I.

DATOS GENERALES:

1. Nombre: ______________________________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

3. Edad en años y meses: ___________________________________________________________

4. Sexo: _________________________________________________________________________

5. Dirección: ______________________________________________________________________

6. Grado escolar: __________________________________________________________________

7. Escuela: _______________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________________

Ocupación: ______________________________________________________________________

Adicciones: ______________________________________________________________________

Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

2. Madre: ________________________________________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________________

Ocupación: ______________________________________________________________________

Adicciones: ______________________________________________________________________

Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

3. Hermanos (as): _____________Lugar que ocupa entre hermanos (as): _____________________

Sexo y edad: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

4. Antecedentes familiares:

Médicos:__________________________________________________________________

Psiquiátricos: ______________________________________________________________

Tóxicos: __________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________

Hijo deseado: __________________________________________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): _______________________

____________________________________________________________________________
2. Período perinatal: Parto: ________________________

Peso al nacer: _________________________Talla al nacer: _____________________Lactancia materna hasta los __________

meses, con biberón hasta ____________ meses.

Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________Tipos de sólidos introducidos:

__________________________________Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________

Dificultades para dormir: ________________________________________________________

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: ____________________

Edad de ponerse en pie: ________________________

Edad al caminar: _______________________Inicio del lenguaje: _______________Enfermedades médicas:

__________________________________________________

Hospitalizaciones y cirugías: _______________________________________________________

Problemas visoperceptivomotores: _________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: __________________________Índice académico: _________________________

Escuela: _______________________________________________________________________

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ____________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales): ____________________________________

______________________________________________________________________________

¿Qué le gusta más de la escuela?: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

¿Qué no le gusta de la escuela?: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Cómo es con las tareas?: ___________________________________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________________________________

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con la maestra?: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________

_________________________________________________________________________

5. Aspectos de Socialización y afectivos:¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en
grupo,tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? ______________________________

¿Qué tipo de juegos realiza? __________________________________________________

4. ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: _______________________________

_________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________________________

_________________________________________________________________________

¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________________________

_________________________________________________________________________

¿Qué lo hace feliz?: _________________________________________________________

¿Qué lo entristece?: _________________________________________________________

¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________

¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ____________________

_________________________________________________________________________

¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________

_________________________________________________________________________

5. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Qué hace cuando está solo? _________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Qué no le gusta hacer? _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Qué tipo de deportes le gustan? ______________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez ha jugado al doctor, mamá y papá?
_________________________________________________________________________

¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Desarrollo Psicosexual:

Destete: ________________________________________________________________

¿Qué tipo de alimentos prefiere?: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Control anal: __________________Vesical diurno: ____________________

Vesical nocturno: __________________________________________________________

5. ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
_________________________________________________________________________
Succión del dedo: __________________________________________________________

¿Con quién duerme?: _______________________________________________________

7. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: ________________________________________________________________

Terrores nocturnos: _________________________________________________________

Sonambulismo: _____________________________________________________________

Berrinches: ________________________________________________________________

Regresiones: _______________________________________________________________

Enuresis: ___________________________________________________________________

Encopresis: _________________________________________________________________

Onicofagia: _________________________________________________________________

Tricotilomanía: ______________________________________________________________

Problemas de lenguaje:
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Tics: ____________________________________________________________________________

Convulsiones: ____________________________________________________________________

Robo: __________________________________________________________________________

Mentira: _________________________________________________________________________

8. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

________________________________________________________________________________

¿Qué comportamientos le molestan del niño? __________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? __________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Observaciones finales: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
___________
¿Cómo te llamas? ___________________________________________________________

¿Cómo te dicen en tu casa? ___________________________________

¿Cuántos años tienes? ________________________________

¿Cuándo es tu cumpleaños? __________________________________________

¿Cómo se llama tu papá? _____________________________________________________

¿Cuántos años tiene? ___________________

¿Cómo se llama tu mamá? ___________________________________________________

¿Cuántos años tiene? ___________________

¿Qué comes? ______________________________________________________________

_________________________________________

¿Quién te hace de comer? ___________________________________________________

¿Tus papas se pelean enfrente de ti? _____________________

¿Cómo te castigan tus papas? ____________________________________________

¿Tienes hermanos/as? __________¿Cuántos? ________________

¿Cómo te llevas con ellos/as? _________________________________________________

________________________________________________

Tienes pesadillas muy seguidas: __________________________

Ayudas en casa con los quehaceres: __________________________

¿Te gusta la escuela, por qué? ________________________________________________

__________________________________________

¿A qué vas a la escuela? ______________________________________________

¿Qué materias te gustan más? ________________________________________________

Te gusta estudiar: ____________________________

¿Tienes amigos, como se llaman? ______________________________________________

____________________________________________
¿Cuál es tu juego preferido, lo juegas con tus amigos? _____________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

¿A qué juegas en tu casa y con quién? __________________________________________

_________________________________________________________________________
________________________________________________

¿Te gustan las actividades que pone en clase la maestra? ___________________________

________________________________________

¿Cómo es tu maestra contigo? ________________________________________________

¿Cómo te gustaría que fuera tu maestra durante las clases? _________________________

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Qué actividades te gustaría trabajar más? ______________________________________

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