UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN – ESTUDIANTES DE PRE O POSGRADO

Señor Presidente del Comité Electoral de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno.
Los abajo firmantes Estudiantes de Pre y Posgrado candidatos a la Asamblea Universitaria
de la Universidad Nacional del Altiplano - Puno por la Lista:
…………………………………………………………………………………….., a Ud., presentamos a nuestros
candidatos en representación de Estudiantes de Pre y Posgrado.

ESTUDIANTES DE PREGRADO

HUELLA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO DNI FACULTAD FIRMA
DIGITAL

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COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

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 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

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Adjuntamos los DNIs y declaraciones juradas respectivas.

ESTUDIANTES DE POSGRADO

MAESTRÍA / HUELLA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO DNI FIRMA
DOCTORADO DIGITAL

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COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

Adjuntamos los DNIs y declaraciones juradas respectivas.

Puno,…………. de noviembre del 2015

_____________________________
FIRMA DEL PERSONERO GENERAL
DNI……………………………

Documentos anexados obligatorios:

( ) Constancias de pertenecer al tercio superior
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COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

LISTA:

PADRÓN DE ADHERENTES
ESTUDIANTES DE PRE O POSGRADO
Señor Presidente del Comité Electoral de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno.
Los Estudiantes de Pre y Posgrado abajo firmantes; nos adherimos a la lista arriba señalada.

FACULTAD /
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CÓDIGO MAESTRÍA / FIRMA HUELLA DIGITAL
DOCTORADO

Puno,….. de noviembre del 2015

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO aceptar y participar como candidato(a) en la
Lista ……………….….…………………………………………….…………………,
en la posición Nº …….., en representación de Estudiantes de Pre o Posgrado, ante
la Asamblea Universitaria de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ………………….…………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no haber sido condenado por delito doloso
con sentencia de autoridad de cosa juzgada.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ………………….…………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no tener vínculo laboral con la Universidad
Nacional del Altiplano - Puno.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ……………………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no adeudar a la Universidad Nacional del
Altiplano – Puno.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público