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NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
CURSO:
CENTRO ESCOLAR:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
- Recién nacido:
¿Algún incidente especial?
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Todavía no habla.
Enfermedades comunes.
Problemas visuales.
Problemas auditivos.
Problemas respiratorios.
Problemas cerebrales.
Enfermedades crónicas.
Ninguna.
Otras:_____________________________________________________________
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- ¿Tiene el niño/a…..
Trastorno en el movimiento.
Trastorno en la audición.
Trastorno en la vista.
Trastorno en el habla.
Deficiencia física.
Deficiencia psíquica.
Ningún trastorno.
- En quién?
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Independiente
Miedos ¿A qué?
Desobediente.
Desordenado.
Caprichoso.
Demandante de atención.
Caprichoso.
Otros:_____________________________________________________________
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Es adoptado.
Otros:_____________________________________________________________
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- Escolarización:
Edad de inicio.
Modalidad de escolarización.
Otros:_____________________________________________________________
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