Nombre y apellidos del alumno: ___________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Curso: _______ Rodear lo que proceda 1. ¿Tiene su hijo/a problemas cardiovasculares (corazón)? SI NO Explicar en caso afirmativo:
2. ¿Padece algún tipo de alergia? SI NO
Explicar en caso afirmativo:
3. ¿Padece algún problema de tipo sensorial (auditivo o visual)? SI NO
Explicar en caso afirmativo:
4. ¿Tiene dificultades respiratorias? SI NO
Explicar en caso afirmativo:
5. ¿Manifiesta algún problema de huesos y/o articulaciones SI NO
(esguince crónico…)? Explicar en caso afirmativo:
6. ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral SI NO
(escoliosis, lordosis o cifosis)? Explicar en caso afirmativo:
7. ¿Padece alguna alteración en los píes (planos, cavos,...)? SI NO
Explicar en caso afirmativo:
8. Especifique aquellas enfermedades y traumatismos que haya padecido, que requieran un
cuidado especial (toma de medicación de forma continuada, realización de ejercicios físicos determinados, etc). Adjunte fotocopia de informes médicos si lo estima conveniente:
9. Otros problemas que puedan dificultar su normal participación en la clase de Educación