REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURID

EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1. RAZON SOCIAL O 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
2. RUC
DENOMINACION SOCIAL provincia)

VCN CONTRATISTAS SAC 20514420913

MARCAR(A):

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTRE

6 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL 7 EQU

8 NOMBRE(S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADORES

N° 12 FECHA DE
9. NOMBRES Y APELLIDOS 10 DNI 11 AREA
ENTREGA

10
11

12

13

14

15

16

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15. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma:
 SEGURIDAD O Código Doc.:

Vigencia: 01/02/2014

A Revisión: 00
Página 1 de 1
ADOR
5. N° TRABAJADORES
4. ACTIVIDAD ECONOMICA EN EL CENTRO
LABORAL
SERVICIO DE MONTAJE Y
MANTENIMIENTO DE LINEAS DE
TRANSMISION Y SUBESTACIONES

MERGENCIA ENTREGADO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

IDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

12 FECHA DE 13. FECHA DE

14. FIRMA
ENTREGA DEVOLUCION
REGISTRO