Asociación entre descontrol glucémico y caries dental en diabetes mellitus.

Resumen

Objetivo.Determinar la asociación entre descontrol glucémico y caries dental en

pacientes diabéticos tipo 2.

Metodología. Diseño transversal comparativo en pacientes diabéticos tipo 2. Se

integraron 3 grupos de 69 pacientes cada uno, pacientes sin caries, con caries

grado 1 o 2 y con caries grado 3 o 4. El grado de caries fue determinado mediante

evaluación estomatológica(criterio de Wyme). El control glucémico se estableció

mediante hemoglobina glucosilada(7% o menos). El plan de análisis estadístico

incluyó anova, bonferronia, chi cuadraday razón de momios.

Resultados. El promedio de hemoglobina glucosilada en los 3 grupos es diferente

(p=0.000), 6.32±0.81 grupo sin caries, 7.53±0.92 en caries grado 1 o 2 y 9.03±1.47

en caries grado 3 o 4. Estadísticamente el número de caries explica el descontrol

de la glucosa (P 0.00), y = -2.031 + 3.102 (número de caries). Cuando no existen

caries la probabilidad de descontrol de la glucosa es del 11.6% y cuando existen 4

o más caries la probabilidad de descontrol de la glucosa es 100%.

Estadísticamente el grado de caries explica el control de la glucosa (p=0.000), y=-

2.053 + 2.301 (grado de caries). Cuando existe caries grado 3 o 4 la probabilidad

de descontrol de la glucosa es 92.8%.

Conclusión. El número de piezas con caries y el grado de caries determinan la

probabilidad del descontrol de la glucosa en el paciente diabético.

Palabras clave.Diabetes mellitus, caries dental, glucosilada.

1
 Introducción

La diabetes mellitus tiene una alta prevalencia,las cifras varían, 6.6%1,

9.4%2,12.4%3, es una enfermedad crónico degenerativa con afectación

multiorgánicay predisposición a complicaciones por inadecuado control, las metas

en torno a él ya se encuentra establecidas.4,5

La piedra angular en el control del paciente diabético es la glucemia, a valores

más altos y prolongados periodos de tiempo, mayor riesgo de desarrollar

complicaciones. Se ha descrito que la prevalencia de control adecuado fluctúa

entre 18% y 33%.6,7,8

Entre los factor de riesgo para el descontrol de la diabetes destacan las

infecciones agudasurinarias, abdominales o pulmonares, aunado a ello las

infecciones crónicas silentes también se han descrito como fuente de descontrol

de la glucemia, en particular de éstas se ha hablado poco de la asociación que

existe entre la caries dental y el control glucémico del paciente diabético. 9,10,11

La caries dental es una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalecía y

uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, es una

infección crónica que termina con la destrucción de la pieza dental, y en este

proceso impacta en los niveles de glucemia del paciente diabético.12,13,14

En este contexto el objetivo del artículo es determinar la asociación entre

descontrol glucémicoy caries dental en pacientes diabéticos tipo 2.

Metodología

Diseño.

2
Se realizó un diseño transversal comparativoen pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 atendidos en una Unidad Médicade la Ciudad de Querétaro de enero a

diciembre del 2016.

Se incluyeron pacientes con evaluación completa de cavidad oral realizadapor el

médico estomatólogo y con cifra de hemoglobina glucosilada (correspondiente con

la fecha de revisión de cavidad oral con un margen de 3 meses posteriores a la

misma).Fueron excluidos pacientes con diagnóstico de otra infección(determinado

clínicamente) y cuando no existió información completa se eliminaron.

Grupos de comparación

Tomando como referencia la profundidad de la lesión (criterios de Wyme) se

integraron tres grupos de comparación. Grupo 1: sin caries; Grupo 2: con caries

grado 1 (afectación del esmalte) o grado 2 (afectación de la dentina); Grupo 3: con

caries grado 3 (afectación parcial de la pulpa) o grado 4 (afectación total de la

pulpa).

Muestra

El tamaño de la muestra (n=69 por grupo) se calculó con la fórmula para dos

proporciones con nivel de confianza del 95% (Zalfa1.64) para una zona de rechazo

de la hipótesis nula, y poder de la prueba del 80% (Zbeta0.84), tomándose como

parámetro de referencia para el cálculo que el 67% de pacientes sin caries se

encontraban descontrolados (p1=0.67) y que el 95% de los pacientes con caries

también se encontradas descontrolados (p2=0.95), para un total de muestra de 21

por grupo, no obstante lo anterior el tamaño de muestra estudiado fue de 69 por

grupo. La técnica muestral fue aleatoria simple, empleando como marco

3
muestralel censo de pacientes diabéticos atendidos en la Unidad Médica de enero

a diciembre del 2016.

Variables

Las variables estudiadas incluyeron a) características de la población: edad, sexo

e índice de masa corporal; b) el control glucémico se midió a través de los valores

de hemoglobina glucosilada realizada en el lapso de 3 meses posteriores a la

evaluación estomatológica; se consideró a un paciente controlado cuando la

hemoglobina glucosilada era de 7% o inferior; c) la revisión de la cavidad oral la

realizó el Estomatólogo, se definió como caries dental el proceso secundario a

depósitos microbianos y al desequilibrio entre la sustancia dentaria y el fluido de la

placa circundante que da por resultado la perdida mineral de la superficie dental

manifestada como destrucción de tejidos duros, y se integraron 3

gruposempleando la clasificación de Wyme de acuerdo al grado de profundidad

(sin caris, grado 1, 2, 3 y 4), en un segundo momento el grado 1 y 2 se agruparon

en uno solo, y el grado 3 y 4 también se agruparon, para ser considerado dentro de

alguno de los grupos fue suficiente la presencia de al menos una pieza dental con caries.

Procedimiento.

Previa autorización del comité de investigación se identificaron los pacientes y

expedientes que cumplieron con los criterios de selección, en ellos se aplicó el

instrumento de recolección hasta completar la muestra.

Análisis estadístico

El análisis estadístico incluyó promedios, desviación estándar, porcentajes, prueba

de anova, prueba de bonferroni, prueba de chi cuadrada, y razón de momios.

4
 Resultados

El promedio de edad en los grupos analizados estadísticamente es igual (p=0.29),

sin caries 58.94±10.10 años, caries grado 1 o 2 de 56.30±9.46 años y caries grado

3 o 4 de 56.93±11.67 años.

El promedio de índice de masa corporal estadísticamente es semejante en los tres

grupos (p=0.33), 29.33±5.05 en el grupo sin caries, 29.27 ±4.25 en el grupo de

caries grado 1 o 2, y 30.44±6.31 en el grupo de caries 3 o 4.

En los tres grupos predominó el sexo femenino y estadísticamente son semejantes

(p=0.64), 61.4% en el grupo sin caries, 67.1% en el grupo de caries grado 1 o 2 y

68.8% en el grupo de caries grado 3 o 4.

Para cada uno de los grupos analizados se realizó la comprobación de la

normalidad de la hemoglobina glucosilada y en los tres el resultado fue norma, sin

caries (p=0.45), grado 1 o 2 (p=0.08), y grado 3 o 4 (0.94).

La hemoglobina glucosilada en los tres grupos analizados es diferente (p=0.000),

en el grupo sin caries se reportó el valor más bajo 6.32±0.81. En el cuadro 1 se

presenta la información para el resto de los grupos. La comparación entre los

grupos identificó diferencia estadísticamente significativa (p= 0.00), y la diferencia

más grande (2.65) se presentó entre el grupo sin caries y el grupo de caries 3 o 4.

Cuadro 1.

Cuando la hemoglobina glucosilada se agrupó en controlados y descontrolados

(referencia 7%), se identificó asociación con el grado de caries (Chi2=9.41,

p=0.00), en el grupo sin caries se identifica el porcentaje más alto (88.4%) de

controlados. Cuadro 2.

5
Por cada 9.34 (IC 95%; 3.89 – 22.45) pacientes sin caries que están controlados

existe 1 paciente con caries grado 1 o 2 que también se encuentra controlado.

Cuadro 3.

En el grupo sin caries el 88.4% se encuentra controlado y en el grupo con caries 3

o 4 el 7.2% se encuentra en la misma situación, esta diferencia es

estadísticamente significativa (p = 0.00). Cuadro 4.

La comparación del porcentaje de pacientes controlados entre el grupo con caries

1 o 2 con el grupo caries 3 o 4, estadísticamente es diferente (p= 0.00), en el

primer grupo el 44% se encuentran controlados y en el segundó 7.2% también se

encuentran controlados. Cuadro 5

Discusión

Uno de los grandes retos de los sistemas de salud ha sido el control glucémico del

paciente diabético, en torno al tema se han propuesto múltiples estrategias, entre

ellas educación, modificación de estilo de vida y apego al tratamiento, no obstante

lo anterior, lo que la evidencia demuestra es el pobre control alcanzado, también

es una realidad que la asociación entre las infecciones bucodentales y el

descontrol de la glucemia existe, aunque ha sido poco estudiada o los resultados

mostrados son contradictorios, en esto reside la importancia del artículo que aquí

se presenta.15,16

Integrar los grupos de estudio en pacientes sin caries, con caries grado 1 o 2 y

caries grado 3 o 4 tiene por referencia la profundidad de la lesión y las estructuras

del diente involucradas, en consecuencia la gravedad del proceso infeccioso.

Eneste sentido se asegura un grupo de pacientes sano y dos grupos con diferente

6
grado de lesióny de infección entre los cuales se puede comparar la hemoglobina

glucosilada y el control glucémico.17,18

Haber asegurado en los tres grupos la similitud estadística entre edad, sexo e

índice de masa corporal es una fortaleza,habla de una población de estudio

homogénea lo que permite reafirmar que los grupos son semejantes al menos en

estos aspectos y que estos no van a influir en el valor de glucemia de los grupos

comparados.Sin embargo se deberá reconocer que es una debilidad del estudio

no haber identificado los hábitos alimenticios, de aseo oral y el índice de placa.

Los resultados demuestran la asociación entre hemoglobina glucosilada y grado

de caries, no obstante se deberá ser cauto en la interpretación, en este estudio no

se puede afirmar que la caries determine el nivel de hemoglobina glucosilada, el

diseño epidemiológico propuesto sólamente permite hablar de asociación, no

permite hablar de causalidad debido a que en este trabajo no se aseguró la

temporalidad entre las variables. Sin embargo en la literatura se describe que la

presencia de un foco infeccioso es un factor de riesgo para el descontrol del

paciente diabético y también se señala que un paciente descontrolado es más

propenso a presentar un proceso infeccioso.14

La importancia de la asociación encontrada revela que la atención del paciente

diabético debe incluir entre otros aspectos, el cuidado de la salud oral, en

consecuencia la necesidad de que el médico tratante contemple como parte del

manejo del paciente diabético preservar la salud de la cavidad oral y el trabajo en

conjunto con el odontólogo.19

Es común que el tratamiento odontológico de la caries se proponga posterior al

control de la glucemia del paciente diabético, sin embargo se podría pensar que es

7
una contradicción, si se asume que la patología bucal es un proceso infeccioso, en

buena medida contribuye al descontrol glucémico como cualquier otro proceso

infeccioso por lo que no se logrará una disminución significativa de las cifras de

glucosa sino se incide sobre la lesión cariosa. Tal vez esta afirmación contradiga

lo establecido en las guías de práctica clínica pero es una realidad que la caries

como proceso infeccioso debe de seguir las mismas pautas de tratamiento en el

paciente diabético.20

Al comparar los grupos de caries con el grupo exento de ella se aprecia gran

diferencia por grado de caries, y de alguna manera refuerza la propuesta de

asociación entre descontrol y grado de proceso infeccioso, al menos así lo revelan

las razones de momios estimadas.21

Considerando el largo historial de acciones realizadas, recomendaciones y

medidas preventivas en el paciente diabético tendientes a lograr el control

glucémico y los pobres resultados alcanzados, se debería concientizar y orientar al

médico y a los pacientes sobre la importancia de la atención hacia la salud de la

cavidad bucal mediante valoraciones periódicas y sistematizadas,es decir se debe

ofrecer como parte integral del tratamiento la atención odontológica.22,23

En conclusión, se puede afirmar que existe asociación entre el nivel de glucemia y

la presencia de caries en el paciente diabético, sin embargo para establecer

causalidad se deberá realizar otro diseño.