Secretaría de Desarrollo Social

Hogar de Ancianos Dr. Sallarés

Formulario de Indicación/ Práctica Médica

Nombre y Apellido: …………………………………………………………………...............

N° de Beneficiario: …………………………………………………………………………….

Documento: …………………………… Masculino…….. Femenino…………………..

Edad: ………………………….. Internado: ……………Ambulatorio……………………

DIAGNOSTICO:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

PRÁCTICA SOLICITADA:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....

ESTUDIOS PREVIOS:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

FECHA: ……………………………………………………..

Médico: …………………………………………………… Sello y Firma………………….