HISTORIA CLINICA

1. FILIACIÓN

a) Nombre :
b) DNI :
c) Edad :
d) Sexo :
e) Raza :
f) Estado civil :
g) Idioma :
h) Grado de instrucción :
i) Lugar de nacimiento :
j) Fecha de nacimiento :
k) Lugar de procedencia :
l) Domicilio :
m) Religión :
n) Ocupación actual :
o) Persona responsable :
p) Fecha y hora de ingreso :
q) Fecha de confección de HC :
r) Elaborada por :
s) Tipo de anamnesis :

2. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

a) Tiempo de enfermedad :
b) Forma de inicio :
c) Curso de la enfermedad :
d) Signos y síntomas principales :

e) Relato cronológico de la enfermedad

 f) Funciones biológicas :
a) Apetito :
b) Sed :
c) Orina :
d) Deposiciones :

e) Sueño :

3. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS
a) Prenatales :
b) Natales :
c) Posnatales :
d) Actividad sexual : Inicio de vida sexual :
: FUR :
: Número de parejas :
: Uso de métodos :
anticonceptivos

PATOLÓGICOS
a) Enfermedades congénitas .
b) Enfermedades de la infancia :
c) Enfermedades de la adolescencia y de :
la adultez

d) Hospitalizaciones anteriores :
e) Traumatismos :
f) Quirúrgicos :

g) Alergias :
h) Transfusiones sanguíneas (G/Rh) :
i) Inmunizaciones :
 B. ANTECEDENTES FAMILIARES

a) Padre
b) Madre
c) Hermanos
d) Cónyuge
e) Hijos

C. SOCIO – ECONOMICOS

a) Vivienda :
− Tipo de construcción :
− Servicios básicos :
− Nº de habitantes :
− Nº de ambientes :
− Nº de dormitorios :
− Nº de personas por dormitorios :
− Crianza de animales :
− Características del lugar :
− Residencias anteriores :
− Ocupaciones anteriores :
b) Alimentación :
− Tipo de alimentación :
− Nutrientes predominantes :
− Intolerancia a alimentos :
− Alergias alimentarias :
c) Vestimenta :
d) Deportes y ejercicio :
e) Hábitos higiénicos :
f) Hábitos nocivos :
− Tabaquismo :
− Alcohol :
g) Situación económica actual y :
esfera psicosocial

4. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL

a) SIGNOS VITALES

− Presión arterial :
− Pulso :
− Frec. Respiratoria :
− Temperatura :
− Saturación de :
oxigeno
 b) SOMATOMETRIA
− Peso .
− Talla :
− Índice de masa corporal :

c) ASPECTO GENERAL

− Estado general :
− Estado de nutrición :
− Estado de hidratación :
− Fascie :
− Actitud :
− Tipo constitucional :
− Estado mental y grado de :
colaboración

d) PIEL Y FANERAS

Piel
− Color
− Temperatura
− Humedad
− Consistencia
− Hallazgos anormales
Cabello
− Color
− Consistencia
− Cantidad
− Brillo
− Implantación
− Hallazgos anormales
Uñas
− Color
− Forma
− Consistencia
− Estado de conservación
− Llegue capilar
− Hallazgos anormales
e) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
f) LINFÁTICOS

B. REGIONAL

1º CABEZA
 2º CUELLO
3º APARATO RESPIRATORIO
4º APARATO CARDIOVASCULAR
5º EXAMEN ABDOMINAL
6º APARATO GENITOURINARIO
7º EXAMEN NEUROLÓGICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA