BECA "TU CONSEJO ESTUDIANTIL"

ENCUESTA SOCIOECONÓMICA
Fecha de Solicitud Día Mes Año

INFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIANTE

Primer Apellido : Segundo Apellido: Nombres:

Código: Programa: Promedio Acumulado:

DATOS DEL COLEGIO
1. Colegio donde se graduó:
2. Ciudad donde se encuentra el Colegio
3. Naturaleza del Colegio Oficial Privado
4, Último valor pagado por concepto de pensión

DATOS FAMILIARES
4. Con quien vive actualmente:
a. Es soltero 1. Vive solo
2. Padre y madre unidos vive con ellos
3. Padres unidos pero no vive con ellos
4. Padres separados vive con la madre.
5. Padres separados vive con el padre
6. Madre viuda vive con ella
7. Padre viudo vive con el
8. Vive con otros familiares
9.Vive en residencia estudiantil
10. Vive con amigos

b. No es soltero 1. Vive solo 4. Vive en pareja con otros familiares

2. Pareja sin hijos 5. Otros
3. Pareja e hijos

5. ¿Cuántas personas conforman el núcleo familiar? (incluyéndose, marque x)

1. Vive solo 2. Dos personas 3. Entre 3 y 4 personas 4. Cinco o más personas

6. Escriba el valor pagado mensualmente por las personas de su núcleo familiar que estudian actualmente, si
usted es estudiante antiguo, divida entre 6 el valor de su matrícula. Sume en la casilla Total.
Valor mensual de
Parentesco Nivel educativo Centro Educativo
Matrícula o Pensión
Usted
Padre
Madre
Hermano (a)
Hermano (a)
Hermano (a)
Cónyuge
Hijo (a)
Hijo (a)
Hijo (a)
Total

En servicios de salud está afiliado a:

Entidad Promotora de salud E.P.S Nombre de la Entidad:
SISBÉN Nivel del SISBÉN: Número de ficha del SISBÉN:
Otro ¿cuál?
Ninguno
9. Ocupación actual de sus padres o cónyuge
Padre Madre Cónyuge
1. Hogar 2. Empleado 3. Patrono 4. Trabajador Independiente
5. Pensionado 6. Desempleado 7. Profesional Independiente 8. Otro

10. La casa donde usted habita es Estrato

1. Arrendada Valor arriendo $_______________
Nombre Arrendador:_______________________________________________Teléfono:_____________
2. Propia y totalmente pagada
3. Propia y la está pagando Valor Cuota $__________________
4. Otros Explique:__________________________________________________________________

11. Personas de su grupo familiar que trabajan permanentemente Ingresos mensuales

totales $______________
12.¿Desempeña usted alguna actividad laboral? Si No Ingreso mensual $ _______________

OTROS DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos Mensuales Egresos Mensuales

Salarios $ Servicios (agua, energía) $
Arrendamientos $ Teléfono fijo $
Pensión $ Teléfono celular $
Intereses $ Gas $
Ayuda Externa $ Cuota vivienda $
Otros $ Alimentación $
$ Educación $
(1)
Transporte $
(2)
Salud $
Otras deudas $
(3)

Total $ Total $
(1) Especifique el tipo de ayuda externa que recibe (3) Entidad de salud con la que cuenta

(2) Explique de donde provienen otros ingresos

13.¿Cuántas personas dependen de los ingresos familiares? (Incluya todos los aportantes)

14. El medio de transporte que usa con mayor frecuencia es:

1. Bus urbano 2. Bus Intermunicipal 3. Ambos 4. Vehículo Familiar 5. Vehículo Propio

6. Otro ¿cuál?

15. Idioma extranjero que domina:

Hablado Si No Escrito Si No
Firma del aspirante o estudiante Firma de quien asume los gastos educativos
Documento de Identidad No. ____________ Documento de Identidad No. _____________

Teléfono:___________________ Teléfono:___________________

LOS DOCUMENTOS E INFORMACIÓN COMPLETA SON OBLIGATORIOS

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ESTA SOCIOECONÓMICA

NFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIANTE

Nombres:

DATOS DEL COLEGIO

DATOS FAMILIARES

6. Madre viuda vive con ella

7. Padre viudo vive con el
8. Vive con otros familiares
9.Vive en residencia estudiantil

4. Vive en pareja con otros familiares

4. Cinco o más personas

ualmente por las personas de su núcleo familiar que estudian actualmente, si

da entre 6 el valor de su matrícula. Sume en la casilla Total.
Valor mensual de
Matrícula o Pensión
 4. Trabajador Independiente

Teléfono:_____________

__________________________________________________________

Ingresos mensuales
totales $______________
Ingreso mensual $ _______________

OTROS DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

INFORMACIÓN FINANCIERA

Egresos Mensuales
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$

4. Vehículo Familiar 5. Vehículo Propio

 Firma de quien asume los gastos educativos
Documento de Identidad No. _____________

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