Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina
Hospital General Regional no. 196 Fidel Velázquez Sánchez

Rehabilitación
Grupo: 4829

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNA: MARTÍNEZ MARCOS ROSARIO

22 DE MAYO DE 2018
 HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: 17 de mayo de 2018 11:00 horas

FICHA DE IDENTIFICACION
Tipo de Interrogatorio Directo
Nombre del paciente Margarita Trejo Zamudio
Edad 47 años
Género Femenino
Fecha de nacimiento 28 de marzo de 1971
Lugar de nacimiento Ciudad de México
Lugar de residencia Ecatepec, Estado de México
Nacionalidad Mexicana
Estado Civil Soltera
Escolaridad Secundaria
Profesión u ocupación Operadora de maquina
Religión Católica
Tipo de sangre O positivo
Teléfono 57 77 16 05

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo Paterno Finado, desconoce edad y causa de muerte, niega saber si presento Diabetes
Mellitus, Hipertensión arterial, enfermedades tiroideas, cardiopatías,
nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales,
enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
Abuela Paterna Finada, desconoce edad y la causa de fallecimiento, niega presencia de alguna
enfermedad.
Abuelo Materno Finado, se desconoce la causa y edad de fallecimiento, niega presencia de
alguna enfermedad.

Abuela materna Finada, se desconoce la causa y edad de fallecimiento, niega saber si presento
alguna enfermedad

Padre Finado a los 82 años de edad a causa de paro respiratorio, con diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2, desconoce edad de dx y el tratamiento utilizado, niega
presencia de alguna otra enfermedad
 Madre Viva, de 68 años, niega la presencia de alguna enfermedad, aparentemente
sana.
Tío paterno Vivo, con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2, desconoce edad de
diagnóstico y tratamiento utilizado.

Hermanos 4, niega la presencia de alguna enfermedad, aparentemente sanos

Hijos 4 aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: 2 veces al día. Ingesta de carne roja (res) 2/7; carne blanca (pollo) 3/7; pescado 2/30; verduras 2/7;
frutas 3/7; cereales 0/7; leguminosas 5/7; pan 7/7; café 0/7; refresco 0/7 Consume 1 litro de agua de fruta al día.

Habitación: Habita en casa propia, de cemento, piso de losa, con 2 recamaras y 1 baño intradomiciliario. Convive
con 4 personas. Habitación con buena iluminación y ventilación. Cuenta con los servicios de luz eléctrica, drenaje,
agua potable, gas. Zoonosis negativa.

Hábitos higiénicos: Baño diario, hace cambio de ropa interior y exterior limpia después del baño. Realiza aseo
dental dos veces al día en la mañana y en la noche. Lavado de manos frecuente.

Inmunizaciones: Completa
Uso de tiempo libre: Hogar
Tatuajes y perforaciones: Ninguno
Actividad física: Ninguno

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Refiere poder realizar tareas propias del autocuidado como
bañarse, vestirse, asearse, transferencia, continencia y alimentación. Clasificación A en el índice de Katz.

ANTECEDENTES LABORALES
Ocupación: Operadora de maquina
Centro de Trabajo PLASTONIUM S.A. DE C.V.
Duración: 3 años
Horario en que labora: De lunes a viernes de las 13 hasta las 22 horas.
Realiza trabajo de tipo repetitivo, emplea herramientas principalmente limas y cúter. Se encarga de rebaberar
piezas de plástico y revisarlas.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

Menarca: 12 años Ciclos 30x8 Tipo regulares. Dismenorreica

Pubarca: 12 años IVSA: 15 años
Embarazos: 3 (el 2do gemelar) Partos: 1 Cesárea: 2 Abortos: 0
Método de planificación familiar: Oclusión tubarica bilateral
DOCMA: 2017 con resultado normal
Mastografía: ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Tabaquismo: Negado
Etilismo: Consumo ocasional.
Toxicomanías: Ninguna
Alergias: A las sulfonilureas y al metamizol
Traumatológicos: Negado
Hospitalizaciones: 1 por pancreatitis en 2017, sin complicaciones; 3 por el parto y las cesáreas, sin
complicaciones.
Enfermedades crónico - degenerativas: No refiere tener Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, enfermedades
tiroideas, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades
infectocontagiosas, reumáticas, neoplásicas o hereditarias.
Quirúrgicos: 2 cesáreas tipo Kerr, sin complicaciones. 1 cirugía para liberación del túnel capiano de miembro
izquierdo, hace 1 año, sin complicaciones aparentes
Transfusiones: Negado
Infectocontagiosas: No refiere haber presentado enfermedades como hepatitis, tuberculosis,
difteria, cólera, dengue, brucelosis, neumonía, tétanos, poliomielitis.
Exantemicas: Refiere que presento varicela y sarampión, niega haber tenido rubeola, erisipela, o viruela.
Neoplasias: ninguna neoplasia diagnosticada.
Convulsiones: No refiere ningún evento convulsivo

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 47 años de edad que inicia su padecimiento actual el 11 de febrero de 2018 en su casa al
bajar una escalera de concreto tropieza una distancia aproximada de 5 escalones y para evitar caer se trata de
sostener con ambas manos del barandal, inmediatamente percibe una desviación cubital del tercer dedo de la
mano derecha, que inmediatamente le rectifica un familiar y presenta dolor de intensidad 10/10, inflamación y
hematoma, con limitación completa del movimiento en tales estructuras, por lo que acude a Urgencias donde
toman una radiografía que descarta fractura por lo que se manejó con férula por 2 semanas y naproxeno.
Posterior a esto se reubica en su centro de trabajo, y una semana después se vuelve a lesionar las mismas
estructuras al tratar de abrir una puerta en el transporte publico por lo que acude al Hospital de Traumatología y
Ortopedia Lomas Verdes, donde le toman una radiografía que no evidencia fractura y se maneja con férula por 6
semanas y es referida a rehabilitación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica,
cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

Aparato Digestivo: Niega alteraciones del apetito, de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, nausea,
vomito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces fecales: son sólidas, formes y pequeñas sin presencia de
coloración anormal o sangre. Sin diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,
esteatorrea, pujo, tenesmo o prurito anal.

Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea,
cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.

Aparato genital femenino: niega leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones
de la libido.

Sistema Endocrino: niega intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello,
polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático: niega palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias y adenomegalias.

Piel y anexos: No Refiere cambios de coloración en piel y mucosas, sin prurito o lesiones dérmicas. No refiere
presentar resequedad ni descamación. Sin alteraciones de pelo o uñas.

Musculo Esquelético: Refiere mialgias generalizadas desde hace 1 año, niega dolor óseo, artralgias, alteraciones
en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos o deformidades.

Sistema Nervioso: Refiere movilidad voluntaria en miembros superiores e inferiores. Niega sensibilidad
anormal. Sin presencia de calambres, vértigo o mareo. Sin limitación de movimientos. Niega cefalea, paresias,
plegias, parálisis, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha.

Órgano de los Sentidos:

Ojo: No refiere alteraciones de la conformación, lagrimeo, alteración de la sensibilidad, prurito, sensación de

cuerpo extraño. Sin dolor ocular.
Oído: No refiere presentar otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, anacusias, acúfenos persistentes, tinitus
uni/bilateral, vértigo ni trastornos del equilibrio.
Nariz: No refiere anosmía, disosmia, hipo/hiperosmia, parosmia, cacosmia, epistaxis, congestión, secreción,
obstrucción, coriza ni alteraciones funcionales de senos paranasales.
Gusto: No refiere presentar disgeusia.
Esfera psíquica: Negativo a tristeza, euforia, alteraciones del sueño insomnio, hipersomnia, disomnia, terrores
nocturnos, ideaciones alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas, miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad o apatía.

EXPLORACIÓN FISICA

SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA

TA 110/75 mmHg
FC 70 lpm
FR 18 rpm
T 36.5 °C.
 Hábito externo: Paciente femenina integra, cooperadora, de edad aparente similar a la cronológica sin facies
de dolor, actitud libremente escogida, lenguaje correcto y fluido, con buen estado de alerta, consciente en
tiempo, espacio y lugar, constitución endomórfica, conformación adecuada, sin movimientos anormales, con
buen aliño y talante. Piel y mucosas de coloración normal, bien hidratada.

Cabeza: Cráneo normocéfalo con buena implantación de cabello de acuerdo con el sexo y edad, hidratado,
normal en cantidad y distribución sin zonas de alopecia. Cejas simétricas. Ojos simétricos con reflejos de
acomodación y consensual adecuados. Pupilas isocóricas y normoreflexicas. La nariz se encuentra centrada,
narinas permeables, integras, sin hiperemia, ni secreciones, sin desviación del tabique, mucosa oral y faríngea sin
signos inflamatorios ni secreciones. Úvula que asciende con el reflejo de la deglución. Pabellón auricular de
tamaño e implantación normal. Sin alteraciones ni cicatrices.

Cuello: Cilíndrico, sin cicatrices, centrado, los pulsos carotideos se palpan de buena intensidad sin presencia de
soplos. Tráquea en línea media, recta no dolorosa a la movilización. Sin adenomegalias.

Tórax: De forma, volumen y movimientos de expansión torácica normales. A la palpación vibraciones vocales
normales. A la percusión ruido claro pulmonar en todos los campos pulmonares. A la auscultación pulmonar
murmullo vesicular normal y transmisión normal de la voz en todos los campos, sin estertores, sibilancias, frotes
y sin soplos. Región precordial: ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin agregados.

Abdomen: A la inspección abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico, sin lesiones de piel,
hernias, sin cicatrices, sin circulación colateral, sin aumento de volumen, masas o tumoraciones visibles.
Peristalsis de frecuencia e intensidad normales. Sin visceromegalias.

Extremidades Superiores: Integras. A la inspección se observa tercer dedo derecho con edema a nivel de la
falange proximal, en reposo resalta una flexión de la articulación interfalángica proximal del tercer dedo de la
mano derecha en relación a los demás dedos de la mano, con coloración ligeramente eritematosa, con dolor a la
palpación de intensidad 8/10 y en reposo, sin paresias o parestesias. Perimétrica: Muñeca derecha de 16.5 cm e
izquierda de 16.5 cm; Tercer dedo a nivel de falange proximal derecho de 7.5cm e Izquierda de 7.2cm; Cuarto
dedo a nivel de falange proximal derecho de 7cm e izquierdo de 7cm. Movilidad completa a nivel de hombro, codo
y muñeca en ambas extremidades. Muñeca derecha: Aducción 30° Abducción 45° Flexión 90° Extensión 80°.
Articulación metacarpofalángica derecha: Flexión 90° Extensión 45°. Interfalángica proximal del tercer y cuarto
dedo Flexión 75° Extensión 0° Interfalángica distal del tercer y cuarto dedo derechos: Flexión 45° Extensión 0°
Muñeca izquierda y articulaciones metacarpo falángica e interfalángicas izquierdas con arcos de movilidad
completos. Fuerza muscular por grupos hombro, codo y muñeca 5/5 en ambas extremidades. Fuerza del tercer y
cuarto dedo derechos 3/5. Dedos 2, 5 y pulgar derechos 5/5. Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones
en miembro izquierdo, miembro derecho presentar hiperestesia en tercer y cuarto dedo derechos a nivel de la
falange proximal. Reflejos: bicipital, tricipital, del supinador largo y cubito pronador presentes, simétricos. Pulso
radial presente, simétrico. Llenado capilar adecuado. Prueba de Phalen y de Tinel negativas

Extremidades Inferiores: Integras, simétricas, normotróficas, sin edema, arcos de movilidad completos en
cadera, rodilla y tobillos, sin deformidades articulares ni artralgias, se observa red venosa superficial fuerza
proximal y distal 5/5, sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones en piernas y muslos, reflejos periféricos
sin alteraciones, pulsos femoral y poplíteo sin alteraciones, llenado capilar adecuado.

Exploración neurológica:
Estado de conciencia: Alerta. Glasgow: 15
Funciones mentales conservadas: consciente y orientada en tiempo, lugar y espacio.
Memoria inmediata, mediata y remota conservada
Lenguaje hablado sin alteraciones, entendimiento de lenguaje hablado sin alteraciones, capacidad de repetición
sin alteraciones.
Cálculo: Capacidad adecuada de realizar operaciones de acuerdo con nivel de escolaridad.
Juicio y abstracción sin alteraciones.
Signos meníngeos: ausentes
Pares craneales: Normales, sin alteraciones.

Diagnóstico: Luxación del 3er dedo de mano derecha

Tratamiento anterior: Férula y AINE’s (naproxeno)

En tratamiento actual con: 10 Sesiones de terapia con ultrasonido, rayos infrarojos y rehabilitación ocupacional.
Pronóstico: Bueno para la vida, reservado para la función

Elaboro: Martínez Marcos Rosario