DECLARACIÓN JURADA

Yo, ........................................................, con Documento Nacional de Identidad Nº

(Nombre del representante legal)

.............., en representación de ...........................................................con RUC Nº

(Nombre de la empresa)

...................., debidamente acreditado con poder inscrito en la Partida

Nº...............del Registro de Personas Jurídicas de ..................., declaro bajo
juramento que el monto resultante de aplicar la tasa de restitución del 5% del valor
FOB del producto exportado es mayor al 50% de su costo de producción, según
detalle:

Nº Declaración
FOB sujeto a
Única o 5% Valor FOB 50% Costo de
Serie Nº restitución
Simplificada de US$ Producción
US$
Exportación

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad

previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándome a las sanciones
de ley que correspondan.

Lima, ........., de........................del.........

..............................................................................
Nombre, firma y sello del solicitante o Rep. Legal de la empresa