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Cefaleas PDF
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SUMMARY Headache is the most frequent symptom that makes patients to attend a neurologist’s office.
Is a very common reason to attend general physician as well, so is very important to know
how to do a correct diagnosis between primary and secondary headache and to treat the most
frequent ones. This review includes migraine, tension type headache and others, from a clinical
perspective, with special focuses on clinical clues that allow clinicians a more specific diagnosis
and treatment. We want to emphasize how rational treatment should be prescribed and how
to avoid rebound headache and others complications related to certain drugs, in particular
ergotamines.
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la presencia de síntomas y signos vertebrobasilares gía. Las otras formas de migraña complicadas son
tales como diplopía, ataxia, náuseas, vómitos e in- aquellos casos de fenómenos de aura que corres-
cluso puede haber compromiso de conciencia, se- ponden a episodios de vasoconstricción, pueden ser
guido de cefalea intensa. Éstas son crisis bastante tan prolongados que pueden llevar a complicarse
dramáticas que obligan a una serie de exámenes con un infarto cerebral demostrable por la clínica
complementarios para su diagnóstico diferencial. y neuroimágenes. Esta situación se conoce como
El equivalente migrañoso corresponde a una situación migraña complicada con un infarto cerebral.
muy particular. Son pacientes han tenido migrañas
con aura visual típica, habitualmente mujeres, que Factores desencadenantes en la migraña
alrededor de los 60 a 70 años, presentan un fenó-
meno de aura visual sin cefalea. A esto se refiere el Se sabe que hay factores gatillantes como la falta
equivalente migrañoso, es decir, un aura sin dolor. o el exceso de sueño. Esto ha llevado a postular
Muchas veces estos pacientes son estudiados acucio- que existiría una desregulación a nivel hipotalámi-
samente, pensando que se trata de crisis isquémicas co que sería el primer factor que culminaría como
transitorias. Como es de esperar, todos los estudios una crisis de migraña.
resultarán negativos. No es infrecuente que la mu-
jer mayor, que fue jaquecosa en su juventud, ya se Se ha visto que ciertos alimentos, como los cho-
haya olvidado de ello y repentinamente se presenta colates (ricos es triptófano), los quesos (ricos en
una crisis de equivalente migrañoso. Habitualmen- tiramina), las pizzas, la comida china (rica en glu-
te también tienen historia familiar, de manera que tamato), salchichas (ricas en nitritos), entre otros,
muchas de ellas tienen hijos migrañosos. El análi- producen migraña. También estímulos como olo-
sis clínico de un aura visual clásica permite hacer el res (perfumes, pinturas) o luces intensas son fac-
diagnóstico diferencial. tores gatillantes. El alcohol, en particular algunos
como el gin y ciertos vinos, el pisco y licores espi-
También existe la migraña retiniana, que produ- rituosos, pueden gatillar severas crisis de migraña.
ce escotomas, con vasoconstricción de las arte- No se debe confundir con el exceso de alcohol que
riolas retinianas e incluso puede llegar a produ- va a producir un dolor de cabeza similar a la mi-
cir infartos de la retina, pero es bastante rara, al graña. Para la persona predispuesta a la migraña
igual que la migraña hemipléjica familiar, don- basta una pequeña cantidad de alcohol, que no
de se han definido genes específicos que codi- produce ebriedad, pero a los pocos minutos o en
fican subunidades proteicas de canales iónicos. las horas siguientes tendrá una crisis.
Finalmente, existe la migraña complicada con dos
vertientes: una es el estatus migrañoso, en que el Fisiopatología de la migraña
paciente está en un estado de migraña persistente
con un dolor de gran intensidad que dura sobre 72 De una teoría vasogénica se ha ido evolucionando
horas, a pesar del tratamiento médico indicado. De a una teoría neurogénica en la fisiopatología de ésta
cualquier manera, los tiempos definidos son mera- tan frecuente condición. Se piensa que los pacientes
mente referenciales, pues una crisis que dure más con jaqueca tendrían un umbral de despolarización
de 12 horas es altamente invalidante. Se asocia a cortical más bajo que los sujetos no afectos.
vómitos profusos que pueden deshidratar al pacien- Posiblemente, los gatillantes activan estructuras
te y que obliga en muchas ocasiones a su hospita- hipotalámicas. Esta hiperexcitabilidad neuronal,
lización. Destaca la importancia de los corticoides llevaría a la activación de núcleos serotoninérgicos
como alternativa de tratamiento para esta patolo- del tronco cerebral y de la pars espinal del trigémino.
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haciendo una suspensión gradual de ésta. El está abombada, que la cabeza va a estallar, que hay
paciente puede mantenerse sin crisis por un tiempo un torniquete rodeando su cabeza, que tiene un
bastante largo. Si el fenómeno se reactiva se usará casco, etc.
el fármaco nuevamente.
Hay un tipo de cefalea que es importante de desta-
Debe evitarse el tratamiento de las crisis de migra- car y que prácticamente todos los seres humanos la
ña con ergóticos. Es muy alto el riesgo de llegar a hemos percibido. Se denomina ice pick o del pica-
una migraña trasformada o cefalea crónica por abu- dor de hielo. Son clavadas intensas de unos pocos
so de ergotamina. Son pacientes en que la migraña segundos de duración. Son bastante frecuentes,
deja de ser un fenómeno episódico, presentando habitualmente su origen es muscular-tensional y
una cefalea diaria, la cual es subsanada con dosis cuando se repiten preocupan mucho al paciente.
cada vez más altas de ergotamina. Si el enfermo in- Ésta se considera como una variante de los dolores
tenta retirar este fármaco, se produce una intensa de cabeza de tipo tensional.
migraña de rebote, con náuseas y vómitos profu-
sos. En muchas ocasiones la única manera de reti- El dolor de cabeza tensional tiene relación con la
rar la ergotamina es hospitalizando al paciente. La situación de estrés. Tiende a empeorar durante la
cefalea por abuso de ergotamina es frecuentísima. semana o durante la actividad laboral y a mejorar
Siempre debe considerarse esta entidad en los ca- hacia el fin de semana o en el período de vacaciones.
sos de cefalea crónica. Muchas personas llevan años Este dolor se intensifica hacia las tardes. A pesar de
usando diariamente altas dosis de ergotamina. ello, el paciente continúa con sus actividades.
Frente al alto riesgo de una migraña transformada
por abuso de ergóticos, se recomienda el uso de AI- Tratamiento
NES. Los triptanos constituyen una excelente al-
ternativa, y ha sido su costo el que los limita como Al interrogar dirigidamente al enfermo se
fármacos de primera línea, aunque cada vez están detecta la presencia de trastornos del sueño.
al alcance de más personas. Sin embargo, también Frecuentemente tienen insomnio de despertar
está documentada la existencia de una cefalea cró- precoz y/o insomnio de conciliación. Se pueden
nica por abuso de triptanos y AINES. El único que usar relajantes musculares o tricíclicos en dosis
hasta ahora no ha evidenciado este problema es el muy bajas. La amitriptilina es bastante eficaz y
naproxeno. Debe usarse en dosis de a lo menos 550 de bajo costo, pero siempre se debe comenzar con
mg(11). Incluso, puede ser usado preventivamente dosis de medio comprimido de 25 mg, porque
en los casos de las migrañas catameniales, indicán- cuando se utiliza uno o dos comprimidos el
dose durante el período menstrual. Como ya fue paciente presenta mucho malestar al día siguiente,
señalado, es importante asociar la domperidona que lo hace abandonar el tratamiento. Una
como antiemético. alternativa de efectividad similar, con la ventaja de
provocar menos sedación, es la desipramina(12). Se
CEFALEA TENSIONAL puede reforzar con el uso de AINES y por ningún
motivo usar los antimigrañosos tradicionales que
Ésta se divide en cefalea episódica y cefalea crónica. contienen ergotamina. Aquí se produce el gran
Su diferencia fundamental con la migraña es que problema de la cefalea tensional que se complica
no es invalidante, aunque en la fase aguda el dolor con las cefaleas por el abuso de analgésicos. Esto
puede ser muy intenso. El paciente lo describe se debe al consejo de algún amigo, familiar o el
como un cintillo, como sensación de que la cabeza dependiente de la farmacia quien le suministra
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signos de hipertensión intracraneana al fondo El hematoma subdural crónico
de ojo incluyen borramiento de excavación de
papila, borramiento de los bordes de la misma, Un dolor holocráneo de predominio frontal en
ausencia de latido venoso, congestión retinia- adulto mayor previamente sano debe ponernos en
na, hasta hemorragia focal. inmediata alerta. Puede estar el antecedente en las
semanas o meses previos, de una contusión craneal
• Tomar la presión arterial.
menor, que en muchas ocasiones no ha motivado
• Examen neurológico básico dirigido a descartar una consulta médica. Esta cefalea va empeorando
alguna focalización y la presencia de signos me- en persistencia e intensidad. Inicialmente, puede
níngeos. no haber síntomas neurológicos de tipo focal o
• La temperatura y que el paciente no tenga sig- de algún grado de compromiso de conciencia. La
nos de un proceso infeccioso. cefalea irá empeorando, pudiendo aparecer náuseas
y vómitos. El examen neurológico puede estar
Éstos son elementos que no pueden faltar en el alterado. No es inhabitual un estado confusional
examen clínico de un paciente que está consultan- expresado por lentitud en las respuestas, atención
do por cefalea. Se debe estar alerta ante aquella y concentración defectuosa y con evidentes fallas
cefalea de inicio brusco, de un momento a otro, en la memoria reciente. Cuando predominan
en que el paciente relata “yo nunca he sufrido de estas alteraciones cognitivas y la cefalea no es
dolor de cabeza, estaba sentado y bruscamente co- conspicua, muchas veces estos pacientes pueden
mencé con un dolor de cabeza intenso y vómitos”. ser catalogados de estar cursando una demencia
Siempre se debe pensar en la posibilidad de una en sus etapas iniciales. En la medida que el
hemorragia subaracnoidea. El enfermo puede re- cuadro progresa, podemos encontrar afasia,
latar exactamente lo que estaba haciendo en ese disartria y signos focales, habitualmente una
momento, por ejemplo, “estaba jugando fútbol, o hemiparesia, no siempre severa. La realización
estaba haciendo tal cosa y ahí apareció la cefalea”. de un estudio de neuroimágenes mostrará un
hematoma subdural crónico, donde aparece una
Las cefaleas secundarias corresponden a una larga lesión hipodensa característica con forma de
lista de patologías, donde el dolor de cabeza pasa luna creciente. La acentuación de la cefalea o
a constituir un síntoma y no una enfermedad en la aparición de los signos neurológicos pueden
sí misma. No se debe olvidar que hay cefaleas aso- coincidir con un resangrado, donde la sangre más
ciadas a tumores primarios o secundarios del sistema fresca es hiperdensa a la tomografía computada
nervioso central. Lo síntomas y signos acompañan- de cerebro decantándose en el supino, por la
tes son claves para la sospecha diagnóstica. Una fuerza de gravedad, hacia la zona posterior del
cefalea progresiva, que empeora y con los elemen- hematoma subdural. No se debe olvidar que el
tos propios de un síndrome de hipertensión intra- espacio subdural en el adulto mayor es amplio,
craneana, nos orientará en ese sentido. donde hay venas puentes susceptibles de tracción,
rotura y de un lento sangramiento, con la
Existen también disecciones de vasos intracra- consecuente formación del hematoma. Por otra
neales que pueden producir accidentes vasculares parte, la atrofia cerebral fisiológica hace que la
acompañados de cefaleas. Una trombosis de los complacencia del encéfalo sea mucho mayor,
senos durales puede dar una cefalea pertinaz. Hay permitiendo el crecimiento asintomático del
hematomas de la fosa posterior que dan vértigo y hematoma por un período largo. De acuerdo al
cefaleas. tamaño de éste, habrá un desplazamiento de la
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requiriendo por tanto de hospitalización en mu- causa de cefaleas. Drogas ilícitas como la cocaína,
chos casos. Otros fármacos, como los nitritos, ni- la pasta base, la aspiración de solventes también
fedipino, nitrendipino y sidenafilo, entre otros, son producen cefaleas.
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CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos Silva Rosas
Departamento de Neurología y Neurocirugía
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8260
E-mail: carsilros@yahoo.es