37-A

CONSTANCIA DE PERCEPCIONES Y RETENCIONES

MES AÑO MES AÑO

PERIODO QUE AMPARA
LA CONSTANCIA:

1 DATOS DEL CONTRIBUYENTE A QUIEN SE LE EXPIDE LA CONSTANCIA

APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE(S),
DENOMINACIÓN O
RAZÓN SOCIAL
REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES
CLAVE ÚNICA DE
REGISTRO DE POBLACIÓN

DOMICILIO FISCAL

2 TIPO DE INGRESO O ACTIVIDAD

MARQUE CON “X” EL RECUADRO QUE CORRESPONDA

HONORARIOS ARRENDAMIENTO ENAJENACIÓN DE BIENES INTERESES

OTROS INGRESOS
DIVIDENDOS (INCLUYENDO LOS DEL ESPECIFIQUE
(PASE AL CUADRO 5 ) CAPÍTULO X LISR)

3 IMPUESTO SOBRE LA RENTA

A. MONTO TOTAL PAGADO

B. IMPUESTO RETENIDO

4 IMPUESTO AL VALOR AGREGADO

C. MONTO DEL VALOR DE LOS ACTOS O ACTIVIDADES GRAVADOS

D. IMPUESTO RETENIDO

5 DIVIDENDOS O UTILIDADES DISTRIBUIDAS

MARQUE CON “X” EL TIPO DE DIVIDENDO DE QUE SE TRATE
ART. 10-A PRIMER
ART. 71 LISR ART. 124 LISR ART. 124-A LISR
PÁRRAFO LISR

E. MONTO PAGADO

F. MONTO ACUMULABLE

G. IMPUESTO RETENIDO

6 DATOS DEL RETENEDOR

REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES
CLAVE ÚNICA DE
REGISTRO DE POBLACIÓN
NOMBRE, DENOMINACIÓN
O RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO FISCAL

APELLIDO PATERNO,
REPRESENTANTE

MATERNO Y NOMBRE(S)
DATOS DEL

REGISTRO FEDERAL
LEGAL

DE CONTRIBUYENTES
CLAVE ÚNICA DE
REGISTRO DE POBLACIÓN

FIRMA DEL RETENEDOR O REPRESENTANTE LEGAL SELLO DEL RETENEDOR (EN CASO DE TENERLO) FIRMA DE RECIBIDO POR EL CONTRIBUYENTE

SE EXPIDE POR DUPLICADO