APELLIDOS: NOMBRES: C.I.

CARGO –
DEPENDENCIA HORAS POSESIÓN CARÁCTER GRUPO LUNES MARTES MIÉR
ASIG.

(*) Sólo para los funcionarios/as del C.E.S. DECLARO EN ESTE ACTO que
públicos y otras situaciones, aún las
Me comprometo a sustituir de inmed

Firma del Funcionario/a que

declara

Observaciones

Lugar y fecha en que se firma:

Dependencia: Dependencia:

DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
situación real a la fecha, del funcionario/a mencionado en real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
esta institución. Me comprometo a sustituir de inmediato esta Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
declaración, si cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO SELLO
INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma: Aclaración de firma:

Información que consta en folio: Información que consta en folio:

Dependencia: Dependencia:

DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
situación real a la fecha, del funcionario/a mencionado en real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
esta institución. Me comprometo a sustituir de inmediato esta Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
declaración, si cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO SELLO
INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma: Aclaración de firma:

Información que consta en folio: Información que consta en folio:

Dependencia: Dependencia:

DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
situación real a la fecha, del funcionario/a mencionado en real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
esta institución. Me comprometo a sustituir de inmediato esta Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
declaración, si cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO SELLO
INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma: Aclaración de firma:

Información que consta en folio: Información que consta en folio:

Dependencia: Dependencia:

DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
situación real a la fecha, del funcionario/a mencionado en real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
esta institución. Me comprometo a sustituir de inmediato esta Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
declaración, si cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

SELLO SELLO
INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma: Aclaración de firma:

Información que consta en folio: Información que consta en folio: