GOREMAD

OFICINA GENERAL
ADMINISTRACION
OFICINA DE PERSONAL
UNIDAD DE REMUNERACIONES

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA N° DE COLEGIO Nª R.U.C

Nº CTA. BANCO DE LA NACION CCI BANCO DE LA NACION GRUPO SANGUINEO

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO
GOREMAD

OFICINA GENERAL
ADMINISTRACION
OFICINA DE PERSONAL
UNIDAD DE REMUNERACIONES

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990 (SNP) DECRETO LEY HABITAT PROFUTURO
25897 AFP. INTEGRA PRIMA
LEY Nª 20530

CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

COND. LABORAL: DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 276 ( ) INVERSION ( ) CAS ( )

FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO SEGÚN RESOLUCIÓN Y/O CONTRATO CARGO ACTUAL

DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA

(*) GRADO
EDUCACIÓN COMPLETA Y/O
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA ACADÉMICO
SUPERIOR INCOMPLETA
OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO

( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Pto. Maldonado,_____de______________de______

______________________________
Firma del Trabajador

DNI Nº ___________