Displasia de cadera de 3º grado en paciente geriátrico

Alejandro Mellado Barrientos

alejors@veterinaria.uchile.cl

Antecedentes
Ingresa Bruno a consulta a la clínica de la Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias
de la Universidad de Chile, un macho canino, raza San Bernardo, de 11 años y gran masa
corporal (el peso no pudo ser determinado, pero se estimó alrededor de los 80 kgs)
(Imagen 1). Vive en el patio de una casa, llevando un estilo de vida con baja actividad
física desde hace años. El paciente tiene diagnóstico de dermatitis atópica a ácaros del
polvo, condición controlada mediante tratamiento.
El motivo de consulta es una dificultad en el desplazamiento e inclinación de la cabeza
que viene evidenciándose desde Marzo del presente año. La propietario dice que la cojera
se presenta en frio, especialmente tras pasar muchas horas en la misma posición, y que
ella le parecía que el paciente presentaba rigidez de la cadera relativamente marcada, ya
que le costaba mucho pararse.

Imagen 1: Paciente Bruno.

Examen clínico
Al examen clínico se consideró un paciente en rangos fisiológicos y características
externas (pelaje y condición corporal) adecuadas para su edad y raza.
Durante la inspección se detectó entropion bilateral y signos de parálisis facial derecha.
Al momento de la toma de temperatura se detectó una masa perineal subcutánea,
peduncular y móvil.
Se solicitó al dueño hacer caminar al paciente, evidenciándose un acortamiento en los
pasos y una alteración en los aplomos de los miembros posteriores, teniendo una base
muy cerrada (Imagen 2), incluso llegando a entrecruzar los miembros; también
presentaba bamboleo de los miembros y arrastramiento de los cojinetes.
 Imagen 2: Captura de la grabación del
examen en movimiento. Se puede ver la
base cerrada del tren posterior.

El examen ortopédico determinó bursitis bicipital del miembro anterior izquierdo, dolor a la
flexión-hiperextensión de ambos miembros izquierdos, dolor a la extensión coxofemoral
de ambos miembros posteriores y dolor a la palpación lumbosacra (L7-S1). Por otra parte,
se determinó hipotrofia de la musculatura de los miembros posteriores, especialmente del
miembro izquierdo y fue positivo a la prueba de Ortelani-Barlow.
Posterior a la examinación, el paciente evidenció un marcado desdoblamiento de las
fases del proceso de incorporación, demostrando un grado importante de debilidad
muscular y dolor coxofemoral, pues no logró levantarse y cayó. Tras esto quedó en
reposo.
Con estos datos se consideró como prediagnósticos: Displasia de cadera e inestabilidad
lumbosacra.

Exámenes complementarios
a) Test de fluoresceína: se aplicó un papelillo estéril de fluoresceína mojado con
suero fisiológico, determinando ausencia de úlceras corneales en ambos ojos.
b) Citología de masa perineal: se tomó una muestra para citología por punción de la
masa perineal. Esta muestra fue teñida por el método Diff-quick® y exáminadas al
microscopio, viéndose células compatibles con un tumor de células hepatoides
(Imagen 3). Tras esto fue enviado al patólogo para la confirmación, pero los
resultados aún no están disponibles.
c) Radiografía de articulación coxofemoral: Se tomó una radiografía ventro-dorsal
con los miembros en extensión y paralelos (Imagen 4). La placa mostraba
osteofitos en las superficies articulares, especialmente la izquierda (Imagen 5), y
con cierto grado de alteración en el ángulo de Norberg (Imagen 6). Además se
presentaba un ligero aplanamiento de la cabeza femoral izquierda y derecha, y
osteocondrosis en la articulación derecha (Imagen 7).
Imagen 3: Célula gigante multinucleada encontrada en la muestra tomada del
tumor perineal, vista con tinción Diff-Quick®.

Imagen 4: Enfoque de la zona pélvica de “Bruno” en radiografía ventrodorsal

con los miembros estirados y paralelos. El intersticio de ambas articulaciones
es visiblemente mayor al de una cadera sana y se ve pérdida en la
profundidad de ambas articulaciones.
 Imagen 5: Acercamiento a la articulación coxofemoral izquierda
con osteofitos, ligero aplanamiento y pérdida de la profundidad.

Imagen 6: Misma radiografía con el cálculo de los grados de Norberg.

Indicando la presencia de subluxación.
 Imagen 7: Acercamiento a la articulación derecha. Se ve una
clara incongruencia entre la cabeza femoral y el borde
acetabular y se puede ver osteoartrosis.

Terapia
La opción terapéutica tomada fue recetar Carprofeno 2,2 mg/kg BID, por 10 días, en
conjunto con Oxtrin 2 comprimidos SID. De esta manera se pretende inhibir la
inflamación, aliviar dolor, favorecer la regeneración del cartílago articular y, a través de
esto, mejorar la movilidad articular. Además se recetó Tramadol, indicándole a la
propietario de sólo dar en caso de crisis de dolor del paciente, explicándole que esto
corresponde a cuando le cueste mucho incorporarse o muestre renuencia al esfuerzo
físico, o en días en que las condiciones climáticas hagan suponer de que el paciente
sentirá mucho dolor articular, es decir días muy fríos.
Para la masa perineal se solicitó la biopsia excisional, posterior a un chequeo de
funcionalidad hepática y renal a modo de evaluar la factibilidad de la realización de un
procedimiento bajo anestesia general.

Evolución
Bruno vuelve 2 semanas después para control y toma de muestra de sangre para perfil
bioquímico y hemograma para evaluar la excisión de la masa tumoral perineal. Según lo
informado por la dueña presentaba mucho menos dolor articular y mayor desplazamiento.
Incluso había podido subir a la camioneta sólo con la ayuda de una escalinata
rústicamente fabricada por ella. Lo mismo pudo ser corroborado en la consulta,
demostrando menor dificultad en la incorporación desde un decúbito esternal y mayor
interés por pasear previo al ingreso a la consulta misma.

Diagnóstico
Basándose en el examen clínico y las alteraciones evidenciadas en la radiografía, se dió
como diagnóstico displasia de cadera en su 3º grado. La condición presentó respuesta al
tratamiento con Carprofeno y Oxtrin, lo que se consideró otra evidencia diagnóstica.
Discusión
La displasia de cadera es una enfemedad multifactorial considerada del desarrollo,
normalmente de presentación temprana. Afecta a diversos animales entre los que se
encuentran perro, lobo, gato, equino y, también, al hombre. Afecta todas las razas caninas
y sin una diferenciación por sexo, evidenciándose mayor prevalencia en razas de mayor
estatura y volumen corporal (Mendoza, 1988). Según la OFA (Fundación ortopédica para
animales, de su sigla en inglés), el San Bernardo tiene un índice de displasia de 46,7%,
ubicándose en 6º lugar de las razas con mayor displasia. La raza que tiene mayor
presentación corresponde al Bulldog, y la raza con menor es el Greyhound, con un 0%
(OFA, 2010). En la tesis presentada por Letelier (1986) se cita varios autores, teniendo
como prevalencias muy altas para la raza San Bernardo, llegando hasta 82% en el
estudio de Henricson et al. (1966; citado por Letelier, 1986). La enfermedad se considera
del desarrollo porque el cachorro nace con su articulación coxofemoral sana y se genera
una discordancia entre el crecimiento óseo y el de la musculatura pélvica a medida que el
cachorro crece, dando lugar a un “juego” de la articulación coxofemoral y llevando a
alteraciones posteriores en la misma (Arias, s.f.). También se dice que la posición de
abducción de los miembros posteriores que adoptan los cachorros al momento de mamar
tiene incidencia con la deformación, y posterior remodelación, de la articulación que
adquiere características patológicas (Mendoza, 1988). En general es de presentación
bilateral, evidenciándose un 89% en esta situación y sólo un 3,3% y 7,7%, en
presentación únicamente derecha e izquierda, respectivamente (Henricson et al., 1966;
citado por Letelier, 1986).
El principal factor implicado es la genética, teniendo un índice de heredabilidad moderada
(Riser, 1975 citado por Mendoza, 1988), que oscila entre 0.2 y 0.5, aunque la mayoría de
los autores habla de 0.25 (Mendoza, 1988). Otro factor que se describe en la literatura
(Letelier, 1986) es la deficiencia de ácido ascórbico durante el desarrollo. Esto debido a la
necesidad de la presencia de ascorbato para la hidrólisis de prolina a hidroxiprolina, y la
posterior formación de colágeno. Al haber deficiencia, se describe producción de colágeno
de mala calidad y poca resistencia, que llevará a laxitud en la articulación y separación de
la cabeza femoral del acetabulo con la posterior inflamación y subluxación de esta.
Considerando que el principal factor en la génesis de la enfermedad es la genética, es
que se ha generado gran interés por parte de criadores para erradicar la enfermedad. Su
diagnóstico puede realizarse precozmente a los 6 ó 7 meses de edad, evaluando
congruencia y adaptación de las superficies articulares(Arias, s.f.). Sin embargo, algunos
autores afirman que para dar un diagnóstico certero en animales de raza gigante, se debe
esperar hasta los 3 años de edad.
Tomando en consideración estos datos, lo más probable es que Bruno haya presentado
signología antes de la fecha indicada por los dueños, pero esta pasó inadvertida
posiblemente por los hábitos de vida sedentarios del paciente. Como se dijo, es una
enfermedad de presentación temprana, llegando a considerarse “de presentación adulta”
cuando aparece al año de edad. Sin embargo, Bruno la presentó a una edad geriátrica.
Esto hace pensar que debe haber existido alguna situación que llevara a la articulación a
debilitarse y, a partir de esto, se generó la patología. Una posibilidad planteada por el Dr.
J. Mendoza, es que las condiciones climáticas y de ejercicio del paciente durante el año
2009, puedan haber acelerado un proceso que venía desarrollándose lentamente,
proceso que aún no había desarrollado signología de importancia clínica previamente.
Clínicamente la enfermedad presenta dolor y claudicación en uno o ambos miembros
posteriores, especialmente en días previos a los cambios de clima. Otro signo asociado
es el desdoblamiento en varias etapas del proceso de incorporación (Mendoza, 1988). Se
presenta el signo de “salto de conejo”, en que la marcha la realizan desplazando ambos
miembros simultaneamente, como dando pequeños brincos. Además se puede detectar
dolor y crepitación a la extensión del miembro.
El diagnóstico se realiza mediante la radiografía ventrodorsal con el paciente anestesiado
para lograr una relajación de músculos y ligamentos, junto con la extensión de los
miembros, posicionamiento en paralelo y adecuación de las rótulas (Arias, s.f.). Según el
estudio realizado por Mendoza et al. (2006), no existe una diferencia estadísticamente
significativa entre realizar la radiografía bajo anestesia o sin anestesiar. La única
diferencia de importancia es la necesidad de personal capacitado en la sujeción y
posicionamiento del paciente, y contar con el equipo adecuado para proteger de la
radiación al personal de sujeción. Por otra parte, el Dr. J. Mendoza (comunicación
interpersonal) estipula que en pacientes de edad avanzada es fundamental realizar la
toma lateral de la cadera para poder descartar un proceso de inestabilidad lumbosacra,
puesto que estas patologías son sinérgicas entre sí y, si no se toma esa vista, no se
puede dar como diagnóstico definitivo una o la otra. Al estudio radiográfico se puede ver
subluxación de las articulaciones, cambios patológicos, remodelación de las superficies
articulares, osteofitos, osteoartritis u osteoartrosis en procesos más avanzados. Se ha
postulado diferentes métodos de evaluación pelvicométricos de la imagen radiográfica
tales como: método de Phieler I, método de Phieler II, modificación por Loeffler y Volckart,
método de Norberg – Olson, y método Baeza. Estos métodos evaluan de diferentes
maneras la congruencia de la articulación. El método utilizado en la actualidad es el de
Norberg – Olson, el que consiste en la cuantificación del ángulo formado por una linea
que une ambos puntos medios de las cabezas femorales y la linea tangencial al borde
dorso craneal del acetábulo desde este mismo punto. El ángulo craneo medial es el de
interés, debiendo ser mayor a 105º para considerarse normal la articulación. Esto
contribuye con la clasificación del grado de displasia de cadera, pues evalúa la
subluxación. La clasificación puede variar según qué criterio se usa, este puede ser según
Mueller y Saar, o clasificación de Schnelle, por ejemplo. Esta última corresponde a 4
grados (Mendoza, 1988):

Grado I: Poco ajuste de cabeza femoral y desviación del espacio articular,

presentando hasta un 40% de sub luxación.
Grado II: Pérdida de profundidad de acetábulo, cambio en la forma de cabeza
femoral y pérdida variable del cuello femoral, con hasta un 75% de sub luxación
Grado III: Pérdida de profundidad acetabular, bilabiación, ángulos acetábulares en
punta, aplanamiento de la cabeza femoral, pérdida variable del cuello femoral y signos
radiográficos de osteoartrosis.
Grado IV: Luxación de articulación coxo femoral.

En el caso de Bruno no se realizó el procedimiento bajo anestesia. Esto, si bien no es

necesario como se estipuló previamente, llevó a un gran estrés para el paciente y dificultó
notablemente el procedimiento por el gran esfuerzo que requirió posicionar y mantener
estable al animal. Por otra parte, no se tomó la vista lateral de la cadera, por lo cual el
estudio radiográfico fue incompleto y el diagnóstico no puede considerarse como
definitivo. Se requiere de la vista lateral para evaluar la presencia o ausencia de
inestabilidad lumbosacra y determinar, de esta forma, el diagnóstico definitivo.
El tratamiento de la enfermedad considera como principal meta mejorar la calidad de vida
del paciente, puesto que no es una enfermedad letal, pero que, en sus grados más
avanzados, sí altera enormemente la condición y calidad de vida del paciente. Mediante la
terapia se pretende enlentecer el avance de la enfermedad, y disminuir el dolor y la
inflamación, jamás se volverá a una condición óptima de la articulación y es un
tratamiento de por vida. El tratamiento tiene por objetivo inhibir la inflamación, aliviar el
dolor, regenerar las superficies articulares, reparar el cartílago y recuperar la función
articular (Arias, s.f.). Se considera para esto partir por disminuir la condición corporal del
paciente a 2-2,5 y disminuir el ejercicio en etapas iniciales. Se establece uso de
corticoides, AINES, condroprotectores y kinesiología veterinaria (Arias, s.f.). A su vez se
considera la suplementación con vitamina C y E, metionina, prolina y manganeso, todos
con fines de fortalecer la articulación por el lado cartilaginoso o disminuir y prevenir la
inflamación y el posterior dolor (Robles, s.f.). También se describe la terapia quirúrgica,
que se recomienda para pacientes grado 3 ó 4. Las opciones quirúrgicas incluyen
miotenectomía pectínea para reducir el dolor, triple osteotomía pélvica para prevenir la
subluxación, la ostectomía de la cabeza y cuello femoral para reducir la artritis y el
reemplazo de la cabeza por una prótesis para la restauración de la función articular y de
la extremidad en si (Merck, 2000). Según palabras del Dr. G. Cattaneo (comunicación
interpersonal), la miotenectomía pectínea es de escaza o nula utilidad, además de poder
realizarse en pacientes en los que haya varias condiciones previas, como condición
corporal controlada, certeza de ausencia de inestabilidad lumbosacra y musculatura sin
hipotrofia; y considerando que la mejor opción para la displasia de cadera de grado
avanzado es la ostectomía de la cabeza y cuello femoral.
En el caso de Bruno, el Oxtrin se utiliza como condroprotector. Es un fármaco que
contiene Glucosamina, Condroitín Sulfato A y Manganeso. Adicionalmente se prescribió
Tramadol ya que, según lo descrito por la dueña, hay días en que el dolor que siente el
paciente es muy marcado y esto dificulta que pueda tener una vida normal. No se dejó
indicación de kinesioterapia, pero se debería indicar que comience lo antes posible ya que
esto sería de gran utilidad para el paciente. Según la literatura, en el caso de Bruno se
recomendaría la realización de cirugía, descartándo la miotenectomía y la triple
osteotomía por ser cirugías enfocadas a pacientes de corta edad, también se debe
descartar la ostectomía de la cabeza y cuello femoral mientras no haya certeza de
ausencia de inestabilidad lumbosacra, porque, según el Dr. J. Mendoza (comunicación
interpersonal), un paciente que padece de inestabilidad lumbosacra no podrá volver a
caminar si se le realiza esta cirugía debido a la pérdida de musculatura primaria de la
columna, siendo la secundaria muy débil como para soportar todo el peso del tren
posterior. Por lo cual, no se podría optar por alguna terapia quirúrgica hasta tener certeza
de la ausencia de este cuadro.

Referencias
1.- MENDOZA A., J. Algunas consideraciones sobre displasia de cadera en el perro.
Monografías de Medicina Veterinaria, Vol.10(2), diciembre 1988.
2.- ORTHOPEDIC FOUNDATION FOR ANIMALS (OFA). Hip Dysplasia Statistics. 2010.
[En linea] <http://www.offa.org/hipstatbreed.html> [Consulta: 19 Junio 2010]
3.- ARIAS, J. I. Displasia de cadera en los perros. [En linea]
<http://www.traumatologiaveterinaria.cl/DISPLASIA.html> [Consulta: 17 Junio 2010]
4.- MENDOZA A., J.; OYANEDEL, S.; TAPIA, J.; CATTANEO, G.; MORALES, A. Efecto
de un protocolo anestésico en la evaluación radiográfica de la displasia de cadera
en perros Ovejero Alemán. XX Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias y
14° Congreso Chileno de Medicina Veterinaria, Santiago, Chile, 13-16 Noviembre
del 2006.
5.- ROBLES, A. M. Conceptos necesarios para comprender la displasia de cadera en
perros. [En linea] <http://www.foyel.com/cartillas/6/displasia_de_cadera_-
_tratamiento.html> [Consulta: 19 Junio 2010]
6.- MERCK. Sistema musculoesquelético. En su: El Manual Merck de Veterinaria.
Quinta edición. Barcelona, España. Oceano Grupo Editorial, S.A. 2000. pp: 845 –
989.
7.- LETELIER L., B. M. Caracterización de displasia de cadera canina en tres
somatotipos diferentes de perros de criadero de la región Metropolitana. Tesis
(Título profesional de médico veterinario). Santiago, Chile. Universidad de Chile,
Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias. 1986. 134 h.