococo coagu asa negativo en un hemocul
tivo no siempre se traduce como contamínaciÓn, sino que en ocaslones (semanas, meses) asÍ como también según el material con que son fabri-

es consecuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que un 5. cados, en el número de lúmenes y en el motivo por el cual se instalan. El

22 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

uso de estos dispositivos ha sido de gran utilidad c Ínica ya que permiten
un acceso rápido y seguro al torrente sanquineo para la administración
de medicamentos, fluidos y nutrición parenteral. Además permiten en
pacientes criticos una monitor¡zación venosa central o pulmonar. Sin
embargo, no están exentos de riesgos describiéndose complicaciones
mecánicas e infecciosas asociadas a su uso.
La infección relacionada a catéteres centrales constituye una de las prin
cipales complicaciones de su uso y la principal causa de bacteriemia
nosocomial primaria. La incidencia de bacteriemia atribuible a su uso es
variable entre distintos centros hospitalarios y se aproxima a 4-5 eventos
por 1.000 días de cateterizacíón en nuestro País.
El diagnóstico se hace frente a bacteremia o fungemia en un pac¡ente
con un dispositivo vascular con uno o más cultivos periféricos positivos,
con manifestaciones clínicas de infección (fiebre, calofríos y/o hipoten-
sión) y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo.
La piel y la conexión son las principa es fuentes de la colonización del ca
téter. La adherencia y coJonización de los microorganismos al catéter con
formación de una matriz bio ógica representa uno de los eventos iniciales
que conducen posteriormente a ia septicemia reiacionada al catéter.
En 1995, Raad e¡aldemostraron en un análisis microbiológico y u traes
tructural, que ambas vías de colonización ocurren y que la preponde-
rancia de una u otra depende dei tiempo de permanencia del CVC. En
catéteres de corta duración la colonización es fundamentalmente de la
superficie externa, por microorganismos de la piel del sitio de inserción;
en cambio, en los de larga duración predomina la colonizaclón de la
superficie interna. Los microorganismos colonizarían la conexión a tra-
vés de las manos contaminadas del personal que manipula la conexión.
Estos fenómenos deben tenerse en cuenta para e egir los métodos de
diagnósticos más adecuados (Figure 6).
1. Microorganismos 2. Colonización 3. Colonización
de la pieldurante de la conexión de la infusión
4. Colonización hematógena
(foco a distancia)
Figura 6. Patogenia de la infección asociada a catéteres venosos
centra les
Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus coagulasa ne
gativa, Staphylacoccus aereus (SAMS, SAMR) y Candida spp (constituyen
la parte de la flora de ia piel) y los menos frecuentes son bacilos gram
negativos: Pesudomonas aeruginosa, Acitenobacter spp, Stenotrophomo
nas maltophiIia, enterobacter as.
A objetivar la infección del tracto sanguíneo por catéter venoso cen-
tral este se debe retirar e Íniciar antib¡oterapia empirlca para cocáceas
grarn positlvas con vancomicina, luego ajustar según cu tivos y anti
biograma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES IN FECCIOSAS
4.3. lnfecciones intrahospitalarias
asoc¡adas a la atención de la salud (llHAAS)
Son infecciones ocalizadas o generalizadas, adquiridas durante ia per-
manencia o concurrencia de un enfermo a un centro asistencia. Se pre
sentan a 48 72 horas de hospitalización y no estaban en incubación
)as
a mornento del ingreso.Tamblén se pueden presentar después de alta
tras un periodo compatible (30 días a un año).
Las llH son una complicación frecuente de la atención hospitalaria, es
pecialmente cuando:
. Se atienden a pacientes de alto riesgo (edades extremas de la vida,
enfermedades graves o cirugías, inmunodeprimidos).
. Se realizan procedimientos invasivos.
. Se'ea'zal l,¿t¿rrientos n.nulosJoresores.
Las llHconstituyen un probiema de salud pública, ya que:
. Son frecuentes:5-l0%o de los egresos.
. Tíenen una mortalidad de 3-570 y de 2aa/o en unidades críticas.
. Son costosas.
. Son prevenibles: 3070 con programas efectivos.
. Son costoefectivas: su prevención disminuye os costos.
. La mayoría de la llH se asocian a las prácticas de atención de los
pacientes.
En Chrle, desde 1982 existe un programa nacional dlrigido desde el Minis-
terio de Saiud que t¡ene por objetivos disminulr estas infecciones, en es
pecial aque las que se asocian a procedimientos invasrvos y las que tienen
potencia de producir epidemias. Este programa nacional es obligatorio
para todos los hospitales y clínicas, seande sector privado o público El
programa consiste en normas v regu aciones, un sistema permanente
para detectar las infecciones (vigilancia epidemiológica) y procesos de
supervrsión de las prácticas de atención destinadas a prevenirlas.
Normas locales:
1. Precaución estándar (se usan con todos os pacientes).
a) Higiene de manos: se refiere a la obtención de manos seguras
(manos libres de microorganismo patógenos) para la atención
de pacientes. Es una medrda básica, pero a que ha mostrado
mayor efectividad en disminuir la incidencia de llH. Es cos
toefectiva. Se debe realizar antes y después de la atención. Es
una medida de fácil implementaclón, pero bajo porcentaje de
ad herencia general (4070).
, Objetivos:
. Eliminar suciedad de manos y echo ungueal.
. Remover a flora microbiana transitoria mediante arras-
tre mecánico.
. Prevenir a diseminación de microorganismos por vía
mano portada.
, Responsables:
' De efectuar: todo el equipo de salud.
. De supervisar: enfermeras, matronas, personal designado.
Técnica (Figura 7):
' Cuando las manos estén visibemente sucias o conta-
minadas con sangre, fluidos corporales u otra materia
orgánica: lavar las manos con agua y jabón.
23
 ,l."
Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' edición ' CHILE

t-
t- ¡
I
I
]f
)
I
f
E
q

]f0) a
C
1O
O Mójese las manos con agua Deposite en la palma de la mano Frótese las palmas de las manos entre sí Frótese la palma de la mano derecha cont
C una cantidad de jabón suficiente para el dorso de la mano izquierda entrelazando
() cubrir todas las superficies de las manos los dedos y viceversa
+
o
o

L7
4
o
O
C
.a
O
o
q
C
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o
'=
o ':'(
rto

e
o
o
o
.C
a
._c
q
0)
C
.a
O
O
=
Frótese las palmas de las manos entre sí, Frótese el dorso de los dedos de una mano Frótese con un movimiento de rotación Frótese la punta de los dedos de la mano
() con los dedos entrelazados con la palma de la mano opuesta, el pulgar izquierdo, atrapándolo d€recha contra la palma de la mano
C agarrándose los dedos con la palma de la mano derecha izquierda, haciendo un movim¡ento
y viceversa de rotación y viceversa
o
a) -/
o 10 11
f
O
a
ñ

a
+
()
.o
o
O
J
o
o
o
ü
.a
O
o
a
o
ó
o
€
C
.o
O
O Enjuáguese las manos con agua Séquese con una toalla desechable Sírvase de la toalla para cerrar el grifo Sus manos son seguras

C
"9 Figura 7. Técnica de lavado de manos
o
ñ
fl)
q
Si lasmanos no están visiblemente sucias: utilice un fro > lndicaciones (Figura 8):
q
tado con solución de alcohol para descontaminación Debe efectuar siempre lavado de manos:
.q
E rutinaría de las manos. ' Al inicio y frnalización de la jornada de trabaio.
C)
.E
0)
Uñas cortas y limpias. ' Antes y después de a atenciÓn directa de pacientes.
O Sin joyas. ' Antes y después de realizar una técnica/procedimlen-
o
añ Mangas sobre codo. to.

§ Duración aprox. 1 5-30 segundos. ' Antes y después de colocarse guantes.

O En áreas de pacientes críticos o en procedimientos inva- ' Antes de maneiar rnaterial estéril.
sivos: usar solución antiséptica (clorhexidina). ' Después de manejar material contaminado.

24 ERRNVPHGLFRVRUJ
 EN FERMEDADES I N FECCI OSAS

b) Esterilización y desinfección de
materiales.
c) Prevención y manejo de exposi-
2. Antes de realizar
ción a corto punzantes: usar téc- una tarea aséptica
nica de punción adecuada, nunca
recapsular agujas y desechar el ma-

I
terial cortopunzante en recipientes l. Antes del contacto
adecuados (de material firme) que con el paciente
- 4. Después del contacto
con el paciente
evite accidentes.
d) Aislamientos (Tabla 9): parte de lt
las precauciones estándar y precau-
ciones específicas.
ñ I
> Objetivo: cortar la vía de trans- 3. Después del riesgo
de exposición a líquidos
mlsión del agente, a fin de 4,4
corporales
prevenir infecciones de otros I t ll
h uéspedes. I 5. Después del contacto
r§ con el entorno

e) Uso de equipos de protección t del paciente

personal: elementos que deben

utilizarse para prevenir la adqui-
sición de un agente infeccioso al
Figura 8. Los 5 momentos del lavado de manos
estar expuesto a cualquier fluido
corporal. Son:
, Guantes.
> MascariJlas. Tipo de úansmisión Tipo de aislamiento Eiemplo
) Antiparras. Contacto Lavado de manos CIo stri d i u n d iffi c i I e,
> Gorros. ' Directo(piel-piel;piel-mucosa; Uso de guantes ERV

> Pechera o delantal. sexual; transplacentaria) Delanta/pechera SAMR, ABAR, KPC,

' lndirecto (objeto inanimado) Habitación individual (ideal C. difficile) rotavirus

Salud del personal: Gotitas Lavado de manos Meningitis

- Estrategias para prevenir infecciones ' Proyección de gotitas al toser, Uso de guantes y mascarilla meningocócica,
hablar, estornudar Antiparras difteria, coqueluche,
cruzadas. . Vía directa No requiere habitación individual si ADV VRS, parotiditis,
> lncluye restricción /aboral de funcio- . Puerta de entrada: mucosa bucal, paciente está a > 1,5 m influenza, rubéola
narios/aislamiento de pacientes. ocular o nasa No compartir objetos
, Vacunación rubéo a. Delantal

Aérea Presión negativa, puerta cerrada TBC, varicela,

- Prevención de infecciones que pue- ' Partículas de 1 a 5 pm, formadas Lavado de manos sarampión
den trasmitirse por la sangre. por la evaporación de gotitas Mascarilla
, Vacunación antiinfluenza y anti- ' 0uedan en suspensión por largo Habitación individual
tiempo Guantes y delantal
hepatitis B.
> ' lngreso al huésped por inhalación
Exposiciones laborales a VIH y
Tabla 9.
virus hepatitis B.

- Prevención de exposiciones a agentes químicos (aldehídos, óxi 5, Prevención de infecciones en procedim¡entos invasivos.
do de etileno, soluciones cloradas). 6. Manejo de residuos hospitalarios.
7. Manejoderenovaciones/construcciones/remodelaciones.
3 Técnica aséptica. 8. Protocolos de manejo de exposiciones laborales.
4 Antibioprofi laxis quirúrgica. 9, Restricción laboral defuncionariosenfermos/contactos.

ERRNVPHGLFRVRUJ 25
I
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las

IDEAS C adquiridas en la comunidad, han sido por gérmenes gram-
negativos, cada vez es más frecuente la presencia de gram-
positivos, sobre todo en el ámbito hospitalario.
el contexto de una infección o bacteriemia. Por ello, en todo
paciente infectado, además de la temperatura, se debe va- El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utiliza-
lorar si existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos. ción de antibioterapia de amplio espectro con cobertura
para gérmenes gramnegativos y grampositivos, incluidos
En los pacientes sépt¡cos, la presencia de fracaso hemodi- los res¡stentes a meticilina. si nos encontramos en el ámbi-
námico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso to hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinámico, ya
lf, multiorgánico, el desarrollo de un shock séptico. sean expansores de volumen o fármacos inotrópicos.
l
tJ
q Algunas bacterias como el S. aureus pueden desarrollar un Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a in-
()
c cuadro de shock, sin producir bacteriemia, por mediación fecciones urinarias, de herida quirúrgica, neumonías o bac-
C de una toxina a partir de una infección local. teriemias, estas últ¡mas en relación con catéteres o disposi-
'o tivos endovasculares.
O
C
C)
o
o
O
q
o
1]
"a
CASOS CLÍNICOS
O
o Una mujer de 54 años sufrió. durante una transfusión de san- y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipoten-
o gre, un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápida- so (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 lpm), taquipneico
g mente a hipotensión refractaria, falleciendo unas horas des- (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000
o pués. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente leucocitos/ml, 9 s/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/ml,
o creatinina 2,1 mgldl, GOT 115 Ul/|, LDH 450 Ulll, y actividad
=o con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Señale la res-
@ puesta FALSA: de protrombina del 30%. ZCuál de las siguientes afirmaciones
o considera FALSA?
-c.
o
+ 1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas
.e
@
bajas, y son, por tanto, excepcionales contaminantes bac- 1) Se deben extraer cultivos microbiológicos antes de la ad-
() terianos de productos hemáticos. ministración de antibioterapia de amplio espectro.
c 2)
.a
(-)
2) EI síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede de- En el paciente descrito puede ser útil la administración de
berse a causas no infecciosas. proteina C activada (drolecogin cr,).
O
c) 3) Se derromina shock séptico refractario al que dura más de 3) La hernodinámica del cuadro cursa con un aumento del
C gasto cardíaco y una disminución de las resistencias vas'
una lrora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.
q
o 4) Los gérmenes granrnegativos son la causa más frecuente culares periféricas"
o de septicemia grave. 4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por
f 5) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión ca- objetivo alcanzar una presión arterial media superior a 65
O
o pilar pulmonar es menor de 1B mmHg. mmHg, una presión venosa central entre 8 y 12 cm HrO, y
o
q
un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cm3/kg/hora.
0) RC: 1 5) La administración de corticoides a dosis bajas ha demos-
() trado cierto beneficio en la supervivencia de los pacientes
'c)
+ Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica con shock séptico,
o
O hace 3 semanas, que es remltido al servicio de urgencias por
o presentar fiebre elevada (38,4 'C), acompañada de escalofríos RC: 2
o
o
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O
o
o
o
q
o
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O
O
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a
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,a
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o
'=
()
O
O
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=ir
O

26 ERRNVPHGLFRVRUJ
re
 5.1. Etiología

5.2. Patogenia

5.3. Manifestaciones clínicas

5.4. Diagnóstico

Endocorditis 5.5. Tratamiento

5.6. Profilaxis
infeccioso

5.'l . Etiología
Aunque virtualmente cua quier germen puede ocasionar endocarditis
infecciosa, son los estafi ococos, los estreptococos y enterococos los res-
ponsables de 1a mayoria de los casos. Desde los años ochenta han au-
mentado las endocarditis producidas por os primeros y, en la actualidad,
Staphylococcus dureui supone la etiología más frecuente. Staphylococcus
epidermidis es el germen más frecuente en la endocarditis protésica pre
coz (periodo que incluye el primer año transcurrido desde la cirugÍa). En
pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) el germen más
frecuente es 5. aureus.
Coxiellay Brucellc son gérmenes productores de endocarditis con hemocul
tivos negatlvos, suelen afectar a a válvula aórtica y, con frecuencia, precisan
cirugia para su tratamiento. Otros gérmenes implicados en endocarditis
con hemocultivos negativos son: Bartonella quintana (agente productor
de a "fiebre de las trincheras'l en ocasiones puede ocasionar endocarditis,
particularmente descrita en alcohólicos indigentes), Leqionella (descrita de
forma ocasional como causa de endocarditis protésica; habitualmente a
infección se adquiere durante la cirugía), Tropheryma whipplei (causante de
endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos nutricio
nalmente variantes, que requieren de medios de cultivo específicos enri
quecidos con clorhidrato de piridoxal para su identifrcación (Tabla l0).

Coxiella burnetii
S. epidermidis es la etiologío más t'recuente a lo Brucella mellitensis
largo del primer oño tras la cirugía. Grupo HACEK (gramnegativos)
Legionella pneumophila
Bartonella quintana y Bartonella henselae
Tropheryma whipplei
Los estreptococos del grupo viridans son la causa más frecuente de endo
Chlamydophila psittaci
carditis subaguda; dentro de ellos, los componentes del grupo Streptococ- Hongos (Candida y Aspergillus)
cus anginosus (antes ,mil/en) presentan más tendencia a formar abscesos Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatetta)
en anillo. La endocarditis por S. bovis (en torno a) 60/o de los casos) afecta
fundamentalmente a ancianos y, en más del 3O%o de las ocasiones se asocia Tabla I0.Agentes implicados en la endocardiüs infecciosa
a un carcinoma colorrectal o adenoma velloso ocuitos; por este motivo, se con hemoculüvos negaüvos
suele recomendar la realización de una colonoscopia en estos pacientes.
Los hongos son una rara causa de endocarditis (1% de los casos); suelen
Los enterococos representan del 5 al 'l 0% de todas las endocarditis y presentarse en UDVP, pacientes con nutrición parenteral prolongada,
afectan fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Candi-
gastrointestinales o genitourinarias. Los bacllos gramnegativos son poco da albicansy C. parapsilosB constituyen los agentes más habitualmente
trecuentes corno agentes de endocarditis; Pseudomonas y Serratia son implicados. Es frecuente que adquieran una presentación subaguda y
responsables de algunos casos en pacientes usuarios de drogas por vía que originen grandes vegetaciones.
parenteral (UDVP).
Por último, la endocarditis trombótica no bacteriana (también denomina-

Los enterococos son la causo más frecuente de
endocorditis tras monipulac¡anes gostro¡ntesü-
no Ies o ge nitou ri narias.
Los gérmenes integrados en el grupo IIACEK(Haemophilus parainfluenzae,
H ae m o p h i I u s a ph roph i I u s, Ag g reg at ¡ ba cte r act¡ n o mycete m co m ¡ta n s, Ca rd i o
bacterium haminis, Eikenella corrodensy Kingella kingae) son causa de en-
docarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios
de cultivo enriquecidos e incubación prolongada, Suelen tener un curso
subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar lugar
menos embólicos a distancia e insuficiencia cardíaca congestiva.
da marántica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente de
emboiismo sistémico cuya presencia suele asociarse a enfermedades ma-
lignas y estados de hipercoagulabi idad (como el síndrome antifosfolípido
primario o el lupus eritematoso sistémico). Su sustrato histológico consiste
en la presencia de un trombo estéril adherido al endocardio valvular, for-
mado por acúmu os de fibrina y plaquetas con alto potencial embolígeno.
-
5.2. Patogenia
a fenó
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actúan los siguientes me-
canismos (Figura 9):
. Presencia de daño endocárdico, bien en forma de vaivulopatía pre-
via, habitua mente reumática, blen lesión directa de un microorga-
nismo sobre un endocardio previamente no dañado.

ERRNVPHGLFRVRUJ 27
il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Vegetaciones Vegetaciones agresivos (e más frecuente es 5. aureus), no precisan necesariamente de

en la válvula aórtica en la válvula mitral a existencia de una cardiopatía o valvulopatÍa previa, son rápidamente
destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de seis semanas. Son
as que producen embolias sépticas con más frecuencia {FiSura 10).

Absceso Absceso lnfarto cerebral

lntramural cerebral Hemorragia cerebral

Hemorragias
hepát¡cas

Infarto, absceso,
glomerulonefritis

lnfarto, absceso
y aneurisma
Absceso Nódulos de Osler
del tabique Roturas micónico
Petequias esplénicos
interventicular de cuerdas tendinosas

Figura 9. Complicaciones locales de la endocardiüs infecciosa

Manchas
de Janeway
Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio daña Embolia Hemorragias
do. Este agregado fibrinop aquetario es el lugar de anclaje de los lsquemia subunguelaes
microorganismos cuando se desarrolLa una bacteriem a.
Figura 10. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa
lnvasión bacteriana del agreqado fibrinop aquetarlo endocárdico en
el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasión no es igualen
todos os gérmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sus- Es muy sugesüva de endocarditis lo presencio
tancias adherentes en su cápsula; por este motivo, los bacilos gram de fiebre sin foco y soplo nuevo de insuficiencio
negativos no son causantes frecuentes de endocarditis infecciosa. valvulor.

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la pro-
ducción de una endocarditis infecciosa. Aque las situaciones en as que
se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de
presión elevada y baja (comunicaciones interventriculares) son situaciones
ideales para la producción de endocarditis, puesto que el reflujo de sangre
desde la cámara de alta presión hacia la de baja presión facilita el depósito
de los gérmenes sobre la cámara de baja presión (superficie aurlcular de la
vá vula mitral y ventricular de a aórtica). Por tanto, situaciones tales como
las insuficiencias valvulares o la comunicaclón interventricular constituyen
cardiopatías de elevado riesgo de endocarditls lnfecciosa, rnlentras que si-
tuaciones como a estenosis mitral pura o la comunicación lnterauricular
son situaciones de menor riesgo. Además de las valvulopatías reumáticas,
las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el prolapso
mitral (cuando se asocia a insuficiencia mltral) y la miocardiopatía hipertrÓ-
fica facilitan la producción de endocarditis infecciosa, si bien constituyen
Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por 9érmenes menos
destructivos (frecuentemente estreptococos de grupo vtrtdans), que
asientan en válvulas con patoLogÍa previa y persisten durante más de
seis semanas; no suelen embo izar y, en una minoría de ocasiones, se
puede recoger el antecedente de una manipulaciÓn dentaria previa (se
ha comprobado que la mayor parte de ias bacteriemias transitorias que
pueden ocaslonar una endoncarditis sobre una valvulopatía predispo-
nente se ocasionan en el seno de procedimientos cotidianos como el
cepillado de dientes).
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec-
ciosa en las s'gLienles siruaciones:
. Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
. Paciente febril con soplo cardíaco.

o situaciones de bajo riesgo. El rtesgo de infecciÓn de las prÓtesis valvu ares . Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorraqia...)
o
.a cardÍacas es máximo durante los seis primeros meses, para dísminuir pos o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocarditis).
O
O teriorrnente, y es simllar para dispositivos mecánicos y bioprótesis.
()
.C
La ausencia de soplo NO descorta endocarditis
c
=
o
O
o
5.3. Manifestac¡ones clínicas
'rf
C
lf-J Aunque el sop o sue e ser el signo rnás caracterÍstico de a endocardltis,
LO Según la intensidad de as manifestaciones clÍnicas y su duraciÓn, se sue- hay que tener en cuenta que a presencia de fiebre, por producir un esta-
O e hab ar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endocarditis do hiperdinámico en la circulación sanguínea, puede dar lugar a la presen
agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones por gérmenes cla de soplo cardiaco sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.

28 ERRNVPHGLFRVRUJ
I re:: I
 EN FERMEDADES I NFECCIOSAS

En pacientes UDVP, se sospechorá endocarditis
en cdso de fiebre sin foco de > 12 horos de evolu-
ción o con afectac¡ón general.
También hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede no
existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocardit¡s bacteria-
nas sobre válvulas previamente sanas, infección del endocardio mural,
endocarditis tricúspide y endocarditis en personas ancianas).
endocarditis tricúspide por 5. aureus en el paciente UDVP consiste en la
administración de cloxaci lna asociada a un aminoglucósido, y en oca-
siones puede limitarse a tan sólo dos semanas; el fracaso en el control de
la infección, a pesar del tratamiento ant¡biótico correcto, obliga a realizar
una resección valvular. El pronóstico es bueno (no porque se dé una
menor destrucción de la arquitectura valvular, sino por afectarse ias cá-
maras derechas predominantemente), con una tasa de mortalidad baja
(Figura 12).

Otras manifestaciones cardíacas de a endocardit¡s infecciosa son la pre-

sencia de bloqueos cardíacos y arritmias (sobre todo, provocados por
abscesos septa es), pericarditis (a partir de abscesos del anillo valvular,
que pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o insuficíencia
cardíaca congestiva de instauración aguda (ocasionada habitualmente
por insuficiencia va vular).
*L
Además del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la en-
docarditis infecciosa son los fenómenos embólicos, ocasionalmente las
tn
primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardíticas de más de l0 mm de diámetro situadas sobre la valva
anterior de la válvula mitral tienen más riesgo de embolización. Dichos
tenómenos embólicos pueden ocurrir en cualquier órqano, pero con
más frecuencia se localizan en el sistema nervroso central (60%o de los
casos), excepto en los pacientes UDVP con endocarditis tricúspide que
presentan embolias sépticas en pulmón. Las les ones de Janeway (ma
culopápulas eritematosas en palmas y p antas) también son manifesta- Figura 1 1. Manchas de Janeway
ciones clínicas de embolismos periféricos.

En una endocarditis aórtica, la presencia de al-

gún tipo de bloqueo cordiaco sugiere la existen-
cia de un absceso en el tabique interventriculor,
y precisa ecocordiogramo transesofégico para su
diognóstico.

La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos

(que no son patognomónicos): manchas de Roth en el fondo de ojo
(lesiones hemorrágicas retin¡anas también asociadas a vasculitis y ane-
mras), hemorragias subungueales en astilla, nódulos de Osler en los
pulpejos de los dedos, o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-
ciones de base inmunológica son ia esplenomegalia y la glomerulone-
fritis por depósito de inmunocomplejos (con frecuencia se acompaña
de hipocomplementem¡a y presencia de factor reumatoide en suero),
típicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la ac
tualidad (Figura 1f )^

La localización más frecuente de la endocarditis infecciosa es la válvula

mitral, seguida por la aórtica y, en tercer luga¡ la asociación simultanea
de endocarditis mitra y aórtica. il
En el paciente UDVP la válvuia que se afecta más frecuentemente es la
tricúspide, seguida de las válvulas izquierdas; la afectación de ia válvula
pulmonar resulta excepcional, debido a que comunlca dos cámaras de
bajas presiones. Figura 12. Embolias sépticas pulmonares en un paciente
con endocarditis infecciosa
Por afectar habitualmente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro
clínico es menos grave desde un punto de vista hemodinámico que el
resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos
Los fenómenos embólicos son muy frecuentes en
la endocorditis y pueden provocor cuadros clíni-
sistémicos, son típicas las embolias sépticas pu monares que se pueden
cos confusos.
complicar con e desarrollo de infiltrados cavitados. El tratamiento de la

ERRNVPHGLFRVRUJ 29
T
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición . CHILE

5.4. Diagnóstico 5.5. Tratamiento

Se basa en 1a sospecha clínica, la rea ización de hemocu tivos o pruebas
sero óqicas para gérmenes de cultivo dificultoso y en el estudio eco-
cardiográfico. A este respecto, la vÍa transesofágica presenta mayor sen-
sibi idad que la transtorácica para la detección de vegetaciones (9070
frente a 70%0, respectivamente), y su rea izaciÓn, en un primer momento,
puede ser más rentable si existe una e evada sospecha de endocarditis.
El abordaje transtorácico visualiza mejor las endocarditis de ocalización
tricuspídea.
Para el diagnóstico de as endocarditis por Coxiella burnetti, Chlamydo'
phila ps¡ttaci y Bartonella quintana es útil la serología; el diagnóstico de
endocarditis por Legionella spp. requiere medios de cultivo muy especia-
La endocarditis infecciosa precisa de la administraclón de fármacos
bactericidas en dosis e evadas y durante tiempo prolongado, ya que las
bacterias en las vegetaciones se encuent[an rodeadas por frbrina, cir-
cunstancia que las hace poco accesibles a los mecanismos defenslvos
de organlsmo y a la penetración de los antibiÓticos. La asociación de
las penicilinas con gentamicina es sinérgica contra cocos grampositivos,
por lo que se suele usar esta asociación en las endocarditis producidas
por estos gérmenes (en el caso de las estafilocócicas se utiliza una peni-
cllina resistente a B- actamasas, como la cloxacilina o la meticilina). Por
regla general, el tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis semanas,
suspendiendo e amlnoglucósido a a tercera semana. El tratamiento de
as endocarditis tricuspídeas no complicadas por S. aureus puede imitar

les (BCYE). Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack y se a dos semanas. En pacientes alérgicos a B-lactámicos se aconseja la
colaboradores, son empleados para estratificar la probabilidad diagnós utilización de vancomicina o daptomicina.
tica de endocarditis (Tabla 1 1).
Las endocarditis producldas por 5. aureus sensible a meticilina deben tra-
1. Hemocultivospositivos: tarse con cloxacilina más gentamicina; para los resistentes a metlcilina,
a) Microorg. típicos en al menos dos hemocultivos se utiliza vancomicina o daptomicina con gentamicina. En el caso de
separados:
S.epidermidis (típico en las endocarditis protésicas precoces) se asume
» S. viridans, S bovrc, HACEK
r Bacteremiasprimariascomunitarias de entrada resistencia del microorganismo a meticilina y, por ello, es de
por S aureus o Enterococcus spp. elección Ja vancomicina con gentamicina, a los que puede asociarse la
b) Hemocultivos pers¡stentemente positivos rifampicina por su papel sinérgico.
c) Serología positiva para Coxiella burnetii
Criterios (antígenos de fase l)
Las endocarditis producidas por estreptococos sensib es a la peniciiina
mayofes
4. Hallazgos en ecocardiografia: se tratan con penicilina G o amplcillna, a ia que se puede asociar genta-
a) Ecografía con: micina. En e caso de estreptococos resistentes a penicilina, se utilizará
r Vegetación o chorro valvular
r Absceso
vancoricit¿ con genl an;cina.
r Nueva dehiscencia en prótesis valvular
b) Nueva regurgitación valvular Las endocarditis producidas por gérmenes del grupo HACEK deben

3. Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos

tratarse con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En
de fase l) caso de a ergia a B-lactámicos se puede utilizar una fluoroquino ona
(ci profloxaci no).
1. UDVP o cardiopatía predisponente
oC
2. Fiebre mayor de 38
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, enterococos sensibles a penicilina (Enterococcus faecolls), se utili
Para los
infartos sépticos pulmonares, aneurismas micÓticos, za ampicilina asociada a gentamlcina. Si e enterococo fuese resistente a
hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas aminoglucósidos o existiera un riesgo muy e evado de nefrotoxicidad, se
Criterios
de Janeway podría emplear una pauta basada en ampicilina más ceftriaxona.
menofes
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos
de 0sler, manchas de Roth, factor reumatoide
5. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor En el caso de endocarditis por Brucella spp., se aconseja tratamiento con
6. Hallazgos microbiológicos (cultivo o serología) sin ser doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol al menos tres meses, con asocia-
criterios mayores ción de estreptomicina durante e primer mes. Para Coxiella burnetii se
1. Criterios patológicos: utiliza doxiciclina con hidroxic oroquina de forma prolongada.
Cultivo o histología positivos en vegetación, absceso
E¡docarditis intracardíaco o émbolo [as endocarditis fÚngicas se tratan con una equinocandina asociada a
infecciosa 2. Criterios clínicos: B o voriconazol.
anfotericina
definitiva - Dos criterios mayores
U
@ - Un criterio mayor y tres menores
Las cousas de muerte mós frecuentes en endo-
.a
O
- Cinco criterios menores
corditís infecciosa son: complicociones neuro-
()
ú Endocarditis Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios lógicos, complicociones sépücas, e insuficiencia
.C infecciosa expuestos cordíaca (esto última es lo más f recuente).
q
posible
p
o
(-)
Tabla 1 1. Criterios modificados de Duke Debe considerarse 1a posibilidad de recambio valvular quirúrqico en las
o
E
C
siguientes situaciones:
t! Las bacteriemias por S. viridans, S. bovis, gérme- . lnsuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunciÓn valvular.

tr)
nes HACEK, sugieren endocarditis. Las bacterie- . Infección no contro ada con bacteriemia persistente.
O mias por Enterococcus spp., S. aureus en ousen- . Forma protésica precoz o por S. aureus.
cia de foco, también sugieren endocarditís. . Absceso miocárdico perivalvu ar o b oqueo cardíaco.

30 ERRNVPHGLFRVRUJ
re'

Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Bruce
lla,Coxiella, hongos y, en general, cualquier agente para el que no se
disponga de un tratamiento ant¡biótico óptimo.
Embolismos sépticos recurrentes (dos o más, en especial si se asocian
a vegetaciones de gran tamaño y oscilantes en la ecocardiografía).
La causa más frecuente de indicación quirúrgico
en las endocarditis izquierdos es lo insuJiciencio
cardíaco refroctoria ol tratomiento, mientros que
en los derechas es lo persistencia de la infección
a pesar del tratom¡ento ontibiótico.
5.6. Profilaxis
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido re-
v¡sadas rec¡entemente, simplificándose las recomendaciones vigentes
hasta el año 2007. Así, sólo deberá adminlstrarse en los pacientes que
presenten situaciones de muy alto rlesgo para el desarrollo de endocar
ditis, que incluyen las siguientes circunstancias:
S. aureus es el germen más frecuente.
. S. aureus es el germen más frecuente de la endocarditis
aguda.
. S. aureus es el germen más frecuente en pacientes
usuarios a drogas por vía parenteral (UDVP).
. Los estreptococos del grupo viridans son los gérmenes
más frecuentes de la endocarditis subaguda.
. S. epiderm¡drs es el germen más frecuente de la endo-
carditis protésica precoz.
. S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon.
El crecimiento de S. bovis en hemocultivos justifica la
realización de colonoscopia.
t Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar
con infarto, hemorragia o absceso en cualquier órgano.
Los infartos, hemorragias o abscesos del sistema nervio-
so central dan clínica muy evidente, por lo que se descri-
ben con frecuencia en el curso de la endocarditis. Estas
patologías en un paciente con fiebre sin foco, o con un
soplo de insuficiencia valvular, deben hacer sospechar
endocarditis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
. Portadores de prótesis valvulares.
. Episodio previo de endocarditis infecciosa.
. Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con
corrección parcial o reparadas mediante a co ocación de material
protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis primeros
meses tras dicha intervenciÓn).
. Valvulopatía del corazón transplantado.
A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a
ser sometidos a algún procedimiento que implique perforaciÓn o san-
grado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implan-
te, endodoncia), manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia
de la mucosa del tracto respiratorio.
La pauta de elección conslste en amoxicilina en dosis única (2 g) por vía
oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento Si la vía oral no está
disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vÍa intramus-
cular o intravenosa.
En pacientes alérgicos a B-lactámicos se puede recurrir a la clindamicina
o un macrólido (azitromicina, clarltromicina o eritromicina), igualmente
en dosis única.
En la actualidad no se considera necesaria la administración de profilaxis
tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal
(colonoscopia, cistoscop¡a, colangiopancreatografía retrógrada endos-
cópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).
En pacientes UDVB la válvula afectada con más frecuencia
es la tricúspide; en este caso, las embolias sépticas se com-
plican con infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutáneas tipo
hemorragias subungueales en astilla o los nódulos de Osler
hay que plantearse la posibilidad de endocarditis.
Eldiagnóstico de endocarditis se basa en los criterios de Du-
rack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia
de hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos.
Para el diagnóstico de endocarditis, el ecocardiograma tran-
sesofágico es mucho más sensible que el transtorácico.
Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocar-
diograma normal NO descarta endocarditis.
No se debe olvidar el antibiótico básico de cada germen: S.
aureus sensible a meticilina -+ cloxacilina; S. aureus resis-
tente a meticilina -+ vancomicina; S. epidermrdrs -» vanco-
micina; estreptococos sensibles a penicilina -+ penicilina/
ampicilina; estreptococos resistentes a penicilina -+ vanco-
micina; Enterococcus sensible a penicilina -+ ampicilina con
gentamicina; Enterococcus resistente penicilina -+ vanco-
micina con gentamlcina; grupo HACEK -+ ceftriaxona.
31
.§-
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

CASOS CLÍN ICOS

Un paciente de 35 años acude al servicio de urgencias por pre-
sentar fiebre elevada de hasta 39 oC, junto con confusión men-
tal. En la exploración física, destaca Ia existencia de lesiones
cutáneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milíme-
tros de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la aus-
cultación cardiopulmonar es normal. A los pocos días, se obtie-
ne crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticilina
en tres hemocultivos de tres obtenidos. ZCUál de las siguientes
serÍa la actitud correcta a seguir en ese momento?
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como proba-
ble contaminación.
2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y
gentamicina durante diez días.
3) Comenzar tratamien:o con cloxacilina y gentamicina, y rea-
lizar estudio ecocardiográfico por la existencia probable de
endocarditis aguda.
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de
soplos en la auscultación cardíaca, y buscar focos de posi-
ble osteomielitis,
5) Realizar TC abdominal urgente por probable absceso ab-
dominal.
RC: 3
Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía paren-
teral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 39,5 oC
de 48 horas de evolución, dolor pleurítico, tos y expectoración
purulenta. En la radiografía de tórax se observan múltiples le-
siones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavi-
tadas. Señale la combinación MAS PROBABLE de las que se
proponen:
1) Endocarditis pulmonar por Staphylococcus aureus. fata-
miento con cloxacilina y gentamicina durante cuatro sema-
nas como mínimo, en ausencia de complicaciones.
2\ Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Trata-
mierrto con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas,
seguidas de recambio valvular protésico.
3) Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK.
Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro
semanas, sin necesidad de recambio valvular protésico.
4\ Endocarditis mitral por Staphylococcus epiderntidis. Trata-
miento con vancomicina, rifampicina y gentam¡cina duran-
te 4-6 ser¡anas como mínimo, en ausencia de complica-
ciones.
5) Endocardilis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Trata-
miento con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas,
en ausencia de complicaciones.

RC: 5

C
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32 ERRNVPHGLFRVRUJ
re
 6.1 . Resfriado común

6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras

infecciones de la cavidad bucal

6.3. Difteria
Infecciones 6.4. Otras infecciones de vías
respiratorias
del oporoto 6.5. Neumonías y absceso pulmonar
respirotorio 6.6. Síndrome pulmonar por hantavirus

6.'l . Resfriado común

Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiología

más frecuente en cualquier tramo de edad. Las infecciones por rinovirus
tienen ugar a lo largo de todo el año, si bien en los países de clima tem
plado se observan picos de incidencia a comiezos del otoño y en prima-
vera. La segunda causa más frecuente son los coronavirus, responsables
de las ep demias inverrales.

6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras

infecciones de la cavidad bucal
Etiología
faringoamigdalitis son habituaimente de origen vírico (rinovirus, co-
Las
ronavirus y adenovirus), agrupando hasta as dos terceras partes de los
casos. Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos
p-hemolíticos de grupo A y, en menor medida, Alycoplasma pneumo-
niae, Chlamydophila pneumoniae y anaerobios de la flora orofaríngea.
Otros agentes menos frecuentes son el virus de Epstein Barr (VEB), /Vels-
seria gonorrhoeae, VIH (la faringoamigdalitis puede formar parte del sín
drome retroviral agudo o primoinfección sintomática) y virus Coxsackie.
Clínica
,
Figura 13. Faringoamigdaliüs pultácea por Streptococcus
del grupo A
Síndrome de Lemierre.También denominado sepsis postangina,
ocasionada por una faringoamigdalitis que produce tromboflebitis
séptica de la vena yugular interna, con ocasionales émbolos sépticos
pulmonares (el cuadro clínico simula una endocarditis tricuspidea).
Habitualmente producida por un bacilo gramnegativo anaerobio
denominado Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con
más frecuencia en niños y aduitos jóvenes IFigura 14).

El cuadro c ínico general es similar a todas ellas, con dolor faríngeo, tos, Amigdalit¡s
faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas blanquecrnas
en los casos más graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis
o lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una etiologÍa vírica. La presen
cia de fiebre elevada, adenopatias laterocervicales dolorosas, exudado Tromboflebitis
purulento y ausencia de tos, por el contrario, orientan hacia el estrepto- de la vena
coco B hemolítico del grupo A (criterios de Centor) y constituyen una yugular interna
rndicación de tratamiento antibiótico. En el caso de la escariatina, se aso-
cia, además, a una lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas
pirógenas estreptocócicas A, B y C, y con el clásico tacto de,,papel de
lija" {Figura i 3).

cuadros clínicos caracterísricos que resulta necesario

::,;:.:..,nr""s
. Angina fusoespirilar o de Vincent. lnfección mixta ocasionada por
diversos anaerobios de la flora oral, como Selenomonas, Fusobacte
rium y Treponemo, Se presenta como una úlcera amigdalar recubier-
Émbolos pulmonares
ta de una membrana grisácea y haiitosis fétida. sépticos
. Angina de Ludwig. lnfección subiingual y submandibular desde un
absceso apical de molares del maxilar inferior. Habitualmente produ-
cido por flora mixta. Figura 14. Síndrome de Lemierre

ERRNVPHGLFRVRUJ :§-
33
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición ' CHILE

Diagnóstico Clínica

Si se sospecha faringoamigdalitis estreptocóclca, se debe rea izar un El cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones y
test de diagnóstico rápido (Strep A') a partir deL exudado faringeo (de de 1a gravedad del proceso tóxico.

tecta el antígeno estreptocócico con una sensibilidad de 75a/a y \,).a
especificidad de 95%o) y comenzar tratamiento con penicilina, si fuera
positivo.
Si eltest fuera negativo, habría que realizar cultivo de secreciones fa-
ríngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24 48horas, si bien este
representa el método más sensible y específico para establecer un diag-
nóstico de certeza.
El cultivo ofrece un diagnóstico de certeza, pero
el test rópido positívo es la formo de diognóstico
rópido,
Tratamiento
En e tratamiento de las faringoamigdalitls estreptocócicas puede em
p earse penicilina G benzatina en monodosis por vía intramuscular, o
bien penicilina V por via orai durante diez días. Otras alternativas son la
amoxicilina-ácido clavulánico o la clindamicina.
La aparición de cepas resistentes a macróiidos desaconseja el uso de
estos antibióticos en el tratamiento. En casos de abscesos periamigdali
nos, debe asociarse cirugía. Por otra parte, e1 S. pyogenes puede producir
síndromes postinfecciosos no supurativos como la fiebre reumática y
g Lomeru lonefritis postestreptocócica.
. Difteria faríngea: presenta placas b anquecinas y adenopatías cer
vicales.
. Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstruc-
ción de vía aérea.
. Difteria nasal: secreción serosanguinolenta con costras.
. Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicatrizales.
. Otras mucosas: conjuntiva, boca, vagina, oído (poco frecuentes).
Complicaciones
Miocarditis difrérica
Aunque existen alteraciones electrocardlográficas en la difteria hasta en
el 25%o de los casos (fundamentalmente en forma de trastornos de la
conducción), las manifestaciones clínicas de miocarditis son infrecuentes,
apareciendo a la segunda o tercera semanas en forma de insufrciencia car
díaca o arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crÓnicas.
Sistema nerviuso
Afecta fundamentalmente a pares craneales o nervios periféricos, entre
las dos y seis semanas. La forma más frecuente es la parálisis del paladar
blando, y en segundo lugar, oculoci lar y oculomotor.
la Diagnóstico
Se realiza por cultlvo farÍngeo en medio seiectivo deTinsdale, donde cre-
ce formando colonias negras.

6.3. Difteria Tratamiento

Etiología El antibiótico de elección son os macrÓlidos (eritromicina preterente

mente). [n casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.
Es una infección producida par Corynebacterium diphtheilae, bactlo
gramposltivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se
encuentra infectado por un virus bacteriófago. Fl hombre es el único
reservorio. 6.4. Btras infecciones de vías respiratorias
Laringitis aguda
lJn bacteriófago es un virus que infecta y se mul-
o
.E tiplico dentro de las bocterias. Habitualmente de origen vírico, fundamentalmente por e1 vius paratn-
+o fluenza.
o
.--
a
C) La transmisión se realiza por vÍa aérea. Se puede conocer el estado in- Ot:t¡s media aguda supurada
O munitario de paciente realizando el test de Schick, que consiste en a in
o
o yección intradérmica de 0,1 mlde toxina diftérica; si la reacción cutánea Los agentes etiológicos fundamentales son neumococo y Haemophtlus
o
o es positiva, quiere decir que el paciente es susceptible de infecciÓn; si es influenzae. El tratamiento se realiza con ampici ina, amoxici ina-ácido
C) negativa, lmplica presencia de antitoxlnas. c avulánico, cefditoren pivoxi o o una quinolona. En nuestro medio, las
q tasas crecientes de resistencia a macrÓlidos en neumococo os relegan a
C La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistéml- una segunda 1ínea terapéutica.
.a
O ca que se produce por la absorción de la toxlna, que puede ocasionar
O
() cambios degenerativos a nivel neurológico, cardíaco y renal, fundamen
C
ta mente. nicia mente, la toxina se libera en ei epitello infectado de la La otiüs media supuroda es lo infección bacteria-
na pediátrica más frecuente.
to vÍa aérea superior, originando necrosis celular y pseudomembranas que
O pueden causar obstrucción de la vÍa aérea.

34 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

Otitis externa maligna
Se produce generalmente por Pseudomonas aerugjnosa, que afecta ai
conducto audrtivo externo y se extiende a tejidos blandos y huesos ad-
yacentes, donde produce una osteítis extensa, Habitualmente aparece
en personas diabéticas de edad avnzada y con mal control de su dia_
betes. Fl tratamiento debe realizarse con fármacos ant¡pseudomónicos
durante periodos de tiempo pro ongados. Hasta en e 5O%o de los casos
puede existir como secuela una pará isis facial periférica.
Epiglotitis
Se produce sobre todo por Haemophilus influenzae serotipo b y Strepto
caccus pneumoniae. Araíz de la impiantación de la vacunación sistemáti
ca, la prevalencia del primero ha disminuido notabjemente. puede tener
un curso rápidamente progresivo y potencialmente fatal por obstruc-
ción de la vía aérea superior. Se trata con cefalosporinas (cefotaxima o
ceftriaxona), quinolonas y, ocasionalmente, esteroides. Es vital asegurar
la permeabilidad de la vía aérea.
Sinusitis aguda
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. produ-
cida sobre todo por neumococo y Haemophilus influenzae.Tratamiento
similar al de las otitis.
Bronquitis aguda
Los virus respiratorios son la causa más frecuente. Entre las bacterias
destacan Mycoplasma y Chlamydophlla en sujetos sanos. En pacientes
con exacerbación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) predom inan neu moco co, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y,
en
caso de múltiples ciclos antibióticos previos y estadro grave o muy gra-
ve (FEV, < 50a/o), gramnegativos (incluyendo pseudomonas aeruginosa y
enterobacte ria s).
6.5. Neumonías y absceso pulmonar
Concepto
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se
puede clasrfica; según su ámbito de adquisición, en: extrahospitalarias
(adquiridas en a comunidad), intrahospitalarias (nosocomiales) y aso-
ciadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las que se desa
rrollan en el seno de 1a población general. Hay que considerar que no
son extrahospitalarias aquellas que se manifiestan en ios diez primeros
días tras el alta de un paciente del hospital,
nitampoco las que lo hacen
a partir de las 48 a T2horas de su ingreso. Este concepto no se aplica a
los pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una neumonía
sin estar ingresados (debido a sus características especiales se las deno-
mina neumonías en inmunodeprimidos), ni tampoco a la tuberculosis.
El concepto de neumonía asociada al cuidado sanitario hace referencia a
aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proce-
so agudo, se ven sometidos en mayor o Tnenor grado a contacto con el
medio sanitario (pacientes que reciben de forma periódica hemodiá isis
o quim¡oterapia, cuidados de enfermeria en su domicÍlio o instituciona-
lizados en residencias u otros).
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
En condicrones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a
los mecanismos de filtrado y eliminación. Cuando en la superficie tra-
queobronquÍal se depositan particulas infecciosas, el movimiento de los
cilios las arrastra hacia la orofarlnge, y las que a pesar de todo llegan a
depositarse en la superficie alveolar son eliminadas por las células fago-
citar¡as (las principales son los macrófagos) y factores humorales. Sifallan
os mecanismos de defensa o si la cantidad de microorganismos es muy
aita, se produce el proceso inflamatorio a través de la secreción de cito-
cinas que facilitan la creación de una respuesta inflamatoria.
Patogenia
Los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías: as-
piración de microorganismos que colonlzan Ja orofaringe, inhalación de
aerosoies infecciosos, diseminación hematógena desde un foco extrapul
monar y por contigüidad e inoculación directa de microorgan smos.
Los pacíentes hospitalizodos y con enfermedades
subyacentes üenen un mayor riesgo de presentar
neumoníos por gérmenes gramnegotivos.
Micraaspiración
Es la vía más frecuente de adquisición. Los individuos sanos son por-
tadores en la orofaringe de streptococcus pneumoniae, streptococcus
pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria, Corynebacter¡um, H. in
fluenzae, Aloraxella catarrhalis o A/tycoplasma pneumonrae; los anaerobios
están presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La coloni_
zación de la orofarínge por bacilos gramnegat¡vos es rara en los pacien-
tes sanos (menos de) 2a/o), pero aumenta en pacientes hospitalizados,
debilidad, dlabetes, alcoholismo, otras enfermedades subyacentes y la
edad avanzada.
En el 50% aproximadamente de los adultos sanos, se produce microas
piración de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrollo de
neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o contie-
ne flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la aspiración
de material digestivo. La aspiración masiva es más frecuente y grave en
personas con alteración del nive de consciencia (alcohólicos, drogadic-
tos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfunción neurológica de la
orofaringe y trastornos de la deglución.
De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de
colonización de la orofaringe por gérmenes gramnegativos más pató-
genos son los que están en la UVl, además de encontrarse en alto riesgo
de aspirar esta flora (el estómago se considera un importante reservorio
de microorganismos capaces de producir neumonía nosocomial). Nor
malmente, el estómago es estéri debido al ácido clorhídrlco; sin em-
bargo, la elevación del pH por encima de 4 permite la multiplicación
de los microorgantsmos, como ocurre en pacientes con edad avanzada,
aclorhidria, enfermedad del tracto gastro¡ntestinal superior, íleo, nutri-
ción enteral, tratamiento con inhibidores de la bomba de orotones o
antagonistas de los receptores H,.
La intubación orotraqueal (lOT) para ventilación mecánica (VM) es el
tactor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía noso
comial. Otro factor de riesgo son Jos equipos para cuidados respiratorios,
como nebulizadores y humidifrcadores, que pueden estar contamina-
dos por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las
35
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

sondas nasogástricas se está reconociendo como factor de riesgo para
neumonias nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis,
colonización orofaríngea, refl ujo y migraciÓn bacteriana.
lnha lacl6n
Es otro rnodo de adquisición de las neumonías, tanto extrahospitalarias
como intrahospitalarias. Las partícu as menores de 5 micras pueden per-
Tnanecer suspendidas en el alre durante mucho tiempo y, si son inhala-
pneumoniae. A partir de los 65 años aumenta la frecuencia relativa de
otros gérmenes, como los bacilos gramnegativos.
. Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus
' EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhal¡s,
C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
' Alcoholismo: S. pneunoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus,
anae robios, Leg i on e I I a
. Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae
. Gripe: neumococo, S. aureus, Haenophilus influenzae

das, pueden depositarse en los bronquiolos y alvéolos, produciendo, por

tanto, infección. Se adquieren por inhalaciÓn de aerosoles infecciosos:
A4ycopbsma pneumontae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila
ps¡ttac¡, Coxtella burnetti, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila.
A nivel intrahospitalario, la Legionella se adquiere al estar contamlnados
los suministros de agua.También puede haber neumonías nosocomia
les por hongos como e) Aspergillus, pues este microorganismo puede
aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospltalario, así como
de los sistemas de ventilaciÓn cuando están en mal estado.
Iiseminacién hematógena
Se produce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana derecha
o zquierda o cuando hay infección de catéteres intravenosos; el ejem
plo típico es e del Staphylococcus aureus.farnbién puede diseminarse
al pulmón la infección de los tejidos retrofaríngeos par Fusobacter¡um
necrophorum en el contexto de un síndrome de Lemierre.
0iseminación For contisüidad
' Exposición a ganado: Coxiella burnetii
. Exposición aaves: Chlamydophila psittaci
. Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila
' Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila
' Ahogamiento en agua salada: Francisella philomiragia
. Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma
pneumoniae
. Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
. Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar
de excavacionesl: L. pneunophila
. Neutropenia: P aeruginosa, enterobacterias, S. aureus
. Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
S. aureus
' Hospitalización: BGN, S. aareus
. Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergillus, S aureus, M. tuberculosis,
Nocardia
Tabla 12. Principales agentes eüológicos implicados en la neumonía
Lo diferenciación entre síndromes típicos y atípi-
cos sólo suele ser úül en pocientes sanos y jóvenes.

Rara vez la neumonÍa se produce a partlr de una infecciÓn adyacente.

Hay también cierta variaciÓn estacional; así, por ejemplo, la Legionella
lnoculación diretta pneumophila predomina en verano y otoño, y el l',4ycoplasma pneumo'
n¡ae en invierno. También existen variaciones segÚn el pronóstico; así,
Puede producirse durante la realización de una lOT. 1a mayoría de las neumonÍas que van a recibir tratamiento ambulatorio

están ocasionadas por S. pneumoniae y ltl. pneumoniae.

Epidemiología y etiología
La etiología de la neumonía depende de sl es extrahospitalaria o in
trahospitalaria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que considerar ia
edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes, caracte
Neumonias inlrahospitalarias o nosoccmiales
Los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los baciios gramne-
gativos, sobre todo las enteroba cÍeriasy Pseudomonas aeruginasa, que docu-

rísticas de paciente en relación con su profesiÓn, viajes u ocupaciones, mentan casi la mitad de todos los casos. Otros gérmenes que siempre habrá
cierias características clínicas acompañantes y el ámbito donde se ha que considerar a la hora de seleccionar el tratamiento empírico son neumo-
adquirido (Tabla 12). coco, Haemophrlus tnfl uenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticillna.

.9 l{eumonías extrahcspitalarias o adquiridas en Ia ccmunidad tNAC} En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes, ta
+ó les como anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente),
o
'ñ. En los niños menores de seis meses los gérmenes más trecuentes son Legionella pneumophila (corticoterapia en dosis eievadas o aislamiento
q
0) Chlamydiatrachomatts y el virus respiratorio sincltial. En los compren en el centro hospitalario), y 5. aureus resistente a meticilina (insuficiencia

to didos entre los seis meses y los cinco añas, Streptococcus pneumoniae; renaL crónica, estancia prolongada en UCI).
U
ü entre los cinco y los 1B años, lt4ycoplasma pneumoniae.
o Neurnonías aso§iadas al cuidado sanitaris
o
6
o La tuberculosis es tombién uno causo de cavito- Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor
O ción pulmonar muy frecuente. parte de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes como
C
.a Sta phylococccu s au reu s, bacllos g ra mnegativos y anaerobios.
O
ü
0
C En la población adu ta el germen más frecuente, independientemente Anatomía patológ¡ca
a
O
de a edad y de la comorbilidad asociada, en todas las NAC es Strepto-
coccus pneumoniae; cal¡e recordar que si el adu to es muy joven, tiene En función de su correlato anatomorradiolÓgico, las neumonías se divi
aumentado de modo re ativo la incidencía de M. pneumoniae y de C. den en tres tipos (Tabla 13 y Figura 15):

36 ERRNVPHGLFRVRUJ
re'
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

Neumonía alveolar Absceso pulmonar

Bronconeumonía Neumonía intersticial
Neumonía lobar Ileumonía necrot¡zafie
' Afectación múltiples aléolos Afectación alvéolos Afectación del intersticio Necrosis en el parénquima pulmonar,
' Bronquiolosrespetados y bronquiolos que radiológicamente aparece como zonas
(broncograma aéreo) N0 broncograma aéreo hiperlucentes en el seno de área condenada
' Puede afectar a todo Segmentaria y múltiple Neumonía necrotizante: múltiples pequeñas
un lóbulo Raro lóbulo completo Absceso pulmonar: única > 2 cm
Localización típica en zonas declives

Neumococo Staphylococcus aureus . C. psittaci, C. pneunoniae Anaerobios

BGN ' Coxiella burnetii S. aureus
' Mycoplasmapneumoniae BGN, P. aeruginosa
. Virus respiratorios Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae tipo 3

Tabla 13. Patrones radiológlcos típicos de las neumonías

T 7
I
Reactivación

JI
Abomba cisura Primoinfec

Klebsiel I a (lóbulos superiores) Tuberculosis (miliar) My co p I a s m a (periáili ar\

n"l
r
L U' /
u.7

L Abscesos

Pioneumotórax

Neumococo (lóbulos inferiores) S. oureus Varicela (miliar confl uente)

Figura 15. Patrones radiológicos típicos en la neumonia

Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltip es a véolos, que se
encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer
un lóbulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante
respetados, motivo por e que se puede observar en ocasiones el
fenómeno radiológico conoc do como "broncograma aéreo'l Esta
es Ja presentación típica de la neumonía neumocócica. Tambren se
observa en las neumonías por Klebsiella pneumoniae en las que es
además muy típico e compromiso de los óbulos superiores con
abombam ento de la cisura rnterlobar {Figura 16).
Bronconeumonía. Afecta a los alvéolos y a Jos bronquiolos adya-
centes; la afectación suele ser segmentaria múltipe, pero es raro que
afecte a un lóbulo completo. Debido a la afectación de bronquiolos,
no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse
de este modo la neumonia por gérmenes gramnegativos y por Sto
phylococcus aureus.
Neumonía intersticial, Afecta a la zona de intersticio, respetando la
luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de los
gérmenes denominados atípicos: Chlamydophila ps¡ttaci, Chlamydo-

ERRNVPHGLFRVRUJ 37
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

phila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respíratorios (influenza,

CMY),Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jrroveci (Figura i 7).

Figura 16. Neumonía alveolar por Streptococcus pneumonioe

Figura 18. Absceso pulmonar

P. aeruginosa y S. aureus son microorganismos
muy importontes en la neumonía nosocomial. Clínica

Neumania adquirida en la comu*idad

Clásicamente la clÍnica se ha dividido en síndrome típico y síndrome atÍ

pico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciaciÓn es
artificia en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden te
ner una u otra presentación, y en ocasiones, ia clínica dei paciente no se
encuadra claramente en ninguno de los dos síndromes. No obstante, en
ocasiones, esta diferenciaciÓn puede orientar e diagnÓstico etio ó9ico:
. Síndrome típico. Cuadro agudo con fiebre elevada, escaLofrÍos, tos
productiva y dolor pleurítico. Semiológicamente, en la auscultación
pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubárico o egofonÍa (da
tos de condensación de los espacios aéreos). Radiológicamente se
aprecia una condensación homogénea y bien delimitada que sue
le afectar a todo un lÓbu o. Suelen presentar leucocitosis. Esta es a
forma de presentación habitual de S. pneumoniae. La complicación
supurativa más frecuente es el empiema. La reactivacion de un her-
pes labia es muy típica en el seno de una neumonía neumocócica.
En la actualidad , L. pneumophila se incluye meior en esta categoría.
o
'= . Síndrome atípico, Se caracteriza por una c Ínica más subaguda con
+o fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. Semio-
o
'ó" ógicamente la auscultación pulmonar sue e ser normal, aunque a
a
() veces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias. Radioló-
O Figura "l
7. Neumonía intersticial por citomegalovirus gicamente se aprecia un patrÓn intersticialo infiltrados mú1tiples. No
o sue e haber leucocitosis o esta es menor. Es la forma de presentaciÓn
(_)
o- Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos gérmenes más habitual de lt4. pneumoniae, C. pneumoniae,C. psittact, C. burne
o
() (anaerobios, S. aureus productora de a leucocidlna de Panton-Va ¡il y diversos virus. Puede acompañarse de diversas manifestaciones
'lf
lentlne, Aspergillus, bacilos gramnegativos entéricos, Rhodococcus extrapulmonares: esp enomegalia (C ps¡ttac¡); hepatitis (C. burnetti);
()
C equi, P. aeruginosd, a gunas especies de Legionella y el 5. pneumo' anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaqlutininas, miringitis
.a pneumontae).
O n¡aer¡pa 3) pueden producir necrosis en el parénquima pulmona¡ bullosa, eriterna multiforme o ataxia (lt/t.
O
o) que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el
C seno de un área condensada; dependiendo de que haya una Única La determinación del anlgeno de Legionella en
la orina es el método diognóstíco de elección
.o cavidad grande (mayor de 2 cm) o mÚltiples cavidades pequeñas,
O pora detectar uno legionelosis en el servicio de
se habla respectivarnente de absceso pulmonar {Figura 18; o neu-
urgencias.
monía necrotizante.

3A ERRNVPHGLFRVRUJ
I

Neumonía nosocomial
diagnóstico de este proceso no es fácil; los criterios clínicos común-
El
mente aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de apa-
rición nueva en la radiografía de tórax,.junto con fiebre y secreciones
traqueobronquiales purulentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo
estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedades pulmo-
nares previas, IOT que irrita la mucosa u otros procesos que también
pueden producir fiebre y leucocitosis.
Absceso pulmonar
Presenta peculiaridades respecto al resto de las neumonías. La mayoria de
las veces la clínica es indolente y se parece a una tuberculosis: sudoración
nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada, y expectoración fé-
tida y ocasionalmente hemoptoica. En la exploración física se podrá encon-
lra( roncus, crepitantes, soplo anfótero y aiiento fétido. Radiológicamente la
localización típica del infiltrado son los segmentos pulmonares más decli-
ves (segmento superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior)
y, de modo característico, existe cavitación con nivel hidroaéreo. Otras ve-
ces la clínica del absceso es más aguda. La patogenia es por aspiración de
flora mixta aerobia (Streprococcus del grupo viridians, Eikenella corrodens) y
anaerobia (Fusobacterium, Peptastreptococcus, Porphyromonasy prevotella).
Criterios de gravedad
Neumonía adquirida en la comunidad
Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la NAC, tales
como el índice de Fine o 1a escala CURB65. Entre las variables que forman
parte de dichas escalas se puede señalar: trastornos de la consciencia
(desorientación o estupor), inestabilidad hemodinámica (tensión sistó-
lica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg), taquicardia
(más de 140 lpm), taquipnea (más de 30 rpm), insuficiencia respiratoria
(cociente pOrrFiarmenor de 250-300 o pO, menor de 60 mmHg), hiper-
capnia, insuficiencia renal, leucopenia (menos de 4.OOO leucocitos/¡.rl) o
leucocitosis grave (más de 2O.O0O leucocitos/pl), afectación radiológica
bilateral o de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, rápido incre-
mento del infiltrado, bacteriemia o afectación de otros órganos.
Son criterios de presentación inicial muy grave la insuficiencia respira-
toria que obliga a ventilación mecánica, shock,fracaso renal que precisa
dlálisis, coagulación intravascular diseminada, meningitis o coma.
Neumonía nosocomial
Se consideran criterios de gravedad que el paciente esté ingresado en
UVl, failo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad
de una FiO, superior al 35a/o para mantener una saturación arterial su-
perior al 9070), progresión radiológica rápida, neumonía multilobular,
cavitación, evidencia de sepsis con hipotensión y/o disfunción de algún
órgano (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor
de 60 mmHg), necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4
horas, diuresis menor de 20 ml/hora o menor de B0 ml/4 horas, sin otra
causa que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requiere diáiisis.
Diagnóstico
Eldiagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible jun-
to con alteraciones radiológicas. El diagnóstico etiológico puede supo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
nerse por los datos clinicos, los patrones radiológicos y la existencia o no
de ciertos datos en la epidemiología del paciente.
5in embargo, el diagnóstico etiológico de seguridad sólo puede cono-
cerse con procedimientos de laboratorio que no siempre estarán justi-
fcados y, a veces, a pesar de su realización, no se conocerá la etiología
del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonías adquiridas
en la comunidad quedan sin diagnóstico etlológico (en algunas series,
alcanza casi el 5070).
Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son:
. Examen de esputo. La tinción de Gram y el cultivo de la muestra si-
gue siendo útil siempre que presente más de 25 polimorfonucleares
y menos de diez células epiteliales por campo de poco aumento (cri
terios de Murray). Cuando en la tinción de Gram sólo se aprecia un
tipo morfológico de bacteria, es probable que este microorganismo
sea el causante de Ia neumonia. La tinción del Gram t¡ene una sen-
sibilidad y especificidad aproximada del 60 y B5Zo, respectivamente,
para la identificación de patógenos como S. pneumoniae.
5i se obtiene en la tinción de Gram flora m¡xta (en muestras de bue-
na calidad), sugiere infección por anaerobios. En el esputo también
se puede realizar la búsqueda de Legionella mediante una tinción
directa con anticuerpos fl uorescentes (inmunofl uorescencia direc-
ta), pero su sensibilidad es inferior al 5070, por lo que no const¡tuye
la técnica de elección.
. Técnicas serológicas. Son útiles en el caso de sospecha de los si-
g uientes patógenos: l. p neumophila, M. pneumon¡ae, Chlamydophila,
C. burnetii y virus. 5e realizan generalmente por inmunofluorescen-
cia indirecta o fijación de complemento y suelen ser diagnósticos
tardíos, ya que requieren un aumento de al menos cuatro veces del
titulo de anticuerpos en la fase de convalecencia.
. Hemocultivos. 5e realizan a los pacientes ingresados y son muy es-
pecíficos, aunque de baja sensibilidad.
. Detección de antígenos bacterianos en orina (ELISA o inmuno-
cromatografía). Empleada en caso de sospecha de L. pneumophi-
- la, es muy sensible y especifica para el serogrupo 1 (que produce
aproximadamente el 7070 de las infecciones por dicho qermen), por
lo que actualmente constituye el método diagnóstico de referencia.
El medio de cultivo específrco para Legionella es el agar BCyE.Tam-
bién se han desarrollado técnicas de detección de antíoeno neu-
mocócico en orina.
Los métodos diagnósticos invasivos sólo están indicados en las NAC más
graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento empíri-
co inicial. En el caso de las neumonías nosocomiales se debe obtener
muestras respiratorias por procedimientos invasivos para el análisis mi-
crobioiógico si hay datos de gravedad o de mala evolución al cabo de
4B-7 2 horas de tratam iento em pirico.
. Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta
especificidad, pero su sensibilidad es baja.
. Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva de todas y
suele indicarse en el caso de que la neumonía sea progresiva y las
muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnóstico.
. Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumónico y/o
empiema; es una técnica muy especifica.
. Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasivo
de referencia. 5e deben hacer cultivos cuantitativos para distinguir
colonización de infección. Cuando la muestra se obiiene mediante
cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catéter telescopa-
do o cepillo protegido de doble cubierta (CBB CBCI CDC), se acepta
39
:
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

como patógeno infectante si se encuentra en concentraciones ma Todo paciente con neumonío adquirida en lo co-
yores o iguales a 1.000 UFC/ml de dilución de la muestra. munidod de presentoción típico deberío recibir
En el caso del lavado broncoa veolar, si se encuentra en concentra-
un tratamiento que incluyera cobertura pora
neumococo.
ciones > 10.000 UFC/ml. En el caso de aspirado endotraquea, si se
encuentra en concentraciones mayores o iquales a 1.000.000 UFCl
ml. También se considera específica la existencia de más de 2 a 5o/o
La hospítalizoción y el trsta miento antibiótico
de gérmenes intracelulares en los macrófagos en el líquido recupe- previo son dos foctores que favorecen la opori-
rado del lavado broncoalveolar. ción de P. aeruginosa.

Criterios de ingreso hospitalario en Ia NAC

Un problema actual en diferentes países es la resistencia del S. pneumo
Deben recibir tratamiento hospitalario aquelLos pacientes que presen- niae a la penicilina. Antes de 1.97A,la mayoría de las cepas de neumo-
ten: edad > 65 años, comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardíaca, insu- coco eran uniformemente sensíbles a penicilina (concentración minima
ficiencia renal, a coholismo, cirrosis hepática, diabetes...), presencia de inhibitoria (Cl\¡l) < 0,06 Uglml). Se considera que una cepa de S. pneumo-
criterios de gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) que nloe presenta una sensibilidad intermedia a penici ina cuando su CMI es
sugieran etiología no habitual, antecedente de aspiración, evoluclón de 0,12 1 prglml, y que la cepa es resistente con una CMI > 2 pglml. En
desfavorab e a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado ias cepas con sensibilidad intermedia a peniciLina puede ser útli el uso
y situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico de penicilina G a dosis a tas por vía intravenosa, ampicilina en dosis al-
ambulatorio. tas, ceftriaxona o cefotaxima. En el caso de cepas resistentes a penicilina
(CMl > 2 Ug/ml) no se conoce si es eficaz la utilización de dosis altas de
penicilina por vía intravenosa, pero, sin embargo, sí parece serlo el uso
Ser mayor de 65 oños es un criterio de de cefalospor nas de tercera generación. Por otra parte, las cepas de 5.
en la NAC. pneumoniae resistentes a la eritromicina son muy frecuentes en nuestro
medio (hasta el 4070 de los aislamientos) y, en muchas ocasiones, com-
parten resistencia cruzada con otros macrólidos y con las lincosaminas
Tratamiento (Figura 1 9) (fenotipo MLSB).
. NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dlrigirse fun
damentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta
un síndrome típlco, puede utilizarse amoxicilina ácído clavulá-
nlco, cefditoren pivoxilo (cefalosporina de tercera generaclón
activa por vía oral) o una quinolona respiratoria (levofloxacino
o moxifloxacino). Si el paciente presenta un síndrome atípico, se
puede recurrlr a un macrÓ ido (claritromiclna o azitromicina) o
Cefalosporina
doxicilina (en el caso de sospecha de C. ps¡ttac¡ o C. burnetii). Si
Sano joven Anc¡ano- 3.u + macrólido
el cuadro es indeterminado (ni típíco ni atípico claro), es pre-
enfermedad
,----'--* de base ferible una fluoroquinolona. La duración media del tratamiento
Típica Atípica con B-lactámicos o fluoroquinolonas es de B-10 días, y con un
I
macrólido, de 14 dias.
+ + v . NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo
Neumococo Macrólidos Cefalosporina Riesgo de bacilos es también e patógeno más frecuente, pero existe un mayor ries
Levofloxacino 3." +t- gramnegativos
Tetrac¡clinas macrólido go de que presente reststencias o exista participación de bacilos
(Pseudomonas)
(sobre todo en Levofloxacino y cocos grampositivos gramnegatlvos entéricos. El tratamiento empírico puede hacer
fiebre Q) (5. dureui res¡stente se con cualquiera de los sigulentes antiblótlcos: cefalosporina
a meticilina)
de tercera generación o amoxicilina ácldo clavu ánico en dosls
I

O
'= * I elevadas, preferib emente asoclados a un macrólido en ambos
o Hospitalización I
casos. Aunque a eritromicina se ha considerado de elección
I 0-1 4 días
g Amoxicilina-ácido clavulánico I
'ó Cefditorén
I actualmente se prefiere claritromlclna o azitromlclna. Otro tra-
a
a
Levofloxacino I tamiento alternatlvo será a monoterapia con levofloxacino, in-
Moxifloxacino Cefalosporina 3.a + vancomicina
o Piperacilina + vancomicina dicado especialmente si se demuestra infección por Legionella.
Ambulatorio
o
o 7-1 0 días Meropenem + vancomic¡na La duraciÓn de tratamiento en estos pacientes debe ser de 1O
o
O a l4 días. En caso de sospecha de broncoaspiraciÓn se emplea
() Fig ura'l 9. Trata miento a nü biótico em pírico de la neumonía amoxicilina-ácido clavulánico a dosis e evadas (2 9/200 mg cada
1) adquirida en la comunidad
@ B horas) o, como alternativa, clindamicina asociada a una cefalos-
()
C porina de tercera generaciÓn, o bien ertapenem o moxifloxacino
a si se sospechan bacilos gramnegativos. La duraciÓn del trata-
O Neurnonía adquirida en la comunidad
O
C) miento en este caso puede legar a 30 90 días. Este tratamiento
C es también el adecuado en el caso de un absceso pulmonar. Si
En la mayoria de los casos no se conoce el agente causal de la neumo-
.o nÍa, por lo que va a ser preciso establecer una antibioterapia empírica el tratamiento médico de absceso fracasa, se aconseja drenaie
O en función de la gravedad, la etiologÍa más probable y los patrones de intracavitario con control radiológico y, sóLo ocasionalmente, re-
resistencia de cada región. sección quirúrgica.

40 ERRNVPHGLFRVRUJ

. NAC con cr¡terio de ingreso en UCl. Estos pacientes presentan un
cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina de terce-
ra generación asociada a una fluoroquinolona a dosis elevadas (le
vofloxacino cada 12 horas). Cuando existan factores de riesgo para
infección por P. aeruginosa (bronquiectasias, antibioterapia previa,
neutropenia), se debe instaurar tratamiento combinado que cubra
tanto a este microorganismo como al neumococo. Para ello, puede
utilizarse una cefalosporina de cuarta generación, piperacilina/tazo-
bactam, imipenem o meropenem, asociada a una quinolona (cipro-
floxacino) o a un aminoglucósido (amikacina).
Neumonía nosocomial
Los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la elección del
tratamiento empírico más adecuado. Es precoz cuando aparece en los
primeros cinco dÍas del ingreso, y tardía cuando lo hace después de los
cinco primeros días. Se denomina mlcroorganismos principa es (o del
grupo core) en las neumonías nosocomiales a los siguientes: neumoco-
co, Haemophilus tnfluenzae, baci os gramnegativos entéricos no Pseudo-
monas (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, 5. marcescens), y S. aureus
senslble a metici ina. El tratamiento empÍrico siempre deberá tener en
consideración a este agentes.
. Primer grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave, pre-
coz o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores
de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sería: cefalosporina de ter-
cera generación no antipseudomónica, o bien la asociación de un
B-lactámico más inhibidor de B lactamasas (ticarcilina/ácido clavu-
lánico, piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico).
. Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave
precoz o tardÍa y con factores de riesgo para algunos de los patóge
nos no principales. Si hay sospecha de anaerobios, se emp eará un
B-lactámico con inhibidor de p-lactamasas, o b¡en una cefalospori
na de tercera generación asociada a clindamicina. 5i hay sospecha
de aureus resistente a meticilina, un B-lactámico más inhibidor de
S.
B-lactamasas o cefalosporina de tercera generación, añadiendo un
glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid. Si hay sospe
cha de Legionella pneumophila, un B-lactámico con un inhibidor de
B-lactamasas o una cefalosporlna de tercera generación, a lo que se
debe añadir una fluorquinolona (y, en algunos casos, rifampicina).
. Tercer grupo: incluye a los pac¡entes con neumonía grave tardía s¡n
factores de riesgo o la neumonía grave precoz o tardía con factores de
riesgo. El tratamiento debe cubrk P. aeruginosay,en algunos casos,Acl
netobacter baumanir; se recomienda una penicilina antipseudomónica
más inhibidor de B lactamasas (piperacilina/tazobactam), ceftazidima,
cefepima o un carbapenémico (imipenem, meropenem o dorlpenem).
A cualquiera de estos antibióticos se le añade un aminoglucósido (pre
ferentemente amikacina, por su mayor actividad antipseudomónica).
6.6. Síndrome pulmonar por hantavirus
El síndrome cardiopuimonar por hantavirus (SCPH) fue descrita como
una nueva entidad clínica en 1993 en la regiÓn de las Cuatro Esquinas
de Nuevo México, Estados Unidos y constituye una entidad ciínica que
ha sido reconocida en todo el continente americano. Se caracteriza por
fiebre, miaJgias, síntomas gastrointestinales y deterioro rápido de Ia fun-
ción pulmonar con insuficiencia respiratoria y shock. La mortalidad es
alrededor del 5O%0.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
Etiología
El SCPH es causado por el vlrus hanta que pertenece a la familia de los
Bunyaviildae, Dentro de los hantavirus se distínguen los del continenete
europeo y asiático responsables de la frebre hemorrágica con compro-
miso renal (Puumala, Seoul y Hantaan) y os del continente americano
cuyo daño se focaliza en el pulmón (virusSin Nombre y Andes). En Chile
y Argentina el SCPH es causado por virus Andes. Todos estos virus con
tienen ácido ribonucleico en su genoma y están envueltos en una capa
lipidica lo que los hace sensibles a Ios solventes de grasas, hipociorito y
a la luz ultravioleta.
Epidemiología
La infección por hantavirus es adquirida, princ¡palmente, a través de la
inhalación de excretas de roedores aerosolizadas o de otros fluidos del
ratón que también contienen particulas viraies, tales como orina y sali-
va. La transmisión de persona a persona se documentÓ en un brote de
SCPFl en la localidad de El Bolsón,Argentina en 1996. En Chile, ¿n250/o
de los casos se han presentado dentro de grupos familiares Io que sugie-
re que esta modalidad de transmisión pudiera existir en nuestro medio.
El perÍodo de incubación se ha calculado entre 5 a 35 días posexpo
sicion.
Los roedores identificados como el reservorio del virus en nuestro país
pertenecen a la especie Oligoryzomys longicaudatus (colilargo), Akodon
olivaceous y Abrothrix longipilis. Estos roedores como especie viven al sur
dei valle de Copiapó hasta el comienzo de la Xll región, sin embargo,
sólo desde la región Metropolitana a la Xl se les ha encontrado en algu-
nas localidades con anticuerpos positivos para el virus.
Los 1 1 B casos notlficados hasta la fecha, Mayo 2000, pertenecen a todos
los grupos etarios con una edad promedio de 29 años (2 a 75 años), el
B0%o son hombres, las fuentes de exposición han sido identificadas den-
tro del domicilio o con relación a actividades laborales o peridomésticas
(limpieza de bodegas o recintos cerrados contaminados con fecas de
roedores). La letalidad del SCPH es del 5070.
Se han notificados casos de infección por hantavirus desde la Vl a la Xl
región, concentrándose la mayor parte de ellos entre ia Vlll y Xl reglón,
Manifestaciones clínicas
El SCPH se inicla con una fase prodrómica caracterizada porfiebre, cefa-
lea y mialgias, las que se localizan especialmente en los grandes grupos
musculares como hombros, caderas y región lumbar. Pueden existir tam-
bién síntomas gastrointestinales como náuseas, diarrea y en ocasiones
vómitos. Esta enfermedad está clasifrcada como una fiebre hemorráqica
y es posible apreciar petequias, epistax¡s, o hemorragias viscerales. Estas
manifestaciones son más frecuentes ente los casos de SCPH de sudamé-
rica que lo descrito en los casos norteamericanos. Esta etapa febril dura
entre tres a cuatro días pudiendo prolongarse hasta diez o doce dÍas.
La etapa siguiente es la fase cardiopulmonar de instalación súbita y pre-
cedida por disnea, tos no productiva, edema pulmonar y en algunos
casos shock. En el examen físico hay taquipnea, taquicardia, hipotensión
y estertores húmedos en la auscultación pu monar. Los exámenes de
laboratorio general contribuyen al diagnóstico. En el hemograma hay
leucocitosis con desviación a izquierda, trombocitopenia y elevación del
41
il
 ,l."
Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' edición
hematocrito. Dentro de lo inespecífico de as alteraciones de los exá-
menes de laboratorio la elevación de hematocrito aparece como un
fenómeno altamente sugerente del diagnÓstico. La hemoconcentración
refleja la profunda alteración en La permeabilidad de los capilares pulmo
nares, dañados por una reacción entre Los antígenos virales, anticuerpos
y mediadores de la respuesta inmune, que permiten la extravasaciÓn de
plasma a los alvéolos. Las pruebas hepáticas pueden presentar elevaciÓn
de las transaminasas, marcado aumento de la deshidrogenasa láctica y
prolongación moderada del tiempo parcial de tromboplastina. En esta
etapa prácticamente todos los pacientes hospitalizados requieren de
oxígeno su plementarlo, y el 7 5o/o uti liza venti lación mecánica.
Hemodinámicamente estos pacientes evolucíonan en forma inicial con
un gasto cardíaco bajo y una presión de oclusión de la arteria pulmonar
disminuida, posteriormente aquellos de peor pronÓstico evolucionan con
un cuadro de shock cardiogénico con un gasto cardíaco muy disminuido y
la resístencia vascular sistémica muy e evada. Mediante la ecocardiografía
se puede apreciar la función miocárdica severamente deprimida, observa
ción reconocida como de mal pronÓstico para estos pacientes.
La insuficiencia respiratoria refractaria, la elevación brusca del ácido lác-
tlco y el shock preceden a evolución fatal de los casos, habitua mente
esto ocurre horas después del inicio de los síntomas pulmonares y es
poco frecuente después de 48 horas de ventilación mecánica.
Aquellos pacientes que logran sobrevivir la fase de edema pu monar, que
dura alrededor de24 a 48horas, inician a reso ución de esta etapa con un
importante aumento en la diuresis, después de esto la mejoría es rápida
y el uso de venti ación mecánica no dura más de cuatro días. La recupe-
ración es rápida y el alta puede ser dada a la semana de hospitalizaciÓn.
Diagnóstico
Los síntomas inicia es de a enfermedad son comunes a otras ínfecciones
virales o bacterianas, sin embargo, la búsqueda de antecedentes epide-
miológicos de exposición directa o indirecta a roedores, el antecedente
de contacto con otros sujetos que hayan tenido a infecclón recíente-
mente o a presencia de algún otro factor de riesgo deben hacer sospe-
char e1 diagnóstico. La presencia de algunos e ementos clÍnicos puede
ayudar a descartarlo, por ejemp o, 1a presencia de exantema, conjuntivi-
tis, sinusitis, artritis, faringitis exudativa no son propios de esta infecciÓn.
Los exámenes de aboratorio que ayudan a confrgurarel diagnÓstico son
un recuento de blancos elevado con desviación a izquierda y presencia
o
'= de inmunoblastos periféricos, en ocasiones informados como linfocitos
+o atíplcos, descenso en el recuento de plaquetas y hematocrito elevado.
o
'ó La radiografía de tórax cambia en horas desde un patrón intersticial a
@
a franco edema pulmonar. La oximetría seriada es fundamental en el se-
+o guimiento de estos pacientes en e hospital. Otros exámenes que deben
p .
so icitarse son pruebas de coagu ación, pruebas de función hepática y
o
a- renal, deshidrogenasa láctica. La prueba específica para el diagnÓstico
o
b es la serologÍa lgM e lgG para hantavirus realizada por la metodología
C
@ de ELISA o Western-Blot.. Este examen se puede realizar con suero del
()
C paciente o coágulo obtenido de punción cardÍaca en aquellos casos
.a
O que hayan fallecido de insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva
O noctu rno.
o y en quienes no se L egó a un diagnÓstico etiolÓgico. Los exámenes de
C
tinción lnmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales específi cos
a
O
para hantavirus son utillzados para detectar antígenos en tejidos de
biopsia o necropsia. La técnica de reacciÓn de polimerasa en cadena es
de alta sensibilidad y se recomienda en aquellos pacientes en quienes
42 ERRNVPHGLFRVRUJ
TR:
' CHILE
la serología ha resultado negativa y el cuadro clínico es altamente suge-
rente de SCPH, la identificación del genoma viral se puede realizar desde
sangre (coágulo), tejidos, secreciones respiratorias y orina.
Diagnóstico diferencial
Se debe conslderar entre os diagnÓsticos diferenciales neumonia por
Yers¡nia pest¡s en las zonas endémicas (plaga), neumonia por influenza,
infecclón por Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila, .sepsis,
endocarditis y shock séptico.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes críticamente enfermos requiere del
manejo de una unidad de cuidados intensivos donde se puedan moni-
torizar estrictamente las condiciones hemodinámicas, (idealmente con
un catéter de Swan Ganz),y de oxigenaciÓn. El uso de drogas vasoacti
vas así como de distintas modalidades ventilatorias taies como el uso de
altas presiones de ventilación, inversiÓn de 1a proporciÓn de insplraciÓn/
expiración y ventilación a presión limitada han permitido en algunos
casos superar el periodo crítico de edema pulmonar e insuficiencia res-
piratoria. No existe una terapia específrca antiviral que haya probado ser
efectiva en el tratamiento del SCPH, la ribavirina ha demostrado reducir
la mortalidad en los casos de infección por hantavirus y f ebre hemorrá-
gica con compromiso renal del continente europeo y asiático, sln em-
bargo, su uso en pacientes con compromiso pulmonar aÚn se encuentra
en evaluación.
Medidas de control y de aislamiento con el paciente
hospitalizado
Se deben tomar precauciones universales y es recomendable usar an-
teojos y mascarilla, especialmente en procedimientos como intubación,
asplración de secreciones, y obtenciÓn de muestras para exámenes de
laboratorio. Las muestras de sangre y secreciones deben enviarse en tu
bos de plástico, envueltas en papel absorbente y en un contenedor de
p1ástico señalando la presencia de fluidos contaminados.
Como preven¡r la infección por v¡rushanta
¿Quienes pueden trasmitir la infección?
. Ratones silvestres portadores del virus hanta. El más frecuente es el
llamado ratÓn colilargo (Oligoryzomys longrcaudatus). Son ratones
pequeños, cuyo cuerpo mide B cm de Largo y su cola 10 cm aproxi-
madamente. Alrededor de un 5%o de estos ratones portan el virus sin
que a ellos les produzca enfermedad. Otras dos especies de ratones
siivestres pequeños también portan el virus ocasionalmente.
¿Donde se encuentran estos ratones?
En áreas silvestres y rurales, especialmente cerca de cursos de aqua,
matorrales, arbustos con frutos y pÍlas de leña.
. Se alimentan de frutos silvestres.
. Pueden encontrarse en bodegas, leñeras, graneros, construcciones
desocupadas. Ocasionalmente pueden invadir las casas habitadas.
. Estos ratones tienen hábito de vlda de preferencla vespertino
Evite el contacto con cualquier ratón. Es más seguro considerarlos
a todos como posibles trasmisores de enfermedad que intentar de-
terminar si son colilargos.
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

¿Cómo se adquiere la infección?
. Por inhalaclón de secreciones de roedores o polvo contamrnado con
estas secreciones donde se encuentra el virus.
. Por ingerir agua o alimentos que han sido contamlnadas por roedores.
. Por mordedura de ratones.
cargado de virus en el aire. Use guantes de goma para este tra-
bajo
- Desinfecte, pisos, mesas y otras superficies, que puedan estar en
contacto con roedores, usando cloro o detergente (tasa por l
litro de agua).

¿Cómo se puede destruir el virus? 3. Si manipula ratones:

. El virus es poco resistente al ambiente por lo que es inactivado por Util¡ce guantes de goma.
el sol, detergentes, c oro, ventilación. En espacios cerrados puede - Empape con cloro diluido en agua, a los roedores muertos que
permanecer infectante hasta una semana. encuentre, trampas que haya usado y áreas contaminadas con
excretas, orina o saliva de roedores.
¿Cómo disminuir el riesgo de infectarse? - Deseche, los roedores muertos en bolsas plásticas.
. Evitando el contacto con roedores y sus excretas y secreciones tanto - Desinfecte los guantes antes de sacárselos lavándolos con
dentro como fuera de la casa. agua y detergente o cloro. Después de sacárselos lave sus ma-
. El mayor peligro se produce al remover basuras, escombros, levantar nos con agua yjabón.
polvo u otros, que pudieran estar contaminados, con deposiciones,
orina o saliva de ratones. ¿Qué hacer en Atención Primaria de salud?
1. Cuando realice actividades al aire libre:
+
Evite introducirse dentro de matorrales o arbustos. Al descansar
¿Cuándo sospechar hantavirus?
e ija lugares desmalezados, sin basura o leña.
- Si va de camping debe dormir en carpa con piso y mantenerla
+

Frente a la siguiente situación:

cerrada,
- Elimine basuras en los lugares designados para ello o ent¡érrela á----------.+
a una profundidad de 50 cm lejos de la carpa. Síntomas en personas Antecedentes de riesgo:
- Consuma el agua hervida, si no dispone de agua potable. previamente sanas . Residencia, excursiones o trabajo en áreas
que presentan: rurales
- Mantenga los alimentos en envases cerrados, fuera del alcance . Fiebre . Contacto con roedores silvestres, su orina
a
de los ratones (mochila o carpa cerrada, o dentro del auto). . Dolores musculares y/o deposiciones
- Evite recoger frutos silvestres. Un lugar frecuente donde se en- .Cefalea . Desmalezar
. Síntomas . Limpiar casas deshabitadas o bodegas
cuentran los roedores son las moras. gastro¡ntestinales . Contacto con persona confrimada con
- Antes de entrar en cabañas o galpones que han estado cerrados, hantavirus (< 6 semanas)
debe ventilarlos durante 30 rninutos.
- Si observa rastros de roedores (deposiciones), antes de limpiar ¿Qué hacer?
. Der¡ve ¡nmed¡atamente a hosp¡tal de referencia
las, debe impregnar las superficies con agua con cloro o deter- . Notifique a la Autor¡dad San¡taria Regional (SEREMI de Salud)
gente.
Figura 20. Manejo en Atenc¡ón Primaria
2. En su hogar:
Evite que los roedores ingresen a
¿Qué hacer en Atención Secundaria yTerciaria de salud?
su hogar manteniéndolo limpio,
*
especialmente la cocina. Mantenga
¿Cuándo sospechar hantav¡rus?
toda la comida, agua y basuras, en
recipientes de plástico grueso o de *
metal con tapas herméticas. Frente a la siguiente s¡tuación:
- Repare agujeros, grietas y rendijas por
Solicite:
donde puedan entrar los ratones. . Hemograma
- No deje nunca comida para anima-
Síntomas en personas Antecedentes de riesgo:
-Plaquetas< 150.000
- Hematocr¡to elevado
les domésticos y agua destapados prev¡amente sanas . Residencia, excurs¡ones o trabajo en áreas
- lnmunoblastos > 100/o
durante la noche. que presentan: rurales
. Fiebre . Contacto con roedores silvestres, su orina Rx de tórax
Lave platos y utensilios de cocina in- . Dolores musculares - Presencia o no
y/o deposiciones
mediatamente. .Cefalea . Desmalezar de infi ltrado intersticial
- Elimine basuras y desperdiclos pron-
. Síntomas . Limpiar casas deshabitadas o bodegas . Prueba de test rápido
gastrointestinales ' Contacto con persona confrimada con para hantavirus*
ta y adecuadamente.
hantavirus (< 6 semanas) * Recomendados por el lsP
- No deje cerca de su vivienda, escom-
bros apilados, pues sirven de nido a
¿Qué hacer?
roedores. . Derive inmediatamente a hospital de referencia que cuente con UCI
- Siencuentra excrementos de roedo- . Tome muestra de sangre para confirmar diagnóstico
. Notifique inmediatamente a la Autor¡dad Sanitar¡a Regional (SEREMI de Salud)
res en el interior de su hoqa¡ no los . Envíe muestra al ISP o laboratorios reconocidos por el lSP para confirmación:
barra ni aspire, hasta haber aplicado - tnstituto de Microbiología ClÍnica de la Universidad Austral de Chile (Valdivia)
abundante agua con detergente o - Laboratorio de lnfe«ología yMrología Molecular de la Pontificia Universidad Católica (Santiago)

cloro en estas áreas, pues estas ac-

tividades, pueden esparcir el polvo Figura 21. Manejo en nivel secundario y terciario

ERRNVPHGLFRVRUJ 43
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

En toda neumonía se debe valorar los posibles datos de

del estreptococo en una faringitis
permite establecer el diagnóstico sin necesidad de cultivo e
instaurar tratamiento con penicilina benzatina.
En el enfoque de una neumonía es muy ¡mportante conside-
rar si es comunitaria o nosocomial y en qué tipo de huésped
asienta la infección (sano, anciano, inmunodeprimido)' En
el grupo de pacientes sanos, tiene interés diferenciar si el
cuadro clínico es típico o atípico. En los pacientes con dismi-
nución del nivel de conciencia o disfagia, debe valorarse la
posibilidad de desarrollar una neumonía aspirativa.
gravedad (insuficiencia respiratoria, hipotensión, afectación
bilateral. derrame, empiema, leucopenia, etc.).
En aquellos pacientes sanos y jóvenes que recibirán un tra-
tam¡ento ambulatorio. se puede utilizar amoxicilina-ácido
clavulánico, cefditorén o fluoroquinolonas, si el cuadro clí-
nico parece típico; en caso de neumonía atípica, macrólidos
o fluoroquinolonas.
t En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es
posible emplear levofloxacino o cefalosporinas de tercera
generación. En caso de gravedad, se recomienda añadir un
macrólido a la cefalosporina de tercera generación.

La mayoría de las neumonías se adquieren por microaspira- ,i La neumonía nosocomial suele producirse por enterobac-
ción desde la orofaringe. La inhalación es menos frecuente ter¡as por Pseudomonas y también S. aureus, por lo que el
(gérmenes atípicos) y más excepcional es la diseminación tratamiento debería incluir cobertura para estos microorga-
hematógena (5. aureus). nismos.

La técnica más habitual para el diagnóstico de neumonía por I En caso de aspiración, la amoxicilina-ácido clavulánico es
Legionella es la determinación del antígeno en orina. una opción sencilla y adecuada.

CASOS CLíNICOS
Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, pre-
senta un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persisten-
te y astenia de dos semanas de evolución. En el último mes,
sus dos hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutiva-
mente un cuadro similar, que se ha autol¡mitado de forma pro-
gresiva. Tras practicársele una radiografía de tórax, el médico
le ha diagnosticado de neumonía atípica. iCuál es el agente
etiológico más probable en este caso?
1\ Coxiella burnetti (fiebre O).
2) Virus sincitial respiratorio.
3) Haemophilus influenzae.
4\ Mycoplasma pneumoniae.
5\ Legionella pneumophila.
4) Puede originar brotes ep¡démicos, pero puede ser también
causa de neumonía en casos esporádicos.
5) Afecta raramente a personas sanas.
RC: 4
Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un
cuadro de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración
mucopurulenta. La radiografía de tórax muestra una condensa-
ción alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño infiltrado
en el lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial muestra
un pH de 7,39, una pO, de 54 mm Hg y una pCO, de 29 mmHg.
ZCuál de las siguientes opciones terapéut¡cas le parece más
adecuada?

RC: 4 1) Claritromicina 500 mg i.v./1 2 h.

2) Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophil¿ indique la 3) Amoxicilina-ácido clavulánico 1g i.v./B h.
respuesta correcta: 4) Cirprofloxacino 200 mg i.v.l12 h + Claritromicina 500 mg
i.v.l12 h.
1) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. 5) Ceftriaxon a 2 g i.v.l24 h + Claritromicina 500 mg i.v'l12 h.

o
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflúgge a partir
'= de pacientes que tosen o estornudan. RC: 5
+o 3) Tiene una mortalidad global que supera el 70ok.
o
"o-
a
0
O
a
o
a
o
6
oq
C)
C
,o
O
(-)
a)
C

.o
O

44 ERRNVPHGLFRVRUJ

Tuberculosis
7 .1. Etiología
Las especies integradas en e\ Mycobacter¡um tuberculosis complex in
cluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no
esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura
presenta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (base de la ácido-
a lcohol resistencia) y un factor de viru encia denomin ado cord factar.las
especies más importantes en la clínica humana son Mycobacter¡um tu
berculosis (impiicado en la inmensa mayoría de los casos de enfermedad
tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis
intestlnal contraída tras la ingesta de productos lácteos no pasteuriza-
dos). M. africanum y M. microtipueden produclr patología de forma más
excepcional.
7 .2. Patogenia e historia natural
En la historia natural de la tuberculosis podemos distinguir tres posibles
situaciones, condicionadas por la diversas formas de relación entre el M.
tuberculasis y el huésped:
. La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación
mediante partículas de aerosol al toser un enfermo bacilifero que,
una vez inhaladas, vehiculizan al patógeno hasta el espacio alveo-
lar donde inicia una replicación bacteriana lenta (de 14 a 21 días).
Para que esto suceda, el contacto con e sujeto bacilífero debe haber
sido Íntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, los
macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o
inespecífica) eliminan al bacilo tuberculoso, s¡n intervención de los
Iinfocitos T, de forma que no llega a producirse infección. Se estima
que este desenlace favorable ocurre en más de la mitad de los suje-
tos expuestos al bacilo en la población occidental.
. La infección por M.tuberculosis tiene lugar cuando los macrófagos
alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo en un
primer momento. Se produce asísu replicación, inicialmente a nivel
alveolar, con posterior diseminación mediante los vasos linfáticos
hasta los ganglios linfáticos regionales.La expresión radioloqica de
este proceso origina el denominado'complejo primario d"-Ghon"
(neumonltis más linfangltis más adenitis). Tras el drenaje linfático el
germen alcanza la sangre, diseminándose por vía hematógena al
resto de órganos. Esta diseminación hematógena suele ser silente
y se acompaña de la aparición de una hipersensibilidad retardada o
celular (tipo lV) al microorganismo, en la que partic¡pan los linfoci-
tos T (que forman parte de la inmunidad específica o adquirida).Una
vez act¡vados, los linfocitos T (fundamentalmente CD4+ con dife
renciación Thl ) segregan diversas citocinas (entre las que destaca el
interferón y) que favorecen Ia migración y activación de macrófagos,
dando lugar asi a la formación de granulomas que mantienen'ton-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Et¡ol09ía
7.2. Patogenia e historia natural
7.3. Diagnóstico
7.4. Manifestaciones clín¡cas
7.5. Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa
Tratamiento de la infección
tuberculosa latente. Vacunación
tenido" a bacilo, gracias fundamentalmente a ese estímulo de los
linfocitosT. Aunque M.tuberculosis puede sobrevivir en su interio¡ su
crecimiento se ve inhibido por la baja tensión de O. y la presencia de
un pH ácido, permaneciendo asi en estado latente durante meses,
años o, en la mayor parte de los casos (9070),toda a vida del sujeto.
EI tratomiento de la infección nunco negativiza
el Mantoux.
La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculos¡s act¡va) tiene lugar
cuando los microorganismos latentes se reactivan, coincidiendo nor
malmente con una disminución de las defensas inmunológicas. Esta
reactivaciÓn puede tener lugar en órganos distintos del pulmón y, si
la disminución de defensas es grave, producir una infección genera-
lizada en forma de tuberculosis miliar (que vendría a ser una especie
de bacteriemia por M. tuberculosls). La infección por VIH constituye
actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de en-
fermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone una de las
enfermedad definltorias de SIDA (evento C de la clasificación de los
CDC) slendo la más frecuente en nuestro medio. Aunque la reacti-
vación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos de
edad avanzada que se infectaron en la juventud), hay que recordar
que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa se dan en
los dos primeros años siguientes a la primoinfección. Tan sólo el 1 00/o
de los infectados por M. tuberculas¡s desarrollarán enfermedad en
algún momento a lo largo de su vida.
Esto justífica que los conversores recientes del
Mdntoux (menos de dos oños) debon recibir tro-
tom¡ento de Ia infección lotente.
7 .3. DiagnóStiCO
Prueba de Ia tuberculina
(intradermorreacc¡ón de Mantoux)
El principa sistema defensivo contra M, tuberculosis está constituido por
la inmunidad celular especifrca (mediada por linfocitos T), que se pone
de manifiesto en la prueba de reactividad cutánea a la tuberculina. Dlcha
react¡vidad se demuestra mediante la técnica de Mantoux, consistente
en la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de un con
junto de proteínas denominado ??D (Purtfied Prate¡n Der¡vative). El PPD
'§I 45
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición
contiene proteínas comunes a l\,4.tuberculosls, al bacilo de la vacuna BCG
(derivado de lt4. bovis) y a algunas micobacterias ambientales.
La prueba se considera positiva cuando la índuración (no e eritema),
medida a las 48 72horas, es mayor de 5 milímetros de diámetro, o bien
de T 5 mm de diámetro si ha existido vacunación previa. No obstante, en
a práctica habitual se acepta que no se tenga en cuenta el antecedente
vacunal a la hora de interpretar la prueba en su]etos con riesgo elevado
de desarrol ar enfermedad acttva. Por ello, en pacientes inmunodepri-
midos, incluyendo infecciÓn por V H, se acepta como positiva cualquier
grado de induración de a prueba.
Debe tenerse muy presente 1o que significa una prueba positiva para la
tuberculina. Esta prueba só o traduce la existencia de inmunldad cutá-
nea (hipersensibilidad retardada o de tipo lV) frente a l'1. tuberculosrs qae
a su vez puede haberse adquirido tras la infección prevla (aún sin haber
desarro lado sintomato ogía de enfermedad activa), mediante vacuna-
ción o tras el contacto con determinadas micobacterias ambienta
distintas de M.tuberculosis (habitualmente no patÓgenas) (Tabla 14).
Falsos positivos
. puede resultar falsamente positiva por la presencia de
Edades extremas ' Vacunación previa con BCG
' lnmunodeficiencia (infecciónVlH, ' lnfección por micobacterias
tratamientos inmunosupresores, ambientales
malnutrición proteica, enfermedad . Error en la realización
neoplásica) o interpretación de la prueba
. Fase prealérgica ("periodo ventana")
' Tuberculosis miliar o con afectación
de serosas (pleuritis)
. Anergia cutánea (sarcoidosis,
insuficiencia renal crónica)
' Proceso febril intercunente
. Vacunación con virus vivos
. Error en la realización
o interpretación de la prueba
Tabla 14. Causas de falsos posiüvos y falsos negaüvos en la prueba
de la tuberculina
. Existen situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba de
tuberculina: inmunodeficiencia grave, edades extremas, anergla cu
tánea, malnutrición proteica, procesos febriles intercurrentes o fase
prealérgica ("periodo ventana" en las prlmeras semanas tras la pri
moinfección).Los paclentes con a gunas formas de enfermedad tu-
berculosa actíva tamblén pueden presentar un resultado falsamente
negativo (tuberculosis miliar o afectaciÓn de serosas).
En los pacientes mayores de 55 años existe una menor reactividad a
la tubercu ina; en estos casos debe repetirse la prueba de ia tubercu
ina a los siete o diez días. La primera reacciÓn estimula la inmunidad
y sirve de recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado
"efecto booster" o de potenciaciÓn.
. Entre las causas de faisos positivos en la prueba de la tubercuiina
podemos destacar: infecciÓn por micobacterias ambientales, vacu
nación previa por BCG y errores en la técnica.
-q
a
o Ensayos de Iiberación de interferón'y
:l
O (lGRA, i nte rfe ró n -y re I ease assays/
()
.o
= A fin de subsanar algunas de la limitaclones de la prueba de la tubercu-
r\ Lina, en los ú timos años se han desarrollado diversas técnicas basadas
C) en a detección y cuantificación en suero del interferón-y sintetizado
por los linfocitos T de memoria, actívados tras ser expuestos a antígeno
46 ERRNVPHGLFRVRUJ
' CHILE
del M.tuberculosls. Los métodos empleados se basan en el ELISA y en el
ELlSpot. Generalmente, parecen ser más específicos que la prueba de la
tubercu ina, pues el antígeno empleado es propio de M.tuberculosisy no
presenta reactividad cruzada con otras micobacterias, y al menos igual
de sensibles en la población general. Su principal imitación radica en su
menor sensibilidad en sujetos con algÚn tipo de inmunodeficíencia ce-
ular (particularmente infección porVlH); tampoco se ha aclarado aún su
utilidad en el diagnóstico de enfermedad activa o en la monitotizaciÓ.
del tratamiento. Por todo e11o, por el momento, deben ser consideradas
como técnlcas complementarias de las ya existentes, en tanto se desa-
rrollan nuevos estudios.
Técnicas microbiológicas directas
El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la de-
mostración de l',4.tuberculosis en alguna muestra bioló9ica del paciente
tras su cultivo en medios específicos (Lówenstein-Jensen o Middlebrook).
es Hay que recordar que la presencia de bacilos ácido-a cohol resistentes
con as tinciones de Ziehl Neelsen o auramina es muy sugestlva de tu
berculosis, particu armente en un contexto clinicoradio ógico apropía-
do, pero no es patognomónica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina
smegmatis
l\,4.
Otros métodos de detección incluyen el cultivo en medio íquido (BAC-
TEC), que resulta más rápido que eL cultivo clásico (tarda tan sólo dos
semanas), y as técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante
sondas de ADN marcado o PCR.
7 .4. Manifestac¡ones clínicas
la Tuberculosis pulmonar
. Neumonía tuberculosa. La primoinfección tuberculosa cursa, en
genera, de forma asintomática o paucislntomática, produciendo
una neumonltis inespecífica que afecta fundamentalmente a lÓbu-
los medios o inferiores, y que se acompaña de adenopatías hiliares.
Es la forma de predominio en a infancia.
La reactivación tuberculosa afecta fundamentalmente a los segmen
tos apicales y posteriores de los Óbulos superlores y a los segmentos
superiores de los lóbu os inferiores. [a clinica suele ser insidiosa, con
febrícu a, malestar general, pérdida de peso, sudoraciÓn nocturna,
tos persistente y expectoraciÓn en ocasiones hemoptoica. Hay que
recordar que los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tie
nen mayor predisposición a la tuberculosis pulmonar. El diaqnÓstico
se realiza mediante baclloscopia de esputo, cuya rentabilidad varía
según el tipo de lesión pulmonar. La enfermedad es muy contagiosa
y requiere alslamiento inicial del paciente (dos semanas desde el ini-
cio del tratamiento) (Tabla 15 y Figura 22).
. Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleuraL.
En niños y adu tos jóvenes puede ser la manifestaciÓn de una pri
moinfección tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco
y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario
que, caracterÍstlcamente, presenta pobreza de célu as mesoteliales,
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

elevación de las cifras de interferón-yy de la isoenzima 2 de la ade-

nosindeaminasa (ADA2), y cifras bajas de amilasa.
La presencia de bacilos tuberculosos en el íquido pleural es poco
frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no exc uye el diag
nóstico de la enfermedad, que habitualmente debe reaiizarse me-
diante pleuroscopia y biopsia (demostrándose bacilos en e interior
de los granulomas). La prueba de ia tuberculina puede ser negativa
hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía,
§ f 't
1
la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del
germen con el exterior.
{
Primoinfección I neact¡vac¡ón
Lóbulos medios o inferiores Segmentos apicales y posteriores
y adenopatías hiliares ("complejo de lóbulos superiores (cavitación)
primario de Ghon")
Derrame pleural
Asintomática o paucisintomática lnsidiosa (febrícula, malestar general,
(neumonitis inespecíf ica) pérdida ponderal, tos persistente
ocasionalmente hemoptoica) Figura 23. Tuberculosis miliar
Tabla 15. Formas de afectación clÍnica y radiológica
en Ia tuberculosis pulmonar
Tubercuiosis extrapulmonar

Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis

mi iar, simuitáneamente a una reactivación pulmona¡ o bien en ausen-
cia de enfermedad pulmonar activa (de hecho, menos del 50Zo tienen
a teraciones radiográficas en el tórax) iFigura 24).
. Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis suba-
guda o crónÍca que afecta fundamentaimente a la base encefálica
y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente, los
oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos; ocas¡ona se-
cuelas neurológicas hasta en el 2570 de los casos tratados. Algunos
pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño)
meníngeos o cerebra es que cursan con convulsiones y se mani-
fiestan años después de la infección meníngea. El liquido cefalorra-
quídeo suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la
pleocitosis es de predominio polimorfonuclear), aumento de proteí
nas y g ucorraquia baja. En e tratamiento, además de medicación
antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para dlsrni-
nuir las secue as.
Figura 22. Tuberculosis cavitada

La meningiüs por Listeria tombién puede cursor

Tuberculosis miliar o diseminada
Se produce por ia diseminación hematóqena en personas con altera
ción grave del sistema inmunitario. Fs más frecuente en ancianos.
. Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se
Presenta un comienzo clinico agudo o insidioso, predominando los sin
tomas constituciona es y ]a fiebre (de hecho, la enfermedad puede cur
sar como fiebre de origen desconocido). Se cita como patognomónicos
la presencia de tubérculos en a coroides en el fondo de ojo, pero esto
es poco frecuente.
La radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico "en
grano de mijo'i si bien debe tenerse en cuenta que puede ser normal. El
diagnóstico se suele realizar mediante cu tivos de esputo, jugo gástrico,
orina (la baci oscopia en orina tiene buena rentabi idad dlaqnóstica) y
médula ósea (positiva en el 50%o de los casos); cuando no se encuen-
tran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de e ección es la
biopsia hepátlca. La prueba de a tuberculina suele ser negativa. Es una
torma de enfermedad poco contagiosa (Figura 23).
con afectoción de pares craneales, pero en este
caso por lo presencia de romboencefolitis.
produce infección renal, que se extiende por la vía urinaria hacia
uréte¡ vejiga y órganos genitales. Constituye la localización extra-
pulmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se exclu-
ye la afectación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de
sindrome miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los
cultivos son esteriles precisamente porque no se han usado medios
apropiados para micobacterias).
La tuberculosis genital masculina suele afectar al epididimo y la fe-
menina, a las trompas, ocasionando además ester¡lidad.
Actuo!mente, Io uretritis por Chlamydia es,
las cousas más frecuentes de piuria estéril.

ERRNVPHGLFRVRUJ 47
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Vía respiratoria Vía <utánea

Vía digestiva
Paciente con
tuberculosis---------------- TOS Leche (M. bovis)
BACILíFERO (Aerosol con M. tuberculosis) I
l
PRrMorNFECcrÓN
-lnñáiágjón_l REACTIVACIÓN
*
,,,;
(Asintomát¡ca con mayor frecuencia) (Fiebre, tos, astenia, hemopt¡sis) Lupus vulgar
¿JB
Lóbulo medio e inferior Lóbulo superior

Cavernas
i
I

Piel
I

ir-
ii.,
Chancro tuberculoso
Lupus vulgar (más fr.): nódulos con aspecto
Adenit¡s de jalea de manzana en cara y cuello
regional Tubercúlides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Linfangitis

Neumonitis

Diseminación
por contigüidad

Pericarditis
Pleuritis
Diseminación ------> lnmunidad celular --.-. ,,, - ..>- Mantoux positivo
hematógena Derrame con aumento de linfocitos y del ADA
I Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa

rn.u, I

tnencaz
Con frecuencia d¡agnóstico por biopsia

J i
Control V
inmunológico Diseminación TBC extrapulmonar
de la infección
Bacilos latentes
de la infección \
TBC ósea
en los macrófagos
Enf Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
lnmunodepresión vertebral con aplastamiento y cifosis
(meses-años después)
Abscesos fríos y fístulas
l

Y
Reactivación
I

Espondilit¡s

TBC miliar

Genitourinaria
Localización extrapulmonar más frecuente
(aunque lo es aún más en el gánglio linfático,
si a éste se le considera un órgano como tal).
lnfección renal vía hematógena
y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genltales

Riñón "mastic"
Afección ocular

UveÍtis Coroiditis 5d. cístico

con piuria
estérll

ln munodeprimidos
-q
lnfi ltrados micronodulares diseminados
o en la Rx Meningitis
=
O Mantoux negativo con frecuencia Estenosis tubárica
Curso subagudo-crónico
o Neumonía
Afecta a la base del encéfalo: pares
(esteril idad)
-o Men¡ngitis
F=
craneales, hidrocefalia...
Serositis Orq u iepid id imitis
LCR: mononucleares y proteínas
Tubérculos coroideos en fondo de ojo altas. Glucosa baja
crónica-
|-\
(f
Figura 24. Patogenia y formas clinicas de la tuberculosis

4A ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 ENFERMEDADES I NFECCIOSAS

Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la co-
lumna dorsal (mal de Pott). Produce importante destrucción de los
cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fríos
paravertebrales, que se extienden por las fascias y drenan en loca-
lizaciones lejanas a la coiumna. No suele ser preciso su drenaje, ya
que responden a la medicación. La tuberculosis articular afecta fun-
damentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas y
rod illas.
Por el contrario, lo espondilodiscitis por Brucella
afecta fundamentalmente o la columno lumbor.
fármacos se puede retirar el E, y completar asi los dos primeros meses
con tres fármacos. Constituye una excepción a esta pauta el tratamiento
de la tuberculosis en el paciente con Vll'l y en el silicótlco, que deben re
cibir los cuatro fármacos durante dos meses y continuar después con H
y R siete meses más, hasta cumplir un total de nueve meses. En general,
la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de
los no infectados por VlH. Por otra parte, algunas formas de tuberculosis
extrapu monar (meníngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir trata-
miento durante nueve o l2 meses, aunque no existe clara evidencia de
su utilidad. Los corticoides están especialmente recomendados durante
las fases iniciales del tratamiento de la meningitls y la pericardltis.

Regímenes de segunda línea

Adenitis tuberculosa. Const¡tuye la forma más frecuente de tu-
berculosis extrapulmonar y es más habitua en niños y en adultos
coinfectados por elVlH. Puede aparecer como enfermedad localiza
da fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma de adeno-
patías generaiizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele
ser doioroso y puede fistulizar a piel drenando de forma espontánea
material caseoso. En ocasiones, es necesaria la resección quirúrgica.
Serositis, pericardltis y periton¡tis, además de las citadas pleuritis y
meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos ácido-
alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóstico suele
ser difícil. La determinación de ADA es de gran utiiidad. La pericarditis
puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que de
ben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa
suele adquirirse por vía hematógena y, en ocasiones, se asocia por
contigüidad a tuberculosis intestinal; esta última produce un cuadro
clínico muy semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal, siendo
el íleon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes.
Tuberculosis cutánea. Infrecuente en la actualidad, puede presen
tar diversas formas: lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, lesio-
nes miliares, o úlceras y abscesos.
Si no se puede utilizar Z debe, realizarse un tratamiento extendido,
consistente en la administración de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto
fármaco (habitualmente un inyectable) durante seis u ocho semanas,
y posteriormente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede
uti izar H ni R, el tratamiento deber prolongarse hasta l2-l B meses e in-
c uir al menos tres o cuatro fármacos activos, entre los que figuran Ja
estreptomicrna (5), las quinolonas y los fármacos de segunda ínea. En el
embarazo puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio
(l,R,Zy E durante dos meses, seguidos de l-1 y R durante cuatro me-
único fármaco antituberculoso que ha demostrado tener efectos
ses). El
teratogénicos sobre el feto es la S (clasificado como categoría D en a
FDA). No obstante, algunos autores recomiendan evitar igualmente 1a Z
(categoría C en la FDA), recurriendo a pautas con H, R y E, en este caso
con'pletardo .lueve meses.
En el momento actual se recomiendo que el tra-
tamiento inicial de la enfermedad tuberculoso
incluya cuatro fármacos en todos los pacientes.
Fármacos antituberculosos

Primera línea I Segunda línea

7 .5. Tratamiento de la enfermedad Bactericidas: Administración oral:
- lsoniacida (H) - PAS(ácidopara-amino-salicílico)
tuberculosa - Rifampicina (R) - Cicloserina
- Pirazinamida (Z) - Etionamida/protionamida
- Estreptomicina (S) - Fluoroquinolonas(moxifloxacino,
Bacteriostáticos: levof loxacino, ofloxacino)
Los distintos regimenes disponibles para el tratamÍento de la enferme-
dad tuberculosa implican la administración simultánea de varios fárma-
- Etambutol (E) lnyectables:
- Capreomicina
cos a lo largo de un mínimo de seis meses, a fin de disminuir la aparición
- Amikacina
de res¡stencias. La causa más frecuente actualrnente en nuestro medio - Kanamicina
de fracaso del tratamiento consiste en el abandono del mismo.
Otros (menos eficaces o con menor
experiencia):
Regímenes de primera línea - Linezolid
- Clofazimina

En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa debe in-

cluir la administración de cuatro fármacos: isoniacida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosiguiendo des-
pués con H y R a lo largo de cuatro meses más hasta completar un total
de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba en tres
tármacos (l,,Ry Z), y el F sólo se añadia en caso de que se sospechara
una cepa resistente. Sin embarqo, la prevalencia en nuestro medio de
cepas con resistencia primaria a la H es superior al4%o actualmente, cir-
cunstancia que ha obligado a modificar las recomendaciones anteriores.
Una vez que se demuestre en el antibiograma la sensibilidad a todos los
- Claritromicina
- Amoxicilina-ácidoclavulánico
Tabla 16. Fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis
Fármacos de prirnera línea
. lsoniacida (H). Es el fármaco más importante. Actúa de forma bac
tericida (por inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos y nuclei
cos) sobre las poblaciones baci ares en multip lcación, y de forma
bacteriostática, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo

ERRNVPHGLFRVRUJ ,- 49
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición
hepático y no precisa reducción de dosis en casos de disfunciÓn re-
nal no avanzada.
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el más lmportante. Hasta en el 1070 de los
casos existe elevación de transaminasas, que no requiere su
suspensión si no multiplica por cinco los valores norrna es para
enzimas de citó isis (GOT y GPT), o en tres os va ores norma es
para enzimas de colestasis (GGT y fosfatasa alcalina). La hepato-
toxicidad es más frecuente en varones, alcohÓ icos y ancianos.
También es más frecuente cuando se asocia a la R u otros fárma-
cos hepatotóxicos.
- Neuropatía periférlca. Se produce por dismlnuciÓn de la vita
mina Bu (piridoxlna), como consecuencia del incremento de su
excreción urinaria.
- Hipersensibilidad.
lnducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
- Hiperuricemia.
- Neuritis Óptica.
Contractura palmar de Dupuytren.
- Agranulocitosis.
- Anemia hemolitlca (en pacientes con déficit de g ucosa-ó-fosfa-
to deshid rogenasa).
' Rifampicina (R). Fl segundo en irnportancia, es un bactericida por
inhibición de a sÍntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones bacilares
en rnultiplicación activa, tanto a nive intraceLular como extracelular.
Actúa como inductor enzimático, provocando interacciones medica-
mentosas con los fármacos que se metabo izan por el citocromo P45O
(especial mente relevante con alg unos fármacos a ntirretrovirales).
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad. Es e más importante, puesto que potencia
de la H.
- Fenómenos de hipersensibilidad.
Síndrome gripal.
- Nefrotoxicidad,frecuenternente de naturaleza lnmunomediada
(nefritis intersticial lnmunoalérgica y glomerulonefritis).
- Tlnción anaranjada de las secreciones corporales.
- nsuficienciasuprarrenal.
. Pirazinamida (Z). Bactericida por mecanismo poco conocido, actÚa
sobre la población bacllar latente en e interior de los macrófagos en
un medio ácido (sólo es actlva con un pH < 6).
Efectos adversos:
- Hiperuricemia, que si bien es rnuy frecuente (,1070), rara vez re
sulta sintomática u obl ga a la suspensiÓn.
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la
oR.
' Fiebre.
. Etambutol (E). Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis
de la pared celular y el ARN de a bacteria. Actúa sobre las pob acio
nes bacllares en proceso de mu tiplicaciÓn activa. Debe disminuirse
.o su dosis en situación de insuficiencia renal.
e Efectos adversos:
=
O - Neuritis óptica, cuya primera manifestación es una alteracíÓn en
()
_a la percepción de los colores. Por este motivo, no se recomienda
:l
su administración en niños menores de cinco años en los que
r\ podría resultar dificil detectar precozrnente este fenÓmeno.
O - Neuropatíaperiférica.
- Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z.
5O ERRNVPHGLFRVRUJ
re Eá+
' CHILE
. Estreptomicina (S). [s un fármaco aminoglucósido, con los meca-
nismos de acción y los efectos secundarios de los fármacos de este
grupo. Actúa como bactericida a nivel extracelular.
Fármacos de segunda línea
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral
(PAS, cicloserlna, etionamida y protionamida), inyectab es (kanamici-
na, amikacina y capreomicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino
y moxifloxacino) y, otros agentes incluidos más recientemente y con
menor evidencia de su efrcacia (linezolid, claritromicina, clofazimina o
amoxici ina-ácido clavu ánico).
Tratam¡ento qu¡rúrgico
5us indicaciones están muy limitadas en el momento actua, e incluyen:
. Secue as de tuberculosis antigua:
Pacientes a los que se trató quirúrgicamente en su día y que en
la actualidad desarro lan cuadros de infección local. Como regla
general, se rea iza limpieza quirúrgica y, en caso de que el parén-
quima no sea funcionante, extirpaclón.
- Pacientes que recibieron tratamiento médico y presentan cavi-
dades residuales o nódulos cicatriciales. Se realiza cirugía si hay
sobreinfecciÓn o hemoptisis grave. La intervenciÓn de elecciÓn
es la resección pu monar, intentando preservar la mayor canti-
dad de parénquima posible.
. Fracaso del tratamiento médico. Excepcional en a actualidad. lmpli-
ca la resección de la zona afectada.
la
7.6. Tratamiento de la infección
tuberculosa latente. Vacunación
Pautas
La pauta más habitual consiste en la administración de H durante seis
meses, con suplementos de vitamina Bu para prevenir la neurotoxici-
dad. En pacientes con infección por VIH se recomienda prolongar su
duración hasta los nueve o l2 meses, así como en sujetos inmuno-
deprimidos o ante la existencia de lesiones fibrÓticas residuales en a
radiografÍa de tórax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis
previa mal curada). En niños, conversores recientes (a 1o largo de os
H últimos dos años) y convivientes se aconsejan pautas de nueve meses.
Por otra parte, pautas intermitentes (H 900 mg dos veces a a semana
durante nueve meses) o de duración recortada (H y R durante tres me-
ses,Zy R durante dos meses, o R durante cuatro meses) constituyen
igualmente posibles alternativas, si bien su potencial hepatotoxicidad
imita su aplicación.
lndicaciones
Si bien existen múltiples indicaciones para ia rea ización de tratamlento
de a infección tubercu osa latente, algunas de ellas recogen mayor con
senso que otras. En cua quier caso, antes de iniciarla se debe descartar
simpre la existencia de una enfermedad activa medlante la realización
de una historia ciínica, radiografía de tÓrax y, si el paciente expectora,
baciloscopia y cultivo de esputo (Figura 25).
|
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

A) lndividuo que ha estado en contacto con pac¡ente bacilífero

sí ---> Tto'
(B ¿Tieneenfermedad?
,,1
\*o+eP
Mantoux / indep. de la edad jTiene y' sí --> flo.
^
Menora20años ---> lsoniacida(2m) ---> RepetirManto* lvánfermedad?\ No --+-
\ / \e *n fi;mpletar
Q ¿Quéedadtiene?

\ Q Nada
Mayor a 20 años ---> Repetir Mantoux (2 m) sí + 1¡e'
- \6 -v ¿Tiene ,'
enfermedad'
\ ,o ---> rniciarep

B) Paciente con Mantoux pos¡tivo sin antecedente de exposición

I Sí ---> ¡¡e.
¿Tiene enfermedad
clínica o radiológica? Menor 35 ---> QP si no existen contraindicaciones
\ /,
No ---> iedadz ( VlHpositivo
y'
\ wtayorrs + epsifactoresder¡esgo (.-
-" Silicosis. uDVP
y otros inmunodeprimidos
\
\ \ Paciente con lesiones
fibróticas estables en Rx tórax
\
\ Conversión del Mantoux ha sido
reciente (en los últimos dos años)

C) Mantoux negativo

. VIH positivo con TBC en su entorno ----------->- Profi laxis

. Sil¡cóticos, UDVP

Figura 25. lndicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofi Iaxis)

lndícaciones absolutas lndicaeiones relativas

Conversores recientes (positivización de la prueba de la tuberculina
a lo largo de los últimos dos años), independientemente de la edad.
lnfectados por el VIH con prueba de la tuberculina positiva, asicomo
aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en
contacto con pacientes tuberculosos.
Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tórax
con una prueba de la tuberculina positiva (excluyendo calcificacio-
nes y paquipleuritis). En esta categoría se incluyen igualmente los
pacientes con silicosis y los UDVP, incluso si presentan una prueba
de la tuberculina negativa.
Pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que
vayan a ser sometidos en los próximos meses a tratamiento inmu
nosupresor prolongado (particularmente, fármacos anti TNFcx,), con
prueba de la tuberculina posit¡va.
Contactos íntimos con un paciente bacilrfuro que tenga la prueba de
la tuberculina posltiva, con independencia de su edad. En los niños y
jóvenes menores de 20 años se iniciará tratamiento durante dos me-
ses, aunque Ia primera prueba de la tuberculina hubiera sido nega-
tiva. A los dos meses debe ser repetida y, si se ha hecho positiva, se
continuará el tratamiento durante siete meses más; si sigue siendo
negat¡va, se suspenderá.
. Paclentes con prueba de la tuberculina positiva y enfermedades
debilitantes: diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal
crónica, neoplasias sólidas o hematológicas, gastrectomizados,
bypass yeyunoileal, UDVP, síndromes de malabsorción y desnu-
trición.
. lndividuos con prueba de la tuberculina positiva y situación de ries-
go social (funcionarios de prisiones, personal sanitario, etc).
. Algunos autores consideran indicado rea izar tratamiento de la
infección tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la
tub,erculina positiva, si bien su aplicación es controvertida y debe
individualizarse la relación riesgo/benefi cio (que probablemente sea
favorable en menores de 35 años, al asoclar menor riesgo de hepa-
totoxicidad por la H).
Vacunación
La única vacuna disponible hoyen día frente a la tuberculosis es la BCG.
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas
meníngeas y diseminadas en la población pediátrica, particularmente
en países con elevada prevalencia. Su efrcacia en la prevención de la
tuberculosis pulmonar es discutib e.

ERRNVPHGLFRVRUJ ,il =1
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición
'l Tras la infección por
ría de los pacientes entran en la situación de infección latente,
cuyo diagnóstico se establece mediante la obtención de una
prueba de Mantoux positiva. Esta prueba significa que se ha
adquirido cierta inmunidad frente a la infección, y por tanto,
permanece positiva mientras se conserve la inmunidad'
t La infección latente puede seguirse de un desarrollo de en-
fermedad tuberculosa activa, para cuyo diagnóstico se debe
demostrar la existencia de bacilos ácido-alcohol res¡stentes,
aunque el diagnóstico definitivo exige la obtención de un
cultivo positivo.
§ Latuberculosis pulmonar representa la forma más habitual
de reactivación tuberculosa y suele cursar con infiltrados y
cavitaciones en los lóbulos superiores. La pleuritis suele ser
expresión de una primoinfección, por lo que el Mantoux y
el cultivo suelen ser negativos, haciendo necesaria la rea-
lización de biopsia pleural para obtener un diagnóstico de
seguridad.
t Los sujetos con alteración de la inmunidad pueden presen-
tar formas hematógenas diseminadas (miliares) que gene-
ralmente no suelen tener afectación pulmonar y, por tanto,
no son contagiosas. En muchos de estos casos, el Mantoux
es también negativo, lo que dificulta el diagnóstico.
t El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa
se fundamenta en la combinación de varios fármacos: iso-
CASOS CLíNICOS
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en nues-
tro país desde hace cinco años, que consulta por un cuadro de
3 meses de evolución consistente en tos no productiva, febrí-
cula diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal' La
radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavitación cen-
tral en el lóbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo
demuestra bacilos ácido-alcohol res¡stentes. Señale la actitud
más CORRECTA en este caso:
1) Realizar una prueba detuberculina y, en el caso de que sea
positiva (> '15
mm), iniciar tratamiento con tres fármacos
(isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos pri-
meros meses.
2) lniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifam-
picina, pirazinarnida y etambutol) durante los dos primeros
meses, con posibilidad de suspender en ese intervalo el
etambutol en función del resultado del antibiograma.
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lówenstein-
Jensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis, inic¡ar tratamiento con cuatro fármacos (iso-
niacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los
tres primeros meses.
-@ 4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG,
@
o realizar una prueba de la tuberculina y, en el caso de que
=
O sea positiva, iniciar tratamiento con tres fármacos (isonia-
()
.O
F=
I-\
O
52 ERRNVPHGLFRVRUJ
' CHILE
niacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos
meses, para continuar cuatro meses más con isoniacida y
rifampicina. En los pacientes con infección por el VlH, se
recomienda prolongar la segunda fase del tratam¡ento du-
rante siete meses y completar nueve en total. En la embara-
zada, podemos reemplazar la pirazinamida por etambutol.
La mayor parte de los fármacos utilizados en el tratamien-
to estándar de la tuberculosis son hepatotóxicos, especial-
mente la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la
hepatopatía previa. Ante un aumento de cinco veces el valor
de las transaminasas, debe suspenderse la medicación, y si
la toxicidad persiste, utilizar otras pautas con fármacos de
segunda línea.
Los sujetos que presenten infección latente y circunstancias
de riesgo adicionales como infección reciente, infección por
VlH. silicosis, adicción a drogas por vía parenteral, lesiones
pulmonares fibronodulares, tratamiento inmunosupresor
asoclado, enfermedad debilitante o ser trabajadores sanita-
rios, deben recibir isoniacida durante seis o nueve meses.
Ante una exposición a un paciente con tuberculosis bacilí-
fera, se debe realizar un Mantoux. En caso de que este sea
positivo, se iniciará isoniacida durante nueve meses. Si el
Mantoux es negativo y el contacto es un niño, iniciará la
isoniacida, y dos meses después se repetirá un Mantoux
para comprobar si existió contagio y, por tanto, completar
el tratamiento con isoniacida. Si el contacto es adulto y su
primer Mantoux es negativo, esperaremos a los dos meses
para valorar si ha existido conversión, y sólo entonces ini-
ciaremos la terapia con isoniacida.
cida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos prime-
ros meses.
5) Ante la sospeclra de irrfección por Nocardia, inic¡ar trata-
miento con cotrimoxazol y solicitar una TC craneal.
RC: 2
El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de
ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prue-
ba de la tuberculina del niño es negativa. iCuál es la actitud
CORRECTA en este caso?
1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida.
2) lniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
3) lniciar quirnioprofilaxis secundaria con isoniacida porque
seguro que el niño se ha infectado y la prueba de la tuber-
culina no tiene valor en este caso.
4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de
la tuberculina 8-10 semanas después.
5) Tratar al niño durante 6 meses con tres fármacos (isoniaci-
da, rifampicina y pirazinamida).
RC: 2

lnfecciones
del trocto digestivo
y del obdomen
8.1 . Características generales
de las enterobacterias
Eltérmino enterobacteria se refiere a aquel as bacterias cuyo princlpal
hábitat es el tubo digestivo distal. Ei término puede resultar confuso,
y no debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae (alglnos gé
neros de la familia Enterobactertaceae no habitan el tubo digestivo, y
otras bacter¡as, como algunas de las familia Vibrionaceaey pseudomona
ceúe,también cumplirian el requisito para poder denominarse entero
bacterias). Conviene recordar que más dd 99a/o de la flora colónica son
anaerobios, especia mente e género Bacteroides,que no pertenece a Ja
f amilia E nt e ro b a ct e ria ce ae.
Las bacterias pertenecientes a la familia Enrcrobacteriaceae son baci os
gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultatlvos; la ma-
yoría son móvlles por flagelos perítricos (situados alrededor de la cé ula).
El género Klebsiella NO üene moülidad.
Son oxidasa negativa (excepto Plestomonas), producen catalasa, fermen-
tan la gJucosa con producción de ácido y la mayoría reducen los nitratos
a nitritos; son poco exigentes nutricionalmente. No son ha óñlos (el NaCl
no ios estimu a para crecer, a diferencia del género \/ibrio).
También poseen fimbrias o pili para adherirse a las células epiteliales y
moco.
Los gérmenes de la familia Enterobacteriaceae son huéspedes habitua
les del tubo digestivo, constituyen ei B0%o de los bacilos gramnegativos
con slgnificación clínica. La familia Enterobacteriaceae incluye numero-
sos géneros (Klebsiella, Enterobacter, Serrat¡a, Hafnia, proteus, l\lorganella,
Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, plesiomonas,
Salmonella, Shiqella y Yersinia).
Para su aislamiento se usan:
. Medios ordinarios (agar común, agar sangre).
. Medios se ectivos:
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los grampositivos,
permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac
Conkey.
- Muy selectivos (inhiben también parc¡almente la flora colónica
habitua l): desoxicolato citrato, Wi lson- Blau (Sal mo nel I a).
. Medlos diferenciales. Permiten diferenciar los géneros en función de
sus características bioquimicas: Klige¡ medioTSi (triple sugar iron).
ERRNVPHGLFRVRUJ
8.1. Características genera les
de las enterobacterias
8.2. Diarrea
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal
Poseen tres antígenos:
. Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la membra-
na externa. Permite diferenciar grupos O.
. Antígeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi.
. Antígeno H (flagelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serovariantes.
La familia Vibrionaceae incluye el géneroVibrio,baciios gramnegativos, cur
vos, móviles (poseen un flagelo poiar), anaerobios facu tativos, algunos de
os que crecen en medios con NaCl (halófilos). Se pueden detectar por exa-
men directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios ordinarios
de cultivos y en el medio ICBS. Vibrio cholerae se divide en serogrupos en
función de su Ag somático O. La mayoría de los casos de cólera están causa
dos por el serogrupo O1, que se clasifican en dos biotipos (clásico y El Tor);
a su vez, cada biotipo en dos serotipos (lnaba y Ogawa). La toxina colérica
tiene una subunidad B de anclaje y una A, causante de la diarrea isosmótica.
Los vibrios viven en las aguas de las costas y se concentran en los tejldos de
os moluscos; además de V. cholerae,las especles rnás importantes desde
un punto de vista clínico son: V. parahaemolyficus (puede producir diarrea
tras la ingesta de pescado crudo o mal elaborado) ,V.vulnificus (causante de
sepsis en pacientes con hemocromatosis y hepatópatas) y V. alginolyticus.
8.2. Diarrea
La diarrea de causa infecciosa suele estar producida porvirus o bacterias,
y con menos frecuencia, por protozoos.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patoló
gicos, normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son ia causa más fre
cuente de diarrea en niños. Los virus Norwalk (Norovirus), más frecuentes
en aduitos, son responsables de la mayoría de los brotes alimentarios
con coprocultlvo negativo, provocan diarrea acuosa, y con frecuencia, se
acompañan de copiosos vómitos.
Las diarreas deorigen bacterlano se pueden clasificar según el mecanis-
mo fisiopatológlco de producción de la diarrea; hay que considerar que
algunas bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 17).
Bacterias productoras de neurotoxinas
Se denomlna neurotox¡na porque predomina su acción a nivel de hlpo-
tálamo, sobre el área del vómito, de modo que 1a clínica principal es la de
náuseas y vómitos. Esta toxina se ingiere preformada con ios alimentos,
por lo que la clinlca es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo
de incubación menor de sels horas). Los agentes que hay que recordar
son Bacillus cereus (1a forma emét¡ca de B. cereus se asocia típicamente ai
consumo de arroz frito) y Staphylocaccus aureus, que se asocia habitual
mente al consumo de pasteles, cremas y mayonesas.
53
,i-
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Producción Staphylococcus aureus ción generalmente es benigna o asintomática, pero a veces puede ser
de neurotoxinas Bacillus cereus (formas eméticas) qrave. Aproximadamente una de cada 20 personas lnfectadas puede te-
Vibrio cholerae ner la enfermedad en estado grave.
Producción Bacillus cereus (formas diarreicas)
de enterotoxinas Clostridium perfringens
Escherich ia coli enterotoxigénica
Habitua mente se adquiere por ingestiÓn de alimentos o agua contami-
nados (mecanismo de trasmisión fecal-oral). Una persona puede ad-
Shigella dysenteriae
Producción Clostridium difficile quirir cólera bebiendo líquido o comiendo alimentos contarninados con
de citotoxinas Vibrio parahaemolyticus a bacteria de cólera. La transmisión persona a persona es poco comÚn;
Escherichia coll enterohemonágica (01 57:H7) por tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye
Campylobacter jejuni un riesgo para contraer la enfermedad. E período de incubación es de 2
Mecanismo Escheri ch i a coli enteroinvasiva a 3 días, con un rango de 0 a 5 días como máximo.
enteroinvasivo Shigella
Salnonella (especies no
L.a toxina colérica estimula el canal de cloro en las criptas intestina es, lo
Tabla 17. Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana que incrementa la secreción de agua y electrolitos e inhil¡e el cotrans-
porte de sodio y cloro en las células de las vellosidades intestinales origi-
Bacterias productoras de enterotoxinas nando una diarrea secretora (Figura 26).

Los principales síntomas son un dolor abdominal (por irritación de la

E. coli productor de enterotoxina es mucosa) y diarrea líquida abundante (30 o 40 deposiciones en 24 ho
más frecuente de 1o diarrea del viajero. ras) como "agua de arroz".la diarrea se acompaña con vÓmitos, lo que
provoca una rápida pérdida de agua y eiectrolitos (potasio, sodio, mag-
nesio, c oruro, hidrógeno fosfato, bicarbonato), ocasionando una rápida
Este tipo de toxinas actúan a nivel de a superficie de los enterocitos sin deshidratación. No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el
destrucción de a mucosa; alteran el intercambio iÓnico y favorecen el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.
paso de agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una
diarrea de tipo acuoso, portanto, sin productos patológicos (sin sangre, ni Por o anterior el paciente puede presentar decaimiento, frío, calambres
moco) y sin eucocitos al analizar Las heces por el microscopio. La toxina se musculares, pulso débi , baja de presión sanguínea y deshidratación.
produce habitua mente ln vivo,por 1o que el tiempo de incubación es de
entre ocho y 16 horas. La bacteria que produce tipicamente este tipo de .t,^^ Los signos de olarma en un paciente con cólero
diarrea es elV.cholerae,agente causaldel cólera (que se caracteriza por la son:
RECUERDA .
presencia de heces en "agua de arroz").También producen enterotoxinas No puede beber o tomar pecho (loctante).
el Bacillus cereus (la forma diarreica de B. cereus se asocia habitualmente
. Vomito todo la que ingiere.
. Orina poco o no orina.
al consumo de carne y verdura), Clostñdum perfingens y Eschertcfia coli
. Aumento en el número de evocuociones.
productor de enterotoxina (termolábil y termoestable), que constituye el . Letarg¡a o inconsciencia.
agente más frecuente de la diarrea del vlajero (entre los responsab es de . Convulsiones.
este cuadro también figuran, entre otros, Salmonella, Shigella, Campylo'
ba cter, Enta moeba, Gi a rd ia, Cyclospora o Crr ptosporidi u m).
El diagnóstico es clínico, por lo que debe reallzarse una historia clínica

Cólera (EI\10 inmediatai detallada y exploración fisica cuidadosa. Hacer diagnÓstico diferencial
entre las causas infecciosas y no infecciosas de diarrea. Se confirma con
C
0) El cólera es una infección diarrelca aquda causada por los serotipos O1 coprocultivo.
E y O139 de la bacteria Vibilo cholerae, que en su manifestaciÓn más grave
o
1] produce un cuadro que lleva rápidamente a la deshidrataciÓn. La infec Se debe valorar el estado de hidratación para decidir manejo (Tabla t 8).
.o
o
c Síntomas Sin deshidratación I Con alsún qrado de deshidratación I Deshidratación
Estado de conciencia Alerta Normal, inquieto o initable Apatía, letárgica, inconsciencia
o
F 0jos Normal Levemente hundidos Prof undamente hundidos
()
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
s)
C Boca y lengua Húmedas Secas Resecas
+o lncapaz de beber
O Sed lngesta normal de líquidos o rechazo Sediento, bebe ávidamente
p
+ Pliegue cutáneo Retrocede inmediatamente Retrocede en menos de 2 s Betrocede en más de 5 s
u)
o Ritmo cardíaco Normal Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia en casos graves
o
O Pulso Normal Normal o aumentada DébiI
C
.a Bespiración Normal Normal a rápida lntensa o profunda
O
O Llenado capilar Normal Ligeramente lento Lento
o
c Extremidades Tibias Frías Muy frías, marmórea o cianóticas

@ Diuresis Normal o levemente disminuida Disminuida (oliguria) Muy disminuida o anuria

o Tabla 18. Evaluación clínica del paciente deshidratado

54 ERRNVPHGLFRVRUJ
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

"
"r^^ Todo persona que
Vibrio del cólera
BECUERDA presente iniciación
brusca de diarreo
? Toy.ina-1
defólera
ocuosq y profusa con
algún grodo de deshi-
\
Célula epitelial drotación es coso sos-
pechoso de cólera. Si
el exomen de copro-
culüvo es positívo se
transformaró en un
caso confirmodo.

Las complicaciones del cuadro son:

1. Deshidratación severa.
2. Shockhipovolémico.
3. lnsufrciencia renal.
4. Hipopotasemia.
5. H poglicemta
6. Convulsiones.

r
Lumen
*Subunidat A 7. lnsufrciencia cardíaca.
Subunid¿ ¡dB.-;i B. Edema agudo de pulmón.

,4 \ La rehidratación es la medida más impor-

tante en e tratamiento (Figuras 27 a 34),
con lo cual la morta idad baja de más de un
5070 a menos de un 0,270. Puede realizarse a

través de sueros por vía intravenosa u oral.

0
Ciclasa adenilato
I Por
Lo mós ¡mportonte
poro el trotom¡ento
del cólera es corregir
la deshidrotoción.

otro lado, el uso de antibióticos reduce

la duración del cuadro diarreico en un 5O%o
y se recomienda para pacientes con diarrea
moderada o severa. Están indicados para
erradicar la bacterla, pero eJ manejo inicial
del paciente está basado en Ia reposición
enérgica de liquidos, ya que la deshidrata-
ción es la que puede llevar a la muerte del
pac¡ente. Los antibióticos reducen la dura
ción de la diarrea, los requerimientos de lí-
quidos y el período de excreción del vibrio

Las medidas de prevención del contagio

de cólera se vinculan casi todas a acciones
de lavado e higiene de las personas, ambien-
te y alimentos:
. Beber siempre agua potable. Si no dis-
pone de ella, hay que hervlrla al menos
3 minutos, de;ar enfriar y aimacenar en
recipiente limpio.
cr . Lavar bien las manos con agua y jabón al
Na*
manipular y preparar alimentos, antes de
HrO
comer y después de ir ai baño o mudar
lactantes.
Figura 26' Fisiopatología de la bacteria Vibriocholerae. La toxina colérica estimula el canal . Mantener baños y cocinas limpios.
de cloro en las criptas intestinales, lo que incrementa la secreción de agua y electrolitos
. Limpiar y desinfectar mesones y cubiertas
e inhibe el cotransporte de sodio y cloro en las células de las vellosidades intestinales
donde se preparan alimentos.

ERRNVPHGLFRVRUJ 55
 Monuol CTO de Medicinq y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

1. No se recomienda la quimoprofilaxis a contactos estrechos y familiares

por la corta duración de la protección

Observe:
Asegurar la educación del paciente y sus familiares sobre las medidas . lntranquilo, ¡rritable
de higiene, disposición de excretas y signos de peligro . Ojos hundidos
. Lágrimas ausentes
. Boca y lengua secas
No usar antieméticos ni antidiarreicos en ninguno de los esquemas
. Sediento, bebe rápido y ávidamente
de tratamiento para el cólera
. Disminución de diuresis

4. Las embarazadas, los ancianos, los niños e inmunosuprimidos y otras +

condiciones especiales requieren de especial cuidado duranteel
Explore: signo del pliegue desaparece lentamente
tratamiento
+
Figura27. Manejo del paciente con cólera
Decida: si presenta 2 o más s¡gnos t¡ene algún grado de desh¡dratación

Use el Plan de hidratación B

Pese al paciente, principalmente niños

Observe:
. Estado de conciencia alerta
. Ojos normales Figur* 30. Diarrea con algún grado de deshidratación
. Lágrimas presentes
. Boca y lengua húmedas
. Bebe normal
Plan de Hidratación B
+

Explore: signo del pliegue desaparece rápidamente Durante las primeras 4 horas

'1, I

Y
Decida: no tiene signos de deshidratación
Administrar sales de rehidratación oral (SRO). Los vómitos no impiden
+ la rehidratación oral

Use el Plan de Hidratación A: en el hogar enseñe a la persona que cuida

al paciente o a la madre las reglas del tratamiento en casa Edad I Peso I Gantidad SRO

< 4 meses kq < 5 200-400 ml

Figura 28. Diarrea sin deshidratación
4-12 meses 5-10 kg 400-700 ml
'l-2 años 10-12 kg 700-900 ml
Plan de Hidratación A 2-5 años 12-19 kg 900-1.400 ml

5-1 4 años 6-29,9 kg 1 1.200-2.200 ml

1. lniciar inmediatamentela administración de suero oral y aumentar
la ingesta de agua previamente hervida > 15 años y adultos > 30 kg 2.200-4.000 ml

C 2. Continuar al¡mentando al paciente y continuar la lactancia materna y continuar la lactancia materna

() 2. Continuar alimentando al paciente
E
(SRO),
c-oO 3. Cómo preparar y administrar las sales de rehidratación oral
cuidando la higiene y uso de agua hervida o embotellada:
3. Si el paciente preserva vómitos suspender por 1 0 min y luego continuar
con sorbos pequeños hasta logrartolerancia
o
6
C Edad
Gantidad de SB0 después de cada I Sobre de SB0 4. Mostarle al familiar cuanto suero oral dar al paciente y vigilar que se
evacuación y entre las deposiciones necesarios I administre bien
o < 24 meses ml 50-100 2 5. Cada hora: evaluar cambios en el estado del paciente (deshidratación
+q
y diuresis). Si los vómitos son frecuentes cons¡derar plan C.
() 2-9 años 100-200 ml 2
.a)
O > 10 años Todo lo que desee 3
o
O
p
Adultos Todo lo que desee 4

4. Dar sorbos pequeños (niño) frecuentemente, si hay vómitos, esperar

A
rf, I0 minutos y continuar pero más lento. Cont¡nuar dando más líquidos I
q hasta que se pare la diarrea
o '1. Volver a evaluar el estado del paciente, según guía y optar por plan
C
"a 5. Entregar al familiar la guía de cuidado en el hogar i correspondiente A, B oC
O
O
c) 6. Explicar al paciente y a los familiares cuándo regresar al servicio -
2. lniciar con alimentos y otros líqu¡dos
C de salud: ante el aumento de vómitos o presencia de algún signo
3. Registrar la entrada y salida de líquidos para ajustar la administración
de deshidratación
@
O
Figura 29. Plan de hidratación A Figura 3i. Plan de hidratación B. Primera parte

56 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

Adm¡nistrar tratamiento antimicrobiano a todos

los pac¡entes con sospecha de cólera en plan B y C

Observe:
. Hipotónico hasta comatoso* . Bebe mal, o no es capaz*
t
. Ojos muy hundídos y secos . Pulso radial ausente o muy débil* Para menores de 8 años:
. Lágrimas ausentes . Disminución de diuresis o anuria ' 1.u opción: az¡trom¡cina 20 mglkg v.o., dosis única
. Boca y lengua muy secas . 2.a opción: eritromicina 12,5 mg/kg cada 6 horas, v,o., durante 3 días
. 3.a opción: doxicicl¡na 2-4 mg/kg v.o. en dosis única
+
Para mayores de 8 años (incluye adultos, no embarazadas o mujeres
Explore: signo del pliegue desaparece muy lentamente (> 5 segundos)
lactando):
. 1." opción: doxiciclina 300 mg en dosis única
+ . 2.a opción: azitromicina 1 g v.o., dosis única
Decida: si presenta dos o más signos incluyendo por lo menos uno
de los signos con asterisco, t¡ene deshidratación grave. El estado En embarazadas y mujeres lactando:
comatoso indica shock hipovolémico ' 1.¿ opción: azitromicina I g v.o. dosis única
. 2.a opción: eritromicina 500 mg cada 6 horas v.o., durante 3 días
+

Use el Plan de Hidratación C

Pese al pacientq principalmente niños Plan de hidratación B y C. Segunda parte

gu¡a 32. D¡arrea con deshidratación grave

Plan de H¡dratación C
5i usted puede adminlstrar líquidos por vía EV inmediatamente
I .
1. lnicie rápidamente infus¡ón EV con solución Lactato Ringer (de no
disponer de ella, puede usarse solución salina fisiol ógica al O,9o/o
con el mismo esquema:
Mantener alimentos refrigerados y el refrigerador limpio.
Manipular separadamente alimentos crudos como carnes, pesca
dos, mariscos y vegetales que crecen a ras del suelo.
. Consumir los alimentos bien cocidos, especiaimente Carnes, pollo,
huevos. pescaoos y m¿riscos.
. No consumir mayonesa casera.
Mantener los alimentos a temperaturas seguras, es decir, alimentos
refrigerados a menos de 5 oC y platos calientes a más de 65 oC.
. Comer cocidas las frutas, verd u ras y horta lizas q ue c recen a ras del sue lo.

Para adultos o niños mayores de 5 años:

. Comprar y consumir alimentos en recintos autorizados por la Secre
. 1.a hora -+ 50 ml/kg taría Regionai ministerial de Salud que corresponda.
. 2." hora -+ 25 ml/kg
. 3.a hora 25 ml/kg
. Se debe vigilar a los contactos durante cinco dias y la quimioprofi-
+
laxis no ha demostrado ser útil.
Niños menores de 12 meses:
Dar 30 ml/kg en una hora. Repetir una vez más si el pulso radial es
Chile se mantiene libre de cólera a través de la ejecución de acciones de
todavía débil o no detectable. Si no mejora, aumente la velocidad
de infusión. Luego adm¡nistrar 70 ml/kg en 5 horas prevención, control y vigilancia epidem¡o ógica de laboratorio en perso
nas y ambiente (ENO); 1o que se ha mantenido desde el brote de cólera
Niños de 12 meses a 5 años:
que afectó a país en 1991. Los últimos casos autóctonos registrados en
Dar 30 ml/kg en 30 min. Repetir una vez mási s¡ el pulso radial es
todavía débil o no detectable. Si no mejora, aumente la velocidad Chile correspondieron al brote de San Pedro de Atacama (Región de Anto-
de infusión. Luego administrar 70 ml/kg en 5 horas. lniciar lo más tagasta) ocurrido a fines de 1 99l y principios de I 998, con 23 casos. Entre
rápido posible la administrac¡ón de SRO 'l hubo un caso impor-
1999 y 2A1a no se notificaron casos, pero en 201
2. Evaluar cont¡nuamenteal paciente,si no mejora aumente tado de República Dominicana y en 2013 otros dos, también importados.
la velocidad de infusión. En caso de shocken adultos y niños mayores
de 5 años: dar 30 ml/kg en 39 minutos lo más rápido posible (a chorro,
con catéter 16 G o 18 G). Bacterias productoras de c¡totoxinas

3. Registrar la entrada y salida de líquidos para ajustar la administración.

Se debe sospechor C. difficile en pac¡entes con
4. Después de 4 horas volver a evaluar el estado del paciente, según diarrea, que estan recibiendo antíbiótíco o lo re-
guía y optar por plan correspondiente B o C.
cibieron en los úlümos dos meses.

Estas toxinas rec¡ben su nombre porque destruyen las células, lo que

+
causa una mayor inflamación a nive Jocal y provocan diarrea de tipo
1. Refiéralo inmediatamente al centro de salud más cercano (de su disentería, es deci¡ con sangre, moco y presencia de leucocitos al obser-
provincia) admin¡strándole SRO con jeringa, gotero o sonda
nasogástrica (NG) durante el traslado
varlas al microscopio. Pueden cursar con frebre. El agente que da nom
bre al grupo es)a Shigella dysenter¡ae.Ianbién producen drarrea por este
2. Administre SRO por sonda NG a razón de 20 ml/kg/hora. mecan¡smo Vibno parahaemolyticus, E coli enterohemorráqico y Clostri-
Para un adulto promedio de 70 kg de peso: 1.000-1 .200 ml/kglhora
dium diffrcile. Las bacterias que producen la toxina Shiga (también deno
3. Si tolera, incrementar a 1 ml/kg/minuto minada verotoxina), como E coli enterohemorrágico (frecuentemente la
cepa O1 57:17) y Shigella dysenter¡ae tipo 1, pueden asoc ar como com
4. No usar sonda NG en paciente comatoso
plicación postinfecciosa e desarrollo de sindrome urémico hemolítico
(anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fracaso renal y
Figura 33. Plan de hidratación C. Primera parte
a teración neurológica en el 2570 de 1os casos).

ERRNVPHGLFRVRUJ 57
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición
La infección por C. difficile es una infección no-
socomial de odquisición fecooral, para la que se
re co m ie nd a a isla m i e nto e nté ri co.
Clostridium difficile merece una consideración aparte, ya que es el agente
etlológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial. Oca-
siona un ampllo espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados
de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon,
pasando por su manifestación rxás caracteristica, la colitis pseudomem-
branosa (cuyo diagnóstico debe realizarse mediante colonoscopia). En la
mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente e consumo
reciente de antiblóticos, que a teran a flora saprofita intestinal, circuns-
tancia que permite la proliferación de C. difficile. Cua quier antiblótico
puede estar virtualmente lmp icado en este cuadro. Las lincosamidas
(clindamlcina) fueron los primeros a ios que se asocló, si bien en la ac
tualidad las cefalosporinas de tercera generación y las fluroquinolonas
son los agentes más frecuentemente implicados, pudiendo incluso de-
berse a la administración de antibióticos que -como la vancomicina-
paradójicamente se emplean para su tratamiento. El cuadro diarrelco
puede acompañarse de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma
esporádica se puede complicar con megaco on o perforación intestinal.
El diagnóstico se realiza mediante la detección de enterotoxina A o de
a citotoxina B en heces mediante FLSA, cuya cantidad no se correla
ciona con la gravedad de la enfermedad. El tratamiento de elección es
metronidazo (por vía oraJ o intravenosa) y, como alternativa en os pa
cientes con formas más graves de infección, vancomicina por vía oral
(con minima absorción sistémica, de tal modo que lleva a cabo la mayor
parte de su acción antibacteriana en la luz del propio tubo digestivo).
Se recomlenda retirar, si es posible, el antib,iótico causal y sustituirlo por
una familia farmacológica diferente. El estado de portador asintomático
no requiere tratamiento, aunque debe ser sometido a medidas de aisla-
miento entérico para ev¡tar su diseminación.
Bacterias entero¡ nvas¡vas
No actúan produciendo toxinas sino que directamente invaden la mu
cosa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser disen-
teriforme (con postración, dolor abdominal intenso, tenesmo rectal y
rectorragia). Pertenecen a este grupo Campylobacterlejunl (como com-
C
C) plicación, puede producir sindrome de Guillaln-Barré), Shigella,Salmone
E recaídas en los sujetos inmunocompetentes I ega al 1070.
lla y coli enteroinvasivo.
oo
E.
-o
o Además, a Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato diges-
6
"if
o con cole itiasis, dando lugar a portadores crónicos que e iminan bacte
q
()
-a)
c Las especies del género Salmonella y algunas de Campylobacter (C. fe
+o ¡us) tienen la pecu iaridad de producir bacteriemia, con tendencia a
O
p
* quedarse acantonadas en el endotelio previamente dañado (como en
() aneurismas arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares,
o orlginando así cuadros de infección endovascular loca con bacteriemias
o coprocu tivo.
C de repetición.
.a
(.)
()
(.) La diorrea por Escherichia coli puede estar me-
C diado por enterotoxinas (cepas enterotoxigéni-
cas), verotoxinas (cepas enterohemorrógicas) o a
@
o través de la invosión directa de lo mucosa intesti-
nal (cepas e nte roi nvasiva s).
5A ERRNVPHGLFRVRUJ
re re.l . I
' CHILE
Fiebres entéricas
Son cuadros en los que la clinica sistémica predomina sobre la digestiva:
fiebre (que suele ser el signo más precoz), cefa ea, leucopenia sin eosinofi-
lia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa (para la tempe-
ratura corporal). Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestina
intacta (por eso producen escasa clínica a nivel digestivo), alcanzan las pla-
cas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos peridigestivos, y desde
ahí pasan al torrente circulatorio, dando lugar al cuadro sistemico.
La diorreo NO es un hallazgo especialmente fre'
cuente en lo fiebre üfoidea.
A este grupo pertenece Yers¡nia enterocoliflca (puede producir dolor en
fosa ilÍaca derecha y odinofagia), asi como Salmonella typh¡ y paratyph¡,
que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de frebre entérica
El cuadro sistémico descrito se puede acompañar de
corno a descrita).
un exanterna macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen, que cede
de forma espontánea en pocos dÍas, así como de alteraciones del nive
de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo al inicio
de la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en un 570 de
los casos, complicación que se deberá sospechar en presencia de dolor
abdominal brusco y rápida elevación del recuento leucocitario. El diag
nóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la
obtención de hemocultivos en las dos primeras semanas (es el procedi-
miento más rentable para el diagnóstico precoz, con mayor rentabilidad
en a primera semana) o mediante el cultivo de las heces a partir de la
tercera semana.
Debido a a aparición de cepas de S. typhi resistentes a diversos antibiÓ-
ticos, el tratamiento recomendado actuaimente son las fluoroquinolo-
nas o cefalosporinas de tercera generación (de elección en presencia de
bacteriemia).
En as formas más graves puede ser úti asociar esteroides. Si bien el clo-
ranfenicoi demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de
estado de portador crónico, eL riesgo de desarrollo de anemia aplásica
idiosincrásica e irreverslble (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita
su empleo en nuestro medio. A pesar deltratamiento correcto, la tasa de
tivo, sobre todo en la vesícula biliar y más frecuentemente en mujeres
rias continuamente por Ias heces, lo que tiene gran transcendencia a
nivel epidemiológico. La pauta de elección para el portador crónlco es el
tratamiento pro ongado con fluoroquinolonas (ciprofloxacíno); en caso
de que exista colelitiasis, puede llegar a ser necesaria la co ecistectomia
(Figura 35).
El diagnóstico en general de as diarreas bacterianas se realiza mediante
E tratanniento de a diarrea bacieriana depende de la gravedad del cua-
dro y de grado de deshidratación que produzca; lo más importante es
mantener una adecuada hidratación del paciente, por vía intravenosa
en casos graves o por vía oral si es posible (suero de rehidratación oral
de la OMS).
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

En general, se utilizan fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante tres a

S alrnon el la enteritid i s
clnco días (que también const¡tuye el tratamiento de elección de la dia-
rrea del viajero). El tratamiento de elección para Campylobacter son los
macrólidos. Las diarreas por E coli enterohemorrágico no deben tratarse
Salmonellatyphi con antib¡óticos, ya que su uso no mejora la evolución (puede aumentar
a frecuencia de síndrome hemolítico urémico)
I

Los inhibidores de la motilidad (loperamida o derivados opioldes) deben

I

I + evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvasivo o

productor de citotoxinas (fiebre o síndrome disentérico).

@
\Ze-:,-t
<§ L_[-/ 8.3. Peritonitis y absceso per¡toneal
Agua, verduras contaminadas
Huevos, lácteos y salsas

La peritonitis puede ser primaria, secundaria o tercÍaria.

La peritonitis primaria es una infección sin evidencia de rotura de vís-

cera abdomlnal ni de lnoculación desde el exterior. Se produce básica-
mente asociada a dos enfermedades:
. Cirrosis hepática con ascitis por hipertensión portal (peritonitjs
bacteriana espontánea), particularmente si se asocia a hemorra-
gia digestiva o el líquido ascitico presenta menos de I g/dl de
proteínas totales; producida en la mayor parte de las ocasiones
por E. coli.

lnvasión
. Sindrome nefrótlco; en este caso, el agente responsable suele ser
Dolor
de la mucosa intestinal abdominal St r ep t ococcu s p ne u m o n¡ o ?.

Eldiagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascítico, que nor

malmente es un exudado con una citologia en 1a que predominan los
Fiebre tifoidea po imorfonucleares (más de 250 por gl). El tratamiento empírico de elec-
\ ción son las cefalosporinas de tercera generación.

--B
YF Bacteriem¡a
La peritonitis secundaria es una infección generalizada del perito-
neo que se produce tras la rotura de una vÍscera hueca abdomlnal
(por apendicitis, diverticulitis, cirugia, cuerpo extraño, neoplasias,
etcéte ra).

Si la infección queda localizada en un área del peritoneo, se forma un

absceso intraabdominal. Las bacterias responsables de estos cuadros
son las que constituyen la flora saprofita del tubo digestivo, principa -
mente bacilos gramnegativos, anaerobios (incluido Bacteroides fragilis) y,
con menos frecuencia, enterococo.
Portador crón¡co

Pora trator los anaerobios abdominoles se debe

l---
Osteom¡elitis
Figura 35. lnfecciones por Solmonello
Se recomienda tratamiento empírico con antibiótico en: inmunodepri-
midos, edades extremas (ancianos, menores de dos años), pacientes con
enfermedad asoclada o presencia de patología o prótesis vasculares;
también se recomienda el uso de antibióticos si existe fiebre, síndrome
disentérico, más de seis u ocho deposiciones/día, afectacrón del estado
general, deshidrataclón.
utilizar un antíbiótico que sea et'ícaz contra Bac-
teriodes fragilis; no sirve la penicilino ni la am-
picilina.
Su tratamiento debe cubrir las bacterias implicadas (por ejemplo, ce
fotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos asociado a
metronidazol, que permite cubrir gérmenes anaerobios y, como alterna-
tivas, amoxicilina ácido clavulánico, ertapenem o tigeciclina).
En caso de infección adquirida en el hospital es necesarioteneren cuen
ta a posibilidad de infección por Pseudomonas, eor lo que se deben
emplear pautas ant¡b¡óticas con actividad frente a esta bacteria (como
cefepima con metronidazo, piperacilina tazobactam, imipenem, mero
penern o doripenem).

ERRNVPHGLFRVRUJ 59
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' 1 o edición ' CHILE

Guadro Etiología Tratamiento

Ertapenem y ügeci-
Peritonitis primaria Cinosis hepática: Escherichia coli Cefalosporina de 3.u generación
clina no son octivos
y otras enterobacterias
contro Pseudomonas.
Síndrome nefótico: Streptococcus
pneumoniae

Por peritonitis terciaria hay que referirse a

Peritonitis secundaria Bacilos gramnegativos, anaerobios Cefalosporina de 3.u generación
los cuadros de persistencia y sobreinfección y Enterococcus faecalis con metronidazol
de una per'torilis secJldar'a prev a, e1 cuyo Amoxicilina - clavulánico
control ha fracasado el tratamiento antibió- Ertapenem
tico o quirúrgico inicial. Suele verse en pa- Tigeciclina
cientes inmunodeprimidos o sometidos a
Peritonitis terciaria lgual que la secundaria y considerar, B-lactámico con activ¡dad frente
mÚltip es intervenciones, y su tratamiento a Pseudononas, asociado
además, Ente roc occus faeciu m
obliga a ampliar la cobertura frente a entero- y hongos (Candida spp.) a vancomicina (o linezolid) y fluconazol
cocos resistentes (E. faecium) y hongos (Con-
Tabla 19. Etiología y tratamiento empírico de las distintas formas de peritonitis
dida spp.) (Tabla 19).

Los cuadros diarreicos por B. cereus se asocian al con-

IDEAS C sumo de carne y vegetales.
. Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de
16-72 horas: virus entéricos y gérmenes productores
. La diarrea por C. difficile se ha relacionado con el uso de de enterotoxinas formadas in vivo. Con este tiempo de
prácticamente cualquier antibiót¡co. incubación se debe considerar virus Norwalk, Escheri'
chia coli productor de enterotoxina, Vibrio cholerae 01
. C. difficile provoca diarrea mediante la producción de (si proviene de área endémica).
enterotoxina A y citotoxina B.
. Diarrea con productos patológicos, con/sin fiebre, con
. El diagnóstico de la diarrea por C. difficile se basa en la incubación de 3-8 días: cuadros por citotox¡nas tipo
detección de toxina A o B en heces. Shiga f ormadas in vivo. Considerar Escherichia coli en-
. EI tratamiento de elección para la diarrea por C. difficile terohemorrágico, Sh igella.
es metronidazol; como alternativa, se utiliza vancomi- . Diarrea con fiebre, con/sin productos patológicos, con
cina oral. incubación 16-48 horas: gérmenes enteroinvasivos
como Campylobacter ieiuni , Salmonella, Shigella, E.
Las gastroenteritis por Salmonella NO deben tratarse con colr enteroinvasivo.
antibióticos, excepto en inmunodeprimidos (SlDA, esple-
nectomía...), ancianos, niños menores de 2 años, portado- ? Cuadros postinfecciosos:
res de prótesis vasculares.
. Síndrome urémico hemolítico, asociado a E. coli enfe-
Patogenia y tiempo de incubaciónr rohemorrágico (con más f recuencia el 0157 :H7), Shige'
lla dysenteriae.
. Náuseas y vómitos, con incubación < 6 horas: gérme- . Síndrome de Reiter, asociado a Salmonella, Yersinia,
nes productores de enterotoxinas formadas en el ali-
Campylobacter, Shigella. La mayoría de los casos en
mento. Considerar S. aureus, B. cereus. Los cuadros
personas con antígeno HLA-827,
C eméticos por B. cereus se asocian al consumo de arroz.
o . . Síndrome de Guillain-Barré. asociado a Campylobacter
E Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de jeiuni.
o 8-16 horas: gérmenes productores de enterotoxinas
C . lnfección endovascular: Salmonella, Campylobacter
.o formadas in vivo. Con este tiempo de incubación, se
o debe considerar Clostridium perfringens y B. cereus. fetus.
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re
 E N FERMEDADES I N FECCIOSAS

CASOS CLÍN ICOS

iCuál sería el proceso más probable a descartar en una perso- 1) Piperacilina-tazobactam.
na de 70 años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave, 2) Meropenem.
siendo tratado con cefalosporinas de tercera generación, y que 3) Tigeciclina.
desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran 4) Doripenem.
deterioro del estado general? 5) Cefepime y metronidazol.
1) Colitis por C. difficile. RC: 3
2) Colitis ulcerosa.
3) Colitis isquémica. Una paciente de 42 años consulta por presentar. tres horas
4) Colitis granulomatosa. después de la ingesta de un pastel de crema en un restau-
5) Síndrome de malabsorción por daño del l. delgado. rante, un cuadro de vómitos y deposiciones diarreicas sin
productos patológicos ni fiebre, Mientras que la paciente es
RC: 1 visitada, su marido inicia un cuadro similar. ZCuál de los si-
guientes microorganismos es probablemente el responsable
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado del cuadro clínico?
(FEV1 65%) y hepatopatía crónica por VHC, fue sometido a un
trasplante ortotópico hepático hace diez días. En el periodo 1) Salmonella enteriditis.
postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que 2l Shigella sonnei.
han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta 3\ Staphylococcus aureus.
de hospitalización convencional. Comienza con fiebre, hipoten- 4\ Campylobacter jejuni.
sión y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una 5l Escherichia coli.
colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes
tratamientos NO sería apropiado: RC: 3

ERRNVPHGLFRVRUJ 6',I
il
 9.1. celulitis
9.2. Fascitis necrotizante

9.3. Gangrena gaseosa

lnfecciones de portes 9.4. lnfecciones por mordeduras
y arañazos de animales
blondos, lnfecciones 9.5. lnfecciones por mordedura
por mordeduros humana

y oroñozos

9.1. Celulitis

La celuLitis es una infección ocalizada que afecta al tejido celular subcu-

táneo y a la fascia subyacente, sin afectaciÓn de los planos musculares.
Puede aparecer como complicación de heridas previas o en pacientes
con enfermedades debilitantes. Entre los agentes causaLes más frecuen-
tes figuran os estreptococos B-hemolÍticos de grupo A (Streptococcus
pyogenes), Staphylococcus aureus (parficularmente cepas resistentes a

meticilina y productoras de la leucocidina de Panton-Valentine), C/os¡r

diumy, en dlabéticos, grandes quemados o inmunodeprimidos, Mucor,
Pseudomonas o Aspergillus. La ce ulitis por Erysipelothrix rhustopathiae es
típica de manipuladores de carne y pescaderos.

9.2. Fascitis necrot¡zante

Se trata de una infección localizada en el plano fascial superficial. An-

teriormente denominada'gangrena estreptocócica'i se ha demostrado
que su etio ogÍa, además del estreptococo del grupo A, suele implicar
una etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias), Es muy frecuente
en diabéticos, en os que sue e afectar a los pies, apareciendo tras pe
queñas heridas o traumatismos, si bien en ocasiones no se identifica una
puerta de entrada. lnicia rnente produce dolor loca izado con eritema
y edema que evolucionan hacia la formación de vesículas; la infecciÓn
'i
se extiende por el espacio interfascial y llega, en un alto porcentaje de li

casos, a producir mlositis (con elevación de los niveles séricos de CPK).

En los infecciones necrotizontes de portes blan-
das, el desbridamiento quirúrgico ogresivo es
incluso más importante que el tratamiento anti-
bióüco.
En las fases iniciales de la infección es característico que haya una disocia-
ción entre el dolor intenso que refiere el paciente y la escasa afectación
cutánea que objetiva el médico. Puede asociar toxicidad sistémica con
insuficiencia renal, fracaso multiorgánico y shock (shock tóxico estrep-
tocócico). El tratamiento requiere desbridamiento quirúrgico agresivo
y tratamiento antlbiÓtico con penicilina G y clindamicina (que además
inhibe a sÍntesis de la toxina bacteriana). Los pacientes con fascitls es-
treptocócica pueden beneficiarse también de la infusiÓn de dosis altas
de inmunoglobulinas para neutralizar la acciÓn de la toxina que produce
esta bacteria (Figura 36).
La gangrena de Fournier constituye un tipo específico de fascitis ne-
crotizante de localización escrotal y perineal, producida por una infec-
ción mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores son
factores de riesgo para su desarrollo, además de la diabetes.
Figura 36. Fasciüs necrotizante por Streptococcus pyogenes tras
el desbridamiento quirúrgico
La gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar
a la fascitis necrotizante. Comienza como una lesiÓn eritematosa que
termina ulcerándose y afectando a todo el espesor de la piel del tórax o
abdomen. Suele deberse a la asociación de cocos anaerobios (integran-
tes de la flora saprofita cutánea) y 5. aureus.
9.3. Gangrena gaseosa
Se produce habitualmente por Clostrrdium perfrtngens (80-90%o de los
casos), C septicum a C. histolyt¡cum (motivo por el q ue esta entidad tam-
bién es denominada "gangrena clostridial").
Las bacterias del género Clostr¡d¡um son baci os grampositivos anae-
robios, encapsu ados y esporulados. Suele existir un antecedente trau-
mático evidente (heridas sucias y penetrantes con lesiÓn vascular). Sin

62 ERRNVPHGLFRVRUJ
I

embargo, en pacientes neutropénicos, con neoplasias gastrointestina
es, diverticulosis o radioterapia abdominal, puede producirse gangrena
sin antecedente traumático, generalmente secundaria en esos casos a
C. septicum.
Es característico el lntenso dolo¡ generalmente desproporcionado a la
apariencia de la herida. La infección con frecuencia queda localizada en
el músculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudación de la herida,
el gas aparece en fases más tardías. Si la infección progresa, produce
afectación sistémica, aunque no suele existir fiebre elevada.
Clostridium perfringens posee una toxlna hemoitica que explica las
crisis hemolíticas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. E
tratamiento requiere desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con
penicilina G asociada a clindamicina. Linezolid, tigeciclina o daptornicina
constituyen otras alternativas terapéut¡cas.
9.4. Infecciones por mordeduras
y arañazos de animales
Los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura por animales
y las extremidades superiores son la locallzación más habitual, afectando
con más frecuencia a los niños. Los principales agentes responsables son
Pasteurella multocida, Staphylococcus dureui, estreptococos, Etkenella co-
trodens y Capnocl tophoqa canimor5u\.
P multocida (baciio gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno de
los principales microorganismos responsables de mordeduras y araña
zos de animales, es característica la existencia de una celulitis alrededor
de la herida, y en pacientes cirróticos puede producir bacteriemia.Tam-
bién puede ocasionar artritis e lnfecciones respiratorias. El tratamiento
de elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. Capnocytophaga cani-
morsus (antiguamente denominado bacilo DF-2) es un bacilo gram-
negativo que se asocia a septicemia y CID tras mordedura de perro en
esplenectomizados y alcohólicos inmunodeprimidos; se trata igua men-
te con amoxicilina-ácido clavulánico.
Eltratamiento general de las heridas por mordedura de animales com
prende la irrigación copiosa y desbridamiento de la esrón. los antibió-
ticos deben utilizarse en heridas de más de'l 2 horas de evolución y
heridas en ias manos o la cara. Amoxicilina ácido clavuiánico cubre a
mayoría de patógenos posibles. Debe valorarse la indicación de profi
laxis contra el tétanos y a rabia.
La fiebre por mordedura de rata está producida por dos gérmenes:Srrep
tobacillus moniliformis (actualmente denominado Acti nobaci I lus muris) y
Spirillum minus.Tn ambos casos, la infección puede manifestarse tras la
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
resolución de la herida. El 5 moniliformis suele producir fiebre, artritis y
exantema que, característicamente, afecta a palmas y plantas (la sifi is
secundaria y la fiebre botonosa mediterránea constituyen otros ejem-
p os de exantema de etiologÍa Infecciosa con afectación palmoplantar).
La infeción por S. minor no suele tener exantema ni afectación articu ar.
Ambos responden al tratamiento con penicilina.
La enfermedad por arañazo de gato suele estar causada por Bartonella
henselae, así como Afipia felis es también responsable de una minoría
de casos, (si bien su papel es discutido). Es más frecuente en niños, y
suele producir una lesión papulocostrosa con linfadenopatía regional
autolimitada en 3 6 semanas. Histo ógicamente cursa con una inflama
ción granulomatosa. La localización más frecuente son las manos y no
requ¡ere tratamiento antibiótico (Tabla 20).
. ",^^ Bartonella henselae causa en el paciente infec^
tado por VIH unos lesiones de proliferoción vas-
RECUERDA
cular denominadas angiomatosis bacilar (en el
hígado tombién se denominan peliosis hepótica).
En este coso sí que hoy que poner tratomiento, de
elección con eritromicina.
Pasteurella multocida
Gelulitis tras mordedura de perro
Staphylococcus aureus
o gato
Eikenella corrodens
Ca p n ocyto phag a ca ni n orsus
Sepsis tras mordedura de perro
Actinobacillus murs (antes
Fiebre por mordedura de rata Streptobaci I I u s mo ni I iformis )
Spirilun ninus
Bartonella henselae
Enfermedad por arañazo de gato
Afipia felis
Tabla 20. Cuadros producidos por la mordedura de animales
9.5. lnfecciones por mordedura humana
Suelen ser infecciones polimicrobianas en las que están implicados
anaerobios, 5. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se in-
cluyen Eikenella corrodens) y estreptococos. Las manos, cara y cuello son
las localizaciones más frecuentes; en ocasiones se complican con osteo-
mielitis o artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxicilina-ácido
clavulánico, clindamicina o cefoxitina. E. corrodens suele ser responsable
de la denominada infección de la herida'én puño cerrado'i que se pro-
duce en el dorso de la mano y se puede diseminar a través de las vainas
de los tendones de los músculos extensores. Esta infección se produce
en el sujeto que da un puñetazo a otro en la cara y se clava los dientes
incisivos de su adversario en el dorso de la mano.
63
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis)

están producidas por bacterias anaerobias (Clostridium) o
por Streptococcus pyogenes. En este tipo de infección, es
\ Streptococcus pyoffi'es es el agente causal de erisipela y fundamental el desbridamiento quirúrgico agresivo.
de celulitis superficial. Es una bacteria sensible a penicilinas
(incluso de primera generación). Bartonella henselae es el agente causal de la enfermedad
por arañazo de gato.
1 Staphylococcus aureus produce colecciones purulentas
(abscesos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodepen-
dientes por vía parenteral.

CASOS CLíNICOS
Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda
con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses después de
la intervención. un cuadro febril con celulitis extensa en bra-
zo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis
meses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. iCuál
es el agente etiológico más probable?
Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenecto-
mizado en la infancia tras un accidente de tráfico. refiere haber
sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas
comienza con fiebre, escalofríos y un exantema er¡tematoso
que se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación
CORRECTA:

1) Sta p hyloco ccus epide rm id i s. 1) Streptabacillus moniliformrs. Penicilina G.

2\ Streptococc us a g ala ctia e. 2\ Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico.
a\
Coryn e bacteri um h em ol iti c u m. 3\ Eikenella corrodens. Penicilina G.
4) Slrepto coccus pyog en es. 4\ Bartonella henselae. Eritromicina.
5) Pa steu rella m u ltoc ida. 5l Capnocytophaga canimorsus. Amoxicilina-ácido clavulánico.

RC: 4 RC: 1

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a4 ERRNVPHGLFRVRUJ
 10.1. Meningitis
10.2. Encefalitis por virus herpes simple

10.3. Absceso cerebral

10.4. Tétanos

lnfecciones 10.5. Botulismo

rl del sistemo nervioso 10.6. Rabia

1O.1. Meningitis
de edad
Concepto Menores de 3 meses Streptococcus agalactiae
Enterobacterias
La inflamaclón de las meninges se identifica por la presencla de leu Listeria monoc¡ogenes
cocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no Entre3mesesy5años N ei sse ria me ni ngiti d i s
infeccrosa (por ejemplo, química, postradioterapia o neoplásica). Entre Haemophilus influenzae fipo b
las etio ogias infecciosas se distinguirán las de origen vira, bacteriano y Entre5y20años N ei sseri a men i ng iti d is
fúngico. Existe un pequeño porcentaje de meningitis con etioiogía pa- Streptoc occ us p ne um on i a e
rasitaria, generalmente correspondlente a las denomrnadas amebas de
Entre 20 y 55 años Streptococcus pneumoniae
vida libre (N aeg leri a, Aca nt h a moe ba y Bala m ut hi a).
N e i sse ria meni ng iti di s

Mayores de 55 años Strepto coc cus pn e u mo n iae

término "meningitis aséptica" es un término confuso que se aplÍca a
EI
Enterobacterias
aquel as meningitis, habitualmente linfocitarlas, en las que los estudios Li ste ri a m o n o cyto g e n e s
microbiolóqicos habituales no revelan una et¡ología infecciosa aparente;
Situaciones específi cas
sin embargo, mediante técnicas de biología molecular se puede demos
Embarazo, puerperio, alcoholismo, Listeria monoc¡ogenes
trar en la mayor parte de los casos la lmplicación de virus. Dentro de
neoplasia, inmunosupresión celular
las meningitis de origen viral, las más frecuentes son las producidas por
enterovirus, especialmente durante el verano. Neurocirugía, TCE Staphylococcus aureus
Pseudomonas aerugi nosa

Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple Derivación de LCR Staphyl o coccus ep id e rmid is
(VFIS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), V H (la Fractura de la base del cráneo, Streptoc occ u s pne umon i a e
meningoencefalitis puede formar parte del síndrome retroviral agudo), fístula de LCR Hae mo phi I us i nfl u e nzae
virus de la parotiditis, virus de Ja coriomeningitjs linfocitaria (zoonosis Endocarditis infecciosa Staphylococcus aureus
transmitida por la inhalación de excrementos de roedores) o ciertos
Déficit de complemento (C5-Cg) Neisseria meningitidis
arbovirus. virus herpes simple (VHS) trpo 2 se ha asociado en algunos
Ei
lnmunosupresión celular (VlH) C ryptoco c cu s ne of o rm a ns
casos a la meningitls linfocitaria recurrente (men¡ngitis de Mollaret).
Mycobacte ri u m tu be rcul osi s

Etiología Tabla 21. Etiología de la meningiüs de eüología no viral

Dentro de las meningitis bacterianas, la etiología depende de la edad
y de los factores de nesgo del paciente. En los recién nacidos (menores
de tres meses), la causa más frecuente es el estreptococo B-hemolítico
del grupo B (Streptococcus agalactiae), seguido por los bacilos gram
negativos (implican una mayor mortalidad), En esta situación de in-
madurez, puede aparecer también Lister¡a. Entre el tercer mes y los
20 años, los agentes más frecuentes son el meningococo (Neisseria
meningitidis), neumococo y Haemophilus influenzae tipo b (particu
larmente antes de los cinco años, siendo cada vez menos frecuente
gracias a la generalización de la vacunación). En niños con un foco
séptico en ei área ORL, es especialmente frecuente el neumococo. En
adultos (considerando como tales a los mayores de 20 años), la causa
más frecuente es el Sfreptococcus pneumaniae, seguido por Neisseria
meni ngitidi s (Tabla 21 ).
La primoinfección por VIH puede cursar con me-
ningitis linfocitaria. El VHS 2 estó relacionado con
meningiüs (con mds frecuencia, durante el pri-
mer episodio de herpes genitol), mientras que el
VHS 1 se relociona con encefolitís.
Listeria monocytogenes debe tenerse en cuenta como poslbilidad etioló-
gica en edades avanzadas (mayores de 55 años), embarazadas (pudiendo
producir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado de inmu-
nodepresión celular (corticoterapia prolongada, SIDA, cirrosls, receptores
de un trasplante de órgano sólido, o enfermedad de Hodgkin), y siempre
que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el cuadro clÍnico curse
con rombencefalitis (encefalitis del tronco cerebral). La infección se ad-
quiere habitualmente por vía digestiva, a través de alimentos contamina-
dos con L¡ster¡a,aunque de forma ocasional se puede aisiar en las heces
de personas sanas (aproximadamente en el 5%o de personas sanas). La
mortalidad de las meningitis por 5. pneumoniae y por Listeria (alrededor
del 3070 en ambos casos) es mayor que en las meningocócicas.
",^'
. Se debe considerar lo posibilidod de Listeria en
recién nacidos, en odultos con algún grado de
BECUERDA
inmunodepresión: ancíonos (> 55 años), diobé-
ticos, alcohólicos, situoc¡ones con inmunodepre-
sión celular fronco (esteroides, ciclosporina). Se
consideraró L¡ster:a slempre que haya bacilos
grampositívos en el líquido cefalorroquídeo.

ERRNVPHGLFRVRUJ :-
65
 Monusl CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

El meningococo es la causa más frecuente en caso de epidemias; umbar, hay que descartar hipertensión intracraneal, mediante la visua-
afecta principalmente a niños y adultos jóvenes (internados o acuar ización del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realización de una TC
telamiento). Clnco serogrupos (A, B, C, Y y W135) son la causa de más craneal (Figura 37 yTabla22).
del 9O7o de los casos de enfermedad meningocÓcica. El serogrupo B
predomina en Europa; el serogrupo C predomina en América del Sur;
Cono medular
-ird
la-
'---1
eL serogrupo A es el más frecuente en América del Norte, Australia y
l,l.--T1 1i
en el I amado "cinturón africano de la meningitis" (África Subsahariana).
)ü2'-
El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundarla a
fÍstula de LCR (por fractura de la base del cráneo) y de rneningitls recu-
rrente. Los sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinemia o
alcohólicos presentan una especiaL susceptibilidad (en estos Últimos la

meningitis neumocócica puede asociarse a neumonía y meningitis en la

Punción lumbar
denominada "tríada de Austrian"). espacio L3-14

Staphylococcus aureus es una etlología a considerar en pacientes con

meningitis secundaria a endocarditis, adquisiciÓn nosocomial, neuroci-
rugia y traumatismo craneoencefálico (en estos últimos casos, también Cauda equina
se debe considerar Pseudomonas aeruginosa). S. epidermidis es la etiolo-
gía más frecuente en portadores de catéter de derivaciÓn de [CR, que en
ocasiones resulta poco expresiva desde un punto de vista clínico. La me-
ningitis tubercu osa, y dentro de las fúngicas, a criptocóclca, son etiolo-
gías a tener en cuenta en sujetos con alteración de la inmunidad celular.

Clínica

Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigidez
de nuca, mientras que las meningitis bacterianas son cuadros más ex-
plosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefalea, rigidez
de nuca marcada, signos meníngeos positivos (Kernig y Brudzinski),
náuseas y vómitos, sudoración y postración. En ocasiones se puede
complicar con afectación de pares craneales (V Vl y Vll), confusiÓn o
convulsiones. Cuando las lesiones son extensas en niños, la epilep-
sia puede ser una secuela. En caso de meningococemia diseminada
puede aparecer un exantema maculoeritematoso diseminado, en
ocasiones hemorrágico, así como una insuficiencia suprarrenal aguda
por necrosis hemorrágica de la glándula (sÍndrome de Waterhouse-
Frederichsen). Hay que recordar que a ausencia de fiebre o de signos
meníngeos no exc uye la posibilidad de meningitis (particularmente
Figura 37. Técnica empleada en la punción lumbar
en ancianos o inmunodeprimidos)

Diagnóstico En el caso de meningitis virales, lo característico es la presencla de

moderado número de células (< 1.000/Ul) con predominio de linfo
Se reallza mediante el análisis citológico, bioquímico y microbiolÓ9ico citos (aunque pueden ser PMN las primeras 24horas), glucorraquia
de LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una punción normal, con proteínas normales o ligeramente aumentadas.
o
q
O
'5 t Pmn / Jchcosa t Linfocitos/J Glucosa t linfocitos gluoosa normat
() Viral
C Causas infecciosas Bacteriana fuberculosa
o Listeria Listeria Encefalitis viral"
E 0casionalmente en: Fúngica Leptospirosis
()
-@
- Tuberculosa precoz Neurosífilis lnfecciones parameníngeas (pueden presentarse con

6
q
- Viral precoz Neurobrucelosis PMN)
o - Algunos virus Algunos virust:
@
U
- Parotiditis
C - VCMLI
.a
O Encefalomielitis postinfecciosas
O Causas no 0uímica Carcinomatosis
C) Enfermedades desmielinizantes
infecc iosas BehEet Sarcoidosis
C
t: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baia; t: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria;
O *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefal¡tis, como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes

Tabla 22. Caracterísücas del LCR según etiología

66 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

En las meningit¡s bacterianas (también denominadas purulen- Complicaciones

tas) predominan os PMN, a glucorraquia está dtsminuida (<
4a mg/d, aunque siernpre hay que medir a en comparación . Reacción alérgica local a la soluc¡ón antiséptica empleada.
re atlva con ia glucosa en sangre) y las proteínas eievadas. La . Sepsis local.
tlnción de Gram y cultivo de LCR ayudan a a filiación et¡o ógica. . Cefalea post punción (10-15 7o).
La presencia de nive es e evados de proteína C reactiva en san- . Herniacionescerebrales.
gre periférica orienta hacia la etiología bacteriana del cuadro. . Sangramlento local en e sitio de la punción.
En os casos que han recibido tratamiento antibiót¡co previo y . Meningoencefa itis purulenta e infección iatrogénica del disco in-
el Gram y e cultivo del LCR son negativos, la prueba de aglu tervertebral.
tlnación de partícu as de látex para la detección de antigenos . Meningitis química.
de 5. pneumoniae, N. meningitidis y, H. rnfluenzae serotlpo b y
estreptococos del grupo B es de gran uti idad para obtener un C ont ra indicac iones
diagnóstico rápido.
. Hipertensión endocraneal secundaria a lesión expans¡va intracra
neal u obstrucción de la circulación del LCR en algún punto del sis-
En la meningitís tuberculosa, la bacilascopia del tema ventricular.
LCR puede ser negativa.
. En estos casos los estudios de neuroimagen predicen e riesgo de
complicaciones post punción con una mayor sensibilidad que los
ha lazgos clínicos si es necesario extraer LCR para completar el es-
Por último, las denominadas meningitis subagudas se caracteri- tudio del paciente.
zan por un LCR con aumento de células de predominio linfocíti- . Bloqueo compieto del espacio subaracnoideo. En estos casos des-
co, g ucosa disminuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, pués de realizada la PL puede empeorar el estatus ciínico del paciente.
con frecuencia es < 25 mg/d) y proteÍnas elevadas. En este grupo . Trastorno de la coagulación.
se inc uye la meningitis tuberculosa, la fúngica, la carclnomatosis . Sepsis foca en el sitio de la punción.
meníngea y la producida por algunas bacterÍas como Brucella o
Treponema pallidum. Recursos necesarios

Punción lumbar . Médlco residente o especialista en neurología, medicina interna,

a n estes¡a.
La punción lumbar permite obtener lÍquido cefalorraquideo (LCR) . [nfermera.
para su análisis, estudiar la presión del mismo e introducir fármacos . Guantes qu¡rúrgicos estériles.
en el espacio subaracnoideo con fines terapéuticos y/o diagnósti- . Apósitos y solución antiséptica.
cos. . 2 Agujas 20y26.
. 2 jeringuillas.
lndicaciones clínicas . Pinza porta gasa.
. 1 ampolla de lidocaina 2 70.
Con fi nalidad diagnóstica: . Trocar de PL (calibre 2A y 21).
lnfecclones meníngeas o encefalitis. . Llave de 3 pasos.
Meningitis aséptica. . Manómetro (tubo capilar de 40 cm de longitud y 1 mL aproximado
Absceso e infecciones parameníngeas. de capacidad lnterio0.
Hemorragia subaracnoidea.
Enfermedades desmielin¡zantes. üescripcién de la técnica
Polineuropatías infl amatorias.
\,4etástasis leptonrer- i r- geas. 1. Exp icar al paciente en qué consiste e proceder al que va ser some-
Síndromes paraneoplásicos. tido con e objetivo de recaudar su cooperación.
Tumores cerebrales para buscar marcadores específicos (o feto 2. Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas
proteína). flexionadas hacia e abdomen, con lo que se obtiene una mayor se
Pseudo tumor cerebral (hipertensión endocranea benigna). paración de las apófisis espinosas vertebrales (ocasionalmente este
Hidrocelalia oculta normotensa. procedimiento se realiza con la persona sentada e inclinada hacia
Lupus eritematoso sistémico. delante, en este caso no pueden rea izarse las pruebas dinámicas).
l-ncefa'opa as rel¿bo c¿s. 3. Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa, generalmen
te, entre a tercera y cuarta apófisis espinosa. se eliqe el espacio más
Con un fin terapéutico: favorable palpando las apófrsis espinosas ya sea por encima o por
lnfecciones que requieren de la administración de fármacos intraté debajo de la línea trazada. No ofrece pe igro alguno la punción entre
ca es (meningitis bacterianas, micosis refractarias). 1a ll y lll vértebras lumbares.
Enfermedades neoplásicas (meningitis leucémlca, linfoma lepto- 4. Se desinfecta a piel de la región lumbosacra con una soluclón anti-
meníngeo, carcinomatosis meníngea). séptica (yodo o alcohol).
Espasticidad (infusión intratecal de baclofeno). 5. lnyectar I 2 mL anestésico local (lidocaina 2o/o) en el espacio se ec-
Pseudo tumor cerebral. cionado.

ERRNVPHGLFRVRUJ 67
il
 Monuql CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando a profesorado, y si hubiese tres o más casos en dos o más aulas, se jus-
el igamento interespinoso perpendicularmente a la piel de la ínea tificaría la quimioprofilaxis a toda la escueLa). Se realiza con ceftriaxona
media. El bise del trocar se debe disponer en e sentido de las fibras por vía intramuscular, en dosis única rifampicina en el adulto, y a dosis
musculares. En ese momento se le imprime a 1a aguja una ligera des menores en niños, en todos los casos por vía oral, y durante dos días; o
viación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzándose bien ciprofloxacino o levofloxacino oral en dosis Única. Como alternativa
el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se también se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por vía oral durante
perforan los ligamentos y el saco dural. Se retira el mandril fluyendo tres días. Los niños y mujeres embarazadas no deben recibir quinolonas
espontáneamente el LCR. Cuando el ligamento ínterespinoso está fi ni tetracicl¡nas (Figura 38).
brosado o es muy resistente es necesario practicar la punción a 1 cm
de la línea media imprimiendo a la aguja una direcciÓn ligeramente
(
en sentido cefálico y hacia a ínea media. CONTACTOS fNTIMOS DE UN CASO
Si seobtiene 1íquído hemático es necesario deiar fluir 2 o 3 ml hasta
que salqa claro, lo que indica que se trata de una punción traumá
EN POBLACIÓN GRUPOS CERRADOS
tica. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR
en tres tubos, en los que debe persistir la coloraciÓn roja.
. Miembro domiciliario
. Personas expuestas a
,,^
Una vez recogida las muestras de LCR se retira el trocar y se coloca secreciones orofaríngeas /\
un apósito en el sitio de la punclón.
(incluido médico que lo
atendió en urgencias)
/\
Se le indica al paciente que debe permanecer en decÚbito prono NIÑOS ADULTOS

durante al menos 6 a B horas después del examen.

Tratamiento
/ \
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia médica, ESCUELA ENSEÑANZA UNIVERSIDAD TRABAJO
INFANTIL PRIMARIA
potencialmente mortal en cuestión de horas, de modo que la simple Y SECUNDARIA
sospecha clÍnica es razón suficiente para iniciar tratamiento inmediato, I
I

I
I

por poco tiempo que se pueda demorar La realización de la punciÓn v Y

lumbar o a TC. Todo el Compañero No profilaxis
establecimiento habitual salvo caso
secundaria
Las meningítis víricas se tratan de forma sintomática (exceptuando as
herpéticas, que se tratan con aciclovir por vÍa parenteral). El tratamiento
empírico de las bacterianas dependerá de la etio ogÍa que se sospeche
CASOS SÓLO DOS CASOS EN TRES CASOS O MAS
según las edades y factores de riesgo nombrados previamente. En el EN UNA CLASE CLASES DIFERENTES EN DOS O MÁS
recién nacido se debe asociar ampicilina (que c¿Órirá Listerta) y genta- CLASES DIFERENTES

micina, o cefotaxima y ampicilina. En niños mayores y en el adulto, e1 I I

I I

t
I
I

tratamiento inicial debe hacerse con una cefa osporina de tercera gene- rl Y
Toda la clase Las dos clases Todo el
ración (cefotaxima o ceftriaxona). En las zonas donde ia prevaLencía de 5.
establecimiento
pneumontae resistente a cefalosporinas de tercera generación sea e eva-
da, es conveniente añadir al tratamiento empirico vancomicina. Si existe
Figura 38. lndicaciones de quimioprofilaxis en la meningiüs
la posibilidad de que Listeria esté implicada, se debe asociar ampicilina
meningocócica
de forma empÍrica. En pacientes posneuroquirúrgicos, con derivaciÓn de
LCR, o con traurnatismo craneoencefá ico, se debe lnlciar tratamiento
empírico con vancomlcina y cefepima (cubriendo así neumoco,S.oureus Para elmenlngococo del serogrupo B, no hay vacuna. Si la lnfecciÓn está
y Pseudomonas). producida por os serogrupos A o C, se aconseja también la vacunaciÓn
de aquellas personas a 1as que se administra quimioprofilaxis antibiÓtica.
En estudios realizados en niños se ha demostrado que la administración Actua rnente se incluye la vacuna antirneningocÓcica en el caLendario
o
a de corticoides (de forma simultánea a la primera dosis de antibiÓtico, o vacunal. Existe vacuna antineumocócica para subgrupos especiales de
o bien inmediatamente antes) disminuye la incidencia de complicaciones población (mayores de 65 años, inmunodeprimidos o con enfermeda
:{] des crónicas) y frente a H. influenzae serotipo b.
al reducir la inflamación meníngea, principa mente en a base del cráneo
c
O y en infecciones por H. tnfluenzae.fambién se ha demostrado de forma
E más reciente su utilidad en adultos, particu armente en meningitis neu-
C)
-a mocócica. La vacuna antímeningocócico complementa,
@
pero NO sustítuye a la profiloxis con antibióüco.
a)
"if
@ Profilaxis
o
C
.a Se aconseja quimioprofilaxis de la meningifis por Haemaphilus influen-
O La quimioprofi axis de la meningitis meningocÓcica se debe indicar en
U
c.) los contactos íntimos (familia y personas expuestas a secreciones orofa zde en contactos íntlmos (familia, guardería) menores de seis años y que
C no estén vacunados; si el contacto fuese mayor de sels años, pero con-
ríngeas, como puede ser el médico que atendió al paciente, compañe-
O ros de dormitorio o compañeros habituales), a compañeros de guardería vive con menores de esa edad años, también debería recibir profilaxis.
(a toda la guarderÍa), a compañeros más cercanos de la escue a (si en la La quimloprofr axis se realiza con rifampicina oral, en dosis Única diaria y

escuela hubiese dos casos en un aula, se daria profrlaxis a toda la clase y durante cuatro dÍas.

68 ERRNVPHGLFRVRUJ
rc,

1O.2. Encefalitis por virus herpes simple
Es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmu-
nocompetentes. Producida por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) en
adultos; en neonatos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de
una infección perinatal. Clínicamente se manifiesta en forma de cefa-
lea, fiebre y, caracteristicamente, alteración
del nivel de la consciencia
en diferentes grados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones se
acompaña de focalldad neurológica o convulsiones (5OZo de Ios casos).
La asociación de fiebre y focalidad del lóbulo temporal suqiere encefali-
tis por herpes simple.
El diagnóstico inicialmente debe ser clínico. En la TC o RM cerebral se
pueden encontrar hipodensidades bilaterales a nivel tempora (más o
menos bilaterales), y el tEG puede mostrar alteraclones en dicho lóbu-
lo. El LCR se caracteriza por el incremento de linfocitos y proteínas, con
glucosa normal, asicomo presencia de hematíes hasta en el 2070 de los
casos. El diagnóstico se realiza mediante Ia demostración de ADN del vi,
rus herpes en el LCR mediante PCR; esta es una prueba cuyos resultados
se obtienen tardíamente, por 1o que, ante un cuadro clínico sugestivo,
se debe lniciar tratamiento empírrco, de elección con aciclovir por vía
i ntravenosa.
'l O.3. Absceso cerebral
Se produce normalmente en e contexto de una infección por contigüi
dad desde el área ORL (sinusitis, otitis, foco dentario), presencla de un
foco distante mediante embolia séptica (foco de endocarditis, produ
ciendo en este caso con mayor frecuencia abscesos múltiples), o bien
por lnoculación directa (tras un traumat¡smo craneoencefálico o herida
neuroquirúrgica). Los gérmenes más habituales son los estreptococos,
aunque con frecuencia contienen una flora mixta que incluye anaero,
bios. Si es secundario a un foco ORL, a etioiogía tipica es a flora saprófita
de esas localizaciones (Streptococcus del grupo viridans y anaerobios).
Si elorigen fuese ótico, deberian considerarse también enterobacterias,
incluida Pseudomonas. Si es secundario a endocarditis, el agente más
probable es S. aureus. En casos deTCE o herida quirúrgica, deben consi-
derarse S. aureus y Pseudomonas.
Clínicamente, el absceso cerebral produce príncipaimente cefalea con
característlcas de organicidad (> B07o de los casos). También puede pro-
ducir focalidad neuro ógica según su localización (frecuentemente fron
tal o temporal), convulsiones, alteración del nivel de consciencia, srgnos
de hipertensión intracraneal, y f ebre só o en un tercio de los casos. En
laTC se visualiza una lesión redondeada con captación de contraste en
anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La pun-
ción lumbar está contraindicada ante el riesgo de enclavamiento.
El tratamiento empírico depende de la etioloqía sospechada. En la ma
yorÍa de los pacientes, el tratamiento antibiótico debe acompañarse del
drenaje quirúrgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta antibiótica
puede ser con una cefalosporlna de tercera generación y metronidazol
(que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefáli
ca). Si es secundario aTCE penetrante o cirugía, debe emplearse cefepi-
ma y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento,
deber ¿ñ¿di.se cort icoioe5.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
10.4. Tétanos (EN0 diaria)
Etiopatogenia
Producido por la exotoxÍna de Clostildium tetani, denominada tetanos-
pasmina. C. tetani es un baclio grampos¡tivo anaerobio, esporulado y
ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce
in situ la toxina que, centrípetamente por vía axonal, alcanza la médula
espinal, actuando como inhibidora de la liberación de GABA en la célula
inhibidora internuncia .
El GABA es un neurotransmisor que frsiológicamente actúa inhibiendo
laactividad de la motoneurona o. Por tanto, al inhibir la liberación de un
inhibidor, da lugar a una hiperactivación de la neurona motora del asta
anterior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro cli
nico de espasmos e hipertonía muscu ar (del que deriva el nombre dei
cuadro: tétanos).
Clínica
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras
una incubación de dos semanas (que resulta inversamente proporcio-
nal a la distancia entre el punto de inoculación y el SNC). El periodo de
estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardónica, posición
en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la
musculatura respirator¡a o laringea. Además se acompaña de alteracio-
nes vegetat¡vas, tales como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensión o
hipotensión. Cabe destacar que el nivel de consciencia se rnantiene con
servado en todo momento (la toxina actúa a nivel de la médula espinal).
E cuadro evoluciona hacia la me.joría en cinco o siete días. La mortalidad
depende de las complicaclones que surjan, como dificultad ventilatoria
o infecciones, sobre todo, neumonía.
Diagnóstico
Es clínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la que
se ha iniciado el cuadro.
Profilaxis de tétanos
Medidas de tratamiento, preveneién y cantrol
Tratamiento frente a un caso
El tratamiento del caso comprende el cuidado de las heridas, la admin js-
traclón de antib¡ót¡cos, 1a aplicación de la antitoxina tetánica, el mante
nimiento de las vías respiratorias despejadas y las medidas de soporte a
fin de controlar Jos espasmos.
. Manejo de las heridas: deben limpiarse y desbridarse adecuada
mente cuando contienen tierra o tejido necrótico.
. Antibióticos: se recomienda un ciclo de 1O a l4 días con metro-
nidazol por vía oral (o intravenosa, 3 mg/kg por día, administrado
a intervalos de seis horas; máximo de 4 g por dia), pues disminuye
el número de formas vegetativas de C. tetani. La penicilina puede
usarse como una opción.
. lnmunoglobulina antitetánica: se recomienda administrar la in-
munoglobulina antitetánica humana a los casos, ya que elimina la
toxina tetánica que todavía no está frjada a los telidos, pero no ac-
túa sobre la toxina ya fijada a las terminaciones nerviosas. No esta
establecida la cantidad de inmunoglobulina a administrar frente
69
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHll-E

a un caso confirmado, pero la recomendación es administrar en 1 O.5. Botulismo

niños y los adultos una dosis intramuscular única entre 3.000 a
60.005 unidades.
. Toxoide diftérico: al momento del alta del paciente, se debe vacu-
nar con toxoide diftérico tetánico, pues la enfermedad no confiere
inmunidad.
Medidas de prevención y control frente a heridas
El manejo preventivo de los pacientes con heridas producidas por
un instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas
con tierra o deposiclones que pudieran contener esporas tetánicas,
requiere:
. Anamnesis sobre antecedentes de esquema de vacunación.
Confirmar que el paciente tenga esquema de vacunación com-
pleto (inmunización activa completa).
. Valorar el tipo de herida:
- Herida limpia: heridas con menos de sels horas de evo-
lución, no penetrante, con un lnsigniflcante daño tisular.
Como son erosiones y quemaduras superficiales no conta-
minadas.
- Heridas contaminadas: heridas cuya evolución es mayor a 6 ho
ras, independiente del agente causal, localización y tipo de herida.
Se incluyen tanto las heridas contaminadas (herldas abiertas y acci-
dentales) como también las herldas sucias (heridas traumáticas que
pueden tener tejido desvitalizado o infección clínica). Ejemplos de
estas son: Ias heridas contaminadas por suciedad (tierra, heces, sa-
liva), mordeduras, heridas producidas por armas de fuego, heridas
punzantes, heridas por arma blanca que sean profundas o pene-
trantes a cavldades, herldas abrasivas o por desgaste, quemaduras
Etiopatogenia
Producido por la toxina de Clostridium botulinum, que actúa a nivel
presináptico inhibiendo la liberación de acetilcolina, y con ello impi-
diendo la contracción del músculoydando ugaral cuadro de pará isis
motora que caracteriza al botulismo. En el caso del botulismo infantil,
lo característico es la ingesta de la bacteria con Los alimentos (tradicio
nalmente con la miel) y la formación de la toxina en el tubo digestivo.
En el caso de los adu tos, se puede adquirir a infección por contami-
nación de heridas, pero el cuadro tÍpico es el de la ingesta de la toxina
preformada con los alimentos (a imentos enlatados o conservas case-
ras). Existen ocho tipos de toxina botulÍnica, de los que los tipos A, B y
E afectan al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más
grave. Pueden ser empleadas como agentes de bioterrorismo.
Lo asociación de parálisis de pares croneoles con
pupilas midriáücas y fotomotor obolido es muy
sugestíva de botulismo.
Clínica
Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación
neurológica que comienza por los nervios más cortos, inicialmente con
parálisis de pares craneales altos (dip opÍa y midriasis), posteriormente
pares bajos y frnalmente músculos periféricos, de forma bilateral y simé-
trica. Al iqual que e tétanos, no se acompaña de alteración de funciones
cortica les.

eléctrlcas de tercer grado y quemaduras sucias, heridas quirúrgicas

con ruptura de vísceras. Diagnóstico

. Aseo local prolijo y desbridamiento quirúrgico inmediato, es- E diagnóstico se ve dificu tado por a ausencia de fiebre a pesar de ser
pecialmente en heridas punzantes profundas, eliminando materias un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el an-
extra ñas, tejidos desvital izados o necróticos. tecedente epidemiológico de consumo de determinados alimentos. El
. Uso de inmunoglobulina antitetánica 250 Ul una dosis. En diagnóstico se realiza con la cLínica y mediante el alslamiento de la toxina
el caso de heridas anfractuosas (sucias, penetrantes y con des- en sangre, heces, herida o alimentos. El líquido cefalorraquídeo es normal.
trucción de tejido) o infectadas con más de 24 horas desde la
producción de la herida y en personas obesas se recomienda Tratamiento
adminlstrar 500 Ul de inmunoglobulina antitetánica en una Úni
ca dosis. Al igual que en el tétanos, es principalmente de sostén, desbridamiento
. Uso de toxoide dT, según esquema (Tabla 23): de a herida, aceleración del tránsito intestinal, para disminuír la absorciÓn,
y administración de gammaglobulina antibotulínica de origen equino
o
a Antecedentes de vacunación I Herida I Herida (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En niños no se
.a con toxoide o booster | fimpia I contaminada emplea la antitoxina de origen equino, slno inmunoglobulina humana.
o Estado inmunitario y vacunación Toxoide Toxoidediftérico
C
o desconocidas o menos de 3 dosis diftérico *inmunoglobulina
E de vacunación antitetánica*
()
#
-@ 3 o más dosis de vacunación y booster 1 0.6. Rabia
6 < 5 años
C Etiopatogenia
3 o más dosis de vacunación y booster
()
C entre 5-1 0 años
.a El virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus, integrado en 1a
O
L)
3 o más dosis de vacunación y booster Toxoide Toxoidedeiftérico
o > 10 años diftérico familia de los Rhabdovirus. La infección en el ser humano se produce tras
C la mordedura de un animal rabioso (perro, gato, alimañas, murciélago).
*Se
debe administrar en diferentes sitios de punción
Ei tiempo de incubación es muy variable, con una duración media de
O
Tabla 23. Esquema recomendado para la prevención de tétanos uno a tres meses. El virus se rep ica en las células muscu ares en el lugar
según tipo de herida y antecedentes de vacunación de inocu ación, asciende por os nervios hasta alcanzar el SNC, donde

70
re ERRNVPHGLFRVRUJ

se replica en las neuronas (principalmente gang ios de la base y tronco
encefálico); a través de los nervios autónomos se extiende a numerosos
tejldos. Los pacientes eliminan el virus por saliva.
Clínica
Se divlde en cuatro fases: una fase prodrómica poco especÍfica (fiebre,
cefalea, mlalgias, náuseas y vómitos); una segunda fase de encefalitis
aguda simllar a la producida por otros virus (agitación, confusión, aluci-
naciones); la tercera fase, con afectación deltronco de encéfaio, da lugar
a la clínica tÍpica de la encefalitis rábica, con hipersalivación y disfagia
(cuadro clásico de hidrofobia), diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones
autonómicas cardiovasculares; y, como fase final, el fallecimiento o rara-
mente la recuperación,
Diagnóstico
Se realiza en base aJa sospecha clínica. La detección del virus en saliva,
biopsia cutánea (el virus tiende a concentrase en los folículos pilosos),
t El Gram del LCR es
. gitis bacteriana: se debe iniciar, de forma inmediata, trata-
Cocos grampositivos -+ neumococo, cefalosporina de
tercera generac!ón (cefotaxima, ceftriaxona) con vanco-
micina.
. Cocos gramnegativos -+ meningococo, cefalosporina
de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona).
. Bacilos grampositivos -+ Listeria, ampicilina con o sin
gentamicina; en caso de alergia a B-lactámicos. podría
utilizarse cotrimoxazol.
t El tratamiento antibiótico de una meningitis bacteriana es
una urgencia médica. Si fuese necesario realizar TC de crá-
neo antes de la punción lumbar. se administraría de forma
CASOS CLíNICOS
Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia
de cefalea progresiva, somnolencia. náuseas y vómitos. En la
exploración, tiene una temperatura de 39 oC y está estuporoso.
El paciente no puede cooperar con la exploración y no se vi-
sualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y
parálisis del Vl par craneal izquierdo. El resto de la exploración
física es normal. Tras extraer dos hemocultivos, Zcuál es la de-
cisión inmediata más adecuada?
1) TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por
los resultados de dicha TC), seguido de la admínistración
intravenosa de cefotaxima y arnpicilina.
2) Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la ad-
ministración intravenosa de ampicilina.
3) Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona,
seguido de TC craneal y punción lumbar (si no contraindi-
cada por los resultados de dicho TC).
4) Adr¡itir para observación después de realizar TC craneal y
punción lumbar (si no está contraindicada por los resulta-
dos de dicha TC), di{iriendo el tratam¡ento antimicrobiano
hasta tener los resultados del análisis del LCR.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCI OSAS
LCR, y actualmente, con la ayuda de las técnicas de PCR, así como la se-
rología, pueden orientar el cuadro. La confirmación se obtiene normal-
mente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas
estructuras eosinÓfi las característlcas de esta enfermedad, los'tuerpos
de Negri'l
La histor¡a de la exposición también es ¡mportante para el diagnóstico.
En el caso de animales domésticos, deben aislarse durante diez días para
vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos y ana
lizar el cerebro.
Tratamiento
Por desgracia, la evoiución del cuadro suele ser uniformemente fatal. Se
puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammag-
obulina humana antirrábica y vacunación con cinco dosis.
La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administración
de gammaglobulina humana antirrábica y tres dosis de la vacuna.
inmediata la primera dosis de antibiótico y se solicitaría TC
de cráneo.
Un LCR purulento corresponde habitualmente a una menin-
miento antibiótico contra los gérmenes más probables.
La causa más frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en
particular enterovirus; pero existen otras etiologías posibles
para una meningltis linfocitaria, que deben considerarse por
la clínica del paciente. No se debe olvidar: L¡ster¡a, tubercu-
losa, fúngica. Leptospira.
La causa más frecuente de encefalitis es el virus herpes sim-
ple (VHS); el diagnóstico se realiza por el hallazgo de una
PCR positiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de ence-
falitis viral, se debe iniciar aciclovir de forma empírica.
5) Administrar 120 mg de prednisona ,2 g de ceftriaxona y, cuan-
do desaparezca la rigidez de nuca, hacer punción lumbar.
BC: 3
Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica en
tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis de-
creciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en urgen-
cias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea, náuseas,
vómitos y febrícula; en la exploración física destaca que el pacien-
te está febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos.
Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estudios complementa-
rios peftinentes, se debe iniciar tratamiento empírico con:
1) Ceftriaxona.
2) Ceftriaxona y vancornicina.
3) Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.
4) Cefotaxima y vancomicina.
5) Ampicilina o penicilina G.
RC: 3
71
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fie-
bre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante
renal, después de lo cual había recibido fármacos inmunosupre-
sores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en la
que había un recuento de 56 células/mm3 con 96% de leucoci-
tos polimorfonucleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl
y concentración de proteínas 172 mgldl. La tinción de Gram del
LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocoba-
cilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR.
ZCuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente?
1) Neisseria meningitidis.
2\ Streptococcus pneumoniae.
3) Streptococcus agalactiae.
4\ Mycobacterium tuberculosis.
5\ Listeria monocytogenes.
RC: 5
Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persis-
tente en los últimos meses y pendiente de valoración por el
otorrinolaringólogo, refiere a lo largo de la última semana cefa-
lea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tra-
tamiento analgésico. A la exploración neurológica, se objetiva
una cuadrantanopsia homónima superior izquierda. Señale la
actitud que considera más apropiada:
1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicili-
na-ácido clavulánico a dosis elevadas (anaerobicidas).
2) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar
dexamelasona de forma urgente para disminuir la hiperten-
sión intracraneal secundaria al edema cerebral.
3) Realizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en
función del análísis del LCR.
4) Solicitar una BM cerebral e iniclar tratamiento con cef-
triaxona y ampicilina.
5) Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar
tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.
Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento
con dosis bajas de prednisona (5 mg en días alternos) desde
hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un
cuadro de 24 horas de evolución de cefalea intensa. vómitos
y fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hi-
porreactivo a estímulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca
y parálisis del Vl par craneal derecho. Señale la secuencia de
acciones más apropiada ante el cuadro que probablemente
presenta el paciente:
1) Solicitar una TC craneal urgen:e, realizar una punción
lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), e
iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y van-
comicina).
2) lniciar tratamiento ant¡biótico empírico (ceftriaxona, van-
comicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexa-
metasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una
punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contra-
indican).
3) lniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vanco-
micina y ampicilina) y realizar inmediatamente después una
punción lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR
se puedan ver artefactados.
4) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción
lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican),
administrar una dosis de dexametasona e iniciar a con-
tinuación tratam¡ento antiblót¡co empírico (ceftriaxona y
vancomicina).
5) lniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftazidima y van-
comicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de
un paciente inmunodeprimido). solicitar una TC craneal ur-
gente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la
TC no lo contraindican).
RC: 2

RC: 5

o
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C
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72 ERRNVPHGLFRVRUJ
re
 'I
1.1. lnfección gonocócica
1'1.2. Chlamydiatrachomatis
1 1.3. Sífilis

11.4. Chancroblandoochancroide
Enfermedodes 1 1.5. Herpes simple genital
'I
L6. Otras infecciones de transmisión
de tronsmisión sexuol sexual
'11.7. Prevención

11.1. lnfección gonocócica

Etiología

El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobjo e
inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en'grano de café'l Está re
cubierto de fimbrias o pili que le permiten adherirse a las células epitelia-
les y cuya desaparición por
varlabilidad de fase favorece su diseminación
hematógena. Es un patógeno exclusivamente humano, que continúa
constituyendo una causa de enfermedades de transmisión sexual (FTS)
debido a que el 15-2070 de las mujeres y e) 5 lOo/o de los varones infecta
dos son portadores asintomát¡cos {Figura I9,).
Polimorfonucleares
El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofa-
ríngea, con frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local como
ETS, se puede producir la infección gonocócica diseminada, desen-
cadenada frecuentemente durante el embarazo o la menstruac¡ón.
Los pacientes con déficit de los factores finales del complemento o
complejo de ataque a membrana (C5 a C9) tienen mayor riesgo de
presentar infección diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre, teno-
sinovltis y poliartralgias, con lesiones cutáneas papulares que se pue
den hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente
sobre las articulaciones y en las que no se suele alslar el gonococo; a
esta prlmera fase bacteriémica se sucede una fase más tardía consis-
tente en artritis supurativa, típicamente monoarticular y de grandes
articulaciones (rodilla, tobillo o muñeca) que, excepcionalmente, se
puede complicar con la apalción de endocarditis, osteomielitis o
n're n ¡ng it¡s.

Diagnóstico y tratam¡ento

El diagnóstico se realiza visuaiizando en la tinción de Gram las Neisseria

Diplococos
gramnegativos
Se observan los diplococos gramnegativos (teñidos de rojo)
DENTRO de las células inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 39. lnfección por Neisseria gonorrhoeae
Clínica
En losvarones, la gonococia comotalse manifiesta en forma de uretritis,
que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, de predo-
minio matinal. La clínica comienza de dos a cinco días tras la exposición.
En las mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocul-
tivo negativo) o cervicitis no complicada. En este caso, si la infección
progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad infla
matoria pélvica (FlP), abscesos anexiales, periton¡tis generalizada o de
localización perihepática (síndrome de Fitz Hugh-Curtis).
.",^^ Poro estoblecer el diognóstíco de uretritís por
gonococo mediante tinción de Gram, se deben vi-
BECUERDA
suolizar diplococos gramnegotivos DENTRO de las
cé I u o s í nfl a mato ri o s. Los d i p I ococos g ra m n e g ati -
I
vos "libres" son simplemente flora soprofita, y su
visión no es diagnóstica de int'ección gonocócica.
de localización intracelular, en medios de cultivo especificos (Thayer
Martin), o bien mediante técnicas más modernas de amp ifrcación de
ácidos nucleicos. En la infección diseminada los hemocultivos suelen
ser positivos. El tratamiento se puede realizar con una cefalosporlna de
tercera generación, como ceftriaxona intramuscular (en dosis única, en
caso de infección genital) o cefixima oral (igualmente en dosis única).
Son alternativas válidas para el tratamiento de la infección genital las
quinolonas (ciprofloxacino) por vía oral en dosis única y la azitromiona
(por vía oral en dosis única de 2 g); esta última es una alternativa cara y
con frecuencia produce intolerancia digestiva. Por otra parte, hasta el
3070 de las cepas de gonococo en nuestro medio son reslstentes a las
qu inolonas.
En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe rea
lizar tratamiento empírico simultáneo para Chlamydia trachomat¡s, ya
que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta
última, se manifiesta clínicamente tras un periodo de incubación más
largo (uretritis posgonocócica, a ias tres semanas). El tratamiento con
azitromicina (2 g en dosis úníca) o mediante una quinolona por vía oral
durante siete días es eficaz para el tratamiento simultáneo, con un solo
arr'biór ico, oe ambas infecciones.
Cuando se diagnosüco una uretritís por gonoco-
co, se debe trotar de manera simultánea frente
a gonococo y Chlamydia trachomaüs. Si se diag-
nostíco Chlamydia trachomatis, sólo se trata esta
bacteria.

ERRNVPHGLFRVRUJ 73
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

1 1 .2. Chlamydia trachomatis cuadros c ínicos que remedan ia sífilis secundaria. Los criterios diagnósti-
cos de la atencia son la falta de síntomas, la serología luética positiva y el
LCR sin a teraciones (ya que si el ICR es patológico, aunque se cumplan
laChlamydia es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular las dos primerascondiciones, se tratarÍa de una neurosÍfi is asintomática,
obligado. Chlamydia trachomat¡s constituye la causa más frecuente de que se incluye en la sífilis terciaria).
uretritis en nuestro medio. ClÍnicamente produce cuadros de uretritis en
ambos sexos y, en 1a mujer, además, cervicitis, endometritls, salpingitis,
EIP peritonitis y perihepatitis superponibles a 1os producidos por el go
r \
nococo. E diagnóstico se realiza mediante tinciÓn de Giemsa o técnicas
de inmunofluorescencia directa en los exudados.

Eltratamiento de elección es la doxiciclina vía oral durante 7-10 dÍas o

una dosis única de azitromicina (1 q).

C.trachomatis también produce conjuntivitis de inclusiÓn en el recién

nacido (ophtalm¡a neonatorum) y los serotipos L1 ,12 y 13, una ETS de-
nominada infogranuloma venéreo (o enfermedad de Nlcholas-Favre),
I
caracterizada por adenopatías inguina es con tendencia a a fistulización
y posterior cicatrización espontánea a lo largo de varlos meses.

Figura 40. Exantema con afectación palmoplantar en la sífilis

secu nda ria

11 .3. Sífilis
El exontema cutóneo de la sífilis secundaria afec-
producida por Treponema pallidum subespecie palltdum,bacfe-
taapalmosyplantas.
Es una ETS

ria perteneciente a la familia delosSpirochaetales (forma de espiral, capaces

de autopropulsarse girando sobre sí mismas, anaerobias y no cultlvables),
dentro de La que también se inc uyen los géneros Borrehay Leptospira. Hasta e 33% de los pacientes no tratados, a cabo de 20 o 30 años de la
infección primaria, desarro larán la sífilis terciaria, cuya lesiÓn cutánea
Clínica característica es e goma, iesión granulomatosa Única o mÚ tiple que
puede afectar a cua quier Órgano de la economía (con frecuencia en
Se distinguen varias fases. Tras un perlodo de incubación de 21 días, piel, mucosas o sistema musculoesquelético).También pertenecen a la

aparece la c ínica de la sífilis primaria, cuya iesión caracterÍstica es el sífilis terciaria los cuadros de afectación cardiovascular en forma de vas
chancro duro, que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, culitls con necrosis de la media, siendo la afectación típica la de la aorta
boca). Es una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no do- ascendente con insufi ciencia valvular asociada.
orosa, de fondo limpio, sin exudado y norma mente única. HistolÓgica-
mente cursa con una vasculitis de os vasos dérmicos con un infiltrado Por último, dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosí
inflamatorio en el que predominan las células plasmáticas. Se acompaña filis, como la neurosífilis asintomática (descrita previamente), meningitis
de adenopatías regiona es, normalmente inguinales y bilaterales que, al subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de
igual que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supu- neurosífi lis, con afectación parenquimatosa:
ran. La duración de la clínica de la sifilis primaria es de dos a seis semanas. . Tabes dorsal: cuadro de desmielinización de los cordones posterio-
res de la médu a esplna que produce ataxia sens¡tiva, principalmen-
Tras una fase asintomática de seis a ocho semanas, aparece la clínica típi te en los miembros inferlores, que con el tiempo da lugar a lesiones
E cutáneas (úlceras piantares) y deformidades articulares (articulacio
:l ca de la sífilis secundaria, que también dura de dos a seis semanas. Es
x
() una fase de generalización de la infecclón, caracterizada por fiebre, ade- nes de Charcot).
C nopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis, . Parálisis general progresiva: degeneraciÓn progresiva del SNC
;o
"q hepatitis, neuritis, uveitis, nefropatía o gastritis hipertrÓfica) y las leslones con alteraciones psiquiátricas (persona idad, ánimo, a ucinaciones),
E
q cutáneas caracteristicas de esta fase: macu oeritematosas con afecta- motoras (hiperreflexia), inte ectuales (memoria, cálculo), del len-
C
o ción de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hipocrómicas guaje y del sistema vegetativo, así como las características pupilas
+
c) localizadas en cuello, donde forman el 'to arete de Venus"), lesiones en de Argyll-Robertson, que también pueden observarse en la tabes
1l
mucosas (típicamente lingual, con depapilaciÓn en "pradera segada"), dorsal (reaccionan a la acomodaciÓn pero no al estímulo luminoso).
{)
If zonas de foliculitis con a opecia parcheada ("en trasquilones") y la lesión
o
C
() característica de a sifilis secundaria, el condiloma plano, lesiÓn muy in Diagnóstico
É fectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en
d)
forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 40). . Visualización directa del Treponema pallidum mediante inmu
C
LU nofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro (los tre-
Tras la sífills secundaria, existe un periodo de latencia donde se distin ponemas no se pueden cuitivar), siendo las esiones más infectivas
gue una fase precoz (menos de un año desde a infección) y una fase (chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco
tardía, a partir deL año. Durante la fase precoz son más frecuentes los emp eada en la práctica habitual.

74 ERRNVPHGLFRVRUJ
I

Técnicas serológicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagÍ-
nicas (VDRL y RPR), muy sensibies pero poco especÍfcas, por lo que
se emplean como cribado; y las treponémicas (TPHA y FTA abs), que
gracias a su especificidad permiten la confirmación del diaqnóstico.
En el LCR, el método diognóstíco de elección es la
reolizoción del VDRL.
Tras la infección, las primeras en positivizarse son ias treponémicas, que
pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin
embargo, las pruebas reagínicas tardan más en positivizarse, se pueden
medir cuantitat¡vamente, alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria
y disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo,
siendo por ello útiles para rnonitorizar la evolución y respuesta al trata-
miento del cuadro.También se pueden medir en LCR y sirve para moni-
torizar el tratamiento de la neurosifilis, junto con el grado de pleocitosis
del lÍquido cefalorraquídeo (que constituye el parámetro más sensible
de respuesta al tratamiento). La pruebas reagínicas pueden presentar
falsos positivos en caso de infección por Mycoplasma, Borrelia, Chla
mydia, YlH, ancianos, embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o
lepra (Tabla 24).
Treponémicas I Begínicas
lnterpretac¡ón
vDBrl
Negativa Negativa Ausencia de sífilis
Sífilis muy precoz (menos de tres semanas)
Positiva Positiva Sífilis no tratada
Síf ilis incorrectamente tratada
Reinfección
Positiva Negativa Sífilis precoz (preneagínica)
Sífilis secundaria (fenómeno de prozona)
Sífilis tratada
Sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía
Negativa Positiva Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,
VlH, LES, síndrome antifosfolípido)
Tabla 24. lnterpretación de las pruebas serológicas para el
diagnóstico de la sífilis
Entre as indicaciones para la realización de punción lumbar fiquran: pre-
sencia de síntomas sugerentes de afectación del sistema nervioso cen
tral u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con síf lis latente
tardía, pacientes con infección porVlH (particularmente con menos de
350 linfocitosT-CDa+/pl) y sífilis latente tardía o de evolución indetermi-
nada, y en caso de fracaso terapéutico (títulos serológicos > 1/32 que no
disminuyen al cabo de l2-24 meses desde el tratamiento).
Tratamiento
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas
ellas e fármaco de elección es la penicilina. Las sífilis primaria, secundaria
y de latencia precoz (menor de un año) se tratan con penicilina G benza-
tina en dosis intramuscular única de 2,4 millones de unidades. La sifiiis la-
tente tardía (de más de un año de evolución) o de duración incierta, con
LCR sin alteraciones que sugieran neurosífiiis, se trata con penicilina G
benzatina intramuscular en tres dosis de 2,4 millones de unidades cada
una (durante tres semanas consecutivas). El tratamiento de la neurosífilis
se realiza con penicilina G acuosa intravenosa durante 1O a 14 días.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FE RMEDADES I N FECCIOSAS
En pacientes alérgicos a B-lactámicos, el tratamiento de elección son
las tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neurosífilis, que se
debe intentar la desensibilización a penicllinas. Durante el tratamien-
to, puede aparecer la denomlnada reacción de larisch-Herxheimer,
debida a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de las espi-
roquetas, muy senslbles a la penicilina. Clínicamente, se manifiesta
por fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Fre
cuentemente es autol¡mitada. El tratamiento es sintomático, con
a ntiinfla matorios.
11.4. Ghancro blando o chaneroide
Es una enfermedad de transmisión sexual producida por el Haemo
philus ducreyi, un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubación de
unos tres días (es el chancro de aparición más precoz), se inicia con
una lesión de consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolo-
rosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemen
te se acompaña de adenopatías, unilaterales o bilaterales, dolorosas y
que pueden fistulizar hacia la piel. El tratamiento de elección es la cef
triaxona en dosis única intramuscula¡ quedando los macrólidos como
a lternativa (Tabla 25).
11.5. Herpes simple genita¡
Es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el /O-9OZo de los casos
se debe ai virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculo-
sas,dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene o en la vagina.
Su presencia en pacientes con infección porVlH aumenta el riesgo de
transmisión en el curso del contacto sexual. Pueden acompañarse de
adenopatias inguinales bilaterales dolorosas,
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
con menos síntomas que la primoinfección. El diagnóstico es clínico,
mediante la visualización de las características cé ulas gigantes multi
nucleadas con inclusiones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico de
Izank, o bien mediante técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles para
el tratamiento el aciclovir, el famcicJovir y el vaiaciclovir.
La cousa más frecuente de úlceros genitales es la
infección por virus herpes humano típo 2.
1 1.6. 0tras infecciones de transmisión
sexual
Elcondiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del
papiloma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 1 1. Otros
serotipos, como el 16 y el 18, están implicados en la patogenia del cán-
cer cervical y anal.
75
:lil
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Grónicos

Nombre Chancro duro Chancroide (blando) Herpes genital Linfogranuloma Granuloma inguinal
venéreo

Etiología Treponema pallidun Haenophilus ducreyi Herpes virus ll (80%). Chlanydia trachomatis Calymmatobacterium
Tipo I (20%)

I -3 días 0 días 7-30 días 'l-1 2 semanas

lncubación 3 semanas 3-1

Clínica: chancro . Duro e indoloro Blando y doloroso Vesículas, úlceras Úlcera fugaz Pápulas que pasan a granulomas
' Limpio, liso, rosado Sucio e inflamación dolorosas agrupadas inadvertida confluentes indoloros que se
. Unico perilesional en "racimo" sobre ulceran (pseudobubón)
Múltiples, por base eritomatosa
autoinoculación

Adenopatías . Bilaterales, duras Unilaterales . Bilaterales . Unilaterales, duras No. Extensión lenta y elefantiasis
' Indoloras, no Duelen, se ulceran ' Dolorosas ' lnflamatorias crónica
supurativas . Duelen, fistulizan

Comentarios . Desaparece solo Es el más precoz ' Malestar, fiebre . Síndrome febril . El más tardío
. Típicas las células Adenopatías brotan una . Recidivas (más y proctocolitis . Tropical
plasmáticas semana tras chancro leves) en 50% (l) . Cronificación-
y 957, (ll) elefantiasis
' Cicatrices
retráctiles

Diágnóstico M.0. campo oscuro Frotis ' Tzank ' Serología ' Biopsia (Donovan)
y tratamiento Pe n ic i Ii na- Benzati na Ceftriaxona; eritro ' Aciclovir . Tetraciclinas ' Tetraciclinas
Azitromicina

Tabla 25. Diagnóstico diferencial de los chancros

El molluscum contag¡asum está producido por un virus de la familia
Poxviildae; es una lesión papulosa y umbilicada que, en pacientes con
infección por VlH, pueden ser numerosas y de mayor tamaño. Muy
contagiosas.
Las enfermedades de transmisión sexual pueden ser transmitidas
por personas que ni siquiera saben que están infectadas, por ello,
se recomienda usar protección cada vez que se tengan relaciones
sexuales, incluyendo el sexo oral, hasta que estés seguro de que tu
pareja no tiene peligro de infectarte o viceversa.

La abstinenc¡a como prevenc¡ón

11.7. Prevención
En realidad la única forma segura de prevenir una infección de ETS es
mediante la abstinencia. Evitar completamente el contacto sexual inclu
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) afectan tanto a hombres ye evitar el coito o el sexo oral.
como a mujeres y son una preocupación de salud pública mundial. Se
contagian por el contacto sexual que involucra a los genitales, la boca o Hablar de sexo seguro con la pare¡a
el recto (Tabla 26) y también, se puede transmitir de una mujer emba
razada a su bebé antes o durante el parto. Aunque tu pareja no tenga síntomas de una enfermedad de transmisión
sexual, puede estar infectado. Por ello, hablar de enfermedades de trans-
Ri"*ry
prácrica sexual II de. tfansmlslon
.. I Medida orevenüva I
misión sexual antes de tener sexo con alguien sería un acto de prudencia.

Penetración vaginal Muy alto Siempre uso de preservativo ¿Qué tipo de preguntas se deberían hacer antes de tener sexo con
E
x
= Penetración anal Muy alto Siempre uso de preservativo alguien?
0)
q
Sexo oral Posible riesgo Uso de preservativo/evitar
. ¿Con cuántas personas has tenldo relaciones sexuales?
C
:Q eyaculación
. ¿Has tenido relaciones sexuales sin condón?
_a
Caricias, besos, masajes, Sin riesgo Ninguna
. ¿Alguna vez has tenido sexo oral sin protección?
E
@
C masturbación mutua
. ¿Has tenido más de una pareja sexual al mismo tiempo?

+a ¡Has tenido re aciones sexuales con a guien que se lnyectaba droga?

Tabla 26. Prevención de la transmisión sexual
O ¿Te has hecho alguna vez la prueba del HIV? ¿Cuá1es fueron los re-
o su ltados?
o0)o Aunque a mayoría de as ETS se pueden curar, otras no, como el HIV ¿Alguna vez has tenido una ETS, incluida la hepatitis B o hepatitis C?

C (que causa el SIDA), el herpes genital y ei virus del papiloma humano ¿Fuiste tratado y/o curado?
o
E (VPH), que pueden causar verrugas genitales y cáncer.
() Piensa que algunas enfermedades de transmisión sexual como el HIV
C
UJ El control de a natalidad cada vez es más fácil gracias a métodos an pueden tardar hasta 6 meses antes de que se puedan detectar en la san-
ticonceptivos como implantes y/o parches, pero no todas las mujeres gre. El herpes genital y el VPH se pueden propagar sin síntorna alguno.
toleran esta forma de prevenir embarazos no deseados (y estos métodos Incl uso si tú y tu pa reja se ha n hecho las pruebas, deben utilizar condo-
no previenen e contagio de las ETS). nes en las relaciones sexuales. A continuación, pueden repetir el test

76 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

de nuevo. Los síntomas tales como secreciones, llagas, enrojecimientos
o crecimientos en el área genital o el de tu pare.ja o dolor al orinar, pue-
den señalar que exlste una ETS.
En resumen, ¿qué normas tendrías que seguir para practicar SEXO
SEGURO?
1. No tengas más de una pareja sexual al mismo tiempo: el riesgo
de una enfermedad de transmisión sexual aumenta se tienen varias
parejas sexuales al mismo tiempo. El sexo más seguro es con aque-
lia pareja que tiene relaciones sexuales sólo contigo. Cada vez que
agregas una nueva pareja sexual, estás siendo expuesto a todas las
enfermedades de sus parejas anteriores.
2. Utiliza condón: un condón es ia mejor manera de protegerse
de las ETS. Los condones de látex y poliuretano no dejan que los
Ch la
G te, como causa de uretritis,
mydia trac homatis que gonococo.
t La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de di-
plococos gramnegat¡vos DENTRO de las células inflamatorias.
9 La uretritis por Chlamydia trachomatis se sospecha por la
presencia de uretritis con células inflamatorias, sin obser-
varse bacter¡as dentro de ellas, y se confirma mediante téc-
nicas de inmunofluorescencia.
t Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe tra-
tar empíricamente gonococo y Chlamydia trachomatis.
! La pruebas de diagnóstico serológico de la sífilis pueden ser
reagínicas (VDRL y RPR) o treponémicas (FTA y TpHA).
? Las pruebas treponémicas son cualitativas (+/-), son las
primeras en positivizarse (incluso en Ia sífilis primaria) y
CASOS CLiNICOS
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexual-
mente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina
de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. En la
tinción de dicho exudado se visualizan diplococos gramnega-
tivos agrupados "en posos de café" en el interior de las células
polimorfonucleares. Señale la opción CORRECTA:
1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía
oral ante el probable diagnóstico de uretritis por Chtamydia
trachamatis.
2) En nuestro medio, el 95% de las cepas de Neisseria gono-
rrhoeae son sensibles a las quinolonas^
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCI OSAS
virus penetren, por lo que ofrecen una buena protección contra
las ETS.
Utiliza lubricante a base de agua: de esta forma puedes ayudar a
prevenir el desgarro de la piel si hay una falta de lubricación durante
las relaciones sexuales. Pequeños desgarros en la vagina o en el ano
durante el sexo pueden ser la via de entrada a tu sangre de enferme
dades de transmisión sexuai.
Evita las duchas vaginales frecuentes: si eres una m u.jer y te d uchas
muchas veces al dia, puedes alterar el equilibrio normal de rnicroorga-
nismos de la vagina y aumentar el riesgo de contraer una ETS.
Sé responsable: evita el contacto sexual si tienes síntomas de una
infección o sl estás recibiendo tratamiento para una ETS o porVlH
Sé fiel a tus límites: no dejes que el alcohol, las drogas o una pareja
atractiva te hagan olvidar de protegerte.
t
pueden permanecer positivas toda la vida, aunque el trata-
miento sea correcto. Su medición en LCB no es útil para el
diagnóstico de neurosífilis.
Las pruebas reagínicas son cuantitativas (1/16; 1/32; l164;
11128 ...111024;112048lr. Se positivizan a part¡r de la sífitis
secundaria. Son útiles para determlnar la actividad de la
infección y Ia respuesta al tratamiento. Bajo tratamiento
correcto, llegan a negativizarse. Estas son las pruebas
que se deben determinar en LCR para el diagnóstico de
neurosífilis.
I Las pruebas reagínicas t¡enen más posibilidades de obtener
falsos positivos. La presencia de una prueba treponémica
negativa simultánea es lo que determina el falso positivo de
la reagínica.
t El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier
manifestación clínica de sífilis en un sujeto que simultánea-
mente presenta una prueba reagínica y una prueba treponé-
mica positivas.
3) No se reconoce el estado de portador crónico asintomático
para el gonococo.
4) Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, ad-
ministraría una dosis única de ceftriaxona (250 mg) por vía
intram uscula r.
5) Administraría una dosis única de azitromicina (2 g) por vía
oral y recomendaría realizar despistaje de otras enfermeda-
des de transmisión sexual.
RC: 5
':il
77
 12.1 . Borreliosis de Lyme

12.2. Leptospirosis

12.3. Carbunco o ántrax (ENO inmediata)

12.4. Tularemia

12.5.
lnfecciones Erisipeloide

12.6. Peste
y profesiones

'|.2.1. Borreliosis de Lyme

Es producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegatlva
de metabo ismo anaerobio transmitida habitua rnente por garrapatas
del género lxodes (o garrapatas duras). No se transmite de persona a
persona. La mayorÍa de os casos ocurren al inicio del verano, ya que la
infección sueie producirse en personas que realizan actividades como
cacerías, acampadas o excursiones campestres {Figura 41),
CIínica
. lnfección inicial localizada o cutánea. Cursa con la aparlción d.^l
típico eritema migratorio, que es una mácula eritematosa con pa
lidez central, frecuentemente indolora e iniciada en el lugar de la
plcadura de la garrapata. Se suele localizar en ingles, muslos y axilas,
y se resue ve de forma espontánea.
No confundir con el eritema necrolítico típico de
una neoplasia endocrinológica (glucagonomo).
. lnfección inicial diseminada. Con frecuente afectación neuro-
lógica en forma de meningorradiculitis linfocitica o síndrome de
Bannwarth (lesión de pares craneales, típicamente parálisis facial
bilatera ), manifestaciones oculares y cardíacas (trastornos de a con-
ducción siendo e BAV el más frecuente-, arritmias e insuficiencia
ca rdÍaca).
. lnfección tardía persistente. Puede aparecer meses o años des
pués de la infección inicial. El cuadro típico consiste en una artritis
franca oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones; es
característlca a afectación de las rodillas. En esta etapa puede haber
también signos cutáneos, como la denominada acrodermatltis cró

ANIMALES SALVAJES (ciervos...)

Borrelio burgdorferi
GARRAPATA (/xodes) Picadura

-g*___ Fase intermedia

inicial (cutánea) Fase tardía

ERITEMA CRONICO
MIGRANS
ffiffi
AFEcTACIÓN
CARDíACA
AFEcTACIÓN
¡rrunoLócrcR
----------..-.--
)'

ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRoDERMATITIS CNÓruICR RTNÓTICR

Figura 41. Borreliosis de Lyme

7A ERRNVPHGLFRVRUJ

nica atrófica (esiones rojovioláceas que se vuelven escleróticas en
años), asi como polineuropatía o encefalopatía crónÍcas.
Diagnóstico
El diagnóstico es serológico, dada la dificultad de visualización directa
del germen (tinción de plata) o su cultivo. Entre las técnicas serológi
cas, están a inmunofluorescencia indirecta y el enzlmoinmunoanálisis,
más sensib e y específico. Entre las enfermedades que pueden producir
falsos positivos están slfilis, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa,
parotidit¡s y enfermedades reumáticas como el LES. para el diagnóstico
de neuroborreliosis, la demostración de un título de anticuerpos en LCR
superior al sérico sugiere síntesis intratecal.
Tratamiento
Se realiza con tetraciclinas o amoxicilina (embarazadas y niños). En los
casos en los que existe lesión neurológica o artlcular grave, se acon-
seja la utilizaclón de ceftriaxona. En os pacientes con afectación car
diaca y bloqueo auriculoventricular, puede ser útil añadir corticoides
al tratamiento antibiótico. Puede aparecer una reacción de _larisch-
Herxheimer.
12.2. Leptospirosis
lnfección causada por Leptospira ¡nterragans, una espiroqueta de me
tabolismo aerobio. Se transmite a partir de animales domésticos y sal-
vajes enfermos o portadores que eliminan el germen a través de la
orina. El contagio del hombre puede ser por contacto directo con el
animal o su orina, o indirectamente, sobre todo en el agua (arrozales),
por entrada de la leptospira a través de lesiones cutáneas. No existe
vector transmisor.
Clínica
Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálldos con un periodo de
incubación con un promedio de dlez días.
. Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia
de leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefa-
ea, mialgias (con elevación de CPK sérica), fiebre elevada y mani-
festaciones de diferentes órganos con fenómenos hemorrágicos.
Una forma grave es el síndrome de Weil (leptospirosis ictérlca), que
consiste en una lesión hepática con ictericia e insuficiencia renal. El
signo clínico más característico de la leptospirosis es la hemorragia
conjuntival.Tras4-9 dias, a enfermedad mejora, coincidlendo con la
desaparición del germen en sangre y LCR.
. Segunda fase o inmunitaria. Coincide con la aparicÍón de anti-
cuerpos. La clínica es similar a la de la fase anterior, y como otros
datos de laboratorio aparecen anemia hemolítica intravascular (por
productos tóxicos de las ieptospiras) y leucocitosis importante, en
casos de ictericia y trombopenia. El LCR puede tener predominio de
neutrófilos o mononucleares, con glucorraquia normal.
Diagnóstico
Mediante cultivo en medios especiales en sangre o LCR en la primera
fase yorlna en la segunda, o serología en a segunda fase.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FE RMEDADES I N FECCIOSAS
Tratamiento
Se rea lza con penicilina G, que también puede ocasionar una reacción
de Jarisch-Herxheimer. Como alternatlvas, se pueden emplear tetracic i
nas o eritrornicina.
Lo reacción de lorisch-Herxheimer puede apore-
cer en los fases iniciales del tratamiento de cuol-
quier infección causada por espiroquetas (sífilis,
le ptospirosis y bor reliosis).
12.3. Garbunco o ántrax (EN0 inmediata)
Enfermedad infecciosa a g uda prod uci da por Baci I I u s a nth rac¡ s, u n baci lo
gram positivo inmóvil, encapsuiado, aerobio o anaerobio facultativo que
torma colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas. produce
una toxina responsable de un intenso edema. Es una infección típlca de
animales herbívoros; en el hombre, la infección se produce por contacto
con animales infectados o sus productos contaminados (pieles, pelos,
lana). Afecta, por tanto, a carniceros, peleteros, etc. Sus esporas se han
utilizado también para actos de bioterrorismo (Figura 42).
Epidemiología
C¿rbunco hay en todo el mundo, siendo más frecuente en regiones agríco-
las y ganaderas. El ántrax humano es endémico en las regiones donde es co
mún el carbunco de os animales, incluyendo América, Europa, Asia y Africa.
Entre l990 y 2000 se produjeron en Chile 224 casos, de os cuales 7 fa
ilecieron (3%). La gran mayoría de los casos han sido del tlpo cutáneo,
presentando un rango entre 43 y B casos anuales, con una tendencia al
descenso. Durante el año 200,1, no se han presentado casos. La mayor
frecuencia de casos se concentra en Ias regiones del sur del pais, donde
esta enfermedad es conocida como "la Picá'l
Es una enfermedad de notificaclón obligatoria inmediata.
Transmisión
Los herbívoros infectados expulsan las bacterias en hemorragias. Al ex-
ponerse al aire, forman esporas que permanecen en el suelo. Debido
a que las esporas son muy resistentes a ia desinfección y a situaciones
ambientales adversas, los objetos y sue os contaminados por esporas
pueden permanecer infectantes durante decenios.
La piel y cueros secos o procesados provenientes de animales infectados
son los vehículos que transmiten la infección a nivel mundial.
La infección por ántrax puede ocurrir de tres formas:
. A través de la piel, se produce por contacto con tejidos de anima
les (bovinos, ovinos, cabras, caballos, cerdos y otros) que han muerto
de la enfermedad; por pelo, lana o cueros contamjnados; por t¡erra
contaminada por animales infectados o harina de hueso contamina-
da que se utiliza como abono en horticultura y jardineria.
. Por inhalación, aspirando esporas en procesos industria es peligro-
sos como el curtido de cueros, o el procesamiento de lanas o huesos,
en los que pueden generarse aerosoles con esporas de B. anthracis.
79
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

Veter¡narios, pastores y carniceros

& Bocillus onthracis

CUTÁNEA

/
C Esporas

C Oo DIGESTIVA Escara negra, indolora

/,
(Náuseas, vómitos, diarrea)

Mediastinitis
hemorrágica

PULMONAR

lnfección
respiratoria

, .wu /r\\ tod .);

v)5

Pastos contaminados ganado vacuno y ovino "Enfermedad del cardador de lana"

Figura 42. Carbunco

Por vía gastrointestinal, comlendo carne contaminada insuficien- 5e puede demostrar la existencia del bacilo en sangre, lesiones o
temente cocida. secreciones en frotis mediante tinción inmunohistoquímica, PCR o
detección por ELISA de lgG anti antígeno protector.
Clínica
Tratamiento
Los síntomas varían dependiendo de la forma en que se contrajo la

enfermedad: Se realiza a través de antibiótícos. Se debe comenzar la terapia en forma

a) Ántrax cutáneo (piel): es a forma más frecuente; en Chile el 95%o rápida, pues de este plazo depende la sobrevida de paciente.
de los casos es de este tipo. El contagio se produce cuando ia bac- . Compromiso local: ciprofloxacino o doxiciclina vía ora.
teria toma contacto con un corte o lesiÓn de a piel, al manipu ar . Compromiso sistémico: ciprofloxacino o doxiciclina vía endovenosa.
cuero, lana, pelo de animales infectados. Comienza con una pápula
y prurito parecido a la picadura de un insecto. Pronto se convierte Si existe susceptibilidad antimicrobiana usar penicilina G 0,,12 millones
en una úlcera indolora, entre 1 y 3 centímetros de diámetro, ge- de unidades.
neralmente negra en e centro. Los ganglios de la zona cercana
se pueden inflamar. Los sitios más frecuentemente comprometi- Profilaxis
dos son la cabeza, antebrazos y manos. Las infecciones no tratadas
q p;eder derivar en L1d seplicem a rasiva y e1 oc¿sione) caJsa Existe una vacuna, pero se recomienda su utilización en grupos de alto
0) riesgo, como persona de iaboratorio que trabaja con estos organismos,
C meningitis. Alrededor de un 20%o de los casos que no reciben tra
.a tamiento mueren. personas que trabajan con animales en zonas donde se ha detectado la
()
a
b) Ántrax inhalatorio: los sÍntomas lniciales se parecen a un resfrío enfermedad y personal militar en zonas donde pudiera estar expuesto
o- común, pero a los tres a cinco días aparecen os síntomas de insufr- a organismo.
ciencla respiratoria aguda, fiebre y colapso circulatorio. Este tipo de
()
-
.O
ántrax es de alta letalidad.
O c) Ántrax intestinal: esta forma es poco frecuente y difíci1 de identi-
O
c) f car. Se caracteriza por una inflamación aguda del tracto intestinal. 12.4. Tularemia
C Los signos iniciales son náusea, pérdida de apetito, vÓrnitos y fiebre,

C.l seguido de doLor abdomlnal, diarrea severa y vóm¡tos sanguinolen-

tos. Entre un250/oy un 6aa/o de los casos son fatales. Es una infección producida por Francisella tularensts, bacilo gramnegati-

No se transrnite de persona a persona. vo aeroblo que afecta a diversos animales. Su transmisión al hombre se

ao ERRNVPHGLFRVRUJ
I I&:i'

produce mediante un vector o mediante el contacto directo con anima-
les, fundamentalmente liebres y conejos, motivo por el que cazadores y
veter¡narios son las profesiones de mayor riesgo. Recientemente se han
descrito brotes epidémicos en nuestro medio (particularmente en Casti-
lla y León) coincidiendo con la plaga de topillo (Llicrotus). Es considerada
una forma de bioterrorismc¡.
La infección suele adquirirse por inoculación cutánea, de modo que la
forma ulceroganglionar es ia afectación clínica más frecuente; consiste
en una úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía
regional. Menos frecuentes son las formas ocuioganglionar, orofaríngea,
neumónica y tifoidea. El diagnóstico es serológico y el tratamiento de
elección, la estreptomicina.
12.5. Erisipeloide
Producida por Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo grampositivo aero-
bio que también constituye el agente etiológico del 'mal rojo del cerdo,l
Ocurre tras el arañazo o pinchazo en la manipulación de pescados y ma-
riscos (infección típica de pescaderos). La Iesión consiste en un exante
está producida por Borrelia burgdor-fe-
ri. Su clínica inicial es una lesión cutánea denominada eritema
migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neu-
rológicas y cardíacas en una fase intermedia. por último, pue-
de presentar complicaciones tardías, como artrit¡s, encefalitis o
lesiones cutáneas como la acrodermat¡tis crónica atrófica.
CASOS CLÍN ICOS
Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el cam-
po hace algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mialgias,
escalofríos yfotofobia, con una lesión en la espalda de 1b cm
de diámetro. papulosa, anular y con palidez central. La etiología
más probable. entre las siguientes, es:
1\ Salmonella typhi.
2) Streptococcus grupo A.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ma eritematoso, acompañado de vesículas y pápulas. El tratamiento es
la penicilina.
12.6. Peste
Yers¡n¡a pest¡s es un bacilo grar-nnegatlvo, anaerobio facultativo, inmóvil,
con una tinción bipolar "en imperdlble'i Se transmite al hombre a través
de la picadura de la pulga de la raia (Xenopsylta cheopis) o por contac-
to con anima es, inhalación de material contamtnado o de persona a
persona en la forma neumónica.Tiene una forma clinica adenopática o
bubónica, de localización más frecuente en la región inguinal, una septi-
cémica y otra neumónica, siendo más rara la meníngea. Sin tratamiento
adecuado ocasiona un cuadro final de sepsis y ClD, con una mortalidad
altísima. El tratamiento de elección es la estreptomicina; en la forma me-
ningea se puede emplear el cloranfenicol.
Lo brucelosls y lo peste son otros de las indicocio-
nes del tratamiento con estreptomicino.
La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea,
enrojecimiento conjuntival y mialgias, que se sigue de una
fase inmunitaria con meningitis aséptica.
La tularemia es una enfermedad típica de cazadores. Su cua-
dro habitual es una infección de partes blandas con adeno-
patía. Para su tratamiento se emplea estreptom¡c¡na.
3| Borrelia burgdorferi.
4\ Spirillum minus.
5) Actinomyces spp.
RC: 3
B1
 13.1 . Déficit de inmunidad humoral
(alteración de los linfocitos
B-células plasmáticas)

13.2. Déficit inmunológico celular

(alteración de los linfocitos T)
'13.3.
lnmunodeficiencios Déficit del sistema
del complemento

e infecciones 13.4. Alteración de la fagocitosis

13.5. Neutropen¡a

13.6. Déficit combinado de varios

sistemas inmunológicos

13.7. lnfecciones en el receptor

de trasplante de órgano sólido
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del orqanismo o de progenitores hematopoyéticos
frente a la agresión de los distintos tipos de microorganismos. Las a te-
raciones cualitativas o cuantitativas, congénltas o adquiridas, favorecen
13.8. lnfecciones en el paciente usuario
de drogas por vía parenteral
las infecciones. Según el tipo de inmunodeficiencias, a infecciÓn será
característicamente por un tipo u otro de microorganismo (Tabla 27).

TrastornolEnfermedadeslGémenes
defensivolasociadaslhabituales
ln m u nod ef ic ie nc ia Congénita, mieloma Neumococo, Haemophilus,
humoral múltiple, leucemia meningococo, S. aureus,
linfática crónica B (Giardia e¡ déficit de lgA)

lnmunodef iciencia Congénita, sarcoidosis, Li ste r i a m on o cyto g e n e s, llamada inmunodeficiencia variable común) o adquirida, típicamente
celular enf. Hodgkin, SIDA myc obacteri as, herpesvirus,
asoclada a neoplasias hematológicas (mieloma múltiple o la leucemia
parásitos intracelulares,
linlática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fenitoína, mofetil-mi-
hongos
cofeno ato, carbamacepina o sulfasalazina). Las infecciones caracteris-
Deficiencia Congénita, C1 o C3: neumococo
ticas en estos pacientes son las causadas por bacterias encapsuladas
de complemento hepatopatías, LES C5-C8: /Versser,a (Streptococcus pneumoniae, Neisserta meningitidis y Haemophilus).
Neutropenia Hematológicas, Pseudomonas y otros BGN, También son más frecuentes las infecciones por Pneumocyst¡s j¡rovect.
posquimioterapia S. aureug hongos Los pacientes esp enectomizados presentan una mayor lnciden-
Alteración Síndrome de Job, S. aureus, gérmenes cia de infección por bacterias encapsuladas (inmunoglobulinas y
de la fagocitosis Síndrome Chediak- catalasa + (enfermedad bazo constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por lo
Higashi, enfermedad granulomatosa crónica)
que deben recibir vacunación frente a neumococo, meningococo
granulomatosa crónica
y Haemophilus. La sepsis por Capnocytophaga canimorsus (bacilo
Esplenectomía Neumococo
DF-2) tras mordedura de perro y por Bordetella holmesii son también
Haemophilus, género
características del paciente esplenectomizado, así como el paludis
Neisseria, bacilo DF-2,
mo, la erliquiosis y a babesiosis, enfermedades más graves en estos
Plasmodium, Babesia
individuos, producidas por parásitos que invaden y deforman los
Tabla27. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos eritrocitos (el bazo es el órgano en el que quedan "atrapados" esos
asociados a alteraciones del sistema inmunitario eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace que esas células
infectadas sigan circulando y agravando la enfermedad). Por Último,
también se ha comprobado una mayor incidencia de enfermedad
tromboembólica en estos pacientes.
13.1. Déficit de inmunidad humoral
(alteración de los linfocitos B-células
13.2. Déficit inmunológico celular
plasmáticas)
(alteración de los linfocitos T)
. Déficit de inmunoglobulina A. Globalmente, es la más frecuente de
las inmunodeficiencias primarias en nuestro medio; no obstante, en la Congénitos
mayoría de los sujetos es asintomática. Se asocia a la enlermedad celía-
ca. E cuadro característico es la infección intestinal por Grardra lamblia. . Síndrome de Di George. Es una asociación de defectos de es
tructuras derlvadas del tercer y cuarto arcos farÍngeos, incluyendo
El déficit oislodo de inmunoglobulina A consütu- las glándulas paratiroides (lo que justifica el hipoparatiroidismo de
ye la formo de inmunodeficiencio primario más estos niños, con hipocalcemia y secundaríamente tetania). La alte
frecuente en nuestro medio, y generalmente sue' ración de estructuras vasculares y facia es derivadas de esos arcos
le cursar de modo osintomético.
faríngeos explica las anoma Ías de los vasos supraaórticos y la facies
peculiar de estos sujetos. El timo deriva también de esas estructuras
Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobu- embrionarias, y es el órgano donde fisiolÓgicamente maduran los
linas. Puede ser una alteración congénita (1a más importante es la linfocitos T, por lo que también se ve afectada la inmunidad ce ular.

a2 ERRNVPHGLFRVRUJ
IN:

. Ataxia-telangiectasia. Es un síndrome congénito que se asocra
ataxia cerebelosa, telangiectasias ocu ocutáneas e hipop asia del
timo (por tanto, de linfocitos T).
. Déficit congénito idiopático de linfocitos T-CD4+.
Adquiridos
La alteración adquirida más importante de los linfocitos T es su destruc-
ción por el VlH. También se producen alteraciones de la inmunidad ce
lular en neoplasias hematológicas como la enfermedad de Hodgkin (en
este caso, la infección típica es la producida por Listeria monocytogenes),
en sujetos en tratarniento crónico con esteroides, en alcohólicos, en mu-
jeres embarazadas y durante el puerperio y en las edades extremas de la
vida (especialmente en el recién nacido y en los ancianos, pero también,
en general, en mayores de 50 años).
Lo enfermedad de Hodgkin oumento el riesgo de
cci ó n por Listeria monocytogenes.
i nfe
Listeria monocytogenes es causa de meningitis
en sujetos con olteración de la inmunidad celular
y para su trotamiento se empleo ampicilina.
Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con al
teración de los linfocitos T son los de crecimiento predominantemente
intracelular: micobacterias, virus (particularmente pertenecientes a la
f amilia H e rpesv i ildae), hongos y parásitos.
13.3. Déficit de! sistema
del complemento
. Las cefalosporinas con actividad frente a Pseu-
Déficit en las vías iniciales del complemento (clásica o alterna-
tiva). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre todo,
neumococo. Se produce un síndrome similar al lupus eritematoso
sistémico.
. Déficit en la vía final común del llamado'tomplejo de ataque
de membrana" (C5 a C9). En estos sujetos son caracteristicas las
infecciones recurrentes o crónicas por Neisseria (gonococo, y prlnc¡
palmente, meningococo).
13.4. Alteración de la fagocitosis
. Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa con der
matitis eccematoide, abscesos cutáneos y neumonías por S. aureus,
candidiasis mucocutánea y eosinofilia ligera.
. Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación de albinismo, nis-
tagmus, retraso mental y alteración en la función de los lisosomas,
que produce infecciones de repetición por S. aureus.
. Enfermedad granulomatosa crónica, Se debe a una alteración de
los neutrófilos, incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (HrOr)
por un defecto en la actividad de la NADPH-oxidasa, lo que posibilita
que en su interior proliferen bacterias catalasa positjvas (tipicamen
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCI OSAS
a fe, S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus), dando Iugar a infeccio-
nes granu omatosas supurantes crónicas. Se diagnostica mediante
la prueba de reducción del azul de tetrazolio.
'13.5. Neutropenia
Es una entidad cada vez más frecuente, en relación con los tratamien-
tos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con re
cuentos de neutrófilos menores de 5OO/pl. Al no haber neutrófilos que
acudan al lugar donde se está produciendo la infección, la reacción infla
matoria que se produce es escasa y, portanto, los síntomas clínicos son
mínimos o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones muv oraves
en as que la única manifestación es la fiebre.
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los trata-
miento de inducción en ia leucemia mie oide aguda y ios pacientes con
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos que desarrollen
una enfermedad de injerto contra huésped.
En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, as bacterias que tí-
picamente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma
empírica mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegati-
vos. e'l pd,t',cu a Pseudomonos aetugtnosa.
La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes (espe
cialmente 5. aureus resistente a meticilina) se debería considerar en pa-
cientes con dispositivos intravasculares (como vías venosas centrales) o
mucosit¡s intensa (que favorece ia bacteriemia por cocos grarnpositrvos
de la cavidad oral), que hayan recibido profrlaxis previa con quinolonas,
o que presenten cuadros de gravedad (shock séptico). El proceso inlec
cioso intestina más frecuente en pacientes neutropénicos es el absceso
perirrecta l.
domonas aeruginosa son ceftozidima (de tercera
generoción) y cefepimo (de cuorto generación).
Si una vez transcurridos 5 7 dias desde el inicio del tratamiento antibió-
tico empírico el paciente continúa febril y los hemocultivos han sido ne-
gativos, se debe asumir que el aqente responsable del cuadro febril es
un microorganismo diferente de los que se han tratado, siendo en este
caso lo más frecuente la infección fúngica, sobre todo, por Aspergillus,
por lo que se debe añadir empÍricamente una equinocandina (caspo
fungina o anidulafungina), voriconazol o anfotericina B liposomal.
Fl tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la fiebre o el pa
ciente se recupere de la neutropenia. La presencia de lesiones suqestivas
en una TC torácica ("signo del halo") o la detección del antígeno de,4s
pergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden ayudar ai
diagnóstico de esta grave infecclón fúngica del paciente neutropénico.
El tratamiento de e ección de la aspergi osis invasora es e voriconazol
(Figura 43).
En pacientes leucémicos en fase de recuperación de la neutropenia es ti-
pica la candidiasis hepatoesplénica que produce unas lesiones en estos
órganos en forma de'bjo de buey'l
a3
,il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

'l 3.8. lnfecciones en e! paciente usuario

de drogas por vía parentera¡

Globa mente, en el usuario de drogas por vía parentera (UDVP) el ger-

men más frecuente es el Staphylococcus aureus, bien sea en forma de
bacteriemias, endocarditis, espondilodiscitis, artritis, flebitis o celulítis.

Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá incluir una

penicilina antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 44).

¡l
Figura 43. Aspergilosis pulmonar invasora

l*
;v t-.\

I-
P
13.6. Déficit combinado de varios
sistemas inmunológicos
Síndrome de Wiskott-Aldrich. Asociación de eczema cutáneo,
trombocitopenia e infecciones de repetición.
Figura 44. Espondilodisciüs por S. oureus en un paciente UDVP

Staphylococcus aureus es una bocteria muy qgre-

13.7. lnfecciones en el receptor siva copaz de producrr embolismo sépüco y for-
mación secundaria de abscesos en diferentes ór-
ganos, tras su diseminación por vío hematógena.
de trasplante de órgano sólido

o de progen¡tores hematopoyéticos Entre otros microorganismos destacan:

. Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de
la fl ora orofaríngea (Peptococcu s, Peptostreptococcu s), por contaml-
o Según el tiernpo transcurrido desde el trasplante se distinguen os si- naclón de la droga con saliva. Pueden producir infecciones de la piel
C
.a guientes perlodos: y partes b andas.
O
O
0)
. Primer mes postrasplante. Se trata de paclentes hospitalizados en . Eikenella corrodens: causa infección en UDVP que se inyectan de-
.C los que predominan las infecciones nosocomia es y de neutropéni- bajo de la piel comprimidos machacados y solubilizados de una
o co: bacllos gramnegativos (incluida P aeruginosa), S. aureus y hon- anfetamina, meti fenidato. Se produce fiebre y mú tiples abscesos
q
.q gos Además, es caracteristica la reactivación de a infección por virus su bcutáneos.
O
C
a Herpes simple. . Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonos, que puede
O
G
. Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente ocasionar bacterlemias y a bscesos pa ravertebrales.
ü
lf la infección por CMV como causa de fiebre. También se producen . Candido olbicans: ocasiona candidiasis localizada o diseminada, en
o infecciones por otros mlcroorganismos oportunistas como rnico- relación con la mezcla de la "heroína marrón"con zumo de limÓn, dan-
C
:l
E bacterias, Nocardta, L¡ster¡a, Cryptacoccus, Toxoplasma o Pneumocys- do lugar a una tríada característica consistente en folicu itis de la barba
C y el cuero cabelludo, endoftalmitis (de mal pronóstico, puede ocasio-
tis j¡rovec¡.

cf) . Más allá del sexto mes postrasplante. Predominan as infecciones nar pérdida irreversible de la visión) y osteocondritis costoesternal.
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por . Clostridium tetoni.
neumococo. . Estafilococoscoagulasanegativos.

a4 ERRNVPHGLFRVRUJ
I

. Mycobacteriumtuberculosis,
. lnfecciones transm¡tidas por compartir jeringuillas e infecciones
de transmisión sexual (hepatitis B y C, gonococia, sifilis, infección por
VIH).
La conducta ante la aparic¡ón de fiebre en estos pacientes, si su origen
no es claro, consiste en una actitud expectante si el paciente no está gra
alto por debajo de los 500 neutrófilos y especialmente alto
por debajo de 100 neutrófilos por microlitro.
I La neutropenia predispone a infecciones por bacterias
gramnegativas, cocos grampositivos (en relación con la in-
fección de catéteres) y hongos.
t En el tratamiento empírico de la neutropenia se debe em-
plear antibióticos activos frente a una bacteria gramnegativa
muy frecuente en este caso, como es Pseudomonas aerugi-
nosa. El coco grampositivo que produce infección grave en
este caso es Staphylococcus aureus. La infección fúngica
más importante es la neumonía por Aspergittus.
CASOS CLíNICOS
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fie-
bre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración
mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de
venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo
izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositi-
vos en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. éCuál
es la conducta más adecuada?
1) fatamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración.
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que hará innece-
sario el drenaje.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
5) Programar cirugía abierta y diferir el tratamiento hasta co-
nocer los estudios microbiológicos.
RC: 1 RC: 4
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimiotera-
pia por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía
2.500 leucocitos por mm3, con 2Oo/o de segmentados, acude al
hospital porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos
febriles de 38.5 oC. Señale la conducta más correcta en este
caso:
1) Se deben dar simplemente anlipiréticos, pues no es pro-
bable que tenga una infección y, si damos antibióticos, ha-
remos que una eventual infección sea por gérmenes resis-
tentes.
2) Se deberr tomar múltiples hemocultivos y esperar al resul-
tado antes de dar antibióticos, pues si damos antibiót¡cos
de entrada, haremos que una eventual infección sea por
gérmenes resistentes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
ve y tiene fiebre de menos de 12-24|¡oras de duración, ya que parte de
las bacteriemias son autolimitadas y la frebre puede deberse a pirógenos
presentes en la droga.
Si el paciente está grave o t¡ene
fiebre más prolongada, tras la extracción
de hemocultivos debe comenzarse tratarniento empírico con cloxacilina
y gentamicina por vía parenteral.
I En el paciente con déficit de inmunoglobulinas o esplenec-
tomizado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias
encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophitusl.
t El trastorno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracte-
rístico de la infección por VlH, pero también se produce en
otras situaciones como el tratamiento crónico con esteroi-
des, el alcoholismo, el embarazo y el puerperio, la enferme-
dad de Hodgkin y las edades extremas de la vida.
t Las infecciones en la inmunosupresión de tipo celular se
producen por microorganismos intracelulares: a efectos
prácticos, los que se recuerdan como característicos de los
sujetos infectados por VlH.
I En el paciente usuario de drogas por vía parenteral, el agen-
te causante fundamental de las infecciones es Staphylococ-
cus aureus.
3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente,
pues prácticamente nunca encontraremos el lugar de ori-
gen de la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento
con una asociación de antibióticos, incluso sin tomar he-
mocultivos.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccio-
so y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se
debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos,
tal como una carboxipenicilina de amplio espectro o una
cefalosporina de tercera generación.
5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccio-
so y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se
debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos,
ta¡ como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de Ul24
horas y estreptom¡cina i.m. 1 gl24horas.
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trom-
bocitopénica idiopát¡ca. A pesar del tratamiento con esteroides
e inmunoglobulinas por vía parenteral, termina requiriendo
esplenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de
trombocitopenia. En relación con la población general, esta
paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por
todos los microorganismos que se exponen, EXCEpTO uno:
1) Streptococcus pneumontae.
2| Babesia microti.
3) Plasmodium falciparum.
4) Bordetella halntesii.
5l Pasteurella multocida.
RC: 5
a5
:il

Brucello, nocordio
y octinomyces
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta
La brucelosis es una zoonosis producida por el género Brucella, co
cobacilos gramnegatlvos aerobios de crecimiento lntracelular facul-
tativo; el huésped habitual está constituldo por numerosos animales
doméstlcos y salvajes, y cada especie de Brucella tiene un reservorlo
preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más fre-
cuencia afecta al ser humano), B. suls en cerdos, B. abortus en bóvidos
y B.canis en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma
indirecta, tras la ingesta de productos lácteos contaminados (leche,
queso), como dlrecta, tras el contacto con anima es enfermos (secre
ciones, inha ación).
Clínica
que produce es muy varlab e, tratándose normalmente de
La clínica
un cuadro febril pro ongado (patrón de fiebre continua ondulante)
acompañado de sudoración profusa, astenia y postración, cefalea, do
lores articu ares, hepatoesp enomegalia, adenopatías y otros síntomas
díversos.
Es una de as poslbilidades que siempre hay que tener en cuenta en
nuestro medio en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen des-
conocido.
Además, produce infección crónica ocalizada en diferentes sistemas,
siendo los más destacados los cuadros de osteomie itis (con predilec
ción por la afectación de la columna lumbar), orquiepididimitis, me-
nlngoencefa itis, hepatitis granu omatosa y endocarditis sobre válvula
aórtica (es una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparen-
temente neqativos).
Diagnóstico
Mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de médula ósea, en el me-
dlo de Ruiz Castañeda, con un periodo de crecimiento prolongado (cua-
tro semanas aproximadamente).
Ante cuadros neurológicos complejos, es habi'
tual solicitar estudios serológicos para descar'
tar sífilis, borreliosis de Lyme o brucelosis.
La serología (Rosa de Benga a, aglutinaciÓn en tubo o test de Coombs)
permite realizar un diagnóstico de presunción. Títulos elevados de lglV
indican exposición reciente, titulos e evados de gG sugieren infecclón
actlva, mientras que títulos balos de lgG se pueden ver en sujetos con
exposición prevía o infección tratada.
AE ERRNVPHGLFRVRUJ
re rei-
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta
14.2. Nocardiosis
14.3. Actinomicosis
Tratamiento
Se debe realizar mediante la combinación de varios antibióticos en ci
clos prolongados (a menos seis semanas). La combinación más eficaz es
doxiciclina con aminoglucósidos (estreptomicina o gentamicina); otros
antibiótícos úti es son las fluoroquino onas o el cotrimoxazol. En caso
de meningoencefalitls y endocarditis debe administrarse la asociaciÓn
de doxiciclina, rifampicína y cotrimoxazoL durante un minimo de seis
meses, añadiendo un aminoglucósido durante el prlmer mes en caso
de endocarditis. En niños y mujeres embarazadas, se debe emplear co-
trimoxazol y rilampicina.
Profilaxis
La mejor profr axis para evitar la enfermedad es a vacunación del gana
do y la pasteurización de la leche y sus derivados.
14.2. Nocardiosis
Es un germen débilmente ócido-alcohol resisten-
te y romificodo.
Nocardia es un bacilo grampositivo aeroblo, filamentoso y débilmente
ácldo a cohol resistente, relacionado estructural y taxonÓmicamente
con las micobacterias. Habita en el suelo y típicamente produce infec-
ción en sujetos con aLgún tipo de inmunodepresión celular (infecciÓn
por VlH, cortlcoterapia, trasp antados, oncológicos). También puede apa
receT en la enfermedad granulomatosa crÓnica (es una bacteria catalasa
positiva).
Clínica
La afectaciÓn característica es la pulmonar y la del slstema nervioso central:
. neumonía necrot¡zante o absceso
En el primer caso, en forma de
pulmonar de evolución subaguda y oscilante.
. La afectación del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que también
evolucionan de forma insidiosa. La presentaciÓn conjunta de abs
cesos pulmonares y cerebrales es muy típica de 1a infección por
Nocardta.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualizaciÓn de es
tas bacterias fi amentosas, que en su forma más característica son débi
mente ácido-alcohol resistentes, y se confirma mediante cultivo.

El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6 a l2
meses, según las formas clínlcas); en caso de absceso cerebral puede ser
te(esario asociarceil r'axona o mioenem.
14.3. Actinomicosis
Producida por bacterias de género Actinomyces, bacilos grampositivos,
filamentosos, ramificados, anaerobios (aeroblos facultativos), que for-
man parte de la flora saprofita de la orofaringe {Figura 45}.
Figura 45. Formas fi Iamentosas gramposiüvas correspondientes
a Actinomyces isroelii
El cuadro típico de 6iucelosis consiste en fiebre con esple-
nomegalia y espondilitis.
Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que
se deben conocer:
. Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefa-
l¡tis, m¡el¡tis, Guillain-Barré. procesos desmielinizan-
tes...); el LCR muestra celularidad linfocitaria.
. Endocarditis: afecta con más frecuencia a la válvula aórtica.
. Granulomas hepáticos y en médula ósea.
El diagnóstico de brucelosis se realiza por cultivo del ger-
men: hemocultivo en medios especiales, o cultivo del as-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES I N FECCIOSAS
La inlección que produce se caracteriza por la formación de abscesos de
evo ución subaguda a nivel de ia región cervicofacial(la iocalización más
frecuente es el área perimandlbu ar) torácica (en forma de neumonía
cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a apendicitls
perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DIU).
La actínomicosis no responde o metronidazol
En cualquiera de las loca izaciones es característ¡ca la tendencia a fistu-
lizar hacia ei exterior, drenando un material purulento en forma de"grá-
nulos de azufre" (macrocolonias de Actinomyces) cuya demostraclón no
debe ser considerada corno patognomónica (Figura 46).
Figura 46. "Gránulos de azufre" por Actinomyces israelii
La visualización de la bacteria filamentosa en los gránulos (Gram o tin-
ción de plata metenamina), o el cu tivo de Actinomyces, confirma el
diagnóstico. El tratamiento de elección es la penicilina G; puede ser ne-
cesar¡o e drenaje quirúrgico o por punción percutánea.
pirado de médula ósea. En espera del cultivo, la serología
sirve como diagnóstico de presunción que permite iniciar
tratamiento.
El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia
de absceso cerebral y neumonía cavitada en un paciente
inmunodeprimido (enfermedad neoplásica, corticoterapia,
trasplante...).
La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pul-
món o abdomen, que en su forma más característica fistuli-
zan y drenan un material con "gránulos de azuf re" . Los "grá-
nulos de azufre" son muy sugestivos de actinomicosis, pero
NO son patognomónicos; se pueden observar en otras in-
fecciones. El diagnóstico se realiza por visualización (Gram,
tinción de plata metenamina), o cultivo de los Actinomyces
en el pus.
87
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

CASOS CLíN ICOS

Paciente que acude a Urgencias con fiebre ¡ntermitente, escalo-
fríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres
días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca
un viaje a la Península Arábiga hace tres semanas donde con-
sumieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosti-
car la infección sospechada es:
1) Prueba de la tuberculina.
2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
3) Prueba del Rosa de Bengala.
4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo.
5) Test para detección de anticuerpos heterófilos (Paul-Bun-
nell).
RC: 3

'6
()

E
o
C
=O
o

E
o
O
C
g
o
O
=
co

aa ERRNVPHGLFRVRUJ
re-.
 15.1. Taxonomía
'15.2. Fiebres manchadas y tifus
15.3. Erliquiosishumanas
Enfermedodes 15.4. Fiebre Q
por Rickeffsr'os 15.5. lnfecciones por Bartonella

y germenes
históricomente
relocionodos

15.',. Taxonomía ca en el punto de inoculación, la liamada "mancha negra" (tache noir)

(Figura 47). Dentro de las rickettslosls dei grupo del t¡fus hay tres
enfermedades:
Dentro de a familia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo
heterogéneo de cocobacilos gramnegativos, parásitos intracelulares, Fiebre botonosa medite¡ránea Bickettsia conorii
que se tiñen con Giemsa o mediante la tinción de Giménez, y en su ma- Fiebre de las montañas rocosas Bickettsia rickettsii
yor parte transrnitidos por artrópodos. La familia Rickettsiaceae incluía os
Tifi¡s de los matorrales 0 ri e ntia ts utsuga n u sh i
géneros R¡cketts¡a, Coxiella, Ehrlichia y Bartonella.
Eickettsiosis pustulosa Bickettsia akari

Eldesarrollo de análisis de ADN ha modificado radicalmente esta anti- Tifi¡s exantemático endémico Bickettsia typhi
gua clasifi cación basada en caracteristicas exclusivamente fenotípicas. Tifus exantemático epidémico Bickettsia prowazekii
De este modo, el grupo se ha reorganizado recie¡temente en base a sus
Erliquiosis monocítica Ehrlichia chaffeensis
ca racterísticas fi logenéticas.
Erliquiosis granulocítica Ehrlichia ewingii

Dentro de la c)ase Alphaproteobacteria se incluyen diversos órdenes: Tabla 28. Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsioles
. Orden R¡cketts¡ales, que agrupa a su vez as siguientes familias:
- Familia R¡cketts¡aceae, con los géneros R¡ckettsia y arientia (aso-
clados a artrópodos).
- Familia Ehrlichiaceae, con los géneros Ehrlichray Anaplasma (aso
ciados a garrapatas), Neoickettila (asociado a heimintos), l,4/o/-
bachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir al
cuadro clinico de algunas filariasis).

. Orden Rhizobiales, que incluye la familia Bartonellaceae, donde se

localiza el género Bartonella.

Dentro de la c)ase Gammaproteobacter¡a se inc uye en la actualidad el

género Coxiella, por tanto muy alejado filogenéticamente dei orden Rlc-
ketts¡ales (de hecho, dentro de as gammaproteobacterias se agrupan
ig ual mente los géneros Leg ione II a, Vi br i o y Fra n ci sel/a, entre otros).
Exantema
'",'*;;ññfu
negra)
(mancha

maculopapuloso \*
generalizado
t
Adenopatías
15.2. Fiebres manchadas y tifus regionales

Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de

ios géneros R¡cketts¡a u Oientra que cursan con exantema. Existen fiebres
manchadas endémicas en todos los continentes, cada una transmitida
por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una garrapa-
ta, es endémica en todo el continente americano y provoca la denomi
nada "fiebre manchada de las Montañas Rocosas'l R. akari, transmitida Figura 47. Fiebre botonosa mediterránea
por un ácaro del ratón, de distribución mundial, cursa con un exantema
varioliforme. R. australis, endémica de Australia, R. sibirica, endémica de
La fiebre botonosa mediterránea, producida por
Siberia, o R. helvetica, observada en Escandinavia, figuran igualmente en-
R. conorii, es tronsmitida por la garrapato del pe-
tre muchas otras especies endémicas en diversas áreas (Tabla 28). rro y produce una lesión típíca, la moncho negra.

En nuestro medio resulta relevante la fiebre botonosa mediterránea,

producida por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro (Rhl Tifus endémico o murino, producido por R.typhiy transmitido por
picephalus sanguineus), que produce una lesión cutánea característi la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).

ERRNVPHGLFRVRUJ .- ag
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

Tifus epidémico, producido por R. prowazekil y transmitido por el ea y trombopenia, sin lesiones cutá neas, y típicamente con afectación pul-
piojo humano (Pediculus humanus corporis). monar (en forma de neumonía que, radiológlcamente, presenta múltip es
Enfermedad de Brill-Zinsser, que consiste en una reactivación tar opacidades redondeadas) y hepática, con a formación de granulomas"en
día del tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsta durante rosquilla"(hasta un tercio de los casos se puede complicar con hepat¡tis). La
largo tiempo en los ganglios linfáticos. lesión característica de la fase crónica es la endocarditis (con hemocultivos
negatlvos), que afecta de forma preferente a a vá vula aÓrtica.

La enfermedad de Brill-Zinsser
C. burnefii y B. quintana son etiologías a con-
ción: aporecen anticuerpos lgG.
siderar en las endocarditis con hemocultivos
negotivos.

El cuadro c ínico es muy simrlar en todas as enfermedades anteriores:fiebre,

malestar general, mia g¡as generalizadas, cefalea intensa y, característica-
mente, lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y p antas (no es
habitua en los exantemas infecciosos, con algunas excepciones, como en
este caso, a sifilis secundaria o la fiebre por mordedura de rata). Cuando el
cuadro c ínico es sugestivo, es necesario indagar sobre el antecedente epi
demiológico de contacto; en e caso de la fiebre botonosa, buscar la man
cha negra. El género Ricke¡tsia tiene troplsmo por el endotelio vascular; esta
c¡rcunstancia justifica otras manifestaciones que se producen en caso de
infecciones muy graves, como edemas generalizados, hemorragias graves,
fracaso renal prerrena por hipovolemla, edema pu rnonar no cardiogénico
por lesión del endote io de los vasos pulmonares o encefalopatÍa por edema
cerebral (tifus es una palabra denvada del griego que signif ca "estupor').
El dlagnóstico de estas enfermedades es serológico. Antiguamente se
empleaba la reacción de Weil-Felix, positlva en ambas f,ebres mancha-
das y en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la enfermedad de
Brill Zinsser y en la fiebre Q. El tratamiento de elección es la doxiciclina
asociada a corticoides en las formas graves.
Lo fiebre Q se produce por la inhalación de pseu-
doesporas de Coxiella burnetii, sin que medie
ningún vector.
E diagnóstico es sero ógico, con la peculiaridad de que la Coxiella burne
tii tiene dos formas antigénlcas, fase I y fase ll, que varÍan según el estadio
de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clÍnico compatible
con la fase aguda, el diagnóstico se confirma mediante la detección de
anticuerpos contra antígenos de la fase ll, mientras que en la crónica se
detectan además anticuerpos contra antÍgenos de fase . El tratamiento
de elección es la doxiciclina, a ia que deberá asociarse una quino ona
(levofloxacino) o cotrimoxazol en caso de endocarditis.
15.5. lnfecciones por Bartonella

q La enfermedad de Brill Zinser se trata igual que la infección aguda. Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. qurntana, B. hense
o
.lf lae y B. bacilliformls. Son gérmenes de lento crecimiento, que requieren
o
C medios especiales para su aislamiento.
.a , B. quintana, transmitida por piolos, causa a denominada "fiebre
O
o
I 'l 5.3. Erliquiosis humanas quintana o de las trincheras" (descrita inicialmente en a Primera
o Guerra Mundial), endocarditis y, en personas con inmunodepresión
C
() . Erliquiosis monocítica. Producida por E. chaffeensit transmitida celu ar, angiomatosis baciiar.
E por plcadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clínico similar a las , B. henselae causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunode-
o
O
'= rickettsiosis, que en las formas graves cursa con infiltrados pulmona- presión ce ular (a localización hepática de estas lesiones vascu ares
.o
+ res, afección neuroiógica e insuficiencia renal, a teraclón bioquímica se denomina peliosls hepática), y la "enfermedad por arañazo de
-a
_c hepática, trombopenia, neutropenia y Linfopenia. gato" en inmunocompetentes.
()
C
. Erliquiosis granulocítica. Producida por Anaplasma phagocytophi- . transmitlda por un mosquito del género Lutzomyia,
B. bacillifor,.nis,
0)
/o ytambién transmitida por garrapatas. El cuadro clinico es pseudo- endémica en regiones andinas de Perú, Colombia y Ecuador, causa la
E
.() gripal, con citopenias. fiebre de Oroya (enfermedad de Carrión) y la verruga peruana. La fie-
rt)
bre de Oroya es la manifestación inicial de la infección por B.bacilli-
El diagnóstico de ambas es serológico, mediante PCR o visualización del qer formis, carsa con anemla hemo Ítica; en el periodo de convalecencia,
.a
q
h men ("móru as") en e citoplasma de los neutrófilos o de los monocitos en semanas o meses después de la resolución de la infección aguda,
0)
una extensión de sangre periférica. E tratamiento se realiza con tetraciclinas. os pacientes desarrollan las lesiones cutáneas de a verruga peruana
a (esiones vasculares parecidas a las de a angiomatosls bacilar).
Q
o
o-
ó
o
1f 15.4. Fiebre 0 Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que pro-
ooo viene de éreo endémica, sugiere B. bacilliformis.

E
c) E agente causal es Coxiella burnetii, que se transmite a ser humano por
C
ul contacto directo con su huésped habltual (normalmente vacas, ovejas o Eldiagnóstico se realiza habitua mente por visualizaoÓn de os gér-
tr) cabras), o por inhalación de esporas, sin que extsta vector intermedlo.Tam- menes en as lesiones (con la tinción argéntica de Warthin Starry),
poco se trasmite de persona a persona. Clínicamente se pueden distinguir serología o PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartonella se
dos fases: ia fase aguda se caracteriza por un cuadro de frebre, astenja, cefa rea iza con eritrornicina.

90 ERRNVPHGLFRVRUJ
re.
 EN FERMEDADES INFECCIOSAS

La asociación de neumonía y afectación hepática sugie-

de fiebre, exantema y una
escara negra es muy sugest¡va de infección por Rickettsia
conorii (fiebre botonosa mediterránea).
E La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con in-
La escara negra de Ia fiebre botonosa aparece en el lugar
donde mordió la garrapata. La escara negra es frecuente,
pero en ocasiones no aparece.
El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como
alternativa ciprof loxacino.
. Coxiella burnetii NO tiene vector, se adquiere por inhalación.
. Se puede tener neumonía por Coxiella burnetii sin vivir
en ambiente rural.
re fiebre O.
La fiebre O NO cursa con exantema.
El diagnóstico de fiebre O se realiza por serología.
munodepresión celular (particularmente infección por
VlH...). Pueden causarla Bartonella henselae y, menos
frecuente, B. quintana.
B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos
negativos, descrita en alcohólicos indigentes (transmi-
tida por piojos).
B. bacilliformrs causa, en la fase aguda, fiebre y anemla
hemolítica (fiebre de Oroya). y en el periodo de convale-
cencia, lesiones cutáneas de aspecto vascular (verruga
peruana).

CASOS CLÍNICOS
Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hos- 1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
pital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso gene- 2l Kala-azar, Le i s h m a n i a d o n ova n i : a nti mon ia les,
ralizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el 3) Derr g ue, Ae d es a e gypti.' trata m iento si ntomático.
campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. 4) Fiebre 0, Coxiella burnetii: doxiciclina.
Señale la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y 5) Fiebre de Malta, Brucella mellitensis: cotrimoxazol.
el tratamiento adecuado:
RC: 1

g'1
ERRNVPHGLFRVRUJ ,il

Enfermedodes
por v¡rus
1 6.1. Garacterísticas generales
de los virus
Conceptos
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que
contienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma,
así como una cápside y, de forma optativa, una cubierta.
. Cápside. Cubierta proteica que envuelve el ácido nucleico. las cáp-
sides vacías pueden ser productos intermedios de la rep icación de
virus con simetría icosaédrica. El conjunto de cápside y ácido nu-
cleico se denomina nucieocápside. Los capsómeros son unidades
morfológicas vistas por microscopÍa electrÓnica en la superficie de
las partículas vlrales con simetría icosaédríca; están constituidos por
polipéptidos agrupados, pero las unidades morfológicas (capsóme-
ros) no necesariamente se corresponden con unidades estructurales
químicamente defi nidas.
. Cubierta. Membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos
tipos de virus. Se adquiere durante la maduración viral por evagina
ción a través de la membrana citopLásmica de la célula.
La rep icación o multiplicaclón viral ocurre solamente en células vivas;
os virus son inertes en el medio extracelular.
Estructura y morfología
. Simetría cúbica. Los virus conocidos que poseen esta simetría son
icosaedros (20 caras triangulares), con una distribución de los capsó
meros perfectamente conocida (como es el caso de ios adenovirus).
. Simetría helicoidal. [as proteínas de la cápside se disponen ro
deando a ADN de forma periódica, a modo de hélice. La nucleo-
cápside está incluida en una cubierta lipídica (por ejemplo, los
orthomlxovirus).
. Simetría compleja. No manifiestan ninguna de las anteriores es
tructuras (por ejemplo, los poxvirus).
Composición
. Proteínas:
Las proteínas estructurales tlenen varias misiones: permiten la
transferencia del materialgenético viral de una cé u a a otra, de-
terminan propiedades antigénicas, protegen el genoma viral de
a inactivación por nuc easas, etc.
- Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en
pequeña cuantia y son necesarias en a iniciación del ciclo de re-
plicación viral: ARN polimerasa para sintetizar ARN en virus con
ARN en sentido negativo (arthomyxovirus); transcriptasa inversa
o ADN-polimerasa-ARN dependiente, que copia el ARN genÓmi-
co en ADN (Retrovirus).
92 ERRNVPHGLFRVRUJ
16.1 . Características generales
de los virus
16.2. Fármacosant¡v¡rales
16-3. Virus ADN
16.4. Virus ARN
. Ácido nucleico viral. Los virus contienen un solo tipo de ácido nu-
cleico, ADN o ARN, que codifica la información genética necesaria
para la replicación viral. La mayoría de los virus ADN tiene una mo-
lécula única de ADN lineal o circular (que suele ser en ambos casos
bicatenario, salvo Parvovuidae). En los virus ARN, Este puede ser de
cadena ú nica li nea I (Pi cornavi ru s) o frag mentado (O rt ho myxovi ru s).
El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcionando como
ARNm en a célu a infectada; en ese caso, se denomina ARN en sen
tido posÍtivo. En cambio, se considera ARN en sentido negativo si el
ARN aislado por sí mismo no es infectante, sino que necesita una
ARN polimerasa que transcribe en a célula infectada el ARN genó-
mico viral a ARNm compementario que sí puede ser traducido a
proteínas víricas.
. Lípidos virales. El componente lipídico es adquirido durante la ex
trusión de la nucleocápside a través de la membrana en la célula
huésped. Los virus con cubierta lipídica son sensibles al tratamiento
con éter.
. Hidratos de carbono. Las cubiertas vlrales pueden contener gluco-
proteínas que están codifrcadas por el virus; fijan a partícula viral a
una célula b anco.
Replicación viral
La célula huésped proporciona energia, sistemas enzimáticos, precur
sores de bajo peso molecular, El virus proporciona, mediante su ácido
nucleico, la información genética que codlfica todas las macromoléculas
virales; dirige la actividad ce ular a la síntesis del vlrus, alterando en grado
variable la actividad celular. Se denominan bacteriófagos a aquellos virus
que infectan exclusivamente bacterias (Figura 48).
Se distinguen las siguientes fases en el proceso rep icativo:
. Adhesión. lnteracción con receptores específicos de a superficie
de la cé ula susceptible, que a su vez condicionan el tropismo celular
(conjunto de célu as que el virus es capaz de infectar).
. Penetración o viropexis, Mediante endocitosis mediada por recep
tor u otros mecanismos.
. Liberación o desenvolvimiento. Con separación del ácido nuclei
co viral de los restantes cornponentes. En este momento, la infectivi-
dad del virus desaparece y se transforma en una máquina replicativa.
. Síntesis de componentes virales. Transcripción del ácido nucleico
a ARNm capaz de expresar y dupLicar el genoma viral. En general,
los virus de mayor tamaño cuentan con mayor dotación enzimática
y son más independientes de Las funciones celulares que os virus
pequeños (por e o son más susceptibles a los antivirales). La síntesis
de proteínas virales ocurre en el citoplasma. El ácido nucleico 9enÓ-
mico viral se repLica en el núcleo si es ADN o, en el caso del ARN, en
el citop asma (hay excepciones).
. Morfogénesis y liberación. El genoma viral y los polipéptidos de
la cápside sintetizados se ensamblan para formar Los virus hijos. En
los virus con simetría icosaédrica, proteínas de 1a cápside en exce

so pueden originar cápsides vacías, fenómeno que no se presenta
en los virus con simetría helicoidal que precisan el ARN para que se
ensamble la cápside. Los virus no cubiertos se liberan generalmente
por lisis de la célula infectada. Los virus con cubierta presentan un
proceso de maduración que implica la inserción de glucoproteínas
específicas en determinadas localizaciones de la membrana celular;
posteriormente, la nucleocápside se evagina a través de la membra-
na en estos sit¡os. En ocasiones, la maduración vlral ocurre de forma
inadecuada y se origina acumulación de componentes virales que
forman un cuerpo de inc usión, que pueden resultar eficaces para e
diagnostico de infecciones viricas. Como resu tado de ia replicación
viral, se produce un efecto citopático que trae como consecuencia la
muerte celu ar Este fenómeno es útil para e diagnóstico virológico,
pues permite la observación del efecto cltopático en los telidos infec-
tados o en cultivos celulares inoculados con muestras del paciente.
Virus vacunal Virus del herpes Virus rábico
(cuerpos de Guarneri) (inclusionesde (cuerpos de Negr¡)
Cowdry tipo A)
;o:
.Q:Q.,
Reovirus CMV Adenovirus
(cuerpos perinucleares) (en "ojo de lechuza")
Figura 48. Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos
1 6.2. Fármacos antivirales
Antiherpéticos
. Aciclovir. Fs un análogo de la guanidina que precisa, para fosforllar-
se y por tanto para inhibir la ADN polimerasa, una enzima que sólo
poseen los herpesvirus (t¡m¡d¡na cinasa). Sus indicaciones son las in
fecciones por herpes simple y varicela zoster. Es un fármaco bastante
seguro que se puede dar en el embarazo. Su principal toxicidad, en
dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad. El valaclclovir es un
profármaco oral del aciclovir.
. Penciclovir, y su profármaco famciclovir, tienen las mismas indica-
ciones que el aciclovir, con mejor farmacocinética oral.
. Ganciclovir. Fármaco con indicación en las infecciones por citome
galovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede producir trombocitopen¡a y neutropenia por toxicidad me-
dular. Se administra por vía intravenosa y su profármaco valganci-
clovir se administra por vía oral.
. Cidofovir. Se caracteriza por una vida media intracelular muy larga,
lo que permite su administración una vez a la semana en infecciones
por citomegalovirus.
. Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN polimerasa viral del
herpes y la transcriptasa inversa delVlH- l . Es eficaz en el tratamiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
E N FERMEDADES I N FECCIOSAS
de infecciones por citomegaiovirus, herpes simple o varicela zoster,
cuando son resistentes a ganciclovir y aciclovir, respectivamente, o
hay mielosupresión previa. Es nefrotóxico y altera el metabolismo
del ca cio, e potasio y ei magnesio, pudiendo producir déficit de
estos lones.
Antigripales
Para e tratamiento etio ógico de a infección por virus de la gripe existen
dos tipos de fármacos: los que bloquean el canal M2 de la membrana del
virus (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminida
sa (oseltamivir por vía oral y zanamivir por vía inhalada). Amantadina y
rimantadina só o son activos frente al virus de la gripe de tipo A, presen
tan frecuentes efectos secundarios (principalmente, alteraciones neuro
lógicas) y el virus desarro la rápÍdamente resistencia a los mismos en su
presencia. Actualmente se considera como tratamiento de elección a
os inhibidores de la neuraminidasa: son activos frente al virus de tipo A
y B, es menos frecuente el desarrollo de resistencias y presentan escasos
efectos secundarios. [s importante señalar que, para que sean eficaces,
se deben administrar en las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro
clínico de síndrome gripal. En adultos sanos, han demostrado disminuir
,l,5
la duración del cuadro clínico en una media de días.También dismi,
nuyen la posibilidad de progresión a neumonÍa de la infección de vías
respiratorias superiores. En comunidades cerradas (por ejempio, resi-
dencias de ancianos o plantas de hospitalización de pacientes inmuno,
deprimidos) se han empleado de manera ex¡tosa como profilaxis de la
infección ante
Otros antivirales
1a exposición a un sujeto enfermo de gripe.
. E interferón es una sustancia producida porel organ smo como un
medio de defensa frente a ias infecciones virales. Se distinguen tres
clases de interferón: u, producido por los leucocitos; B, producido
por fibroblastos y células epiteliales; y y, producido por linfocitos T.
El interferón-o se ha mostrado eficaz frente a a hepatitis crónica
por virus B y C. En este úitimo caso, se administra asociado a ribavi
rina. típico, como efecto secundario, un sindrome gripal, siendo
Es
menos frecuentes las citopenias, la disfunción tiroidea o los fenó-
menos autolnmunitario o psiquiátricos. Los derlvados pegilados del
interferón-c¿ se han mostrado más eficaces en el tratamiento de la
hepatitis C que e1 interferón convencional.
' Ribavirina. Es un anáiogo de la purina similar a la guanosina. Está
indicado en el tratamiento de la infección por el virus sincitial res-
piratorio, hepatitis C asociada a interferón-cx,, fiebre de Lassa y fiebre
hemorrágica por Hantavirus. Es teratógeno y puede producir ane-
mias graves reversib es y tos.
1 6.3. Virus ADN
Simetría icosaédrica
. No cubiertos:
- Parvovirtdae.
Papovaviridae.
- Adenoviridae.
. Cubiertos:
Herpesviridae.
93
r
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición
Simetría compleja
. Poxvtridae.
. Hepadnaviridae.
Paruoviridae
Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enferme-
dad exantemática (Parvovirus 819), artritis, crisís aplásicas en pacientes
con inmunodeficiencia o hemodiálisis crónica, muerte fetal y hepatitis
en niños. A veces produce un exantema característico de distribuciÓn
"en guante y calcetín'l No hay tratamiento específico, administrándose
gammaglobulina en inmunodeprimidos y embarazadas.
Papovaviridae
Lncluye los géneros Papillomavirus y Polyomavrrus. Los Papillomavrrus
humanos son causantes de verrugas, papi omas laríngeos, condilomas
acuminados (tipos 6 y 11), cáncer de cérvix y anal (tipos 16 y 1B) y neo
plasias nasales (tipos l6 y 57) E1 tratamiento se reaiiza con criocirugia,
láser, interferón intralesional o podofilino tópico (contraindicado en
embarazadas). El virus lC (un Polyomavtrus) causa la leucoencefalopatia
multifocal progresiva en sujetos inmunodeprimidos (típicamente, infec-
ción por VIH) sin tratamientos efrcaces hasta este momento.
Adenoviridae
Los adenovirus ocasionan inlecciones respiratorias en niños y reclutas,
bre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7) dlarrea aguda infantii (tipos 40 y
41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21), queratoconjuntivitis epidémica e
infecciones diseminadas en inmunodeprlmidos. No hay tratamiento es
pecífico. Se ha empleado en ocasiones cidofovir, con resultado desigua
Herpesviridae
Ca racterizaeión
La familia Herpesviildae incluye virus ADN de tamaño mediano de dob e
cadena, con una nucleocápside de simetría cúbica con 162 capsÓmeros.
Poseen una cubierta lipídica que los hace senslbles al éter, que se adquiere
por evaginaclón a través de la lámina interna de la membrana nuclear.
Fatogenicidad
. Género Simplexvirus. Virus herpes simp e (VHS). VHS-1 y VHS 2 son
capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que c1ínica
mente son indistingulbles. VHS 1, más frecuente bucofacial, y el VHS-
2 más frecuente genital. La infección genital porVHS 2 recidiva diez
veces más que la causada porVHS-1;lo contrario sucede con el her-
l
pes bucofacial. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutáneas,
o posteriormente se traslada intraaxonalmente hasta los cuerpos de as
o-
a neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigración centrífuga
ooo de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos periféricos
If() (apareciendo lesiones lejos del brote inicia ). Una vez resuelta la pri
E molnlección, diversos estimulos como la luz UV la inmunodepresiÓn
() o los traumatismos cutáneos son capaces de reactivar el virus.
C
Lrl La primoinfecclón porVHS-1 se manifiesta con mayorfrecuencia por
.o gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestación más
frecuente de la reactivación de la infección por VHS-1 es el herpes
facial recidivante.
94 ERRNVPHGLFRVRUJ
re
. CHILE
La primoinfección por VHS 2 presenta lesiones bilaterales en ge-
nitales externos, afectación cervical y uretral y mal estado general,
ausente en as reactivaciones; VHS-2 es la causa más frecuente de
úlceras genitales en nuestro medio (seguido por la sífilis y el chancro
b ando). Las infecciones ulcerosas persistentes son una de las infec-
ciones oportunistas más frecuentes en los sujetos infectados por
VIH; existe más frecuencia de infecciones diseminadas por herpes
en inmunodefrclencias celulares (Hodgkin) y dermatitis atópica.
La infección porVHS es elfactor precipitante del750/o de los casos de
eritema multiforme mtnor.Iambtén produce el panadizo herpético,
queratitis (con a típica lesiÓn dendrítica) y encefalitis (es la causa
más frecuente de encefalitis viral aguda esporádica, afectando sobre
todo al lóbulo temporal). El 7aa/a de los casos de infección neonatal
por VHS se deben a tipo 2, por transmisiÓn en el canal de parto (en
caso de infección Tnaterna activa por VHS, hay que realizar cesárea).
. Género Voricellovirus. Ei hombre es el único reservorio. El virus
varicela-zóster (WZ) está implicado en la varicela (afecta sobre
todo a niños de 5-9 años; la complicación más frecuente es a so-
breinfección de as vesícu as, seguida de ataxia cerebelosa aguda y
neumonía varicelosa, que afecta hasta a un 2Aa/o de los adultos con
varicela). E herpes zóster es una enfermedad esporádica debida a
reactivación del virus latente situado en los ganglios de as raÍces
posteriores que provoca neuralgia postherpética en el 5070 de los
pacientes mayores de 50 años.
WZ es menos sensible que herpes simple a los
antivirales, por lo que poro su trotamiento hoy
que empleor dosis mucho más oltas de aciclovir
fie-
y sus derivados.
Género Cytomegolovirus. Contiene al citomegalovirus humano
. (CMV). Es el agente que causa con más frecuencia infección con-
génita (1% de los recién nacidos están infectados, con mayor fre-
cuencia si la madre sufre a primoinfección en el embarazo). En un
huésped inmunocompetente se manifiesta más frecuentemente
como un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos
negativos; después de la infecclón persiste indefrnidamente en los
tejidos del huésped. El CMV es el patógeno viral que más a menudo
compllca el trasplante de órganos, sobre todo entre 2-6 meses des-
pués. También es un patógeno importante en el sujeto infectado
por V H, produciendo retiniiis, esofagitis y colitis.
CMV produce infección tanto en pacientes VIH
como en pacientes hematológicos o con trasplan-
te de órgano sólido. En el VIH es mós frecuente lo
reüniüs, mientras que en los otros grupos es más
frecuente el síndrome viral generolizado.
Otros herpesvirus humanos, El tlpo 6 causa el exantema sÚbito lnfan-
til e infecclones en pacientes inmunodeprimidos, como los receptores
de un traspante de Órgano sÓlido. El tipo B está in'rplicado en la etio-
patogenia de sarcoma de Kaposi y del iinfoma primario de cavidades.
Género Lymphocryptovirus, A este género pertenece el virus de
Epstein Barr (VEB). Constituye el agente etio Ógico de la mononu-
cleosis infecciosa con anticuerpos heterÓfilos positivos, pero ade
más se ha implicado en a etiología de diversos tumores, como el
carcinoma nasofaríngeo (típico de a provincia china de CantÓn) y el
infoma tipo Burkitt, así como en algunas enfermedades asociadas a
la infección VIH (leucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticial lin-
foide y linfoma cerebral primario).

La mononuc eos s infecciosa por VEB, también denominada "enfer-
medad de beso" (por ser esta una vía frecuente de transmisión),
afecta habitualmente a sujetos entre 15 y 25 años y se trata de una
infección de los llnfocitos B. Ei periodo de incubación es de 30 45
días, comienza con síntomas gripales que duran 7 14 dias, seguido
del cuadro florido durante dos a cuatro semanas, y caracterizado por
fiebre a ta, astenia y anorexia graves, dolor faríngeo intenso, mialgias,
cefalea, adenopatías de predominio cervical, hepatoesplenomega-
ia y exantema cutáneo maculopapular (esto es especialmente fre
cuente en los pacientes que son tratados con ampicilina, ai suponer
erróneamente que el cuadro de faringitis es de et¡ologÍa bacteriana)
(Figura 49).
Faringoamigdalitis
Adenopatías
cervicales
Linfocitosis
L¡nfocitos atípicos Exantema
Paul-Bunnell (+) cutáneo
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Figura 49. Manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico
La aparición de un exantemo cutáneo tras la
administración de anübióüco (tras la asunción
errónea de una faringitis estreptocócica) orien-
ta hacio el diagnóstico de un sindrome mono-
nucleósico.
En el estudio hemato ógrco es característica la infocltosis absoiuta
(10.000-20.000 leucocitos con más de 4.500 linfocitos por mmr) o relativa
(más del 5070 de linfocitos). Entre ei 1Ay el 2aa/o de los linfocitos presen-
tan formas atípicas (son linfocítosTactivados, aunque como se ha dicho,
la célu a infectada por el virus es en rea idad el linfoclto B), aunque esto
no es patognomónico de la infección porVEB.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES INFECCIOSAS
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones:
anemia hemolitica o trombopenia de etiologÍa autoinmunitaria, rotura es
p énica (ocurre en menos del 0,5%o de los casos), síndrome de Guillain Ba-
rré, miopericarditis o fracaso hepático grave. En os pacientes con síndrome
linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan), la infec-
ción porVEB ocasiona procesos infoproliferativos con elevada morta idad.
E tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático (salicilatos
o paracetamol) y el proplo de as complicaciones.
En la infección producida por VEB hay que hacer el diagnóstico diferen-
cial con los agentes etio óglcos del síndrome mononucleósico con ant¡
cuerpos heterófi los negativos:
. Dentro de este grupo, el más frecuente es el causado por e CMV,
que cursa con esplenomegalia menos prominente y con menos fre
cuencia presenta faringitls y adenopatías. El diagnóstico se realiza
mediante serología o cultivando el virus en saliva u orina. El trata-
miento es sintomático, pudiéndose emp ear ganciciovir, valganci
clovir o foscarnet en inmunodeprimidos.
. 11 Toxoplasma gondii también produce sÍndrome mononuc eósico,
con adenopatías cervicales únicamente posteriores y sin faringitis.
E ha azgo más común en la toxop asmosis aguda adquirlda es la
apariclón de una adenopatÍa. El diagnóstico es principalmente se
rológico y el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos.
. Las hepatitis virales se acompañan ocasionalmente de linfocitos
atÍpicos, pero es característica una elevación de transaminasas des-
proporcionada respecto de os niveles de fosfatasa alcalina, mientras
que en a infección porVEB o CMV ocurre lo contrar o.
. La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y suboccipitales,
un exantema característlco y un curso más corto que la mononu
cleosis infecciosa clásica.
. Las leucemias y linfomas también deben tenerse en cuenta en el
diaqr'ósLIco d''erenc a .
. Por último, la primoinfección por V H puede remedar un síndrome
mononuc eósico, teniendo su diagnóstico importantes implicacio-
nes pronósticas (véase el Apartado de lnfección por el virus de la in-
m u nodefi ci enci a h u ma n a).
.t,^^ Actuolmente, en todo sindrome mononucleósico
con onticuerpos heterófilos negatívos, hoy que
BECUERDA
considerar la posibilidad de que se trate del cua-
dro clínico de la primoinfección por VtH. En ese
mamento, la prueba diognósüca de elección es la
PCR, que detecta el ARN del virus, ya que la sero-
logía seró probablemente negaüvo, a! encontrar-
se el pociente todavía en el "periodo ventona".
D iagnóstico
. VHS. La detección directa se puede realizar por la demostración de
céluias multinucleadas gigantes en las células epiteliales del raspado
de una esión (Giemsa o preparación deTzanck; tiene baja sensibili-
dad y no drferenciaVHS deVVZ), detección de antígenos por IFD o
microscopía electrónica. N/ás útil es el aislamiento en cultlvos celu
lares, demostrando efecto citopático. La senslbilidad del aislamiento
es mayor en as lesiones vesicu osas que en as u cerosas y mayor en
a primoinfección y en los inmunodeprimidos. La serología sólo tie-
ne valor en 1a primoinfección (cuando muestra seroconversión) y en
la infección neonatal, cuando existe un aumento de lgM específica;
los antlcuerpos no suelen aume ntar en las reactivaciones.
,ril 95
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío ' l.o edición ' CHILE

WZ. La confirmación microbiológica se puede realizar mediante . Arenaviridae.

cltodiagnóstico de Tzanck, FD, alslamiento en líneas celulares ade- . Coronaviridae.
cuadas o demostrando seroconversión. . Retroviridae.
CMV. El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o aisla-
miento del virus en cultivo de fibroblastos humanos (para obtener Tagaviridae
resultados en 24 horas se emplea la técnica del shell vial assay, que
consiste en cultivo 24 horas, centrifugación y detección del antíge- El género principa es el Rubivirus, en el que se incluye el virus de la

no). Ei aislamiento de CMV en saliva y orina por si sólo no demues-
tra infección aguda, pues el virus se sigue excretando después de la
enfermedad; la identificación de la viremia (antigenemia pp65) o las
técnicas cuantltativas basadas en PCR resultan más Útiles.
VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterÓfilos contra los eri-
trocitos del carnero (técnica de Paul Bunell), presentes en el 5070 de los
niños y el 9070 de los adultos. Además, el 7570 tienen linfocltosis atípi-
ca. La serología permite confirmar la etiología del cuadro, que puede
estar producido, con menor frecuencia, por otros virus: la presencia de
lgM anti-VCA (Ag de la cápside viral) y la seroconversión al anti-EBNA
(Ag nuclear), que se produce más tardíamente, a las 3-6 semanas, son
diagnósticas de primoinfección por VEB. Las lgG anti VCA persisten
de por vida. La presencia de anticuerpos anti-APD (antígeno precoz
complejo) es útil para predecir el riesgo de carcinoma nasofaríngeo
en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus, puesto que se
elimina por la farinqe hasta IB meses después de la primoinfecciÓn.
rubéola. No hay tratamiento especifico.
Picornaviridae
. Género Rhinovirus. Causante de resfriado común.
. Género Enterovirus. Son un grupo de virus formada por 67 sero
tipos'. Poliovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus B, Echovtrus y 1c:s
Enterovirus.
los Poliovirus serotipos l, 1l y lll producen infecclón asíntomática en
el 9570 de los casos; en otros sujetos, producen un cuadro de me-
ningitis "aséptica" simllar a otros enterovirus, que en ocasiones puede
acompañarse de afectación de las motoneuronas y cursan con pará-
lisis fláccida asimétrica, de predominio distal, en miembros inferiores,
sin aiteraciones de a sensibilidad. En dos tercios de los casos quedan
secuelas neurolóqicas.

Tratamiento Los otros enterovirus producen diversos cuadros clínicos: sÍndromes

febriles inespecíficos, meningitis aséptica (producen más del 9070 de
AcicLovir, valaciclovir o famcicLovir en VHS y VZV. Ganciclovir o valganci- as meningitis vira es en nlños y adultos), miocarditis y pericarditis
clovir (y como alternativa, foscarnet) para el CMV (principalmente en jóvenes, por el Coxsackievirus B). También produ-
cen La pleurodinia o "enfermedad de Bornholm'l principalmente por
Poxviridae Coxsackievirus B, que cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica
y abdominal alta.
Causantes de viruela y lúolluscum contagiasum.
La herpangina está producida principalmente por e1 Coxsacktevrrus A,y
Hepadnaviridae se caracteriza por fiebre, doLor farÍngeo, disfagia y lesiones papulovesi-
culosas sobre base eritematosa en el paladar blando, pilares anteriores y
Virus de la hepatitis B (véase la Sección de Digestivo y cirugía generaf . úvula. Por último, la enfermedad mano pie-boca también debida prin
cipalmente al Coxsackievirus A, cursa con fiebre, anorexia, vesículas en la
mucosa bucal y lingual, en el dorso de las manos, así como exantema
cutáneo en los pies.
16.4. Virus ABN
La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontá-
neamente y únicamente preclsan tratamiento de soporte.
l) Virus ARN con simetría icosaédrica
. Con cubierta: Reoviridae
- Togaviridae.
El género principal es Ratav¡rus, causa frecuente de diarrea infantil. Se
. 5in cubierta: diagnostica por visualización al microscopio electrÓnico o detecciÓn de
- Picornaviridae. Ag o ácidos nucleicos.Tratamiento inespecífico.
Reoviridae.
= - Caliciviridae. Caliciviridae
o
(¿
ll) Virus ARN con simetría helicoidal (todos son cubiertos) Pertenecen a este grupo e virus de Norwalk, causante de gastroenteritis
C . Bunyavrridae. y el virus E de la hepatitis. No hay tratamiento específico.
o
-o
()
. Orthomyxoviridae.
E . Paramyxovirtdae. Bunyaviridae
0) , Rhabdoviridae.
C
Lll . Filoviridae. En este grupo se encuentran os Bunyavirus, transmitidos por mosquitos
.o y causantes de encefa iiis y los Hantav¡rus, que se alojan en roedores
lll) Simetría desconocida o compleja (todos son cubiertos) y ocasionan fiebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal. Estos
. Flavivindae. i timos se tr¿ran cor ribavir ra.

g6 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

Orthomyxoviridae
La famllia Orthomyxoviridae incluye como género único los lnfluenzavi-
rus o virus lnfluenza A, B y C. La denominación de los virus gripales como
tipos A, B y C se basa en as características antigénicas de los Ag nucleo-
proteínicos y de la matriz. Los virus de la gripe A causan os brotes más
graves y extensos, y se subdividen según dos Ag de superficie: hemaglu
tinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos Ag del
virus A son as responsabies de as pandemias (Figura S0).
Bicapa lipídica Hemaglutinina
Proteína M
Neuraminidasa
#
:.1
# por influenza tipo B en tratamiento con aspirina.
Polimerasas
;)f,
Nucleoproteínas
Figura 50. Estructura y morfología del virus de la gripe
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los recep
tores celulares y es la principal responsable de su infecciosidad, mientras
que a neuraminidasa desintegra la unlón de la hemaglutinina al recep
tor e rnterviene en la liberación de virus de las células infectadas. Los Ac
anti H son los principales determinantes de la inmunidad. Desde 1977
han circulado simultáneamente los virus A/H1N1 y A/H3N2.
El virusde la gripe presenta como principa reservorio a las aves (silves-
tres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no
suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un recep-
tor que no se encuentra en las células del epitelio respiratorlo del ser
humano. En ocasiones se producen mutaciones en las cepas aviar¡as, o
recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor afin dad por
el receptor de las células humanas. Estas nuevas cepas que infectan al
ser humano (y para las que carece de inmunidad previa) son las respon-
sables de las pandemias de gripe que, de manera periódica, afectan a a
humanidad.
Recientemente se ha descrito en Asia oriental (y posteriormente en pai
ses comoTurquia) la infección en humanos por una cepa aviar capaz de
producir una infección agresiva diseminada, cuyos determinantes anti-
génicos son H5N 1 . prueba de elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se
infección por el virus de la gripe común se caracteriza por
La clínlca de la
un comienzo brusco, con fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, mial-
gias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse
durante menos de una semana. El diagnóstico fundamentalmente es
c]ínico y el tratamiento sintornático (paracetamol o salici atos).
ERRNVPHGLFRVRUJ
E N FER.MEDADES I N FECCIOSAS
Los mejores fármocos onüviroles disponibles
para el trotam¡ento del virus de la qripe son los
inhibidores de Io neuraminidasa: zanamivir y
oseltomivir.
En el tratamiento etio ógico se pueden emplear fármacos que bloquean
el canal M2 de la membrana del virus (amantadina y rimantadina), que
sólo son activos frente al virus tipo A, o los inhibidores de la neuramini-
dasa (oseltamivir por vía oral y zanamivir por vÍa inhalada).
La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía: por infec
ción por el propio virus influenza o por sobreinfección bacteriana o in-
fección mixta. La neumonía por el virus influenza tiene predilección por
pacientes cardiópatas, radiológicamente se observa un infiltrado inters-
ticial bilateral, a evolución es progresiva y con elevada mortalidad. La
sobrelnfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes con patología
pulmonar previa, Los agentes causales típicos son neumococo, Hdemo
philus y S. aureus. Otra complicación de la gripe es el síndrome de Reye;
se trata de una encefalopatía hepática que afecta a niños con infección
Otras complicaciones son rabdomió isis, miopericarditis y trastornos
neurológicos. La proñlaxis de la infección gripal se realiza mediante la
vacunación en otoño de los sujetos especialmente susceptibles: pacien-
tes crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de 65 años,
infección por VlH y determinados grupos sociales (sanitarios, policías,
bomberos...).
La vacuna se prepara según las modiicaciones antigénicas previstas
para ese invierno, con virus inactivados enteros o fraccionados, estando
contraindicada en alérgicos al huevo.
Gripe pandémica de 2ü0S
En el año 2009 1a Organización Mundial de a Salud (OMS) declaró una
pandemia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denomi
nación técnica es A/California/7/2A09 (H1N1)v. Se trata de una nueva
variante del virus de la gripe de tlpo A que se ha producldo por la re-
combinación de secuencias genéticas de virus de la gripe de origen
aviario, porcino y hurnano. Las cepas de virus de la gripe que hasta ahora
producían la gripe estac¡onal eran de t¡po A (variantes H3N2 y Hl Ni) y
de tipoB, de modo que a denominación de la nueva variante del año
2009 como'Qripe A"o incluso"gripe H1N1"es incorrecta, ya que uno de
los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante también era de tipo
AyH1N1
La pandemia del año 2009 se ha caracterizado por afectar con más fre
cuencia a sujetosjóvenes en vez de a anclanos. Los factores de riesgo más
importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respiratorias.
Un grupo de especiai riesgo ha sido el de as mujeres embarazadas.
El cuadro clinico es similar al producido por 1a gripe estacional. Para el
diagnóstico de confirmación microbiológico se ha considerado que la
ha recomendado tratamiento con fármacos inhibidores de la neurami
nidasa (oseltamivir o zanamivir) para los sujetos de alto riesgo, con a in-
tención de disminuir el riesgo de compiicación en forma de neumonia.
Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponíble una vacuna es-
pecífica frente a la cepa productora de la gripe pandémica. Esta vacuna
97
il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición
ha demostrado producir una buena respuesta inmunológica y un per
fil de seguridad similar al de la vacuna hasta ahora disponible para la
gripe estacíonal. Se ha recomendado la vacunación para los sujetos de
alto riesgo y para e personal sanitario y de servicios sociales (policías,
bomberos, etc.).
Paramyxoviridae
lnc uye los gérmenes Paramyxovirus (virus de paralnfluenza y paroti
dtfis), Marbill¡vlrus (sarampión) y Pneumovlrus (virus respiratorio sin-
citial), cuyo tratamiento se puede realizar con ribavirina (en aerosol
o por vÍa intravenosa). Recientemente se han descrito nuevos virus
que producen infeccíón de vías respiratorias altas (y en ocasiones
bajas) denominados Metapneumovirus. Para el diagnóstico, son ne-
cesarias las técnicas de reacción en cadena de a polimerasa, puesto
que no se detectan en los medios de cultivo celulares para virus res
piratorios.
Rhabdoviridae
E1 género principal es el Lyssavtrus, con el virus de la rabia (véase el Apar-
tado lnfecciones del sistema nervioso).
Filoviridae
Comprende los virus de ltlarburg y Ébola, de transmlsión por contactos
personales o parentera, causantes de fiebres hemorrágicas sin trata-
miento específrco.
Flaviviridae
Comprende Flavivirus transmitidos por artrópodos (mosquito Aedes ae'
gypt¡, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrágicas (dengue,
fiebre amarilla) y encefalitis. Hay vacuna para la fiebre amarilla, pero no
trata m iento específi co.
üengue
El dengue es una infección frecuente en algunos países de centro y sur
de América, África y lejano oriente. Se transrnite por el mosquito Aedes,
que pica durante todo el horario diurno y que se encuentra en las ciu
dades (no es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse por
este virus). La infección presenta un periodo de incubación corto (menor
de 10 15 días). En ocasiones, la única manifestación clÍnica es la fiebre.
En otras se acompaña de astenía e intensas mialgias y artralgias ('fiebre
q uebra ntah uesos").
Este cuadro clínico se puede confundir con una infección gripal. Puede
a
f aparecer un exantema cutáneo característlco, que afecta al tronco y as
extremídades, consistente en eritema generalizado con pequeñas zonas
O redondeadas de piel respetada ("islas de blanco sobre un mar de rojo").
CI
Es frecuente que el paciente que presente edemas en tronco y extremi-
o
C dades ("sensación de hinchazón") {Figura 51 ).
o
c
C)
E La lnfección por el virus del dengue produce fragilidad vascular que se
() puede poner de manifiesto por la aparición de líneas equimóticas en
uC la piel cuando se aurnenta a presión sobre ella ("signo del torniquete
.o positivo").
9A ERRNVPHGLFRVRUJ
I
. CHILE
. ",^4 El periodo de incubación del virus del dengue es
corto, por lo que únicamente hoy que sospechor-
RECUERDA
lo en los síndromes febriles durante los primeros
L5 díos, tros el regreso de una zona endémica.
Hay que recordor que se puede adquirir en el me-
dio urbono y que produce unas lesiones cutáneos
muy corocterísücos y cursa con edema.
a
Figura 51. Exantema caracterísüco del dengue
En la analítica, es frecuente ia presencia de alteración de enzimas hepá-
ticos y, sobre todo, de disminución del número de plaquetas. La infec
ción se puede confirmar por a presencla de lgM especÍfica frente al virus
o detectando un aumento deL titulo de lgG. No existe un tratamiento
específico, sólo sintomático. La medida profiláctica más importante es
evitar la picadura del mosquito que transmite la infección, pues no se
dispone de vacuna en la actualidad. El virus del dengue presenta tro
pismo por el endotelio vascular, por lo que pueden producirse formas
agresivas de infección que cursan con hemorragia en diferentes localiza-
ciones, principalmente la plel (dengue hemorrágico). Las formas hemo-
rrágicas son más frecuentes cuando se producen reinfecciones que en 1a
primoinfección, por lo que estas formas graves son más predominantes
en los oriundos de los países en los que se produce la infección que en
os viajeros que las adquieren en esos lugares.
Arenaviridae
lncluye los virus de a coriomeningitis linfocitaria (que puede producir
meningitis o encefa itis con pleocitosis linfocitaria importante e hipo-
glucorraquia) y fiebre hemorrágica de Lassa; ambos infectan roedores. El
virus de Lassa se trata con ribavirina.
Coronaviridae
Son causantes de infecciones de vías respiratorias superiores y diarrea.
Recientemente se han impllcado en la etiologÍa del Síndrome RespÍrato-
rio Agudo Grave (SARS), Sin tratarniento específico.
Retroviridae
lncluye la subfami ia ancoviridae con los virus HTLV-I (causante de la
leucemia- infoma de células T del adulto y de la paraparesia espástica
tropical) y lIlY-2, causante de tricoleucemia T. No existe tratamiento
específico. La otra subfamilia es Lentiviridae, con los VIH 1 y 2 (véase el
Apartado lnfección por el virus de la inmunodefictencia humana).

t El síndrome mono se caracteriza por la presencia
de fiebre alta, adenopatías, far¡ngitis con odinofagia intensa
y hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una
gran linfocitosis con células "atípicas".
I En un síndrome mononucleósico, la presencia de antlcuer-
pos heterófilos positivos nos debe hacer pensar en que la
etiología es el virus de Epstein-Barr.
CASOS CLÍN ICOS
Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después
de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam. por presentar
fiebre elevada de cuatro días de duración con mlalgias graves y
cefalea ¡ntensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó
a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso, El exa-
men de la sangre mostró los siguientes datos: valor hemato-
crito 38%, leucocitos 3.700 p/mm3 con B2o/o neutrófilos y 12%
linfocitos. Plaquetas 115.000 p/mm3. Placa de tórax normal. El
paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en
tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor.
A las 48 horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: esta-
ba afebril, tenía confusión mental, se observaban petequias en
antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 lpm
de amplitud pequeña. En los nuevos exámenes de la sangre
destacaban: Valor hematocrito 46o/o, leucocitos 3.600 p/mm3
sin cambios en la fórmula y plaquetas 65,000 p/mm3. Glucosa
106 m/p/dl. Creatinina 1,8 mlpldl. Sodio 126 mEq/|. Potasio 4,2
mEq/|. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleu-
ral bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más
probable?
1) Malaria por Plasmodium falciparum.
2\ Dengue.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
5) Neumonía por Legionella pneumophila.
Un joven de '16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa.
Al mes de regreso. comienza con malestar general, odinofagia
y fiebre; en la exploración, destaca hipertrofia amigdalar con
exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervica-
les, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, al-
gunos de ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe
realizar'.
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de médula ósea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
Si los anticuerpos heterófilos son negativos, la etiología
puede seguir siendo el VEB, pero también hay que barajar la
posibilidad de otras et¡ologías como: CMV, primoinfección
por VlH, rubéola, toxoplasmosis, infección aguda por virus
de hepatitis y debut de enfermedades hematológicas.
El virus de la gripe produce una infección que puede com-
plicarse en forma de neumonía por el propio virus o por
sobreinfección por neumococo o Staphylococcus aureus. El
tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa puede dis-
minuir el desarrollo de complicaciones, principalmente en
pacientes inmunodeprimidos. Para ello, hay que inlciar su
administración en las primeras 48 horas del cuadro clínico.
3) Tratamiento con penicilina.
4) Serología para virus de Epstein-Barr.
5) Tratamiento con clindamicina.
RC: 4
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que
acude al servicio de Urgencias por síndrome febril, de tres días
de evolución, bien tolerado y acompañado de epigastralgias.
En la analítica practicada. destaca una moderada leucopenia
(2.400/mm3) con una leve elevación en la cifra de transamina-
sas (ALT 75 Ulll; AST 89 Ul/l). iCuál sería el primer diagnóstico
de sospecha?
1) Tuberculosis pulmonar.
2) lnfección por Helicobacter pylori.
3i lnfección por Pneumocystis carinii.
4) lnfección por Citomegalovirus.
5) Hepatitis por VHC.
Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos,
acude a su consulta por un cuadro de cinco días de evolución
consistente en malestar general. intensa asten¡a, mlalgias, odi-
nofagla y fiebre (38,2 'C) de predominio vespertino. A la explo-
ración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas
a nivel cervical, así como una d¡screta esplenomegalia. ZCuál
de los siguientes agentes NO incluiría en su diagnóstico dife-
rencial?
1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
2) Citomegalovirus (CMV).
3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VlH).
5) Toxoplasma gondii.
ss
:il
 17.1. Microbiología
17.2. Transmisión
'17.3. Células diana del VIH

17.4. Diagnóstico
lnfección por el virus 17.5. Historia natural de la infecciónVlH
de lo inmunodeficiencio 17.6. Clasificación de la infección VIH

humono 17.7. Primoinfecciónclínica

(sínd rome retroviral agudo)

17.8. Linfadenopatía generalizada

persistente

17.9. lnfecciones oportun¡stas

17.1. Microbiología 1 7.10. Afectación neurológica

17.1 1. Neoplasias asociadas a la infección
Taxonomía porVlH

17.12. Tratamiento
E virus de la inmunodeficiencia humana (VlH) es un virus ARN perte
neciente a la familia Retrovtridae, subfamilia Lentivirinae. En 1 981 se co-
munlcaron os primeros casos de neumonía por Pneumocyst¡s j¡roveci
(prevlamente denominado P. carinü y de sarcoma de Kaposi en homo-
sexuales de Nueva York y Los Ángeles, y fue definitivamente en T9B4
cuando se demostró que e ViH era el agente etiológico responsab e del
sindrome de inmunodeficiencia adquirlda (SIDA).

EIVIH I es el responsab e de la inmensa mayoría de los casos de enferme-

dad en nuestro medio,yen é se reconocen tres grupos: M (maino mayori-
tario), N y O (outliner o marginal);estos dos últimos sólo se han identificado
en Camerún y Gabón. El grupo M, a su vez, se divide en nueve subtipos (de
A a.l), siendo el A el más prevalente a nivel mundial y el B el más frecuente
en Europa y América. El grupo O, tiene cinco subtipos (de A a E). El VIH-2
presenta mayor homología evolutiva con el virus de la inmunodeficÍencia
en simios (VlS), se circunscribe al África subsahariana, y produce una infec-
clÓn menos agresiva, si bien presenta resistencia intrínseca a los inhibido
res de la transcriptasa inversa no anáLogos de nucleósidos.

Estructura viral

El vlrión del VIH es una partícu a esférica, que contiene en su interior una ca

dena de ARN junto con la maquinafla enzimática (transcriptasa inversa e in-

tegrasa) que le permite su paso a ADN en el citoplasma de la cé ula huésped,
y la posterior integración de este material en el genoma de dicha célu a. Las

transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa están codificadas en el gen pol.

Figura 52. Estructura y morfología del VIH

A rededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada
nucleoide o core, donde se sitúa la proteína p24.Más externamente se
sitúa una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto a p24 a partir del
gen gag) con a proteína p1B y, por úitimo, a membrana externa, deri-
vado ípidico de la célu a huésped y donde se insertan las proteínas de 17 .2. Transmisión
superficie de virus (9p41 y 9p120) que son las que facilitan a infección
de nuevas células (Tabla 29 y Figura 52).
Existen só o tres mecanismos de transmisión de la infección por VIH:
Genes Funciones transmisión sexual, parental y vertical o perinaial.
P¡oteínas estructurales
' gag Nucleoide (p24) y cápside interna (p17) Transmisión sexual
. env Glucoproteínas de superficie (9p41,9p120)
. pol Maquinaria enzimática (transcriptasa
protección con una persona infectada
Las relaciones heterosexuales sin
inversa, proteasa e integrasa)
por el VIH constituyen la vía más frecuente de transmisiÓn a nivel mun-
Proteínas reguladoras Transcripción del ABNm viral
dial, incluyendo nuestro país. La práctica sexual más eficíente para la in-
. tat
fección es el coito anal receptivo (riesgo estimado del 0,1-370), seguido
Proteínas accesorias Aumentan la infectividad del virión
de coito vaginal receptivo, el coito vaginal insertivo, el coito anal inser-
' nef, vif, cpt; vpu, vpx
tivo y el sexo oral receptivo. La coinfección por otras enfermedades de
Tabla 29. Genoma y principales proteínas del VIH transmisión sexual (especialmente sison ulcerovesiculosas), la carga viral

'100
G:,,
ERRNVPHGLFRVRUJ I
 E N FERMEDADES I N FECCIOSAS

elevada, el coito durante la menstruación y 1a ausencra de circuncisión
en e varón son circunstanclas que aumentan el riesgo de transmisión.
Transmisión parenteral
El uso compartido de.jeringuillas entre usuarios de drogas porvía paren-
teral (UDVP) supuso un Tnecanismo de transmisión muy importante en
los primeros años de la pandemia en nuestro medio, si bien su impor
tancia relativa ha disminuido gracias a a implantación de programas de
control. E1 riesgo de transmisión postexposición ocupacional a materia
quirúrgico y agujas coniaminadas se estima en e 0,3%0.
Transmisión vertical o perinatal
A su vez,junto al receptor principal (CD4) debe existir un correceptor para
que el VIH pueda fusionarse y penetrar en la célula huésped. Los principa-
les correceptores son el CCR5 (presente en los monocitos-macrófagos) y
el CXCR4 (presente en los linfocitosT-CD4+). El uso de uno u otro deñne
el denominado tropismo viral, que podrá ser R5, X4 o dual/mixto (cuan-
do el virus puede emplear cualquiera de ellos de forma indistinta). Las
quimiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
Pora que el VIH puedo penetror dentro de la célu-
lo es imprescindible que la proteína gp120 de su
superficie se una de monera simultóneq ol recep-
tor (CD4) y ol correceptor (CXCR4 en los linfocitos
T y CCR5 en monocíto-macrófogos).

La transmisión se puede producir durante el embarazo (con más pro-

babilidad en e tercertr¡mestre), en el momento del parto y mediante a
actancla materna (que se encuentra contraindicada en países desarro
llados). La infección neonatal en ausencia de tratamiento antirretroviral
se produce en el 20-30%o de los casos. 5in embargo, el tratan¡iento de
la embarazada con triple terapia durante la gestación y con zidovudina
(AZT) durante el parto, la realización de cesárea en aqueiias pacientes
en las que no esté controlada la carga viral en el mornento del parto, y
el tratamiento del recién nacido con AZT en las primeras semanas, han
conseguido en los últimos años que la transmisión maternofetal sea in
fenor al 1a/0.
En la actua idad se considera que, en gestantes con infección bien con-
trolada y carga viral lnferior a 1.000 copias/ml en la semana 34 36, se
puede llevar a cabo el parto por vía vaginal, siendo igualmente lnnece-
saria la administración de AZT intravenoso durante el mismo.
Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratógeno en animaies (ca-
tegorÍa D de la FDA), y por tanto, no debe ser incluido en las pautas
de tratamiento combinado de la embarazada. Hay que recordar que,
siempre que se pueda, se debe incluir AZTen la pauta de tratamiento
empleada durante el embarazo.
El efavirenz es el único fármoco antirretroviral
controindicodo duronte la gestación (cotegorio D).
17 .4. Diagnóstico
Técnicas serológicas
El cultivo en líneas celulares delVlH requiere unas medidas de segurldad
que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico rutinar¡o. Habitual-
mente el diagnóstico de la infección se establece mediante la detección
de anticuerpos frente al Vlll (serología). Para ello se emplean dos técni-
cas: ELISA (Enzyme Lrnked lnmunoabsorvent Assay) y Western Blot. La pri
mera detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH por tanto,
es una técnica muy sensible (sensibilidad mayor al 99,520), pero poco
específica, de ahíque sea la que se emplea ¡nicialmente como cribado.
En el caso de que el ELISA sea pos¡tivo en dos determlnaciones consecu-
tivas, el resultado se debe confirmar con una prueba más específica. El
Western Blot detecta anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres
proteínas del VIH (9p41, gp12A y p24), apareciendo en forma de bandas
con el peso molecular correspondiente a los productos qénicos delVlH.
Para que la prueba del Western-Blot se considere positiva debe detectar
al menos dos de esas bandas; si tan sólo detecta una de ellas, el resul
tado se considera indeterminado y obliga a repetir la prueba al cabo
de unas semanas, o bien a emplear una técnica de diagnóstico directo
(Figura 53).
*Ei'oT t ELIsA o ¿alta s.osPecha

al o 14, l*"
YlY
no infectado
(no certeza)
17 .3. Células diana del VIH
o
Una vez producida la infección por las vías previamente citadas, tiene
lugar la invasión de as llamadas"células diana delVlH'j que son aquellas
que exhiben en su superficie estructuras prote¡cas (el receptor CD4) a
lasque se une la proteína gpl20 de Ia membrana externa del virus. Este
reconocimiento induce un cambio conformacional que permite que el
v¡rus penetre en e interiorde la cé ula huésped mediante un proceso de
absorción, fusión e internalización. 2 o más antígenos
@ (progresión) 1 antígeno O
(no progresión)
'i antígeno @
y PCR / p2aO
Hay dos tipos de célu as que tienen esas proteinas en su superficie: los pero PCR
linfocitos T-CD4+ (linfocitos helper o de ayuda) y las céluias del sistema / p24O
A - Carril con resultado POSITIVO Periodo ventana
monocítico-macrofágico (monocitos, macrófaqos y células derivadas, B - Carril con resultado INDETERMINADo +
r
Repetir Wesfera-Blot
en un mes
como las células dendríticas, las de Langerhans, las de Kupffer de hígado
o la microglía del SNC). Figura 53. Algoritmo diagnósüco de la infección por VIH-1

ERRNVPHGLFRVRUJ :il
101
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición ' CHILE

. Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la

Actuolmente, lo corgo virol ha perdido importan-
cía como factor predíctor de evolución a foses
ova nzodas de in mu nosupresión.
Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de cuatro a ocho semanas
en producir anticuerpos frente al VlH. Es el denominado "periodo venta-
na'i durante el que las técnicas sero ógícas pueden no ser lo suficiente-
mente rentables.Tampoco permiten e diagnóstico de la infecciÓn en e
recién nacido (ya que la lgG ha podido pasar la barrera placentaria, sin
que lo haya hecho el virus).
Técnicas de diagnóstico directo
Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección
directa delVlH o de alguno de sus componentes:
. Antigenemia: análisis de captación del antígeno p24. Se ha vis-
to remplazada en gran parte por otras técnicas de desarrollo más
reciente.
. Detección de ácidos nucleicos: se basan en la reacción en cadena
de 1a polimerasa (PCR) y presentan la ventaja de ofrecer un resultado
cuantitativo (carga viral en copias de ARN por ml) además de cuali
tativo. Entre las técnicas de segunda generación para a detección
de carga viral figuran el RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), el NAS-
BA ("amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos') y el
ADNb (ADN branched o ramificado). Su umbralde detección se sitúa
en torno a las 50 copias/m1. Las técnicas modernas de tercera gene-
ración emp ean a "PCR en tiempo real"y son aún más sensibles, con
estimulación con mitÓgenos.
. lnversión del cociente infocitario CD4+/CDB+ (por disminución de
los li nfocitos T-CD4+).
. Descenso de interleucina-2 (lL-2).
. Disminución de a activídad de os linfocitos NK(natural killer).
. Disminución de la reacción cutánea a antÍgenos de recuerdo.
Carga vlraldelVlH
nicia mente se produce una gran replicación del virus con un pico de
carga 106 copias/ml) que coincide con a clínica de la
vira (superior a
primoinfección. En este momento se produce la activación del sistema
inmunológico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hi-
pergammaglobulinemla), que actúa principalmente reteniendo al virus
en los ganglios linfáticos (especialmente mediante las células dendriti-
cas folicu ares), de modo que disminuye la carqa viral. Durante a fase
asintornática, la carga viral se mantiene más o menos estable (entre 10;
y 106 copias/m ), para volver a aumentar de forma exponencial en la fase
avanzada de la enfermedad (Figura 54).

un umbral de detección inferior a las 25 copias/ml. No obstante, en

la práctica c ínica habituaL se sigue empleando el umbral de 50 co-
pias/ml para hablar de "carga viral indetectable'l Según los estudios
más recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predic
tor importante de deterioro inmunológico: sujetos con cargas vira-
es muy elevadas mantienen buena situación lnmunológica durante
años, mlentras que otros con cargas vira es más b,ajas evolucionan
rápidamente a SIDA. No obstante, el objetivo global del tratamlento
a los ganglios
antírretroviral debe ser Ja obtención de una carga viral indetectable,
O que en la mayoría de los casos se sigue de una progresiva normali-
C
o zación de la función inmunológica.
C
L
:
-C
.a Figura 54. Historia natural de la infección por VIH
O
C
"a
C)
i=
17.5. Historia natura! de la infección VIH
Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en los
'(f,
o Recuento de linfocitos T-CD4+ gang ios infáticos, este comienza a rep icarse a mayor ve ocidad y pasa
C
f de nuevo a la sangre. Exlste un TnoTnento importante en la curva de
E Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del evo ución de a carga viral, que es el denominado set pointo estado de
.E
o número de linfocitos T-CD4+ coincidiendo con la fase de primoinfección equilibrio dinámico. Este punto es la carga viral con la que inicia e indi-
o (entre dos y cuatro semanas después de la infección), que podrá ser sinto viduo la fase asintomática, después del gran pico inicial de viremia. No
o@
mática o no. Después se produce una recuperación parcial, que desciende obstante, este concepto ha perdido importancia con la introducciÓn de
f entamente durante la fase asintomátlca (duración mediana de 7-T 0 años) los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia.
6 y de modo más rápido, en la fase final, con una situación de inmunodefi-
O ciencia marcada por debajo de 500 infocitosT-CD4+/¡,rl y graves enferme-
o
C dades oportunistas por debajo de 200 linfocltos T-CD4+/,¡1.
:o
O
O
17 .6. Clasificación de la infección VIH
o Además del descenso de linfocitosT-CD4+ (que inicialmente tlene ugar
C anualde 50 células/pl), se producen otras alteraciones inmu-
a un ritmo
F\ nológicas: Los CDC (Centers for Dtsease ControD establecieron en 1 987 unos criterios
. Activación policlona de los linfocitos B con aumento de los niveles de clasificación, tanto clínica como inmunológica, de la infección por el
séricos de inmunoglobulinas. VlH, que fueron posteriormente revisados en 1993.

1C,2 ERRNVPHGLFRVRUJ
re'
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

Clasificación clínica 17 .7. Primoinfección clínica

. Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retroviral (síndrome retroviral agudo)
agudo), la fase asintomática y la linfadenopatía generalizada persistente.
. Categoría B: inc uye las patologías no incluidas en las categorías A
y C, es decir, aquellas que se manifiestan al princ¡pio de a fase avan- La primoinfección porVlH cursa de modo sintomático en tan sólo el 30-
zada, cuando el deterioro inmunológico todavía no es muy grave. 5070 de los pacientes. Se manifiesta entre dos y cuatro semanas después
. Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de Jas de la infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el des,
-1993
fases más avanzadas de la enfermedad. La revisión de incluyó censo transitorio de los linfocitos T-CD4+.f,ay diversos cuadros clÍnicos
tres nuevas entidades: tubercuiosis pulmonar, neumonia de repeti- que pueden producirse en este momento, si bien el más característico
ción y carcinoma de cérvix invasivo (Tabla 30). remeda un síndrome mononucleósico (fiebre, cefalea, faringitis, aste-
nia, artromialgias y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente
Eventos de categoría B al cabo de pocas semanas. En ocasiones se puede acompañar de una
Angiomatosis bacilar meningoencefalitis aséptica similar a otras infecciones virales, cuadros
Candidiasis oral (muguet) de neuropatía periférica o diversas manifestaciones dermatológicas
Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento (exantema maculopapular eritematoso o úlceras mucocutáneas). Excep-
Diplasia de cérvix de alto grado o carcinoma in siÍu
c¡onalmente, se puede asociar a una inmunodepresión grave transltoria
Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución
Leucoplasia oral vellosa que favorezca la aparición de infecciones oportunistas.
Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma
Trombocitopenia asociada al VIH Para el diagnóstíco de la infección por VIH en el
lnfección por Listeria monocytogenes momento de la primoinfección y en el recién no-
Enfermedad inflamatoria pélvica cido de una madre infectada, la prueba diognós-
Eventos de categoría G {definitorios tica de elección es la PCR, que detecta el ARN del
virus (no las técnicas serológicas que se emplean
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
hobitualmente).
Candidiasis esofágica
Carcinoma cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes)
lnfección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios 17 .8. Iinfadenopatía general¡zada
linfáticos
Hetinitis por citomegalovirus persistente
Encefalopatía por VIH
Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución,
bronquitis o neumonía
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Este cuadro, incluido en la categoria A de los CDC, se define por la pre-
lsosporiasis crónica (más de un mes) sencia de ganglios lnfáticos mayores de I cm en dos ó más localizacio-
Sarcoma de Kaposi nes extrainguinales, durante más de tres meses, sin causa aparente. Es
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario) la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema inmunitario que
lnfección por Mycobacterium aviun-intracellulare o kansasii
intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos. En la era previa al tra-
extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
tarniento antirretroviral de gran actividad (TARGA), a disminución del
0tras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares tamaño de las adenopatías representaba un signo de mal pronóstlco, ya
Neumonía por Pneumocystis jiroveci que implicaba que ei srstema ¡nmunltario del paciente no era capaz de
Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año) contener al virus en los ganglios linfáticos, que el virus se estaba repli-
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
cando más activamente y que, por tanto, se estaba acercando a la fase
Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi
avanzada de la enfermedad. Sin embargo, esta entidad cada vez se ve
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de emaciación potVlH (wasting syndrome) con menos frecuencia en la actualidad en los pacientes con adecuado
control virológico.
Tabla 30. Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios CDC)

Clasificación inmunológica
17 .9. Infecciones oportunistas
. Categoría 1: paciente con > 500 linfocitos f-CD4+/¡-tl (o mayor de
2\a/o del recuento linfocitario total).
. Categoría 2: paciente con 200 499 linfocitos f-CD4+/p) (o 14-2lo/o Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la si-
del recuento lifocltario total). tuación de inmunodepresión causada por 1a infección porVlH (Tabla 31).
. Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos T CD4+/¡-tl (o inferlor al
140/o del recuento linfocitario total). lnfecciones fúngicas

Se considera que un paciente cumple criterios de SlDA si está incluido . Candida. La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del pa
en la categoría C (C1 , C2, C3) en Europa. En Estados Unidos, también se ciente con intección V H. Afecta a as mucosas, siendo excepcional el
considera SIDA el 43 y 83. cuadro de candrdemia y se trata de una de as infecctones precoces

ERRNVPHGLFRVRUJ '103
 Mqnuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

del paciente con VlH, en forma de lesiones de la mucosa oral (mu- El diagnóstico de presunción se hace viendo estructuras típicas que
guet),faríngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que se tiñen con tinta china, confirmándose mediante la detección del
se separan con facilidad con una espátula). Fn etapas más avanza- antígeno capsular del Cryptococcus mediante aglutinación de partí-
das de la inmunodeficiencia, se puede producir candidiasis traqueal, culas de látex en LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina
bronquial, pulmonar o esofágica. B liposomal asociada con S-flucitosina. Se debe realizar profilaxis
Eldiagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afecta secunoaria con fl uconazol.
da.El tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P. cariniD. Las úl
con nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren trata- timas clasificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un
miento sistémico con fluconazol, u otros azoles, equinocandi- microorganismo ubicuo, está infectada la gran mayoría de la pobla-
nas o anfotericina B en especies resistentes al fluconazol (C. krusei ción, pero característicamente sólo produce patología en sujetos
o C. glabrata). con menos de 200 linfocitos T-CD4+/p1. El cuadro clínico típico es el
de una neumonía de evolución subaguda, con hipoxemia progresi-
l.u elección I 2.'elección va y escasa tos sin expectoraciÓn.
Bacterias Radiológicamente, el cuadro sugestivo es el de infiltrados inters-
ticiales bilaterales, aunque en sujetos muy inmunodeprimidos la
Bartonellahenselae Eritromicina Azitromicina, claritromicina,
ciprofloxacino radiografia puede ser normal. Analíticamente es característica la ele-
vación de las cifras de I DH
Mycobacterium Rifampicina más
avium complex claritromicina más el microorganismo en el es-
El diagnóstico se realiza visualizando
etambutol puto inducido o en el lavado broncoalveolar con t¡nciones como
más azul de toloudina o plata-metenamina de Gomori. El tratamiento
Hhodococcus equi Eritromicina Linezolid
rifampicina y/o de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo
vancomicina principal efecto secundario es la toxicldad sobre la médula ósea. En
Hongos casos graves (pO, arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-
arterial de O, mayor de 35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al
Candida Fluconazol Anfotericina B, itraconazol,
tratamiento. El tratamiento de segunda elección es la pentamidina
voriconazol, equinocandinas
intravenosa, existiendo otras alternativas (dapsona más pirimeta-
Cryptococcus Anfotericina B Fluconazol, itraconazol
mina, clindamicina más primaquina, o atovacuona). Todos los
neofornans liposomal más
5-flucitosina sujetos que han sufrido la neumonía deben realizar profilaxis secun-
daria; además, tienen indicación de profilaxis primaria los sujetos
Pneumocystis Cotrimoxazol Pentamidina intravenosa,
jiroveci con menos de 200 linfocitos T-CD4+/pl,
dapsona más pirimetamina,
clindamicina más primaquina,
atovacuona Pneumocyslis jiroveci es un hongo que no se ha lo-
grodo cultivar. La manera de diognosticarlo es me-
Parásitos
diante visualización directa en las muestras respi-
Cryptosporidium Tratamiento ratorios, pero no mediante cultivo microbiológico.
antirretroviral

Cyclospora Cotrimoxazol
El fármaco de e ección como profilaxis es el cotrimoxazol y, como a -
cayetanensis
o ternat¡va, la pentamidina inhalada (aunque este último sólo protege
C lsospora belli Cotrimoxazol
o frente a las formas pulmonares de la infección) o la dapsona.
E Leishmania Anfotericina B Antimoniales pentavalentes
f
.c donovani liposomal
.a
lnfecciones por parás¡tos
O Microsporidios Albendazol
C
,()
Toxoplasma gondii Sulfadiacina más Clindamicina más
. Toxoplasmo gondii. Es la causa más frecuente de convulsiones tras
.O
o pirimetamina pirimetamina la encefalopatía porVlH y constituye la infección secundaria del SNC
C más habitual en los pacientes con SIDA. Es un parásito cuyo huésped
O Virus
C
f habitual es el gato. Se transmite al ser humano mediante contacto
E Citomegalovirus Ganciclovir, Foscarnet, cidofovir
valganciclovir
con este felino o ingiriendo carne poco coclnada. Suele producir clÍ-
"g ,100
ü nica en el paciente con menos de linfocitos T CD4+/pt . El cuadro
o Polyomavirus Tratamiento Arabinósido de citosina
caracteristico consiste en la presencia de abscesos cerebrales, cuya
'i) (virus JC) antirretroviral
q cLínica depende de la ocalización, en forma de focalidad neuro ó-
: Tabla 31. Tratamiento de las infecciones oportunistas gica o convulslones. La imagen característica en la TC es una lesiÓn
7
U redondeada con efecto masa (edema y compresión de estructuras
b Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuente de meningitis adyacentes) que capta contraste "en anillo'l Esta Ímagen radiolÓgica,
o
C en pacientes con SIDA. Se adquiere por inhalación de las levaduras, en el contexto de infección VIH avanzada y serología positiva frente a
:Q
O particularmente tras la exposición a los excrementos de palomas. Toxoplasma, es un cr,terio suficiente para iniciar tratamiento ernpíri-
O
() Afecta a sujetos con menos de I00 linfocitos T CD4+/¡-tl. Produce un co. Actua mente, la amp ifrcación del ADN deToxoplasma en LCR me-
q.
cuadro de meningitis subaguda con las características propias en el diante técnicas de PCR también puede ser últil en el diagnÓstico. Si
t.\ LCR (pleocitosis de predominio linfocitario, marcada hipoglucorra la evolución no es adecuada bajo dicho tratamiento, está indicada la
quia e hiperproteinorraquia). Es característico que se acompañe de biopsia cerebral para dÍagnosticar otras patologías (otro tipo de abs-
notable hipertensión intracraneal. cesos o, frecuentemente, un linfoma cerebral primario) iFisura 55).

1C,4 ERRNVPHGLFRVRUJ I

La toxoplosmosis cerebral y el linfomo cerebrol pri-
mario pueden producir un cuadro clín¡co y radioló-
m
gico similar, pero diferente de lo que se observo en
la I e u coe n cefa I o patía m u ltit'oca I p rog re siva.
\
lnfecciones bacterianas
\
. Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campylo-
\ bacter, Clostrtdium diffictle). E diagnóstico en los tres primeros casos
{ necesita del coprocu tivo, mientras que para diagnostlcar un cua-
. Mycobocterium tuberculosis.
Figura 55. Toxoplasmosis cerebral (captación de contraste
"en anillo")
El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiacina
más pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia, que se
puede aminorar añadiendo ácido folínico) de 6 a B semanas. Como alter
nativa, puede emplearse clindamicina más pirimetamina.
la profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol (que el paciente estará
recibiendo como profilaxis para P. j¡rovec).la profilaxis secundaria se rea-
liza con sulfadiacina más pirimetamina (igual que el tratamiento) o,
como alternativa, clindamicina más pirimetamina.
La profilaxis secundoria en pac¡entes con toxo-
plasmosis debe realizarse con sult'adiacina y pi-
rimitemomina, los mismos fórmacos empleados
en su tratam¡ento.
Parásitos intestinales: Cryptosporidium, lsospora belli, microspo-
ridios (la principal especie patógena es Enteracytazoon bieneusi) y
Cyclospora. Causan cuadros de diarrea prolongada de carácter ines-
pecifico en pac¡entes con inmunodeficiencia avanzada.
El diagnóstico se realiza mediante la detección de ooquistes o formas
infectantes del parásito en heces, que en el caso de Cryptospoidium,
lsospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de ácido-
alcohoi resistencia (tinción de Kinyoun). El tratamiento para lsospora
y Cyclospora puede ser cotrimoxazol; en el caso de microsporidia,
albendazol o flumagilina. Para la infección por Cryptosporidium no
hay fármacos eficaces. No obstante, la mejor opción terapéutica en
estas infecciones intestinales por parásitos es la mejoría de la situa-
ción inmunológica del paciente mediante la introducción del trata-
miento a ntirretrovira l.
Leishmonia donovoni. Constituye una causa importante de sin-
drome febril en los pacientes infectados por el VlH. Típicamente
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis y
citopenias periféricas. En comparación con la población general,
los sujetos con leishmaniasis e infección por VIH tienden a presen-
tar localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos en 1a serologia,
abundante presencia de amastigotes cutáneos y frecuentes recidl-
vas. Para el tratamiento se recurre a a anfoter¡cina B iposomal y,
como alternativa, a los antimoniales pentavalentes.
dro diarreico producido por C. difficile, basta con encontrar la toxina
de este en las heces. Ante una diarrea en un paciente VIH se debe
pensar también, coTno agentes etiológ¡cos a ternativos, en Giardia
lamblta, lsospora belli y Cryptosportdium., la primera se diagnostica
demostrando a presencia del protozoo en las heces oen el aspirado
duodenal; en los otros dos casos es necesario encontrar ios quistes
producidos por dichos agentes. Si todos los estudios son negat
vos, se debe realizar una biopsia rectal, ante a posibi idad de que
la diarrea pueda estar producida por CMV, m¡cobacterias atÍpicas o
Itlicrosporidium. Si esta es negativa y el cuadro tiene una duración
mayor de un mes, lo más probable es que el agente causa sea el
propio V ll.
la enfermedad tuberculosa es
muy prevalente entre paclentes con infección VlH, hasta el pun
to de que constituye a enfermedad definitoria de SIDA (evento
C de los CDC) más frecuente en nuestro medio. Produce clinica
cuando el deterioro tnmunológico aún no es muy grave (por de
bajo de unos 300 llnfocitos T-CD4+/pl), ya sea con formas pul-
monares o, más frecuentemente que en seronegativos, infección
miliar o diseminada. A diferencia del paciente sin infección por
VlH, se recomienda prolongar e tratamlento hasta nueve meses,
con cuatro fármacos (1, R Z y E) durante los dos primeros, para
continuar con H y R a lo larqo de siete meses más. Las interaccio-
nes entre los fármacos antltubercu osos y antirretrovirales cons
tituyen uno de los principales problemas en la población VlH. Se
debe evitar la administración conjunta de R e inhibidores de la
proteasa (ambos se metabo izan por el c¡tocromo P45O), por io
que se lntenta recurrir a regimenes con lnhibidores de la trans
criptasa inversa no aná ogos (EFV) o, si no es posible por el perfil
de resistencias del VlH, sustituir a R por rifabutina. E tratamiento
de la infección tuberculosa latente (régimen de 9-12 meses con
H) debe ser administrado a todos los infectados por el VIH con
prueba de la tuberculina positiva (independientemente de su
edad y del grado de induración), así como a aquellos con prueba
de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con
enfermos tu berculosos.
A! iniciar el trotam¡ento antituberculoso en un
pociente infectado por VlH, hay que tener en
cuenta la posibilidad de interacción entre la ri-
fompicina y los fármacos anürretrovirales (espe-
ciolmente los inhibidores de lo proteaso).
Mycobocterium avium complex. Es la micobacteria atípica más
importante, que produce infección en fases muy avanzadas de la
enfermedad (menos de 50 linfocitos T,CD4+/pl). Se manifiesta ha
bitualmente como una infección diseminada, con fiebre, diafore-
'105
,il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

sis, pérdida ponderaly, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea.
El diagnóstico se establece mediante hemocultivo o biopsia del
órgano involucrado (médula ósea o intestino). El tratamiento de
elección se basa en ia combinación de claritromicina, etambutol
y rifabutina.
. Rhodococcus equi, Es un cocobaci o grampositivo que puede
producir cuadros de neumonia necrotlzante, particularmente en
sujetos en contacto con el ganado equino. Para el tratamiento se
recurre a a eritromicina, en ocasiones asociada a rifampicina y
vancomicina.
- Bartonello henseloe. En inmunocompetentes es e agente etio
lógico de la "enfermedad por arañazo de gato'l pero además, en el
paciente con infección porV H produce un cuadro cutaneovascu at
Virus herpes simple (VHS). Produce lnfección recurrente orolabia,
genita y perianaL.También produce esofagitis, con ú ceras pequeñas
y múltiples. El tratamiento de e ección es el aciclovir.
Virus varicela-zóster (VVZ). En e paciente con VIH produce in-
fecciones cutáneas extensas, afectando a varios dermatomas y
muy dolorosas. E tratamiento de elección es aciclovir, si bien e
valaciclovir o el famciclovir presentan una poso ogÍa más có
moda.
Virus de Epstein-Barr (VEB). Se implica etiológicamente en ei in
foma tipo Burkitt, en el linfoma cerebral primario y en la neumonía
intersticial linfoide (propia de pacientes pediátricos), así como en la
eucoplasia oral vellosa (esiones nacaradas en los bordes de a len-
gua con escasa significación clínica, que supone un evento B de la

angiomatosis bacrlar, cuya expresión a nivel visceral se denomina clasificación clínica de los CDC).
pe iosis hepática. El diagnóstico es por biopsia (tinción de Warthin- Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Se ha implicado en la etio
Starry) o mediante cultivo en sangre, El tratamiento de elección es logia del sarcoTna de Kaposi y en el linfoma primario de cavidades
la eritromicina. o de serosas.
Virus JC, Pertenece al género Polyomavrrus y, en fases muy avan-
lnfecciones por virus zadas (menos de 50 llnfocitos T-CD4+/¡rl), produce un cuadro
denominado leucoencefa lopatía mu ltifocal prog resiva. Se presenta
. Citomegalovirus (CMV), Produce clínica en fases avanzadas de a con diversos cuadros de afectación neurológica y con una ima-
enfermedad (normalmente menos de /5-50 lnfocitos T-CD4+/pl). gen característica en la RMN (lesiones redondeadas múltiples, en
Puede cursar como adrenalltis, co itis, esofagitis (úlcera grande y úni- sustancia blanca periventricular, que no captan contraste y que
ca), meningoencefalitis o, lo que es más caracteristico, retinitis. La no tienen efecto masa). La amplificación del genoma viral en LCR
retinitis por CMV se presenta en forma de pérdida de vislón indo ora mediante PCR puede ser útil para el diagnóstico, a diferencia de
y con una imagen oftaimoscópica muy sugerente para el diagnósti la sero ogía (ya que el virus lC infecta a gran parte de la pob ación
co, en forma de hemorragias y exudados amarlllentos perlvasculares genera ). E único tratamiento eficaz es La mejora de estado in
(Figura 56). munológico del pac¡ente mediante el propio tratamiento antirre
troviral, gracias a ello la incrdencia de esta entidad ha disminuido
not¿blemente en os ulLimos años.
Virus de la hepatitis C (VHC). Es ei principal causante de he
patopatía crónica en pacientes con V H. Hasta e 3370 d-. ellos
presentan coinfecclón por el virus C, siendo todavía más fre
cuente en e grupo de UDVP Para su tratamiento se emp ea e
interferón-cr pegilado asociado a ribavirina, si bien as tasas
de respuesta virológica sostenida son menores que en pac en-
tes monoinfectados (particu arrnente en 1os genotipos 1 y 4,ya
o de por sí más resistentes a tratan'riento en la pob ación gene-
C
o ral). Actualmente, a hepatopatía y la cirrosis por este virus son
E
:l una causa importante de morbilidad y de ingreso hospitalario
-C
.q en los pacientes infectados por VlH. Pueden realizarse trasplan
O tes hepáticos y rena es en pacientes coinfectados por V H-VllC
C
.a que nnantengan bu-ona situación inmunológica bajo tratamiento
O
E antirretroviral y ausencia de contraindicaciones para e procedi-
()
lf,
o miento.
C
=E
.q
o
() 17 .1O. Afectación neurológica
q
J Figura 56. Reüniüs por CMV
6 Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afecta-
o Eltratamlento de elección es el ganciclovir, o su profármaco oral ción del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones
C.
c valganciclovir. En caso de resistencia virai o toxicidad medular, neurológicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de
:Q
O se debe sustituir por foscarnet (prestando toxicidad renal y al- inmunosupresión. De hecho, supone la causa más frecuente de clínica
O
() teraciones electrolíticas) o cidofovir. Actualmente, la profilaxis neurológica (convuisiones) en pacientes infectados.
C
secundaria frente a esta infección se puede rea izar con valgan- . Encefalopatía porVlH o complejo demencia-SlDA. Se trata de
r\ ciclovir (algunos autores también recomiendan la profilaxis pri- un cuadro de encefalitis subaguda o demencla de tipo subcortl-
maria en sujetos con recuentos de linfocitos T-CD4+ lnferiores a cal; e1 líquido cefaiorraquídeo puede mostrar aumento de células
75 50/¡tl). y proteínas, y en las imágenes de la RMN aparecen datos ines-

'106 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

pecíficos (nódulos hiperintensos y atrofia cortical). El tratamien-
to antirretrovira puede mejorar la situación funcional de
pacientes.
. ",^^ Cuando un paciente infectodo por VIH muy in-
te es la intestinal, en tanto que la pulmonar es a que confiere un peor
estos pronóstico.
Según la localización y grado de extensión, ei tratamiento será más o
menos agresivo, desde resección local o inyección de interferón-cr in-

BECUERDA munodeprimído inicio trotamiento antirretro- tralesional, hasta radioterapia o quimioterapia sistémica (doxorrubicina
viral, se puede producir un empeoramiento po- liposoma o adriamicina). La aparición y pronóstico de esta enfermedad
radójico de sus infecciones opartun¡stas. Esto se está rnuy relacionada con el deterioro inmunológlco, y por e o en mu-
debe al ascenso rópido del recuento de linfocitos chas ocasiones mejora de forma espontánea tras la introducción del tra-
T-CD + (síndrome de reconstitución inmunito-
ta m iento anti rretroviral.
río). Esta posibilidad de empeoram¡ento es es-
peciolmente relevante en el caso de retinitís por
CMV y de tuberculosis miliar.

17 .12. Tratamiento
Meningoencefalitis aséptica, como parte del síndrome retroviral
agudo durante la primoinfección. Profilaxis y vacunaciones
Mielopatía vacuolar, con afectación predominante de los cordo-
nes posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del trata Los pacientes con infección VIH deben recibir vacunación antineumocó-
miento a ntirretrovira l. cica (preferentemente con recuento de linfocitosT CD4+ superior a 200/
Polineuropatía desmielinizante ¡nflamatoria crónica, con un vacunación antigripal anual y frente a VHA y VHB (si procede), trata-
¡.rl),
curso recurrente. miento de la infección tuberculosa latente (si está indicada), y las profilaxis
Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de predomin¡o sensiti- primarias y secundarias que correspondan según su situación inmunoló-
altratamiento con inhibidores de la trans-
vo, en ocasiones asociada gica. Es necesario recordar que en el momento actual se contemp a la
criptasa lnversa análogos de nucleósidos. retirada de la profi axis primaria y secundaria frente a Toxoplasma gondri
Miopatía, típica de pacientes sometidos a tratamiento con A,ZT. y Pneumocyst¡s jiroveci balo ciertas condiciones (carga viral contro ada
tras al menos seis meses de tratamiento antirretroviral, y recuento de lin-
focitos T-CD4+ superior a 2AA/¡,tl durante al menos 3-ó meses). A gunas
vacunas vivas atenuadas (WZ o fiebre amarilla) deben administrarse tan
17 .11. Neoplas¡as asoc¡adas sÓlo en pacientes con recuentos de linfocitos T-CD4+ superiores a 200/
Ul,mlentras que otras están contraindicadas en todas las circunstancias
a Ia infección por VIH (polio oral, cólera oral, fiebre tifoidea oral o BCG) (Tabla 32).

Neoplasias de órgano sólido lndicación I Pautu

Pneumocystis Primaria: < 200 linfocitos Cotrimoxazol
Los carcinomas de cérvix y ano son especialmente frecuentes en pa jiroveci T-CD4+/¡.il Pentamidina inhalada,
cientes con infección VlH, en ambos casos relacionados con a infección Secundaria: episodio dapsona (alternativa)
por el virus del papiloma humano (VPH).También presentan una mayor previo de neumonía
incidencia de melanoma cutáneo. por P jiroveci

Cryptococcus Secundaria: episodio Fluconazol

Linfomas neoformans previo de infección
por C. neoformans

Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmuno- Toxoplasma gondii Primaria: < 100 linfocitos Primaria: cotrimoxazol
blástico, el linfoma tipo Burkitt o el linfoma cerebral prlmario (todos eilos T-CD4+/pl Secundaria:
clasificados dentro de la categoría C de os CDC). En el llnfoma cerebral Secundaria: episodio sulfadiacina más
primario aparece implicado e VEB, y es necesaro realizar el diagnósti- previo de infección pirimetamina
por T. gondi
co diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que en ocasiones exige
una biopsia cerebral). También es más frecuente en os pacientes con Citomegalovirus Plimaria: en casos Valganciclovir
infección VIH la enfermedad de Castleman multlcéntrica (hiperplasía an seleccionados con < 50
linfocitos T-CD4+/pl
giofo icular linfoide), aunque no debe ser considerada como un linfoma
propiamente dicho. Mycobacterium Prueba de la tuberculina lsoniacida (12 meses)
tuberculosis positiva

Sarcoma de Kaposi Convivencia con sujeto

bacilífero

Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introducción deltrata-
miento antirretroviral de gran actividad. EIVHH-B parece estar implicado
en su etiopatogenia, Son lesiones de proliferación vascular (células fusi
tormes) tipicamente cutáneas y mucosas (cavidad oral), si bien pueden
afectar a cualquier órgano, Se manifiestan como p acas o nódulos de
color violáceo, que en ocasiones obligan a realizar e diagnóstico dife
rencial con a angiomatosis bacilar. La localización visceral más frecuen
Tabla 32. lndicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones
oportu n¡stas
Fármacos antirretrovirales
En cuanto al tratamiento ant¡rretroviral específico para el VlH, actuai-
mente hay cinco grupos de fármacos diferentes (Tabla 33).

ERRNVPHGLFRVRUJ 147
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edicién . CHILE

Fármaco I ffectos adversos producen más lipodistrofia a largo plazo. Cada vez menos empleado
lnhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos en los regímenes modernos.
. Zidovudina (AZI) Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrofia
Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovirales con menortoxicidad.
' Didanosina (ddl) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parecido a 3TC.
. Zalcitabina (ddC) periférica Abacavir (ABC). Produce una reacción de hipersensibilidad (fiebre,
. Estavudina (d4T) Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropatía erupción cutánea y dispepsias) en el 5%o de los pacientes tratados,
' Lamivudina (3TC) periférica
que puede llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco. La de-
. Emtricitabina (FTC) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
. periférica
teción de un haplotipo específico (HLA 8"5701) presenta un valor
Abacavir (ABC)
. Tenofovir (TDF) Bien tolerado
predictlvo negativo próximo al 1A0o/o para dicha reacción, por lo que
Bien tolerado sóio se puede administrar en pacientes no portadores de este alelo.
Reacciones de hipersensibilidad
(especialmente en portadores del haplotipo
H1A"5701 El abacavir puede producir reocciones de hiper-
)
Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo sensibilidad potenciolmente mortales en los suje-
tos portadores del haplotípo HLA B*5701.
lnhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos

Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones

Efavirenz (EFV) del perfil hepático)
Tenofovir (TDF). Es un análogo de nucleótido, aunque estructural
Etravirina (ETV) Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad
mente emparentado con el resto del grupo. Muy bien tolerado, a
Bien tolerado. Hipersensibilidad
larqo plazo puede producir nefrotoxicidad y disminución de la den-
lnhibidores de la proteasa
sidad mineral ósea.
. Saquinavir (S0V) Náuseas
' Nelfinavir (NFV) Dianea Un efecto secundorío grave descrito con el uso de
. Bitonavir (RTV) Diarrea, náuseas y vómitos los anólogos de los nucleósidos es la acidosis lác-
. lndinavir (lDV) Nefrolitiasis tica por toxicídad mitocondriol, que puede con-
' Fosamprenavir Exantema
ducir a la muerte del paciente.
(fAPV} Diarrea
. Lopinavir (LPV) Hiperbilinubinemia, bloqueo auriculoventricular
' Atazanavir (ATV) Bien tolerado lnhibidores de la transcriptasa inversa n0 análogos
. Darunavir (DHV) Hemorragia intracraneal (infrecuente)
. de los nuclerisidos
Tipranavir (TPV)

lnhibidores de la fusión
lnhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo,
Enfuvirtida Reacciones locales en el punto de inyección diferente del de los anteriores (cambio conformacional). No requieren
lnhibidores de la integrasa del paso previo de fosforilización intracelular.
. Raltegravir (RAL) Bien tolerado
Nevirapina (NVP). Puede producir fenómenos de hipersensibilidad,
. Elvitegravir (EVG) En fase de desanollo clínico con aparición de exantema y alteraciones de perfrl hepát¡co (en
ocasiones en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resulta espe
Antagonistas del coneceptor CCR5
cialmente frecuente en mujeres con buena situación inmuno ogica.
Maraviroc (MVC) Bien tolerado
Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio de
O Tabla 33. Principales efectos adversos de los fármacos tratamiento, y sueños vividos. Contraindicado durante la gestación
C
o a nü rretrovira les icategoríaDde at=DA)
E
:
.C
. Etravirina (ETV). Recientemente introducido en La práctica clinica,
lnhibidores cle la transeriptasa inversa análogos de los nucleósidcs puede ser efrcaz en pacientes con resistencias a los dos fármacos
.a
O a nteriores.
C
.a Se unen como una base más a la cadena del ADN que se está formando
O
G a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requieren de un proce lnhihidores de la proteasa
ü
]f,
o so previo de fosforilización en el interior de la célula.Todos los fármacos
C
f pertenecientes a este grupo comparten, en rnayor o menor medida, un Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las pro-
E mecanismo común de toxicidad mitocondrial y son los principa es res- teínas sintetizadas a partir deL material genético del vlrus para que se
.q
o ponsables de losfenómenos de lipodistrofia en tratamientos prolongados. puedan ensamblar y conformar así as diferentes cubiertas del virión. To-
0) . Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco antirretroviral autoriza- dos ellos se metabolizan a través del citocromo P450, circunstancia que
If
q do. Sus principa es efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia), obliga a vigilar las potenciales interacciones farmacológicas, particular-
= miopatía mitocondria y lipodistrofia. mente con la rifampicina empleada en la profrlaxis de la tuberculosis.
6 . Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan- Como efecto adverso común al grupo, inducen resistencia a la insulina y
o creatitis y la neuropatía periférica (efecto secundario más frecuente). deterioro de perfil lipídico a largo plazo {Figura 57).
a.
C Es e fármaco antlrretrovira con mayor riesgo de acidosls láctica. Ac- . Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comerciali-
:Q
O tualmente en desuso, zado. Mala blodisponibilidad oral. Actualmente en desuso.
O
f\ . Zalcitabina (ddC). Produce neuropatÍa periférica y pancreatitis (me- . Nelfinavir (NFV). El principal efecto secundario es la diarrea.
c nos que el ddl) y mielotoxicidad (menos que el AZT). También en . Ritonavir (RTV). Produce into erancia gastrointestina las primeras
F\ desuso en a actualidad. semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del
. Estavudina (d4T). lgualmente puede producir neuropatÍa periféri citocromo P450. Al disminuir el metabolismo de los otros lnhibido-
ca, pancreatitis y acidosis láctica. Es uno de los antirretrovirales que res de ia proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea

104
I ERRNVPHGLFRVRUJ

exclusivamente a bajas dosis en asociación con estos para potenciar
su acción terapéutica ("tratamiento potenciado').
\
Figura 57. Lipodistrofia en paciente sometido a tratamiento
anürretrovi ra I
. lndinavir (lDV).Su principa efecto secundario es ia nefroiitiasis. Se
puede administrar de forma no potenciada (sin dosis balas de RTV).
Actualmente en desusr.r.
. Fosamprenavir (fAPV). Es e más seguro en pacÍentes con hepato
patía crónÍca. Puede produclr exantema.
. Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Es el único inhibidor de la
proteasa que se comercializa coformulado con rltonavir a dosis bajas
en un únlco comprimido ([PVlr).
. Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se adm nistra una vez al
día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria.
. Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de a proteasa mejor tole
rados y más empleados en la actualidad.
. Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes
que hayan desarro Iado
resistenc¡as a los fármacos anteríores. Excepcionalmente puede pro-
ducir hemorragia intracraneal.
Un efecto secundorio de los inhibidores de la
proteosa que puede llegor a ser muy grave es la
dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceri-
demia). Muchos pacientes en tratamiento con in-
hibidores de la proteaso tienen que recibir simul-
táneamente hipolipemiontes como las estotinas.
lnhibidrres de la fusién
. Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteÍna
transmembrana gp41 del VIH y el receptor de la membrana de la cé
lula huésped. De este modo, impide ia fusión de ambas membranas,
evitando que el material genético viral pueda alcanzar el citoplasma
celular. Presenta e inconvenlente de que debe admin strarse por via
subcutánea cada 12 horas, y produce frecuentes reacciones locales
en el ounto de iryecc on.
lnhihidores de la inÉegrasa
lnhiben la integrasa, una enzima necesaria para Ia integración del geno-
ma viral en el de la célula huésped.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I NFECCIOSAS
. Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y efcazen pacientes que han
desarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su prin-
cipal inconveniente radica en su elevado coste.
. Elvitegravir (EVG). Aún se encuentra en fase de desarrol o clinico.
Antagcristas Sel eorre**ptur CCñ§
Su mecanismo de acción pasa por impedir el reconocimiento entre la
glucoproteína 9p120 del VH y el correceptor CCR5, evltando así la fu
sión del virus con la célula huésped. Para ser empleado previamente se
debe demostrar el tropismo viral R5 (es decir, que el virus emplea exclu-
sivamente dicho correceptor para su entrada en la célula, en lugar del
CXCR4 o ambos).
. Maraviroc (MVC). Es un fármaco blen tolerado y con pocas inte-
racciones.
lr'¡dieacimnes del trata¡r¡ient0 antirretr0viraf
Actuaimente existen cinco indicaciones de inicio de tratamiento anti-
rretrovira l:
. Toda gestante infectada por el VlH.
. Profilaxis postexpos¡ción, tanto ocupacional (personal sanitario
que accidentalmente se expone a virus tras un pinchazo) como
no ocupacional (por ejemplo, en caso de agresión sexual con pe-
netración).
En este caso, la efrcacia del tratamiento profi áctico para evitar la in-
fección es mayor si se inicia la toma de los fármacos en las primeras
24 horas después de a exposición accidental (todavía mejor si se
realiza en las primeras cuatro horas). Esta profrlaxis carece de utilidad
si se inicia más de 72áoras después de la potenc¡al exposición al
vi rus.
. Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfer
medades oportun¡stas (categorías B y C de ios CDC), independiente-
mente de la cifra de linfocitos T-CD4+ y de carga viral.
. Pacientes (asintomáticos o no) con un recuento de linfocitosT-CD4+
inferior a 350,2p1.
. En pacientes con recuentos de linfocltos T-CD4+ comprendidos
entre 500 y 350/pl se debe individualizar y recomendar e inicio de
tratamiento en cualquiera de las siguientes situaciones (si bien no
constituyen por el momento una indicación absoluta, las últimas
tendencias apuntan hacia el beneficio que supone comenzar cada
vez más precozmente el tratamiento antirretroviral):
- Coinfección porVHC o VliB (en este último caso, sólo si existiera
además indicación de tratamiento delVHB).
- Carga viral superior a 105 copias/ml.
- Nefropatia asociada alVlH o enfermedad neoplásica.
- Ritmo anual de descenso de los linfocitos T CD4+ superior a 50-
100/pl.
- Recuento relativo de linfocitos T CD4+ menor del 14a/o.
- Edad mayor de 55 años o elevado riesgo cardlovascular.
Pautas de tratamiento ant¡rretroviral
El tratamiento antirretroviralde Inicio implica la administración com-
binada de tres fármacos. [ste tipo de pauta también se conoce como
TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) o UAART (highly ac-
t¡ve ant¡retrovtral treatment). El
objetivo del tratamiento es conseguir
que carga viral se haga indetectable en un plazo máximo de seis
1a
meses (menos de 50 copias/ml). Este descenso de la carga viral suele
corresponder con un aumento del número de linfocitos T CD4+, de
'109
 . ,l."
Monuol CTO de Medicino y Cirugío edición
tal modo que disminuye el riesgo de infecciones y tumores opor
tunistas al mejorar el estado inmunológlco (permitiendo lncluso
modlficar las profilaxis). Actualmente no se recomiendan as deno-
minadas interrupciones estructuradas del tratamiento ("vacaciones
tera péuticas").
Las combinaciones que actualmente se consideran de elección son las
sig u ientes:
. Dos lnhibidores de la transcriptasa inversa análogos de os nucleósi
dos (o de os nucleótidos) y un inhibidor de la transcriptasa inversa
no aná1ogo de os nucleósidos.
. Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósi-
dos (o de os nucleótidos) y un inhibidor de la proteasa.
. Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de os nucleósi-
dos (o de os nucleótidos) y un inhibidor de la integrasa.
'bapaz
de infectar a aquellas células
que en su superficie tienen receptor para el virus (proteína
CDa) y correceptor (CXCR4 y CCRS). La proteína 9p120 de
la superficie del virus se une simultáneamente al receptor y
correceptor.
En el mundo, la vía más frecuente de transmisión del VIH es
la heterosexual.
La infección por VIH se diagnostica habitualmente mediante
serología (detección de anticuerpos frente al virus), pero en
el momento de la primoinfección y en el recién nacido de
una mujer infectada por el virus, la prueba de elección es
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR - carga viral).
En las primeras semanas tras la infección se puede producir un
síndrome clínico desencadenado por el propio virus (primoin-
fección clínica) que cursa habitualmente en forma de síndrome
mononucleósico (con anticuerpos heterófilos negativos).
o produclr alteración en la distribución de la grasa corporal
C
o Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumonía
E en pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4+/ml. Cursa
:) con tos seca, disnea e inflltrado pulmonar intersticial bilateral.
-c.
a para lo que hay tres opciones: a) combinación de dos aná-
O
C Pneumocystis jiroveci se diagnostica mediante visión direc-
_0) ta del microorganismo en las secreciones respiratorias (ha-
-O bitualmente obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El
0)
oo tratam¡ento de elección es cotrimoxazol.
C integ rasa.
:l La tuberculosis en el paciente infectado por VIH requiere
E tratam¡ento más prolongado. Según aumenta el grado de
.C
inmunosupresión, mayores son las posibilidades de formas
-a
() extrapulmonares o de tuberculosis miliar. Una prueba de
If Mantoux negativa no excluye la posibilldad de enfermedad
q
tuberculosa.
= triple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su acción
6 Cryptococcus produce una meningltis subaguda en el pa-
o ciente infectado por VIH que se puede parecer clínicamente,
o y por las características del LCR, a la producida por tuber-
C Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C)
:Q culosis. La detección del antígeno de criptococo en LCR es
O
O una prueba más sensible para el diagnóstico que la tinción
O
C con tinta china.
r\ En una TC cerebral en la que se observa una lesión redon-
deada que capta contraste en forma de anillo y con edema
110 ERRNVPHGLFRVRUJ
I§i
.
CHILE
Los dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó-
sidos que se consideran de elección son; emtricitabina (FTC) más te-
nofovir (TDF), o bien lamivudina (3TC) más abacavir (ABC), ya que se
administran coformulados en un único comprimido.
El inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos de
elección es el efavirenz (EFV).
Por su parte, los inhibldores de la proteasa considerados de primera
elección son: darunavir potenciado con ritonavir, atazanavir poten-
ciado con ritonavir, o bien lopinavir potenciado con ritonavir.
La combinación de FTC, IDF y EFV presenta la ventaja de que los tres
fármacos se pueden administrar en una sola dosls diaria mediante pre-
parado comercial que los incluye coformulados (Atripla').
perilesional, se debe considerar la posibilidad de toxoplas-
mosis cerebral y de linfoma cerebral primario.
El linfoma cerebral primario se asocia a la infección por virus
de Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo I al sarcoma
de Kaposi y a los linfomas primarios de cavidades.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC pro-
duce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pa-
cientes con menos de 50 línfocitos T+CD4 totales/ml. Para
su control, lo más eficaz es el propio tratamiento frente a VlH.
Los fármacos activos frente a VIH se clasifican en seis gru-
pos. Estos fármacos actúan inhibiendo diversos enzimas
esenciales para la replicación del virus o inhibiendo su en-
trada en la célula.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los
nucleósidos (o de los nucleótidos) pueden producir acido-
sis láctica. Efavirenz provoca pesadillas durante las prime-
ras semanas de tratamiento. Los inhibidores de la proteasa
causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede
(lipodistrofia).
En el tratamiento del VlH, se debe emplear triple terapia,
logos de los nucleósidos más un inhibidor de proteasa; b)
combinación de dos análogos de los nucleósidos (o nucleó-
tidos) más un no análogo; c) combinación de dos análogos
de los nucleósidos (o nucleótidos) más un inhibidor de la
Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinación con
la que se obt¡enen en la práctica mejores resultados, ya que
los tres fármacos se administran en una sola dosis diaria.
Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir
teratogénica.
deben recibir triple terapia.
Los infectados por VIH asintomáticos, con menos de 350
linfocitos T-CD4 +/ml, deben recibir triple terapia. La carga
viral, como parámetro aislado, no es un criterio para el inicio
de triple terapia en un sujeto asintomátlco.

f En caso de exposición accidental al VIH en personal sanita-
rio, se debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos
de 72 horas, tras Ia exposición accidental sanguínea en el
personal sanitario).
CASOS CLÍNICOS
Paciente con infección por VIH y última determinación conoci-
da de linfocitos CD4 de 234 célulaslml. Durante los últimos seis
meses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico.
Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una se-
mana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxe-
mia, la placa de tórax muestra un infiltrado alveolointersticial
bilateral y, en una muestra de lavado broncoalveolar, la tinción
con plata-metenamina es positiva. iCuál de las afirmaciones
siguientes es correcta?
1) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa.
2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confir-
mar el diagnóstico.
3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de in-
munodepresión.
4) Tiene una infección pulmonar por CMV
5) En caso de alergia a sulfamidas. podríamos tratarle con
pentamidina inhalada.
RC: 1 106 copias/ml. Al margen de las molestias propias del embara-
Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (vi-
rus de la inmunodeficiencia humana) hace diez años, que no si-
gue tratam¡ento antirretroviral, presenta síntomas compatibles
con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez
días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y. en las últ¡mas
24 horas, disminución del nivel de consciencia; la exploraclón
física muestra confusión y rigidez de nuca, la TC de cráneo es
normal, y en la punción lumbar existe una presión de apertura
elevada, no se ven células y las proteínas son del 300 mg/dl. El
cuadro es compatible con:
1) Hipertensión intracraneal benigna.
2\ Hidrocefalia,
3) Meningitis tuberculosa.
4) Meningitis criptocócica.
5) Toxoplasmosis cerebral.
RC: 4
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un ac-
cidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guan-
tes. con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre,
de un paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras inte-
rrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jerin-
guillas intravenosas y que nunca se ha realizado una serología
para el VlH. ZCuál de las siguientes es la actitud más correcta?
1) Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la
serología de VlH.
2) lniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales.
3) lniciar inmediatamente tratamiento con AZT.
4l Realizar serología de VIH, carga viral de VIH y test de re-
sistencias genotípicas (en caso de carga viral detectable) y
revisar, cuando estén ¡os resultados, la necesidad de trata-
miento antirretroviral.
5) Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmi-
sión del VlH, y reevaluar en un mes.
RC: 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES I NFECCIOSAS
? Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situaclón in-
munológica, se pueden suspender tanto las profilaxis pri-
marias como las secundarias de las diferentes infecciones
o po rtu n istas.
Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infec-
ción por HlV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento
general y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La
Rx de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra
de linfocitos CD4 es de 140/ml. ZCuál de estas pautas elegiría
para iniciar el tratam¡ento empírico?
1) lsoniacida + rifampicina + pirazinamida.
2) Ganciclovir + eritromicina.
3) Cotrimoxazol + corticoides.
4) Cefalosporina de tercera generación + eritromicina.
5) Cefalosporina de tercera generación + aminoglicósido.
RC: 3
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acu-
dido previamente a control ginecológico, se obtiene una sero-
logía positiva para VIH dentro del cribado habitual. La cifra de
linfocitos T-CD4+ es de 31O/pl, con una carga viral superlor a
zo, la paciente permanece asintomática y no parece haber pre-
sentado ninguna infección oportunista. iQué actitud le parece
más adecuada?
1) Realizar un seguimiento estrecho de Ia paciente durante la
gestación y el periodo posparto sin necesidad de iniciar tra-
tamiento antirretroviral (ya que tiene más de 200 linfocitos
T-CD4+/pl).
2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir
al máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento
antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efa-
virenz (EFV).
3) lniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovu-
dina (AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SOV).
4) Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento clí-
nico estrecho, e iniciar después del parto tratamiento anti-
rretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavi-
renz (EFV).
5) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante Ia
ges:ación, en perfusión intravenosa durante el parto, y al
recién nacido durante las primeras semanas.
RC: 3
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infec-
ciones oportunlstas sistémicas se presenta con un cuadro
de tres semanas de evolución de trastornos visuales. La RM
craneal muestra |esiones occipitales hipointensas en se-
cuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no cap-
tan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más
probable es:
1) Toxoplasmosis cerebral.
2) Linfoma cerebral primario.
3) Tuberculoma cerebral.
4) Encefalitis herpética.
5) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
RC: 5
111
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección
VIH hace seis años y último recuento de linfocitos T-CD4+ de
23 células/¡rl. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimien-
to ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Ur-
gencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamen-
te generalizada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive
con varios periquitos y un gato. A la exploración física destaca
una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La
TC craneal urgente muestra una lesión parenquimatosa en el
hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de
contraste intravenoso. Señale la respuesta INCORRECTA:
1) No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de
iniciar el tratam¡ento empírico.
2) La realización de una punción lumbar está contraindicada.
3i La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico dife-
rencial con el linfoma cerebral primario, entre otras enti-
dades.
4) El tratamiento se basa en la administraciÓn de sulfadiacina
y pirimetamina, con suplementos de ácido folínico.
5) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable,
el paciente debería realizar profilaxis secundaria de forma
indefinida con cotrimoxazol.
RC: 5
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de in-
fección VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomáti-
ca en este momento, y niega sintomatología previa sugerente
de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuento
de linfocitos T-CD4+ de 260 células/¡rl y una carga viral de 104
copias/ml, con hemograma. función renal y transaminasas nor-
males. Las serologías para virus hepatotropos son negativas
(incluyendo ant¡-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra
una induración de 3 mm. La radiografía de tórax es normal. y
no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo.
Presenta un HLA 8*5701 positivo. ZCuál sería su actitud?
1) lniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y
efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente
(isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a
Pn eu m ocystis j i roveci (cotrimoxazol).
2) Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene
aún indicación), iniciar tratamiento de la infección tubercu-
losa latente (isoniacida durante 12 meses) y administrar va-
cunación antineumocócica y antigripal.
3) lniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y
efavirenz), tratam¡ento de la infección tuberculosa latente
(isorriacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente
a Ca¡tdida (fluconazol). La vacunación antigripal y antineu-
mocócica están contrairrdicada. al presentar menos de 350
linfocitos T-CD4+/¡rl.
4\ lniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina e
indinavir) y administrar vacunación antineumocócica, anti-
gripal, anti-VHA y anti-VHB. Al presentar una prueba de la
tuberculina negativa (menos de 5 mm de induración) no
tiene indicación de tratamiento de la infección tuberculosa
latente.
5) lniciar tratamiento antirretroviral (tenofov¡r, emtricitabina y
efavirenz) y tratamiento de la infección luberculosa latente
(isoniacida durante 12 meses), y administrar vacurración
antineumocócica, antigripal, anti-VHA y anti-VHB.
RC: 5

o
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112 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

lnfecciones
por hongos
18.1. Generalidades
Los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimiohete-
rótrofo, que poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o
ambos. La unidad estructura de los hongos se denomina "talo'1
. que se reproducen por ge-
Las levaduras son hongos unice ulares
mación, formando blastoconidias. Cuando las blastoconidias se
producen una detrás de otra, en una disposiclón lineal, originan
las pseudohifas. A gunas levaduras pueden formar hifas verdaderas
septadas. En los medlos de cu tivo artificiales forman co onias redon
das, de consistencia pastosa o mucosa.
. Los hongos fi amentosos son multicelulares y están constituidos por
estructuras a argadas denominadas hifas, que se entrelazan forman-
do micelios. Las colonias queforman en los medios de cultivo son
aterciopeladas o con evidentes micelios aéreos, que les dan un as-
pecto'pe udo'l
Muchos hongos de importancia clínica tienen ambas formas, denomi-
nándose hongos dimórficos. Los hongos se reproducen por esporas,
que pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (melosis), Un mismo
hongo puede reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las es
poras asexuadas son de dos tipos: esporangiosporas y conidias (estas
son típ¡cas de los deuteromicetos u honqos imperfectos).
1 8.2. Fármacos antifúngicos
En función de su mecanismo de acción los antifúngicos pueden actuar
a n vel de:
. Ácidos nucleicos, inhibiendo la sintesis de ADN o ARN (5-flucitosina,
griseofu lvina).
. lVembrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles),
alterando la permeabilldad por rotura de la membrana (anfotericina
B, nistatina) o ambos (terbinafina).
. Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).
. Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exclusivamente en
las dermatomicosis (tiñas), por vía oral.
. Nistatina. Fungicida que únicamente se utiliza por vía tópica para el
tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas).
. Anfotericina B. Fungicida. El más eficaz de los antifúngicos, con un am
p io espectro de acción. Es el de elección en las micosis graves, asícomo
en algunas infecciones por parásitos (Leishmania, Naegleria, Acantha
moeba). Se administra por vía intravenosa. Su toxlcidad principal con-
en reacciones febriles agudas, hipopotasemia, hipomagnesemia
siste
y nefrotoxicidad, de carácter dosis-dependiente. Hay formulaciones
lipídicas de la anfotericina B (liposomal, complejo lipídico y dispersión
coloidal) que reducen la toxicldad tanto aguda como crónica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
18.1. Generalidades
18.2. Fármacosantifúngicos
18.3. Micosis cutáneas y superficiales
18.4. Micosissubcutáneas
18.5. Micosissistémicas
18.6. Micosisoportunistas
Los nuevas formulociones de la anfotericina B (li-
posomal, complejo lipidico y dispersión coloidol)
han permitido disminuir el riesgo de nefrotoxici-
dod asociado al fórmaco.
. Azoles (imidazoles y triazoles). Son antifúngicos de amplio es-
pectro. La mayorÍa son de aplicación tópica, para micosis cutá-
neas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de
forma tópica y tamb¡én oral; es un inhibidor del citocromo P45O
y puede producir insuficiencla suprarrenal y disminución de 1a
testosterona. El fluconazol es hidrofílico, se puede utilizar por vía
oral e intravenosa, siendo de elección en e tratamiento de las in
fecciones sistémicas por Candida albtcans (otras especies son re-
slstentes a fluconazol, como C. glabrata o C. krusei). Atraviesa muy
bien la barrera hematoencefá ica, si-.ndo de elección en la profr-
laxis secundaria tras la meningitis por Cryptococcus neoformans.
E itraconazol es lipofílico y tiene actividad frente a Aspergillus
y especies de Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol
es también act¡vo por vía oral y parenteral con mayor eficacia
que el fluconazol, constituyendo actua mente el tratamiento de
elecclón de 1a aspergilosis pulmonar invasora. Ha aparecido re-
cientemente un nuevo fármaco en este grupo, el posaconazol,
tamb,ién más eficaz y de mayor espectro que el fluconazol (es ac
tlvo trente a los mucorales).
. Equinocandinas. lnhlben la sintesis del 0 (1,3),D-qlucano de la pa-
red fúngica. Actua mente se incluyen en este grupo caspofungina,
anidulafungina y micafungina. lndicadas en el tratamlento de as
pergillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis
invasoras por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmen
te muy bien toleradas. No presentan actlvldad frente a Cryptococcus
neoformans ni frente a mucorales.
. S-flucitosina. Es un análogo de nuc éosido que se empiea exclusi-
vamente asociada a la anfotericína B en el tratam¡ento de algunas
candidiasis profundas o en Ja meningitis criptocócica.
18.3. Micosis cutáneas y superf¡ciales
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mínima
respuesta inmunitaria/infl amatoria del huésped por ello generalmente
son asintomáticas.
. Tiña versicolor. Está producida por A,4alasseziafurfur,unhonqo lipofílico.
Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decoloradas en personas
de piel oscura yzonas oscuras en personas de piel clara. El diaqnóstico se
realiza habitualmente mediante la observación al microscopio de esca-
mas cutáneas obtenidas de las lesiones (levaduras redondas).
. Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas que afectan a los teli
dos queratinizados, incluyendo el pelo, pie y uñas. Son conocidas
113
:il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición
como tiñas. Los agentes etiológlcos pertenecen a los géneros lrlcho-
phyton, lVi cros po ru m y Epr d ermo phyton.
El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico directo de
la muestra (escamas cutáneas, pelo); puede hacerse en fresco o con
tinciones especÍficas para hongos (ca coflúor). Las muestras se deben
digerir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las es
camas, pelos o uñas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar Sa-
bouraud a 25-30 oC.
1 8.4, Micosis subcutáneas
Genéricamente son infecciones que no se diseminan más allá del tejido
sub,cuiáneo.Sonsaprófitosenlanaturaleza,yloshumanosseinfectan Aspergillusfumigatuseslaespeciemásfrecuentementeimplicada
cuando penetran las esporas med¡ante inoculación traumática en el te- hongos ambientales; aunque podrían crecer en cuaiquier tejido o fluido
jido cutáneo y subcutáneo. corporal, la colonizaclón o invasión ocurre más comúnmente en el tejido
subcutáneo o las membranas mucosas. Aspergillus puede producir cua-
Esporotricosis tro cuadros clínicos a nivel pulmonar:
Está causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. E hábitat na-
tura del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un traumatisrno,
típicamente pinchazo con un rosal, se produce una úlcera que no cura y,
secundariamente, se afectan os vasos llnfáticos y ganglios llnfáticos del
territorio de drenaje.
Elmétodo de diagnóstico preferible es e cultivo de pus, líquido articular,
biopsia cutánea (que resulta poco rentable). Crecen en agar Sabouraud
a 30 "C,formando co onias negras constituidas por hifas oscuras; en me
dios ricos incubados a 37'C produce colonias integradas por organis-
mos levaduriformes hialinos, no pigmentados. El tratamiento se realiza
con yoduro potásico o itraconazol, que se puede ut¡lizartambién en as
formas sistémicas, al igual que a anfotericina B.
'l 8.5. Micosis sistémicas
lnicialmente afectan al pulmón, pero pueden extenderse a cualquier
órgano de cuerpo. La mayorÍa de los casos son infecciones asintomá-
ticas, autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histo-
plasmosis (Hstopbsma capsulatum) es propia de zonas endémicas del
continente americano, y su adquisición mediante la inhalación de es
poras es tÍpica tras la visita de cuevas contarninadas con excrementos
de murciélagos. La coccidioidomicosis (Coccidiotdes ¡mm¡tis) se observa
a en a gunos medios desérticos de Estados Unidos, en tanto que a para
o
o) coccidioidomicosis (Paracoccrdtoides brastliensls) se circunscrlbe a zonas
C
o boscosas y húmedas de Sudamérica. La distrlbución geográfica de 1a
.c.
o b astomicosis (Blastomyces dermatitidts) aparece imitada a la cuenca del
o río Mississippi y a la zona de os grandes lagos, en Estados Unidos.
@
()
c de elección es el voriconazol, asociado en ocasiones a una equr
.a
O Todos ellos son hongos dimórficos que crecen en forma de mice ios en la
O
o naturaleza o al cu tivar os en el laboratorio a25 30'C en medios pobres. For
c man levaduras cuando se dividen en os tejidos infectados o al cultivaros
@ en medios enriquecidos a 37'C. Se adquieren por inhalación de las esporas
(son hongos de suelo) y dan lugar a neumonía, formas crónicas pulmo-
nares similares a tuberculosis e infecciones diseminadas (poco frecuentes).
114
G, ERRNVPHGLFRVRUJ
. CHILE
La mayoría de los casos de histop asmosis pulmonar cursa de forma
asintomática, aunque con la curación pueden quedar como secue as
calcificaciones pulmonares o en adenopatías hiliares. A veces puede
dar ugar a masas pulmonares (Histoplasma) que pueden presentar
ca cificación en diana. E diagnóstico se realiza mediante examen en
fresco de las muestras clínicas (levaduras con yemas de ancha base de
imp antación en B. dermatitidis,base estrecha en H. capsulatum), biop-
sia, etc. En Histoplasmo se emplea serología, pero el diagnóstico de
certeza exige demostrar el agente.
'l 8.6. Micosis oportun¡stas
Aspergilosis
Son
La aspergllosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un cuadro
mediado por un mecanismo ínmuno ógico en el que el alérgeno
desencadenante es la presencia de hongo como colonizador de
árbol traqueobronquia. Clinicamente se manifiesta en forma de
hiperreactivldad bronquial y con bronquiectasias proximales en la
TC. Dado que La causa subyacente es una respuesta inmunitaria
excesiva se trata fundamenta mente con antiinflamatorios como
los esteroides; en caso de clínlca persistente, se puede intentar el
tratamiento de descolonización del árbol traqueobronquial me-
dlante itraconazol, de tal forma que se elimina el estÍmulo antigé-
nico original.
E aspergiloma en una esfera fúngica que coioniza una cavidad
pulmonar preexistente (habltualmente una caveTna tuberculosa
resldual); radio ógicamente se visualiza como una estructura re
dondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posi-
ción con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por
erosión de las paredes de la caverna, se debe realizar una resección
quirúrgica.
La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se observa
en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes (EPOC o
sarcoidosis) o corticoterapia prolongada. La sintomatología es ines
pecífrca (tos, febrícula o pérdida ponderal) y radio ógicamente se
expresa por infiltrados crónicos loca izados en los lóbuios superio-
res y engrosamiento pleural. Puede evoiucionar hacia la cavitación.
La ienta evolución permite la formación de anticuerpos específrcos
frente a Aspergrllus, cuya presencia apoya el diagnóstico.
La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro más grave. Apa-
rece en pacientes inmunodeprlmldos, principalmente pacientes
neutropénicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el
que invade e parénquima pulmonar y produce una infección que
radiológicamente adquiere el aspecto de una neumonía cavitada,
siendo característica la presencia del"signo del halo'i El tratamiento
noca nd i na.
Anfotericina B liposomal es mucho menos nefro-
tóxica que la onfotericina B clósico. Este fármaco
tiene octividod frente o Leishmania.

En o referente al diagnóstico, puede ser dificil diferenciar colonización
de infección, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales
aislados en cultivos de muestras clínicas, especialmente si son positivos
en diferentes muestras y se observa en el examen microscópico directo.
Los aislados de cultivos nasa es con frecuencia se correlacionan directa-
mente con una aspergl osis invasiva ulterior. En los cortes histológicos
que permiten un diagnóstico de seguridad, )os Aspergillus se ven como
hifas hialinas, de paredes lisas, para elas, con frecuentes septos que no
constriñen a hifa y que se ramifrcan dicotómicamente en ángulo de 45'.
Para ediagnóstico definitivo de la lnfección es preciso demostrar inva-
sión tisular por el hongo. Una prueba que se emplea como coadyuvante
en el diagnóstico de la infección invaslva aspergilar es la detección en
sangre de un antígeno de este hongo, denominado galactomanano {Fi-
Eura 58).
Lo determinación en sangre de galoctomonono
(ontígeno de Aspergillusl puede ser útil poro el
diognóstíco de aspergilosis invosora en pocientes
inmunodeprimidos, especiolmente en caso de
neutrapenia.
Figura 58. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomización
en ángulo agudo, compatibles con Aspergillus
Zigomicosis o mucormicosis
Reúne todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomy-
incluye hongos del orden de los mucorales, destacando determi-
ceres.
nadas especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.
fn aspergilosis y mucormicosis, lo que distíngue
colonización de infección acüva es que, en este
segundo caso, se observa el hongo invadiendo los
tejidos.
Es una infección menos común que la asperqilosis, pero es causa de mi-
cosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimidos.
La infección se adquiere mediante la inhalación de esporas presentes
en ei suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen la diabetes
mellitus (particularmente en situación de descompensación metabólica
aguda) y los tratamientos corticoideo, antibiótico o quimioterápico pro
longados. El hongo tiene propensión a la invasión vascular, produciendo
trombosis y necrosis del tejido. La forma más común es la forma rinoce-
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I N FECCIOSAS
rebral en diabéticos descompensados, s¡ bien se describen iguaimente
formas sinusales o pulmonares y diqestlvas (Tabla 34).
Diabetes mal controlada
Trasplante de órganos, neoplasias hematológicas,
tratamiento prolongado con desferroxamina
Uremia, desnutrición grave, enfermedades
dianeicas
Tabla 34. Localizaciones de la mucormicosis
En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ra-
mificación irregular en ángu o recto, detalle que ayuda al diagnóstico.
Crecen bien en los med¡os habituales, en 3-5 días. La identf,cación de
la especie se realiza por la morfología de la co onia y las características
microscópicas (Figura 59).
Figura 59. Biopsia del seno max¡lar en un paciente neutropénico
con mucormicosis rinocerebral. Se observan hifas gruesas, no
septadas, con dicotomizac¡ón en ángulo recto
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: tra-
tamiento antifúngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para conti-
nuar con posaconazol como fármaco de mantenimiento), reversión del
factor de riesgo (por ejemplo, de la situación de neutropenia mediante
factor estimulante de colonias o reversión de la situación de cetoacidosis
diabética) y tratamiento quirúrgico (mediante la resección de todo el
tejido necrórico).
Candidiasis
A la infección clínica producida por levaduras del género Candida spp.
se e denomina candidiasis. La especie involucrada más frecuentemen-
te como agente etiológico es Candida albicans, que pertenece a la mi-
crobiota gastrointestinal, vaginal, orofaríngea, piel periorificial y algunos
pliegues cutáneos. Su capacidad de producir patología va a depender
de una interacción entre los mecanismo patogénicos dei hongo y los
sistemas de defensas cutáneos y sistémicos del propio huésped, se des-
conoce el tiempo preciso de incubación y éste varía entre persona y
persona. Entre las causas más importantes que favorecen la aparición de
una candidiasis podemos señalar:
. Locales: aumento de la humedad, sudoración, maceraclón cutánea
por obesidad, ropa apretada u oclusiva, zonas con mucho roce cu-
táneo, uso de prótesis, uso de apósitos no permeables. Las causas
locales son muy importantes, especialmente porque son factores en
alguna medida evitables.
,:il 115
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . 1 o edición
. Fisiológicos: lactantes, personas añosas, menstruación, embarazo.
. Sistémicos: endocrinopatías como diabetes mellitus y enfermeda-
des tiroideas, leucemias y Iinfomas, hiperuricemia, deficiencia de hie
rro, síndrome de Cushing.
. Enfermedades debilitantes e inmunodeficiencias: infección por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neoplaslas, desnutri-
ción severa.
. Por medicamentos o tratamientos médicos: anticonceptivos,
corticoesteroides, antibióticos de amplio espectro, lnmunosupreso-
res, citotóxicos, radioterapia.
Puede tener diferentes presentaciones: localizadas, diseminadas o pro-
fundas, cuadros sistémicos u otros en que lo más relevante es la respues-
ta alérgica.
Candidiasis bucal
Históricamente es una de las presentaciones clínicas más características,
descritas por Hipócrates en pacientes caquécticos o recién nacidos en
que refería placas blanquecinas en sus bocas. La más conocida clínica
mente es la algorra, muguet o algodoncillo, y se ve con más frecuencia en
lactantes y en pacientes inmunodeprimidos. Consiste en placas blanque-
cinas algodonosas (como nata de leche), con una adherencia variable a la
mucosa, sobre una base enrojecida que puede afectar diferenles zonas de
la mucosa oral; se desprenden con facilidad al pasar un bajalengua. Estas
placas pueden abarcar un área pequeña (velo del paladar) o comprometer
un área mayor. La sintomatología puede estar ausente, ser escasa o mani-
festar sensación de quemadura. Puede presentar una evolución aguda o
crónica, denominándose, respectivamente, pseudomembranosa aguda,
que se puede acompañar de dificultad para deglutir, y la pseudomem-
branosa crónica que es una forma persistente y se ve con frecuencia en
los pacientes con SIDA sin tratamiento y es muy resistente a las terapias.
Existen otras formas clínicas menos frecuentes, como la:
. Eritematosa aguda (atrófica), en que la superficie es briliante y roja.
. Crónica en placas, que presenta placas blanquecinas en la iengua
que no se desprenden, se ven más en fumadores;
. Erosiva, más frecuente en personas añosas con áreas de inflamación
bajo prótesis dentaria.
. Lengua negra vellosa, en que existe hipertrofia de las papilas y un
color negro verdoso q ue se asocia a Geatnchum spp. y Candida spp.
Eltratamiento es con nistatina 200.000 a 400.000 U 5 veces al día durante
7-14días, o clotrimazol 10 mg 5 veces al día, o fluconazol 100-200 mg
durante 7-14 díasv.o.
Gandidiasis esofágica
o Las especies Candida son la causa más común de esofagitis y, después,
o
C de la orofaringe, el esófago es el sitio más común de candidiasis dei trac
o to digestivo.
.c.
o profu ndos).
o El riesgo de enfermedad es mayor en pacientes con el virus de inmu-
()
C nodeflciencia adquirida (VlH) que presentan inmunosupresión avanza-
.a
O da (CD4 < 100 cels,/microL), y en aquellos con algorra orofaríngea.5in
O
C) embargo, la ausencia de compromiso orofarÍngeo no descarta la posibi-
C rnatopoyéticas.
lidad de candidiasis esofágica.
@
La candidiasis esofáqica también ha sido descrita en pacientes VIH-ne-
gativo que reciben corticoides inhalados, en pacientes con cáncer, indi-
11e, ERRNVPHGLFRVRUJ
re
. CHILE
viduos colonizados con Candida susceptib e por debilidad o reducción
locaLde la defensa del huésped frente a un sobre crecimiento de a flora
comensal.
La candidiasis esofágica se presenta con odinofagia, disfagia, y dolor
retroesternal. Síntomas constitucionales corno fiebre también pueden
ocurrir. El dolor epigástrico puede ser el síntoma dominante. También
puede presentarse como extensión de candidiasis orofaríngea. En pa
cientes con VIH puede presentarse tota mente asintomátlco.
Se puede clasificar según la apariencia endoscópica de acuerdo a a cla-
sificacíón de Kodsi en:
. Tipo l: p acas escasas grises o blanquecinas hasta de 2 cm de diá-
metro.
. Tipo ll: placas numerosas y mayores de 2 cm de diámetro.
. Tipo lll: piacas confluentes linea es, nodu ares, con hiperemia y fran-
ca ulceración.
. Tipo lV: mayor friabilidad de la mucosa y ocasional estrechez del
lumen.
El diagnóstico de certeza es histológico. La biopsia confirmatoria mues-
tra a presencia de ievaduras y pseudohifas que invaden la mucosa y los
cultivos revelan Cand td a.
La candidiasis esofágica debe ser tratada con terapia sistémica, nunca
debe ser manejada con terapia local.
Esaceptado un curso empirico de terapia antifúngica en pacientes ¡n-
munosuprimidos con síntomas de odinofagia y disfagia, si los sintomas
no mejoran en 72 horas se debe realizar estudio endoscópico.
5e recomienda endoscopia digestiva alta en pacientes sin algorra oral,
ya que la posibilidad de otra etiología es mayor. La duraciÓn de la terapia
es de 14-21 dias. Se debe considerar la terapia endovenosa en pacientes
graves o en quienes no pueden recibir terapia oral.
Eltratamiento incluye azoles, equinocandidinas o anfotericina B. Se reco-
mienda fluconazol para el tratamiento por la eficacia clínica, facilidad de
la adminlstración y bajo costo.
Se recomienda:
. Fluconazo oral 200-400 mg (3-6 mg/kq) al día por 14 21 dias.
. Fluconazol endovenoso 400 mg (6 mglkg) a día.
. AnfotericinaBA3-a,7 mg/kg/día o una equinocandidina en pacien-
tes sin tolerancia ora .
Candidiasis invasiva
Se consideraa la candidemia (presencia de levaduras del género
Candida en sangre) y su posterlor diseminación (candidiasis dise-
minada, endocardltis, meningitis, endoftalmitis y en otros órganos
Son factores de riesgo para el desarrolo de la enfermedad focal invasiva:
.
Pacientes con patologías malignas hematológicas.
. Receptores de trasp ante de órgano sólido o de células madres he
. Pacientes que reciben agentes quimioterapéuticos por una variedad
de diferentes enfermedades.
. Catéter venoso central o nutrlción parenteral tota1.

. Uso de antibiótico de amplio espectro.
. Altos puntajes de escala de APACHE ll (> 20 ptos).
. Falla renal aguda, particularmente los que requieren hemodiálisis.
. Cirugía previa, particularmente abdominal.
. Perforación del tracto gastrointestinal y fugas de anastomosis.
La candidiasis invasiva puede involucrar virtualmente cualquier órgano,
y por tanto, tiene una amplia variedad de manifestaciones. No hay ca-
racterísticas distintivas que predigan candidiasis invasiva y que permitan
guiar a una terapia antifúngica específica. Se distinguen dos formas de
presentación, la infección sistémica y la infección invasiva, que in
cluye a: endoftalmitis, infección osteoarticula¡ mening¡tis, endocarditis,
peritonitis y otras infecciones intraabdominales, neumonía, empiema,
mediastinitis.
Las claves clínicas en el examen físico de que ocurre una invasión he-
matógena por Candida incluyen: lesiones características de los ojos
(corioretinitis con o sin vitritis), lesiones en piel como un grupo de
pústulas dolorosas con base eritematosa, y con menor frecuencia abs-
cesos musculares.
No existe estándar de oro para el diagnóstico de candidemia. Los he,
mocultivos convencionales y cultivos de sitios estériles son la principal
herramienta diagnóst¡ca para candídiasis invasiva; a pesar de su ba.ja
sensibilidad (50%o) y su retraso en el resultado (72-96 horas). Candida
en hemocultivos nunca debe ser visto como contaminante y siempre
debe realizarse una investigación rápida para determinar el origen de la
infección. La prueba de reacción en cadena (PCR) en sangre para detec-
ción de candidiasis invasiva reduce el tiempo de diagnóstico con una
sensibiiidad de
950/a y especificidad de 92o/o. Sin embargo existen pocos
métodos comerciales estandarizados v validados.
En pac¡entes con signos focales (lesiones en piel o parenquimatosa), se
recomienda la toma de biopsia para la reaiización de tinciones, cultivos y
evaluación histopatológica, ya que puede mostrar cepas en desarrollo y
pseudohifas que desarrollan algunas especies de Candida.
Debido a la afección frecuente a nivel ocular se recomienda valoración
de fondo de ojo por el especialista después de dos semanas delepisodio
de candidemia.
El tratamiento de eiección para candidemia en pacientes neutropénicos
e5:
. Caspofungina 70 mg como dosis de carga y posteriormente 50 mg/
d ía.
. Anfoterlcina B liposomal 3 mg/kg/dia.
IDEAS
\ Aspergillus es un filamentoso que produce infec-
ción en pacientes inmunodeprimidos, especialmente neu-
tropénicos.
t La infección más importante que produce es neumonía ca-
vitada; también puede producir sinusitis y, más raramente,
afectación de otras localizaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES I NFECCIOSAS
El tratamiento de e ección para candidemia en pacientes no neutropé-
nicos es:
. F uconazol 800 mg dosis de carga y posteriormente 400 mgldia do-
pondera de 12 mg/kg de carga y 6 mg/kg de mantenimÍento.
sis
. Caspofungina 70 mg dosis de carga, continuar 50 mg/día.
La duración recomendada de la terapia para candidemia, sin compli-
caciones a distancia evidentes, es 2 semanas después de haber docu
mentado ausencia de especies de Candida en el torrente sanguíneo con
hemocultivos sin desarrollo y resolución de los síntomas atribuidos a
candidemia.
Criptococosis
Sólo Cryptococcus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo
evaduriforme que se aisla de suelo, especialmente en relación con de
yecciones de palomas.
La infección se adquiere por inhalación de levaduras de1 hongo. La infec-
ción pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea y es general
mente asintomática. La diseminación hematógena a sistema nervioso
central origlna focos de ievaduras en áreas perivasculares de la corteza,
gangllos basales y otras áreas de sistema nervioso central. En ínmuno
deprimidos, es frecuente que se manifreste como meningoencefalitis
(en pacientes en tratamiento con corticoides e infección VIH con re-
cuento de infocltos T-CD4+ menor de 1 00/¡_rl).
Diagnóstico de la meningitis e infección diseminada:
. La tinción con tinta china del sedimento del LCR centrifugado de
muestra la típica levadura con una marcada cápsula. El examen con
tinta china tiene mayor sensibilidad en paclentes que están en fase
de SIDA. En el examen en fresco o con calcoflúor se observan le
vaduras ovales, grandes (3-B Um), con yemas unidas por una base
estrecha a la célula progenitora.
. La detección del antígeno capsular mediante técnlca de aglutina-
ción de partículas de látex en LCR o suero es más sensible que la
tinción, y es positlvo en la mayorÍa de los casos de meningitis.
. El cultivo aporta el diagnóstico definitivo; C. neoformans a veces se
elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede aislar de
sangre hasta en un 3070 de pacientes, especialmente en pacientes
con SlDA.Todos ios miembros del género producen ureasa.
El tratamiento de primera elección en caso de infección grave (meningl
tis) es a anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina.Tam-
bién se puede emplear fluconazol, especialmente últil como profilaxis
secu nda ria.
t El diagnóstico definitivo de la infección se establece
demostrando la invasión tisular por parte del hongo. El
tratamiento de elección en el momento actual es el vo-
riconazol, siendo igualmente útiles la anfotericina B y las
equinocandinas.
\ Aspergillus puede producir también un cuadro de coloniza-
ción de cavidades tuberculosas residuales (aspergiloma) y
un cuadro mediado por un mecanismo inmunológico (as-
pergilosis broncopulmonar alérgica).
117
il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros \ Cryptococcus neoformarrs es una causa importante de
de zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes meningitis en el paciente infectado por VIH con me-
con cetoacidosis diabética y en neutropénicos. nos de 100 linfocitos T-CD4+ totales por microlitro
T-CD4+/¡rl.
Candida albicans produce infección de catéteres intraveno-
sos en pacientes con tratam¡ento antibiótico prolongado o
con nutrición parenteral.

CASOS CLíNICOS
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis
frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por
vía sistémica, la última hace 15 días. Una semana antes de in-
gresar en el hospital comienza con tos. expectoración amarl-
llenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición
de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxi-
cilina-ácido clavulánico. En la placa de tórax, al ingreso en el
hospital, se observan múltiples nódulos pulmonares, mal defi-
nidos, alguno de ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes,
¿cuál es el más probable?
1) Neumonía viral.
2) lnfección por Aspergillus fumigatus.
3) lnfección por Streptococcus pneumoniae.
4) lnfección por Legionella pneumophyla.
5) Neumonía por Candida albicans.
RC: 2
Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada.
comienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, conges-
tión y secreción nasal serosanguinolenta. Se instaura trata-
miento antibiótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la
enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de
consciencia. En la TC se aprecia opacificación de senos maxila-
res y frontales. Se extrae muestra del seno. y en el laboratorio
de microbiología informan de la presencia de hifas no tabica-
das. iCuál es el diagnóstico más probable?
1) Aspergillosis.
2) Mucormicosis.
3) Candidiasisinvasora.
4) Actinomicosis.
5) Rinosporidiosis.
RC: 2
Un excursionista ha regresado a España después de explorar
unas cuevas cerca del río Mississipp¡ (EE UU). No se encuen-
tra bien y acude al médico que documenta radiológicamente
una neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado
broncoalveolar se aísla e identifica un hongo dimórfico, ya que
crece como levadura en agar-sangre incubado a 37 "C y como
hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28
'C. iDe qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los
datos epidemiológicos y microbiológicos aportados?
1\ Aspergillus fumigatus.
2\ Histoplasma capsulatum.
3) Penicilliuna marneffei.
4\ Candida albicans.
5) Scedosporium apiospermum.
RC: 2
Una mujer de 40 años, diabética en tratam¡ento con insulina, in-
gresa por cetoacidosis. Unos días después de su recuperación
metabólica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminu-
ción del nlvel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesión
negruzca en fosa nasal derecha. iCuál de estos diagnósticos es
más probable?
1) Enfermedad de Wegener.
2) Endocarditis por S. aureus.
3) lnfección por Mucor.
4) Carcinomaepidermoide.
5) lnfección por M. tuberculosis.
BC: 3

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114 ERRNVPHGLFRVRUJ
re
 19.1 . Clasiñcación de los parásitos
'l.9.2. Fármacosantiparasitarios

19.3. Paludismo

19.4. Leishmaniasis visceral

lnfecciones 1 9.5. Giardio lamblia (G. intestinolis)

19.6. Amebiasis
por porósitos
19.7. Tripanosomiasis

19.8. Babesiosis
'19.9. Teniasis

19.10. Ascariasis

19.1 . Clasificación de los parásitos

'l
9.1 1. Oxiuriasis o enterobiasis
'19.i2. Estrongiloidiasis
Protozoos '19.13. Triquinosis

. Phylum sarcomastigophora (pseudópodos, flagelos): 19.14. Anqu¡lostomiasis

- Sarcodtna (pseudópodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naegle 19.15. Hidatidosis
ria, Balamuthia.
19.16. Fasciola hepatico
- Mastigophora (flagelados): Giardia, Dientamoeba, Trichomonas,
'19.17. Filariasis
Lei s h ma n ia, Try pa noso m a.

19.18. Clonorquiasis
. Phylumapicomplexa(microtúbulosapicales):
19.19. Esquistosomiasis
Coccidia: lsospora, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidia,
S a r cocy st i s, Toxo p Ia s m a. 19.20. Anisakiasis
- Haemosporina:Plasmodium, 19.21. Difilobotr¡asis
Piroplasmia. Babe:ia.
'19.22. Hymenolepiasis

. Phylum ciliophora (ciliados): Balantidium coli. 19.23. Blastoc¡stos¡s

'l 9.24. Cryptosporidiosis
Helmintos
I 9.25. Cystoisporosis o lsosporosis
. Phylum nemathelminthes, nemátodos o gusanos redondos:
- Enterobius, Trichu ris Ir¡ch¡ u ra, Asca ri s, Ancylostoma, Stronqyloides,
Antsakis, Toxocara.
Tri ch i n el I a, Fi I a ria s.

. Phylum platyhelminthes o qusanos planos:

Trematodos o d uelas: Fasciola,Schistosoma, Clonorchis, Paragonim us.
Cestodos o tenias: intestinales (T. solium, T sagtnata, Diphyllo-
bothrium latum, Dipylidium cantnum, Hymenolepis diminuta); Ii
sulares (Echino coccu s g ra nu I osu s, E. m u lti locu lari s).
19.2. Fármacos ant¡parasitarios
. Albendazol y mebendazol. Bloquean la entrada de giucosa en
muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaclones son:
filariasls, ascariasis, hidatidosis y cisticercosis. No debe usarse en em-
baraza y lactancia.
. Anfotericina B. Polieno que altera ia membrana citoplasmática de
hongos y protozoos. lndicado en el tratamiento de la leishmaniasis
visceral y de las infecciones del SNC por amebas de vida libre.
. Antimoniato de meglumina (Glucantime@). Es un antimonial
pentavalente indicado en elshmaniasis. Aunque poco frecuente, su
efecto secundarlo principai consiste en la aparición de arritmias por
prolongación del intervalo QT.
. Atovacuona-proguanil (Malarone'). Empleado en el tratamiento
de las formas intrahepáticas de Plasmodium falciparum.lgualmente,
se utiliza.junto con cloroquina para ia profilaxis del pa udismo. Debe
evitarse durante e embarazo y en pacientes con insuficiencia renal.
Cloroquina. Sigue constituyendo el fármaco de primera elección
para el tratamiento y profilaxis dei paludismo provocado por cepas
de Plasmodium sensibles. Dentro de su cic o biológico, actúa a nivel
de los esquizontes (esquizonticida). Puede producir cardiotoxicidad
(prolongación de intervalo QT), queratopatía (opacidades cornea-
les reversibles), retinopatia (en ocasiones irreversible y progresiva
tras la suspensíón del fármaco) y distonias (particularmente en su
administración conjunta con metronidazo). Se puede emplear en
emba razadas.
Mefloquina. Esquizonticida hemática frente a todas las formas de
Plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de ma-
laria en zonas resistentes a cloroquina. Puede utilizarse a partlr del
segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con an-
tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o a teración
del ritmo cardÍaco.
Primaquina. Acclón frente a las formas hepát¡cas "latentes"de ma-
laria, por Plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir
anemia hemolitica en pacientes con déficit de g ucosa-6-fosfato
desh id rogenasa.
Quinina,Tratamiento de a malaria reslstente por Plasmodium falcipa-
rum.lsqaizooficida hemático. Puede producir hipog ucemia, arritm as
y cinconismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa). Se administra asocia
da a doxiciclina o clindamicina (en nrños y embarazadas).

ERRNVPHGLFRVRUJ 113
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro que Algunos de estos terminarán desarrollándose en formas sexuales (game
junto con la quinina para el tratamiento de la malaria por P
se utiliza tocltos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del mosquito
falciparum. No debe administrarse durante el embarazo ni en niños Anopheles permiten que se complete el ciclo bio óglco del parásito.
menores de ocho años, y produce alteraciones gastrointestinales
y fotosensibilidad, clrcunstancia que dificulta su empieo en países En las formas de P. vivaxy P ovale,los merozoítos hepáticos pueden q ue-
tropicales. dar en estado latente (hipnozoítos), facilitando recaídas; esto no ocurre
Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas en el resto de las especies de Plasmodium {Figura 60).
(Wuchereria bancrofti, Loa loa, l\'/ansonella perstans).
lvermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos in-
testinales, como Strongylotdes stercoralis; tisulares (larva migratoria Vector (Anopheles hembra)
cutánea), y algunas filarias (Onchocerca volvulus).
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.
Paromomicina. Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las
formas intestinales de amebiasis por Entamoeba histolytica (amebi-
cida luminal). Es de elecclón en el embarazo, ya que su absorción
sistémica es muy reducida. Esporozoítos
--)
Pentamidina.Tratamiento de segunda línea de la leishmaniasis vis-
Gametoc¡tos
ceral, Pneumocystrs jiroveci (en caso de alergia o toxicidad al cotri-
moxazol) y tripanosomiasis africana. Hepatoc

Pirimetamina más sulfadoxina (Fansidar'). Esquizontlcida frente ai Reproducción sexual

Plasmodium falciparum.fambién es activo frente a la toxoplasmosis.
Sulfadiacina más pirimetamina. Tratamiento de elección de la Hematíes +- Merozoítos )
toxoplasmosis cerebral. Entre sus efectos adversos destaca la leu-
copenia, que se puede prevenir asociando suplementos de ácido \
folínico.
Reproducción asexual
Praziquantel. Constituye el tratamiento de elección de trematodos
y cestodos, como la cisticercosis, clonorquiasis o esquistosomiasis.
No se puede dar durante el embarazo.
Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
diversos protozoos, tales como Entamoeba histolytica (amebicidas ti-
sulares), Giardia lamblia o Trichomonas vaginalis.Contraindicados en
Figura 60. Ciclo biológico del Plosmodium

el primer trimestre del embarazo. Pueden producir neurotoxlcidad

(neuropatía periférica o convulsiones en paclentes con insuficien-
cia hepatocelular) y efecto disulfiram con el consumo de bebidas
a lcohóiicas.
'l 9.3. Paludismo
Es la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano, y se es-
tima que causa entre uno ytres mil ones de muertes anua es. El agen
te causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito
Anopheles.
Clínica
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo,
lo más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo'viral'
(frebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de
accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regu-
lares. No obstante, en la práctica clínica lo habitual es que la fiebre tenga
un carácter más bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia
y esplenomegalia. Es importante recordar que, ante la presencia de fiebre
al regreso de una zona palúdica, e independientemente del periodo de
incubación, se debe considerar el diagnóstico de paludismo mientras no
se demuestre lo contrario; este principio se aplica aún cuando el paciente
refiera haber realizado la profrlaxis correctamente.

Etiología Complicaciones crón¡cas

*o
q
Ciásicamente se han lncluido cuatro especies dentro del género Plasmo- . Esplenomegaliatropical (esplenomegalia palúdica hiperreactiva).
.o dium:vivax, ovale, malailaey falcrparum (el más grave, responsable de a Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de hiper
o
o mayor parte de os casos etales). Más recientemente se ha identificado gammaglobulinemia.
o una qulnta especie (P knowlesi) capaz de producir enfermedad en e ser . Nefropatía palúdica asociada a P malariae. síndrome nefrótico por
o humano. La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozoítos del depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología de glo-
()
C protozoo que se dlrigen a los hepatocitos del huésped, donde se trans merulonefritis focal y segmentaria.
.a
() forman en merozoítos (fase preeritrocitaria).
O
() Complicaciones de palud¡smo grave por Plasmodium
q Tras a ruptura de los hepatocitos, se iberan los merozoítos, que invaden falciparum
o. rápidamente los hematies y se transforman en trofozoítos en un ciclo
que dura 48 horas (72 áoras en P malaiae). Los hematÍes se rompen, Pfalciparum provoca, además de ia destrucción de los hematíes, la ad-
liberando nuevos trofozoítos que invaden nuevos hematíes. hesión de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso

120 ERRNVPHGLFRVRUJ
re

más grave con trastornos circuiatorios, sobre todo en cerebro (paludis
mo cerebral) y corazón.
. Paludismo cerebral. Encefalopatía por trastorno circulatorio san
guíneo. Cursa, sobre todo, con alteración de nivel de consciencia,
siendo menos frecuentes las convulsiones (que aparecen en 5OZo de
los casos) o la aparición de foca idad neurológica.5e acompaña de
una mortalidad de1 20a/o en adu tos a pesar dei tratamiento.
. Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte del
huésped y parásito, y falo en la neoglucogénesis hepática. Resulta
particularmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agravada
por la quinina y la qulnidina, que estimulan la secreción de insulina.
. lnsuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador
de mal pronóstico.
. Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior al
B0%), trombopenia, coagulación intravascular diseminada, sepsis
(sobre todo, por sobreinfección por Salmonel/a) o acidosis áctica.
Diagnóstico
Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales
to en una muestra de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con
Giemsa; también es úti
la detección de antígeno palúdico en sangre
mediante técnicas de inmunocromatoorafia.
El grado de parasitemia (número de hematíes parasitados por cada
1.000 célu as o por pl) tiene relación con el pronóstico. En las infecciones
por P. falciparum, la parasitemia real es superior a Ja objetivada en sangre
periférica, como consecuencia del secuestro de hematíes por adhesión
al endoteiio vascular.
Tratamiento
. P. folciporum sensible a cloroquina y P. vivox, P. ovole, P. mola-
riae (que suelen ser sensib es de forma universal a la cloroquina):
cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo falcíparo
sensible a a c oroquina).
- P. folciporum resistente a cloroquina: quinina con doxiciclina; en
niños y embarazadas se utiliza quinina con clindamicina. Son alter
nativa atovacuona con proguanil (Malarone"), derivados de la arte-
misina (arteméter con lumefantrina), o mefloquina (no se considera
de primera elecclón por ser peor tolerada). En caso de paludismo
grave, se debe rea izar tratamiento por vía parenteral con quinina o
quin¡dlna o lumefantrina por via intravenosa, y considerar el ingreso
en una Unidad de Cuidados lntensivos.
Tratamiento I Profilaxis
Plasmodium falciparun Cloroquina Cloroquina
sens¡ble a cloroquina
Primaquina (sólo hipnozoitos
0tras especies
de P. vivax o P. ovale)
de Plasmodium
Plasmodiunfalciparum 0uininamásdoxiciclina Mefloquina
resistente a cloroquina 0uinina más clindamicina
Atovacunona más
Atovacunona más proguanil proguanil
Mefloquina Doxiclina
Artémeter más Iumefantrina Primaquina
0uinina más lumefantrina fuitromicina (en
primer trimestre
i.v.
del embarazo)
Tabla 35. Tratam¡ento y profilaxis de Ia malaria
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Se recomlenda reaiizar exanguinotransfusión cuando el grado de parasite-
mia es superior al 10o/oy el paciente simu táneamente presenta a teracio-
nes neuro ógicas, edema pulmonar o fracaso Tena , En los casos por P.vivax
y ovale,para el tratamiento de los hipnozoítos (formas"durmientes"hepáti-
cas), se emplea primaquina asociado al resto del tratamiento convencional.
Ouimioprofilaxis
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La dura-
ción, antes y después, dependerá del fármaco empleado,
. Formas sens¡bles a cloroquina: cloroquina (se inicia a lo largo de
la semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras ia
vuelta). Se puede emp ear durante el embarazo.
. Formas resistentes a cloroquina: atovacuona más proguanil (des
de dos o tres días antes de viaje, puede suspenderse una semana
después de a vuelta). Otras posibilidades serian la mefloquina (que
también se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro se-
manas tras la vuelta) o la doxiclclina.
de parási- Una vez fina izada 1a profrlaxis conviene administrar primaquina con ob-
jeto de evitar recidivas tardías por P vivax o P ovale.
1 9.4. [eishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra'en hindi) está produ
cida por especies del Leishmania donovanicomplex.Ea nuestro medio, la
especie más frecuente es Leishmania infantum. La infección se produce
desde ei reservorlo, habitualmente el perro en nuestro medio, y se trans,
mite a hombre por la picadura de un díptero del género Phlebotomus.
Clínica
La enfermedad puede afeciar a sujetos inmunocompetentes e inmu
nodeprimidos (pacientes con infección porVlH y recuento de linfocitos
T-CD4+ <20a/pl). Entre sus manifestaciones clinicas, son caracteristicas
la fiebre, de predominio nocturno, la esp enomegalia, la pancitopenia
con linfomonocitosis relativa y la hipergammaglobulinemia policlonal
con inmunoclomplejos círculantes.
También pueden existir adenopatías. En las etapas más avanzadas existe
edema e hiperpigmentación (que justifrca su nombre clásico"fiebre ne
gra") {Figura 61).
En el pociente VlH, la hipergammaglobulinemia
(hobituol en estodios avanzados) no tiene por
qué su gerir leishma niasis.
Diagnóstico
Se utiliza a aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de los
arnastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos; también se
puede reaiizar cultivo en medio NNN y serología. La punción esplénica,
aunque tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en países desarro
llados por el riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leishmanína
(intradermorreacclón de Montenegro) suele ser negativa en las formas
vlscerales iFigura 62).
121
.il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

Hepatoesplenomegalia
Tratamiento

Se utiliza anfotericina B iposoma . Como alternativas: antimonia es pen-

tavalentes (antimoniato de meglumina o estlbog uconato sódico), pen-
tamidina, a opurinol, fluconazol o interferón-cx.

19.5. Giardia lamblia (G. intestinalis)

De d¡stribución mundial, se adquiere por ingesta de agua contaminada

Macrófagos cargados
o de persona a persona por vía fecooral. Es una de las etioloqÍas de a
de amastigotes en diarrea del viajero.También produce infecciones en personas con déficit
el aspirado
de médula ósea seectivo de gA, y con Tnenos frecuencia, en situaciones de hipogam
mag obulinemia (agammaglobulinemia, mieloma múltiple o leucemia
linfátlca crónica).

Anida en el duodeno y en ei lntestino proximal y sue e cursar de forma

asintomática (60%o de los casos) aunque sus manifestaciones clínicas son
muy variab es, e incluyen cuadros de diarrea crónica con malabsorclón y
pérdida de peso, o bien flatulencia, náuseas y diarrea lntermitente (que
puede recordar al síndrome del colon irritable).

El diagnóstico se rea iza por demostración del parásito en as heces

(trofozoitos o quistes), o por detección de antígeno en heces, con lo
que se consigue e diagnóstico en más de la mitad de los casos; el
aspirado y biopsia duodena son útiles cuando el estudio de heces es
negativo.

E tratamiento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre

H¡perpigmentación en parte distal del embarazo puede ser preferible utr izar paromomlcina.
de las extremidades
(tardío)

Figura 61. Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral

1 9.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica

Ameba de distribución mundial (aunque es más frecuente en áreas

tropicales o subtropica es en vias de desarroJlo). Existe una especie
no patógena (E. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo
aspecto que los de E. histolytica (patógena) siendo las diferencias anti-
génicas.

Puede producir múltiples manifestaciones, desde estado de portador

asintomático (la situación más frecuente) a cuadros de diarrea poco im
q portante o de disentería grave, con ocasional ulceración colónica. Por vía
O hematógena, desde el colon puede llegar a hÍgado, provocando 1a for-
=0
mación de un absceso amebiano hepático con tÍp¡co contenido acho-
o colatado. Otra complicación es la presencia de masas pseudotumorales
o-
o en el cieqo (amebomas).
o-
(-)
C El diagnóstico de la amebiasis intestinal se realiza medlante el examen
.o
O directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticar-
O
O se por serología, con una sensibilidad del 9070 a partir de a primera se-
C
mana. CaracterÍsticamente, y a diferencia de las disentería bacteriana, no
o. cursa con presencia de eucocitos en as heces debido a la destrucción
Figura 62. Medulograma donde se observan amastígotes de estas célu as por e parásito.
de Leishmania

122 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 ENFERMEDADES I NFECCIOSAS

forma "occidenta 'i El diagnóstico se establece mediante la demostra-

No es necesario para el diagnóstico de amebiasis ción del parásito en sangre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), asícomo
hacer una punción del obsceso hepótico. por serología. En el tratamiento se emplea suramina, pentamidina,
eflornitina o melarsoprol.

Es comp icado diferenciar entre E. histolytica (patógena) y E. dispar (no

patógena); el ha azgo de trofozoítos hematófagos permite diagnosticar
col¡tis amebiana; también es útil la detección de antígenos de E. hrstolyti '19.8. Babesiosis
co en heces y la serología.

Eltratamiento, tanto de la infección intestinal como de La hepática, debe
inclulr un ameblcida t¡sular (metronidazol, tinidazol o cloroquina), segui
do de un amebicida luminal (paromomicina, siendo de segunda elec
ción el lodoquinol o el furoato de diloxanida). El absceso hepático suele
resolverse bajo tratamiento médico, sin necesidad de drenaje quirúrgico
ni percutáneo (excepto en caso de ausencia de respuesta con el trata-
miento médico o riesgo de rotura inminente).
Amebas de vida libre
Babesia microti es el agente etiológlco de esta enfermedad, transmitida
por garrapatas y propia de determinadas zonas de Centroeuropa y Es-
tados Unidos. Produce infección eritrocitaria, con una clínica simi ar al
paludismo (anemia hemolitica, infartos y rotura esplénica). Los pacientes
esplenectomlzados pueden desarro lar formas más graves. El diagnósti-
co se realiza por visua ización en extensión de sangre periférica (Giemsa),
serología o PCR. Para el tratamiento se emplea atovacuona con az¡tromi
cina o qu nira con cl rdam c ir-¿.

Existen tres géneros de amebas de vida tbre, Naegleria, Acanthamoeba

y Balamuthia, que causan infecclón en e sistema nervioso centra (SNC); 19.9. Teniasis
en todos los casos, la infección se adquiere por contacto con aguas es
tancadas, temp adas o ma cloradas. Naegleria y Balamuthia afectan a
inmunocompetentes, mientras q,Le Acanthamoeba afecfa a inmunode Taenia solium (procedente del cerdo) y T. saginata (procedente de ga-
primidos. No existe ningún tratamiento eficaz, aunque puede emplearse nado bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la
anfotericina B o azoles. larva, en vez del paráslto adulto, que produce una enfermedad deno-
. Naegleia atraviesa la mucosa olfatoria y llega a SNC, donde provoca minada c¡sticercosls. La císticercosis afecta a músculo y al SNC, cursa
meningoencefalitis aguda fulm¡nante. con lesiones quísticas que evolucionan a calcificaciones en dichas zo-
. Acanthamoebay Balamuthir penetran por inhalación o a piel, y por nas y, en ocasiones, crisis comiciales. El tratamiento se basa en prazi
via sanguínea alcanzan el SNC, donde provocan meningoencefalitis quantel o albendazol.
g'a1u omalosa crorir a.

19.1O. Ascariasis
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi lnfestación por Ascaris lumbicddes, con una fase de desarrollo pulmonar
que puede ocasionar infi ltrados pulmonares con eosinofi lia.Tratamiento
Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis america- con albendazo (Figura 63).
na), transmitida por las heces de chinches de subfamilia Trtatominae. La
enfermedad aguda cursa con lesión inflamatoria en el área de entrada,
acompañada de adenopatía regional;cuando el inóculo es en el área fa-
cial, se observa e llamado signo de Romaña (edema ocu ar y periocular).
La fase crónica cursa con miocardiopatÍa similar a a di atada (es la causa
más frecuente de miocarditis infecciosa a nive mundial) y los I amados
"megasÍndromes" (megaesófago y megacolon). El diagnóstico se rea iza
mediante serología y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el
nifurtimox, que son más eficaces y mejor tolerados en niños y en la fase
aguda de la infecclón.

Trypanosoma brucei

Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida

por a mosca tsé-tsé (G/osslna spp).Iiene una fase lniciai con fiebre,
adenopatías, espienomegalía (fase hemollnfática), seguida de otra fase
más tardia con encefalitis (la que merece e apelativo de "enfermedad
dei sueño'). Existen dos subespecies: T. brucei gambrense (África occi
dental; reservorio, el hombre) y T. brucei rhodestense (África oriental;
reservorio, antílopes y otros mamíferos) de curso más rápido que la Figura 63. Ascoris lumbricoides

ERRNVPHGLFRVRUJ 12=
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . 1.o edición . CHILE

19.1'1. 0xiurias¡s o enterobiasis
La infección por Enterobrus vermicularis, se transmite por vía fecooral, y
ocasiona prurito anal y perineal, de predominio vespertino, y bruxismo
(rechlnar de dientes). E diaqnóstico se establece mediante a visualización
de los huevos del parásito en una cinta adhesiva transparente aplicada
a los márqenes del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazol,
albendazol o pamoato de pirantel.
diante serología o biopsia muscular. No existe un tratamiento satisfactorio;
el mebendazol es eficaz contra los gusanos adu tos de intestino; para la
miositis o miocarditis se pueden usar salicilatos o esteroides.
Miositis (mialgías, CPK elevada), edemo perior-
bitorio y eosinofília, habiendo comido cerdo
o jobolí que na pasó control sanitario, sugiere
triquinosis.

1 9.12. Estrongiloidiasis
Producída por Strongylordes stercoralts. Ocasiona infección pulmonar con
ínfiltrados, eosinofi ia y diarreas. En pacientes con alteración de a inmu-
nidad celular (por ejemp o, infección porVlH) se produce una rep icación
incontrolada de1 parásito y las larvas invaden múltip es tejidos, inc uido
el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peritonitls
por baci os gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados en
la cutícula externa de las larvas. los pacientes con síndrome de hiperin-
festación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales
y afectación pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas
de un patrón intersticial reticulonodular difuso en la TC, con frecuente
aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece ge-
nera mente en el seno de un fal o multiorgánico. El diagnóstico se realiza
por examen de heces y e tratamiento con ivermectina (Figura 64).
1 9.14. Anquilostomiasis
Producida por los dos géneros de anqui ostoma (Ancylostoma duodena
le y Necator americanus), la mayor parte de los infectados permanecen
asintornáticos. Puede produce anemia ferropénica e hipoproteinemia en
pacientes malnutridos. Su tratamiento incluye albendazol o mebendazol.
19.15. Hidatidosis
Etiopatogenia
En nuestro medio la enfermedad es causada por la forma larvaria del
Echinococcus granulosus, mientras que E. multiloculorls predomina en las
regiones subárticas y Europa Central. Los perros son los huéspedes defi-
nitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los huevos em
brionados salen con las heces y pasan al huésped intermediario, como
ganado, ovejas, roedores y el hombre. La mayoría de las infecciones en

t el hombre se producen en la niñez debidas a la ingestión de material

contaminado por heces de perro; la tenia penetra en el intestino y, por
vía portal, llega al hígado, desde donde puede pasar hacia el pulmón y
otros órganos. ln el 7Aa/o de los casos se produce afectación hepática,
por lo general en lóbu o derecho (Figura 65).

(.
*1
g

I
al

a:
Figura 64. Strongylo id e s ste rco lo ri s

o 't
O
=q
o
o 19.13. Triquinos¡s
Figura 65. Echinococcus gronulosus
o
o
q
f Producida por Tncilnella spiralis, de distribución universal, tras la ingestión Clínica
a
O de carne de cerdo poco cocinada o derivados cárnicos procedentes de
O
C) animales infestados por larvas. El hombre constituye un huésped acciden- E parásito tiene un crecimiento lento a nivel vlscerai y no suele dar
C
tal. Ocasiona clinica digestiva (por la presencia de gusano adulto en el in- síntomas, siendo lo más común un discreto dolor e hipersensibilidad
o. testino), segulda de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los abdominal. En ocaslones se palpa una masa en hipocondrio derecho
músculos: fiebre, mialgias, edema orbitarlo, hemorragias conjuntivales y, o hepatomegaiia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara
ocaslonalmente, miocarditis, con eosinofrlia. E diagnóstico se realiza me- la ictericia. La forma pu monar suele ser un hallazgo radio ógico, pero

124 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 EN FERMEDADES I N FECCIOSAS

puede ocasionar tos, dolor torácico y, a veces, expulsión dei material
via aérea en forma de'pellejos de uva" (vómica).
Lesión de contenido líquido en hígado (ecografía
o TC) y eosinofilio sugiere quiste hidatídico.
Complicaciones
por Tratamiento
La punción guiada por ecografia y aspiración de los quistes con inyec-
ción de alcohol o salino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose
como tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor
que la cirugía abierta y una morbilidad del 3 10%0, frente al 25-BAo/o de
a cirugía; se recomienda realizar de forma simultánea tratamiento con
albendazol. La ON4S la ha recomendado como tratamiento de elección
para países en vías de desarrollo.

Rotura a la vía biliar. Fs la complicación más frecuente (5-l OZo). Se
manifiesta por cóllco biliar, ictericia y prurito.
Sobreinfección. Hepatomegalia dolorosa, escalofríos, fiebre en pi-
cos, absceso pulmonar.
Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
anafiláctico, que puede ser mortal.
Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). Dolor en
hombro, tos con expulsión de vesÍculas hijas o hidátides en forma
de vómica y bilis.
La clrugía consiste en una quistoperiquistectornía, evitando la rotura del
quiste. En caso de quistes grandes y múltiples, se recomienda una hepa-
tectomia parcia. Los quistes caicificados, pequeños y con serologia ne-
gativa no precisan resección, En pacientes ancianos y debilitados, puede
realizarse una resección parcial y marsupialización. Se puede asociar tra
tamiento antiparasitario con albendazo (Figura 67).

Diagnóstico

. Analítica. Hasta el 25 40a/o de los pacientes puede presentar eosi-

nofl'ia en sangre peri'e.ica.
. La radiografía simple puede mostrar una elevación diafragmática
derecha y una rnasa hepática calcificada. La ecografía y la TC tienen
gran rendimiento, observándose una masa, con frecuencia po ilobu-
lada lFigura 66). -

.50 11 D.c 20t9 Quiste hidatídico

19.1 6. Fasciola hepatica

Se adquiere a partir de la ingestión de berros silvestres o agua con

taminada. Produce fiebre y clínica digestiva y hepática (dolor en hi-
pocondrio derecho, hepatomegalia y coiangitis esclerosante), con
marcada eosinofilia. El diagnóstico se establece por serología o detec-
ción directa del parásito en heces. El tratamiento se reaiiza con tricia
bendazol, siendo e bitionol y el praziquante alternativas de segunda
inea (Figura 68).

Figure 66. TC que muestra un quiste hidatídico esplénico de gran

tamaño

La prueba de aglutinación indirecta es positiva en e B5Zo de los

pacientes, particularmente con quistes hepáticos; se negativiza en
la mayoría de los casos tras la clrugía. Fl test de Casoni es positivo
en el 907o, y puede segulr positivo tras a extirpación del quiste. Ac
tualmente se uti iza la lgG4 como marcador más especÍfico, ya que
se ha comprobado su negativización tras el tratamiento médico o
quirÚrgico; su aumento indica una nueva reactivación. a 68., Fosciolo hepatica

ERRNVPHGLFRVRUJ 125
I
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

1 9.19. Esquistosomiasis
Lejiones ocupantes de espocio hepátícas
nofi I ia sugie re n Fasciola.

La infección por Schistosoma mansoni es endémica en el África subsa-

hariana y Oriente Medio, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con
hipertensión portal y pulmonar.

19.17. Filariasis 5. haematobium produce parasitación de la vejiga urinaria, siendo res

ponsable en ocasiones de la aparición de un carcinoma vesical de cé-
lulas escamosas. El diagnóstico se rea iza por estudio de heces u orina,
Producida por distintas especies de filarias, nematodos tisulares que
1as según el caso, y tratamiento con praziquantel.
crecen en el telido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es transmitida
por la picadura de artrópodos. S. haematobium oumenta la incidencia de car-
cinomo escamoso de vejigo (recuérdese que el
Formas clínicas tumor mós frecuente tanto urológico como de
vejiga, es el transicional).
. Wuchereria bancrofti y Brugia molayi: filariasis linfáticas, ambas
transmitidas por la plcadura de mosquito. Clínicamente presentan
elefantiasis, bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi
W.

con infedema en mlembros inferiores. El diagnóstico se realiza me- 19.2O. Anisakiasis

diante la visualización de microfilarias en sangre extraída a media
noche.
. Onchocerca volvulus: filariasis cutánea, transmitida por la picadu Transmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido contami-
ra de moscas. El cuadro cutáneo producido por as microfiiarias se nado por Anlsokis simplex, que parasita la pared gástrica y ocasiona do-
.l
puede manifestar en forma de prurito, despigmentación cutánea y lor abdominal, náuseas y vórnitos al cabo de 2-48 horas. En ocasiones
eosinofilia, provoca ceguera por queratitls y coriorretinltis ('teguera puede ocasionar una esión pseudotumoral, con clínica de obstrucción
de los ríos"). intestinal, así como manifestaciones alérgicas. E hombre actúa como
Ei diagnóstico se realiza por demostración de la filaria adulta en nódu huésped accidental, circunstancia que impide que la larva alcance el
los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la muestra estadio maduro. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se realizan
mediante"escarificación"de la piel en zonas de prominencia ósea). mediante endoscopia. La congelación de los aiimentos (-20'C) puede
prevenir su adquisición (Figura 69).

Filoriosis cutóneos: mosco o tóbano, extracción

4.o Estadió lárvar¡o
diurna de sangre. Filarias linfáticas: mosquito, (Adulto)
extracción nocturna de sangre.

. Loo /oo.'fi ariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano. Oca-

siona episodios de edema migratorio subcutáneo ("edema de Cala
bar'), que se acompaña de eosinofilia y conjuntivltis (mlgración por
el olo de a forma adu ta de nemátodo). El diagnóstico se establece rstaaor.-"ta*a,io

.
por demostración de mlcrofi arias en sangre extraída a mediodía, o
de filarla adulta en conjuntiva.
Mansonella perstans:fi)ariasis de cavidades, se transmite por pica
dura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encon
t^ i'Js,*',.;:ilx?:f I
6¡

,q,
\
)

trar las microfilarias en sangre con extracción de la misma a cualquier

ru@
hora del día, aunque son más abundantes por la noche. \/
q En líneas generales, el tratamiento de las fr ariasis se rea iza con dietilcar
o
*. bamacina o ]vermectina.
a ¿ __->-
HuésPed 2'o HOMBRE
o
Huésped 1.'
Huésped
O,
¡ntermediar¡o
o
CI
q
ñ\
19.18. Clonorquiasis La larva NO alcanza
el estadio maduro
C
.o Figura 69. Ciclo biológico del Anisakis simplex
O
O
() Producida por Clonorchrs stnensts, transmitido por ingestión de pescado
C
contaminado y circunscrita al Sudeste Asiático. Paras¡ta la via biliar y pue
S¡, tras tomor pescado marinado, aparecen nóu-
o. de ocasionar colangiocarcinoma a argo plazo. Ú diagnóstico se realiza seas y dolor abdominal, hay que sospechar Ani-
por examen en heces o bilis de aspirado duodenal, y el tratamiento con sakis y realizar gastroscopia.
prazlq ua ntel.

12E, ERRNVPHGLFRVRUJ
re

1 9.2'l . Difilobotriasis
. Clínica: se adquiere al consumir pescado crudo de agua dulce en
el caso de Difilobotrium latum o de agua salada en el caso de Dliflo-
botrium pacificum. Se da principalmente en adultos, en la zona sur
de Chile. Síntomas digestivos inespecíficos: dolor, nauseas, vómitos,
diarrea, pérdida de peso, obstrucción intestinal y en algunos casos
anemia megaloblástica.
. Diagnóstico: serología en heces o visualización de las proglótidas
del paráslto en las heces.
. Tratamientot praziquantel 5 a 10 mglkg por una vez y tratamiento
con vitamina B,, en caso de anemia mega ob ástica.
19.22. Hymenolepiasis
. Clínica: la infección por Hymenolep¡s nana afecta principalmente a
niños y se contagia por vía fecal-oral. Es una parasitosls bastante fre-
cuente en Chile. Los pacientes cursan con dolor abdominal, nauseas,
vómitos, pérdida de peso, diarrea profusa, síndrome de malabsor
ción, meteorismo, irritabilidad e insomnio.
. Diagnóstico: serología en heces.
. Tratamiento: praziquantel25 mg/kg una única dosis.
19.23. Blastocistosis
. Clínica: causada por Blastocystis hominis. Se contagia por vía
fecal-oral. 5e aloja en el intestino grueso. El 40o/o de los pacientes
desarrol an diarrea, tenesmo, dolor abdominal, nauseas, vómitos y
meteorismo.
no se asocian a eosinofilia; sólo
se ha descrito con lsospora belli, y deforma esporádica, con
Dientamoeba fragilis.
La eosinofilia es habitual en las infecciones por helmintos
tisulares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: ls-
caris, Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Fi-
larias, Echinococcus, Cisticercosis, Schistosoma, Fasciola y
otras duelas. En los helmintos intestinales, la eosinofilia no
es tan frecuente.
Fiebre al regreso de un área palúdica: se debe sospechar
paludismo y realizar examen de sangre periférica (gota
gruesa); si no fuese posible realizarlo y el paciente tuvie-
se datos de gravedad (afectación cerebral, cardíaca...),
se debe iniciar tratamiento empírico de paludismo, tras
ERRNVPHGLFRVRUJ
EN FERMEDADES ¡NFECCIOSAS
Diagnóstico: serologia en heces.
Tratamiento: metronidazol 750 mg al día, fraccionado en 3 dosis,
durante 10 días.
1 9.24. Cryptosporidiosis
Clínica: la infección por Cryptosporidium sp se contagia por vía
feca oral. Es la primera causa parasitaria de diarrea aguda. Se han
registrado brotes epidémicos por contaminación de las aguas, cau-
sando la "diarrea del viajero'1 Más frecuente en niños. Los priclpales
síntomas son: vómito, fiebre, dolor abdominal y diarrea y e1 cua-
dro es autolimitado (5 a 7 días); los pacientes inmunosuprimidos
pueden presentar diarrea crónica severa, alteraciones hidroelec-
troliticas, pérdida de masa muscular, compromiso respiratorio y
afectación de la vía biliar.
Diagnóstico: serología con tinción de Ziehl Neelsen, biopsia de ln-
testino delgado y test de ELISA.
Tratamiento: no existe un tratamiento farmacológico efectivo. Se
recomienda dieta blanda e hidratación. Registrados datos favorables
al tratarlos con nitazoxanida 500 mg cada 12 horas durante 3 dias.
1 9.25. Gystoisporos¡s o isosporosis
Clínica: infección por Cytoisospora belli (aatiguamente lsospora belli)
por vía fecal. Presentan: diarrea aguda, compromiso del estado ge
neral, dolor abdominal, pérdida de peso y eosinofi ia.
Diagnóstico: sero ogía en heces con tinción de Z. Neelsen.
Tratamiento: trimetoprim 160/sulfametoxazol 800 mg cada 12 ho
ras durante 7 a 10 días.
realizar extracción para un posterior examen de gota
gruesa.
La leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia
y afectación de médula ósea (citopenias hematológicas); es
habitual la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal,
Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas (Enfa-
moeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthial,
lsospora, Cyclospora, Cryptosporidium. microsporidios.
(Encephalitozoon, Enterocytozoon, Septata, Pleistophora,
Vittafo rm a, M i c rosp o rid i u m).
Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se
debe conocer:
. Diphyllobothrium latum, asociado con anemia megalo-
blástica por déficit de vitamina B,r.
. Ancylostoma y Necator. asociados con anemia ferro-
pénica.
1?7
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

CASOS C LiN ICOS

Una mujer española de 28 años estuvo tres semanas viajando 3) Esquistosomiasis.
por Kenia y fanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre 4) Leishmaniasis.
y postración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales 5) Amebiasis.
generalizadas. iOué prueba realizaría en primer lugar en el ser-
vicio de urgencias? RC:4

1) Hemocultivos. Una mujer de 29 años. natural de Cochabamba (Bolivia), re-

2) TC craneal.
3) Electroencefalograma.
4) Serología de dengue y fiebre amarilla.
5) Frotis y gota gruesa de sangre periférica.
RC: 5
Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolu-
ción y pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin
éxito. Dos meses antes, había estado en el norte de Marruecos.
Presentaba mal estado general, un soplo sistólico lllr/l en pun-
ta, hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leuco-
citos 2.100/mm3. hemo-globina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm3.
Fosfatasa alcalina 340 Ull (normal 40-117l,, TGP 345 U/l (normal
5-43). ZCuál es el diagnóstico más probable?
1) Endocarditis infecciosa.
2) Leucemia de "células peludas".
3) Eh rliclr iosis.
4\ Leishmaniasis visceral.
5) Paludismo (malaria).
RC: 4
Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un epi-
sodio de hematemesis franca "en posos de café". En la anamne-
sis el paciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros tóxi-
cos. En la exploración física se encuentra hemodinámicamente
estable y presenta semiología ascítica, con datos de circulación
colateral en Ia pared abdominal. Las serologías para virus hepa-
totropos son negativas, y una ecografía abdominal muestra he-
patomegalia y datos de hipertensión portal presinusoidal. éCuál
considera que es la etiología más probable del cuadro?
1) Infestación por Fasciola hepatica.
2) lnfestación por Scársfosoma mansoni.
3) lntoxicación por tetracloruro de carbono.
4) lnfestación por Schrsfosoma haematobium.
5) lnfestación por Clonorchis sinensis.
RC: 2
sidente desde hace más de 20 años en nuestro país y sin an-
tecedentes personales ni familiares de interés, consulta por
un síncope en reposo, sin pródromos acompañantes. El ECG
demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy
frecuentes extrasístoles ventr¡culares. A la ananmesis dirigida
refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitación ácida
desde hace años, así como estreñim¡ento crónico. ZCuál cree
que constituye la etiología más verosímil?
1) Infección por Trypanosoma brucei.
2) lnfección por Toxoplasma gondii.
3) Consumo subrepticio de diuréticos.
4) lnfección por Trypanosoma cruzi.
5) lnfección por Trichinella spiralis.
BC: 4
Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permane-
cido durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho días
de su regreso, comienza con un cuadro de fiebre. escalofríos,
cefalea. mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la explora-
ción: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analítica
sanguínea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm3, plaque-
tas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta
patología que:
1) Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa.
2) Podría haberse evitado con una vacunación correcta.
3) Es una enfermedad potenciaimente mortal.
4) Las medidas de barrera son fundamentales en la preven-
ción.
5) La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.
RC: 2
Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos.
sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermiten-
te de náuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que
le han llevado a perder 3 kg de peso. éCuál de los siguientes
microorganismos sería con mayor probabilidad el responsable
del cuadro?

Paciente de 30 años procedente de la lndia que consulta por 1\ Trichomonas hominis.

un cuadro de fiebre cont¡nua de 38-38,5 oC de dos meses de 2\ Staphylococcus aureus enterotoxigénico.
evolución, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analíti- 3\ Entamoeba coli.
camente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. ZCuál es el 4l Vibrio cholerae.
O
diagnóstico más probable? 5l Giardia lamblia.
=@
.o
1) Fiebre tifoidea. RC: 5
o 2) Paludismo.
O.
O
O,
q

C
o
O
()
c
o.

128 ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Anexo

Tratamiento según microorganismos

Germen Iratamiento Alternativa

Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas

Actinomyces Pencicilina G Tetraciclina, clindamicina, eritromicina

Aeromonas Cefalosporina 3.' generación Carbapenem, fluoroquinoIonas

Bacillus anthracis Penicilina G Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina

Bacteroides Metronidazol Clindamicina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefoxitina
Bordetella pertussis Eritromicina Amoxicilina, cotrimoxazol
Bonelia Tetraciclina Penicilina G, eritromicina
Brucella Tetraciclina + Estreptomicina Tetraciclina, rifampicina, levofloxacino
Campylobacter Eritromicina Fluoroquinolonas, amoxicilina-ácido clavulánico
Ca pnoc¡o phaga c an i mo rs u s Penicilina G Ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino
Chlamydia Tetraciclina Macrólido, ofloxacino, cloranfenicol
Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina
Clostridium tetani Metronidazol o penicilina G Tetraciclina, clindamicina
Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacteriun Macrólido Penicilina, rifampicina

Coxiella burnetii Tetraciclina Macrólido, rifampicina, cotrimoxazol, ofloxacino

Ehrlichia Tetraciclina Rifampicina
Enterobacter Carbapenem Cefepima, ciprofloxacino

Enterococcus Ampicilina o penicilina + Aminoglúcosido Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,

amoxicilina-ácido clavulánico
Erysipellothrix Penicilina G Macrólido, clindamicina, cefalosporina
Escherichia Cefalosporina 2." o 3.a generación Fluoroquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina-ácido clavulánico
Francisella tularensis Estreptomicina Gentamicina, tetraciclina, macrólido, fluoroquinolona
Fusobacterium Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
Haemophilus ducreyi Ceftriaxona Eritomicina, azitromicina, amoxicilina-ácido clavulánico,
ciprofloxacino
H aemo p hi I u s i nfI uenzae Amoxicilina-ácido clavulánico, Cefalosporina 2.a o 3.a Fluoroquinolonas, carbapenem
Klebsiella Cefalosporina 3.a Ciprofloxacino, carbapenem, amoxicilina-ácido clavulánico
Legionella Levofloxacino +/- Hifampicina, Eritromicina Doxicilina, cotrimoxazol
Leptospira Penicilina G Ampicilina
Listeria Ampicilina +/- Gentamicina, Carbapenem Cotrimoxazol

Moraxella Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporina, macrólidos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol

Mycoplasma Macrólido Tetraciclina, levofloxacino
N e i sse ri a men i ng iti d is Pencicilina G Cefalosporina 3.u, cloranfenicol

Nocardia Cotrimoxazol, Cefalosporina 3.a, lmipenem Tetraciclina, f luoroquinolonas

Pasteurella Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporina 3.a, doxiciclina, cotrimoxazol

Peptostreptococcus Penicilina G Clindamicina

Proteus Amoxicilina-ácido clavulánico, Fluoroquinolona Cefalosporina 2." y 3.u, carbapem, cotrimoxazol

Pseudomonas Ceftazidima +/- Aminoglucósido Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino

Bickettsia Tetraciclina Ciprof loxacino, cloranf enicol

Salmonella typhi Ciprof loxacino, Ceft riaxona Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol

Serratia Carbapenem Cefalosporina 3.a-4.a

Shigella F I uoroq u i no lonas Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona

Staphylococcus aureus Cloxacilina Amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporina 1.u y 2.u, macrólido,
S. aureus resistente a meticil¡na Vancomicina, linezolid, Synercid@ Tigeciclina, daptomicina, rifampicina, cotrimoxazol
Strpto cocc us ma lto p h i li a Cotrimoxazol Ticarcilina-ácido clavulánico, tigeciclina

ERRNVPHGLFRVRUJ 129
.,:§I
 Monuol CTO de Medicino y Cirugío . l.o edición . CHILE

Germen Tratamiento Alternativa

Strpto c o cc u s a g a I a cti e Penicilina G, ampicilina Vancomicina, macrólido, cefalosporina 1." y 2.'

Strptococcus grupo Viridans y Penicilina G Macrólido, clindamicina, vancomicina, cefalosporina 1.u y 2.u
Pyogenes

Vibrio Doxiciclina Fluoroquinolona

Yersinia pestis Estreptomicina Tetraciclina, cloranfenicol, cotrimoxazol, gentamicina

Yersinia (otras spp.) F I uoroq u i no lonas Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina

'130 ERRNVPHGLFRVRUJ
E§i
 EN FERMEDAD ES I N FECCIOSAS

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Resea rch lnterd isciplina ry Working Group. Circulation 2A07; 1 1 6(1 5):1 736-17 54.

Blbliografi a nueva (modifi caciones):

Tema 4:
I nfeccion es asoc ia d as a catéte res va sc u la res htt p://www.soch inlcl/sitio/te m p lates/soch inf200B/doc u m entos/prese nta ciones_
cong re_201 0/a brano.pdf http://escuela.med.puc.clldeptos/intensivo/pu b icaciones/consensocateter
/)ue/pre/2_A_)ue_EU_Za m
lnfecciones intrahospitalarias Asociadas a la Atención de Sa ud http://web.minsal.cllinfecciones_intrahospitalarias
Tema 6
http://virus.uc.cllhantavirus/hanta-chile/primerosFrames/enchileTodos html
http://web.minsa l.cllsites/defa u ltlfi es/fi les/HANTA_Im primir.pdf
Tema 10
http://epi.mi nsa l.cllepi/htm l/normas/ci rcu l/Circu a r Tetanos.pdf
Tema 11

http://www.sanasana.com/latinohealthmagazine/sexua ldad/como practicar sexo-seguro/

Tema 12
http://epi.m insa Lcllepi/html/enfer/AntraxCa rbunco.htm
Tema 1B

Candidiasis oral:
http://www,clinicalascondes.cllDev_CLClmed ia,/lmagenes/PDFTo20revist ao/o2Omo/oC3o/aAgdica/2011 /6o/o2aaov/11 _M icosis_su perficia les- 1 4.
pdf
Candidiasis esofágica:
http://endoscopla.uc.cllpu blicaciones/ca nd idlasis esofag ica.pdf
Candidiasls invasiva:
http://www.cenetec.sa lud.gob.mx/descargas/g pclCata logoMaestro/562_GPC_Ca nd id iasisinvasiva/GRR_Candid iasislnvasiva.pdf
Tema B

1. Cólera
http://web.minsa Lcllnode/1 064
http://www.unicelorg/republicadominicana/guia_de_diagnostico_y,tratamiento_NUEVA_PORTADA_ultimas_correcciones%o2Bl o/a29.pdf
'l
Tema 0
http://www.sld.culgalerias/pdflsltios,/neurologia/gp_pl.pdf

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ISBN: 978-84-1 627 6-7 8-3 ISBN: 978-84-1 627 6-30-1

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