HEMORRAGIA

DIGESTIVA EN LA
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
REBECA GARCÍA AGUDO
SERVICIO DE NEFROLOGÍA
HOSPITAL LA MANCHA-CENTRO
ALCÁZAR DE SAN JUAN
LESIONES DIGESTIVAS Y ERC

Patogenia

Gastrina Uremia

Anemia Fluctuaciones en la
irrigación sanguínea gástrica
Helicobacter
pylori Secretina Célula parietal gástrica
PPGI
Colecistocinina

Araki H, Nephrol Dial Transplant 1999;14:2669-75

Muto S, Nephron 1988;50(1):10-3
LESIONES DIGESTIVAS Y
FÁRMACOS

Antiagregantes
plaquetarios Anticoagulantes

IBP
Esteroides
 PREVALENCIA DE LESIONES
DIGESTIVAS
Alteraciones endoscópicas en el 40-90%

•  Lesiones agudas de la mucosa gástrica

•  Hemorragia digestiva alta
•  Angiodisplasias
•  Diverticulosis
•  Poliposis colónica
•  Cáncer colorrectal

Gur G et al, Nephrol Dial Transplant 1999:14:2688-91 Sotoudehmanesh R et al, Endoscopy 2003;35(6):502-5
Tamura H et al, Am J Kidney Dis 1997;29:86-90 Nardone G et al, Helicobacter 2005;10(1):53-8
Al-Mueilo SH, Saudi Med 2004;25(8):1010-4 Zuckerman GR et al, Ann Intern Med 1985;102(5):588-92
Khedmat H et al, Transplant Proc 2007;39(4):1003-7 Scheff RT et al, Ann Intern Med 1980;92:202-4
 Alteración Cáncer
Uremia
inmunitaria colorrectal
CASO CLÍNICO
•  Hombre de 67 años
•  HTA de larga evolución
•  Hipercolesterolemia
•  Hiperuricemia asintomática
•  ERC-3b de probable etiología multifactorial (vascular,
tubulointersticial crónica)
•  Síndrome de Leriche
EVOLUCIÓN ANALÍTICA
14 14 gastro gastro gastro
13 Hb
12.6 colono colono
12
11 EPO
10 10.4 10 10
9 8.8 8.7 9 8.9
8 8.2 8.1 7.7 8.2 8.1
7 6.7 hem 6.8 7 hem 6.7 hem
6 hem 5.7 hem
5 4.6 4.3 4.4 4.24.5
4 Creatinina 4.4
3.3 3.5 3.5 3.7
3 2.6 3.1 2.8 2.9 2.9
2 2.4 2.5
1.7 1.9
1
0
2010
2012
2013
2014
enero
febrero
marzo
mayo
junio
julio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
diciembre
diciembre
2015
angiodisplasia
intradiverticular

eritropoyetina Déficit de hierro

Déficit de ácido fólico

Hemólisis

eritropoyesis
Déficit de vit B12

Factores de hiporrespuesta a la EPO

anemia
Sangrado digestivo
 TODOS LOS PACIENTES CON ANEMIA SECUNDARIA A ERC
DEBEN SER EVALUADOS PARA UN POSIBLE TRATAMIENTO,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA ENFERMEDAD DE BASE,
COMORBILIDAD ASOCIADA O POSIBILIDAD DE
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008
Locatelli F et al. Revised EBPG for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004
NKF. DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997
López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008
 DISEÑO DEL
ESTUDIO

Estudio observacional, analítico, transversal

2009-2011
Área Mancha-Centro
Aprobado por el CEIC

Objetivos
•  Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales endoscópicas en
pacientes con ERC y anemia
•  Analizar los factores de riesgo asociados

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

 PROTOCOLO DEL ESTUDIO
Hb < 11 g/dl
y/o
IST < 20%

negativo
SOH positivo

optimizar tratamiento colonoscopia

sin lesiones y
y/o rechaza
anemia persistente gastroscopia

capsuloendoscopia enema opaco

y/o y/o
enteroscopia estudio gastroduodenal
García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
•  Realización de estudio endoscópico en los
últimos 5 años

•  Factores de resistencia a la eritropoyetina:

•  Infección activa
•  PTH > 500 pg/ml
•  Intoxicación por aluminio
•  Neoplasia o tratamiento con quimio o radio
•  Fármacos inmunosupresores
•  Hemólisis

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES

Antecedentes personales
Sexo (% hombres) 50
Edad (años) 70 ± 12,9 (29-92)
Tabaquismo (%) 23,4
Enolismo (%) 5,8
Obesidad (%) 51,2
Hipertensión arterial (%) 89,5
Diabetes mellitus (%) 44,8
Eventos isquémicos (%) 29,4

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES
Enfermedad renal crónica
Creatinina (mg/dl) 1,92 ± 0,99
Urea (mg/dl) 82,4 ± 42,1
FGe-MDRD (ml/min) 40,8 ± 22,9
Etiología (%)
No filiada 3,8
Multifactorial 25,5
Vascular 32,5
Diabética 12,6
Glomerular 7,3
Tubulointersticial 11,2
Poliquistosis renal 4,2
Otra 2,8

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES
Estadios de ERC

Estadios 1-2

Estadio 3

Estadios 4-5

0 20 40 60 80 100
García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)
CARACTERÍSTICAS BASALES

Tratamiento concomitante
Ácido acetil salicílico (%) 41,6
Clopidogrel (%) 11,9
Anticoagulantes orales (%) 11,2
Esteroides (%) 2,4
Hierro (%) 50,3
AEE (%) 22,4
IBP (%) 63,6
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis
IBP: inhibidor de la bomba de protones

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CARACTERÍSTICAS BASALES

Estudio de anemia
Hemoglobina (g/dl) 12,5 ± 1,8
Volumen corpuscular medio (fl) 88,4 ± 6,6
Ferritina (ng/ml) 125,4 ± 150,8
Transferrina (mg/dl) 257 ± 56
Índice de saturación de transferrina (%) 15,3 ± 5,9
Disminución de ácido fólico (%) 3,1
Disminución de vitamina B12 (%) 0,7
Proteinograma patológico (%) 1,7

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

 PACIENTES
Hb < 11 g/dl
9656 y/o
IST < 20%
286

negativo
SOH positivo rechaza
82 198 6

optimizar tratamiento colonoscopia

sin lesiones y
y/o rechaza
anemia persistente gastroscopia
188
capsuloendoscopia 140 enema opaco
y/o y/o
enteroscopia estudio gastroduodenal
García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)
PREVALENCIA
LESIONES GASTROINTESTINALES (%)
Esofagitis 8,4
Lesiones agudas de la mucosa gástrica 22,6
Gastritis aguda 0
Bulboduodenitis 6,4
Úlcera gastroduodenal y colónica 17,7
Gastritis crónica 50,6
Pólipos
Gástricos de glándulas fúndicas o hiperplásicos 10,6
Colónicos hiperplásicos 9,3
Angiodisplasias 14,4
Colitis isquémica 3,1

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

Enfermedad inflamatoria intestinal 4,8
Diverticulosis 21,5
Hemorroides 27,5
Lesiones preneoplásicas 43,9
Esófago de Barrett 3,2
Pólipos gástricos adenomatosos 1,1
Pólipos colónicos adenomatosos 39,6
Lesiones neoplásicas 15,2
Cáncer gástrico 0,9
Cáncer colorrectal 14,3
ESOFAGITIS (8,4%)

4-5 11.9%
ERC 3 5% p = NS
1-2 5.3%

Diabetes 2% p = 0,025
14%

Enolismo 6.6% p = 0,041

28.6%

0 5 10 15 20 25 30

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

LESIONES AGUDAS DE LA
MUCOSA GÁSTRICA (22,6%)

•  Gastritis aguda (0%)

•  Bulboduodenitis (6,4%)

•  Úlcera (17,7%)
•  Gastroduodenal (15,6%)
•  Colónica (2,1%)

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

LESIONES AGUDAS DE LA
MUCOSA GÁSTRICA (22,6%)

4.5%
Uremia p = 0,05
28%

14.8%
AAS p = 0,028
34.2%

0 5 10 15 20 25 30 35 40

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

ANGIODISPLASIAS (14,4%)

p = 0,001
Hiporrespuesta AEE 12.5%
50%

Hb < 11 g/dl 10.8% p = 0,029

25.6%

26.9%
ERC 10.9% p = 0,004
0%

Enolismo 11.4% p = 0,003

50%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)
DIVERTICULOSIS (21,5%)

5.6%

Poliquistosis renal p < 0,05

28%

0 5 10 15 20 25 30

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

COLITIS ISQUÉMICA (3,1%)
5
4.3%
4 p = 0,039

3
2.4%

0
Exteriorización de sangre

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

HEMORROIDES (27,5%)
•  Inactivas (24,4%)
•  Congestivas (3,1%)

5.6%

ERC 3.1%

0%

0 1 2 3 4 5 6

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PÓLIPOS GÁSTRICOS (11,7%)

•  De glándulas fúndicas e hiperplásicos (10,6%)

•  Adenomatosos (1,1%)

2.4%
Ferritina p = 0,019

4.3%

0 1 2 3 4 5

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

OTRAS LESIONES

•  Gastritis crónica (50,6%)

•  Cáncer gástrico (0,9%)

•  Enfermedad inflamatoria intestinal (4,8%)

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PÓLIPOS COLÓNICOS

•  Hiperplásicos (9,3%)

•  Adenomatosos (39,6%) – 24,1% con displasia severa

•  ≤ 2 pólipos < 1 cm (26,4%)
•  ≥ 1 pólipo ≥ 1 cm (3,9%)
•  ≥ 3 pólipos < 1 cm (9,3%)

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

PÓLIPOS COLÓNICOS

30.1%
IBP
60% p = 0,036

16.7%
Hiporrespuesta EPO
p = 0,001
41.2%

0 10 20 30 40 50 60 70

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

CÁNCER COLORRECTAL (14,3%)

Hiporrespuesta AEE 4.8%

p = 0,035
33.3%

> 80 18.5%
p < 0,001
Edad 50-80 10.4%
< 50 0%

Clopidogrel 12.7% p = 0,011

40%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)
RECHAZO DE PRUEBAS

Rechazo de pruebas (%)

Colonoscopia 28,8
Gastroscopia 24,2
Capsuloendoscopia 3,5
Enteroscopia 2,5
Enema opaco 20,7
Estudio gastroduodenal 8,6

García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

Characteristics of the small bowel lesions
detected by capsule endoscopy in patients with
CKD
Kawamura H, Sakai E, Endo H, Taniguchi L, Hata Y, Ezuka A et al

Gastroenterology Research and Practice 2013

•  42 pacientes con ERC-5 o en HD

•  Factores predictivos
•  Sexo
•  Edad
•  HD > ERC-5
•  AAS
•  Transfusiones previas
Effect of low-dose PPI on preventing upper
gastrointestinal bleeding in chronic kidney
disease patients receiving aspirin
Lim H, Kim JH, Baik GH, Park JW, Kang HS, Moon SH, et al

J Gastroenterol Hepatol 2014

UGIB 25.9% vs 8.9% (p=0,113)

Reduced incidence and risk in HD patients

14.4% vs 53.8%
Different peptic ulcer bleeding risk in chronic
kidney disease and ESRD patients receiving
different dialysis
Huang KW, Leu HB, Luo JC, Chan WL, Hou MC, Lin HC, et al

Dig Dis Sci 2014;59(4):807-13

ÚLCERA PÉPTICA Y ERC
•  Riesgo de úlcera péptica
•  HD > PD > ERCA (p < 0,05)

•  Factores de riesgo
•  Edad
•  Sexo masculino
•  HTA
•  Diabetes
•  Cirrosis
•  AINEs y esteroides

 Cribaje de factores de riesgo

 Medidas de protección

Huang KW, et al. Dig Dis Sci 2014;59(4):807-13

CASO CLÍNICO
•  Hombre de 71 años
•  Exfumador 3 paquetes/día y bebedor de 40 g etanol/día
•  Sobrepeso
•  HTA
•  Diabetes tipo 2 con retinopatía diabética
•  Hipercolesterolemia
•  ERC 3b-4 secundaria a nefropatía diabética
EVOLUCIÓN ANALÍTICA
26 25.5 SOH
SOH gastro
24 IST
23 colono
22
20 19.7
18 18.6
17.5
16 15.5
14 Hb 13.6 14.1
12 12.1
11.1
10 9.5
8 8.5 8.7
7.8
6
4 Creatinina
2.1 2.2 2.2 2.6 2.9 2.3
2 1.9
0
2008 2009 2010 2011 enero marzo abril 2012
2012 2012
CASO CLÍNICO

GASTROSCOPIA Gran úlcera de 5 cm fibrinada

BIOPSIA Adenocarcinoma de células en anillo de sello

GASTRECTOMÍA Adenocarcinoma difuso con células en anillo de

sello con infiltración muscular y serosa,
extensión a epiplon y bordes de la pieza
Metástasis de ganglios linfáticos
Infiltración de vesícula biliar, esófago, hígado e
intestino delgado
IST Y ERC
•  El IST es un predictor significativo de lesiones causantes
de anemia en el tracto gastrointestinal superior

•  La ferritina puede incrementar la sensibilidad del IST

•  Su sensibilidad en los pacientes con ERC-5 es baja

Song YM et al, J Investig Med 2013;61(7):1115-20

DISCUSIÓN

¿Hay que incluir el cáncer colorrectal en el cribado de lesiones neoplásicas

de los pacientes con ERC?
Sí

¿Es necesario el test de sangre oculta en heces para seleccionar a los

pacientes de cribado?
No  colonoscopia o enema opaco

¿A qué pacientes debemos incluir?

Pacientes >50 años con IRC 3-5 y anemia (Hb <11 g/dl y/o IST <20%)
 DISEÑO DEL
ESTUDIO

Estudio observacional, analítico, transversal

2013-2015
Área Mancha-Centro
Aprobado por el CEIC

Objetivos
•  Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales endoscópicas en
pacientes con ERC y anemia
•  Analizar los factores de riesgo asociados

García Agudo R, et al. Estudio SOH II (not published)

PROTOCOLO DEL ESTUDIO
Hb < 11 g/dl
y/o
IST < 20%
N = 150

negativo
colonoscopia rechaza

gastroscopia enema opaco

sin lesiones y
anemia persistente
y/o
estudio gastroduodenal
capsuloendoscopia
y/o
enteroscopia

García Agudo R, et al. Estudio SOH II (not published)

RESULTADOS
PRELIMINARES
N = 37

LESIONES GASTORINTESTINALES (%)

Lesiones agudas de la mucosa gástrica 22,7
Úlcera gastroduodenal 12,7
Bulboduodenitis 10
Angiodisplasias 40,8
Pólipos adenomatosos 37,4
Cáncer colorrectal 24,1
Diverticulosis 27
Hemorroides 18,9

García Agudo R et al. SOH II (not published)

RESULTADOS
PRELIMINARES
N = 37

RECHAZO DE PRUEBAS (%)

Colonoscopia 2,9

García Agudo R et al. SOH II (not published)

 ¿SE DEBE ESTUDIAR LA
PRESENCIA DE LESIONES
GASTROINTESTINALES EN
PACIENTES CON ERC Y
ANEMIA?

SÍ
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
•  La prevalencia de lesiones gastrointestinales endoscópicas
en pacientes con ERC es considerablemente más alta que
en la población general

•  Las angiodisplasias son frecuentes, pero no constituyen la

única patología gastrointestinal ni la más numerosa

•  Las lesiones preneoplásicas y neoplásicas son altamente

prevalentes

•  Debe valorarse estudio endoscópico en todos los pacientes

con ERC 3-5 y anemia, especialmente si son > 50 años
Unidad Hepatorrenal