¿Qué es la Enfermedad de Parkinson?

Afección crónica y progresiva, pertenece al grupo de trastornos del movimiento.

¿Cuáles son sus síntomas y signos?

Sus síntomas claves son:

a) temblor en las manos, los brazos, las piernas o el maxilar inferior

b) rigidez de las extremidades y el tronco,

c) lentitud de movimientos,

d) inestabilidad postural o alteración del equilibrio,

e) alteraciones de la marcha.

Además de los síntomas motores, se presenta: alteraciones cognitivas, mentales y de la

conducta,y alteraciones vegetativas como sialorrea, constipación y seborrea.

Casi 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan sintomatología inicial que no es
de tipo motor: fatiga, molestias musculoesqueléticas y depresión. Muchos pacientes pasan entre
cuatro y ocho años con esta sintomatología, antes de que hagan su aparición los síntomas
motores.

Síntomas motores

A. Temblor: más frecuente de comienzo de la enfermedad, en reposo es de 4-6 Hz de

predominio distal. Los dedos de las manos son los más afectados, donde se observa el
signo de “cuenta de monedas”; y puede existir temblor en las extremidades inferiores. Se
afectan los músculos de la mandíbula y de la lengua, el temblor se acrecienta cuando se
movilizan otras partes del cuerpo, se realizan operaciones aritméticas y con el estrés, y
desaparece durante el sueño.

B. Alteraciones del tono muscular: músculos flexores como los extensores están afectados,
por lo que se observan alteraciones del tono muscular:

- Aumento del tono muscular en reposo,

- Disminución en la distensión durante la movilización pasiva,

- Aumento de la resistencia a la extensión y mayor facilidad para la flexión: más potente

cuando se extiende lentamente la extremidad afectada.

- En la exploración física se identifica por el signo de la rueda dentada.

- “Fascies de jugador de póker” (inexpresiva),

- Al avanzar la enfermedad puede haber alteraciones en el habla (taquifemia o farfulleo) y

disfagia por alteraciones musculoesqueléticas.

Acinesia o ausencia de movimiento :

1. Hipocinesia : disminución de la frecuencia y la amplitud de los movimientos espontáneos. Las
manifestaciones típicas son disminución en el parpadeo y en las expresiones faciales,
reducción o ausencia en el braceo, y la ausencia de movimientos asociados en las actividades
de la vida cotidiana, al levantarse, moverse y caminar. La micrografía o disminución en la
amplitud del trazo y la lentitud para escribir son también manifestaciones de la hipocinesia.

2. Marcha parkinsónica o tendencia a la flexión: la disminución en la amplitud de la zancada y

en la elevación del pie al caminar. Las dificultades para iniciar la marcha hacen que el paciente
tarde en empezarla e incluso se quede “congelado”. Dentro de la enfermedad es característica
una marcha llamada festinante, con gran dificultad para dar el primer paso.

3. Bradicinesia : es la disminución en la velocidad del movimiento con una paulatina disminución

de su amplitud hasta la desaparición del movimiento; para la persona con Parkinson es difícil
llevar a cabo movimientos secuenciales o simultáneos. Los movimientos más afectados son
aquellos que inicia el sujeto

Otros síntomas como: sialorrea, disartria, sudoración, molestias visuales y genitourinarias,

alteraciones del sueño, seborrea, edema, constipación, parestesias y disminución del olfato.

La disfunción urinaria es frecuente durante toda la enfermedad. Los pacientes sin tratamiento
muestran anormalidad en la fase de almacenamiento con hiperactividad del músculo detrusor de
la vejiga y aumento en la urgencia urinaria. En la fase de la micción las anormalidades consisten en
hipoactividad del mismo detrusor y alteración en la relajación uretral debido al mal
funcionamiento del esfínter. Al parecer no guardan relación con la gravedad de la enfermedad.

Las alteraciones del sueño se hacen más potentes con su avance . Hay dificultad para conciliar el
sueño debido al temblor, la rigidez y el frío que experimenta. También puede despertar temprano
por las discinecias provocadas por el medicamento y el insomnio relacionado con la apnea del
sueño y el síndrome de piernas inquietas.

Las alteraciones gastrointestinales consisten en constipación por enlentecimiento del

peristaltismo, disfagia y reflujo

Mecanismos fisiopatológicos del parkinson

La característica patológica de esta enfermedad es la pérdida pronunciada de neuronas

productoras de dopamina que se localizan en la substancia nigra pars compacta (SNpc); estas
células liberan dopamina y forman parte del sistema extrapiramidal de regulación motora, por lo
mismo, su pérdida se traduce en los trastornos del movimiento.

El desarrollo de la forma idiopática de la EP se ha asociado con la exposición a factores

ambientales, aunque también hay hereditarias; en estos casos la enfermedad se ha asociado a
mutaciones en los genes que codifican para proteínas como -sinucleína y parkina.

la ruta final común de los mecanismos patógenos que deterioran a las neuronas de la substancia
nigra es la muerte neuronal, proceso en el que participa de manera importante el estrés oxidativo
dependiente de la dopamina.
Esta revisión explora algunos mecanismos fisiopatológicos involucrados en la neurodegeneración
de las células dopaminérgicas, la cual se acompaña en la EP de la agregación de proteínas en las
neuronas de la substancia nigra, que conforman los cuerpos de Lewy. Los cuerpos de Lewy
aparecen en fases tempranas de la EP, son agregados de la proteína -sinucleína principalmente.

En algunas formas hereditarias de la EP se han encontrado proteínas mutantes, en particular en la

proteína -sinucleína; la pérdida de la función normal de esta proteína, aunada al efecto tóxico de
sus formas alteradas, favorece la acumulación de dopamina en los sitios donde se sintetiza y
acumula, como son el citoplasma y terminales nigroestriatales, donde inician cambios
neurodegenerativos en los sujetos con EP.

la mutación de las proteínas parkina y ubiquitina Cterminal hidrolasa L1 (UCHL1) también se

relaciona con una forma hereditaria de EP; las mutaciones en los genes que codifican para éstas
proteínas originan la acumulación de dopamina en el citoplasma, y disminuyen la eliminación de
las formas tóxicas de la –sinucleína; ambas mutaciones favorecen la formación de poros en las
vesículas sinápticas, lo que incrementa la salida de dopamina al citoplasma, e inhiben el reciclado
de éstas vesículas, y estos eventos aumentan la acumulación de dopamina libre en el citoplasma.
La mutación de estas proteínas afecta el adecuado funcionamiento de las neuronas
dopaminérgicas de la vía nigroestriatal y provocan la muerte de éstas neuronas.

Metabolismo de la dopamina

En condiciones de pH normal, las neuronas dopaminérgicas se exponen a estrés oxídativo por el

metabolismo propio de la dopamina, que produce varias moléculas que actúan como neurotóxinas
endógenas tales como: la dopamina-quinona, los radicales superóxido, y el peróxido de hidrógeno.
Alternativamente, la dopamina puede desaminarse por la enzima monoámino oxidasa (MAO)
produciendo ácido 3,4-hidroxifenilacetico (DOPAC) y peróxido de hidrógeno. Él peroxído de
hidrógeno (H2O2) es relativamente inocuo, pero por una reacción catalizada por hierro (Fe2+) se
producen radicales hidroxilo altamente citotóxicos.

Las especies reactivas de oxígeno generadas por metabolismo de la dopamina originan

alteraciones en las funciones de las proteínas del DNA, y de algunos lípidos de la neurona. Una
consecuencia inmediata del daño en los lípidos es la pérdida de la integridad membranal, lo que
modifica la permeabilidad iónica, lo cual puede perturbar las propiedades eléctricas de la
membrana, facilitando la toxicidad. Por todo esto es imperativo que la dopamina sea inocua para
la neurona, y esto se logra almacenándola rápidamente dentro de las vesículas sinápticas, donde
gracias al pH bajo y ausencia de la MAO, se tienen las condiciones adecuadas para mantener
estable a la dopamina. El secuestro de dopamina por las vesículas sinápticas es el principal
mecanismo por el cual las neuronas de la substancia nigra se protegen de los efectos dañinos de
su oxidación.

Estrés oxidativo

El estrés oxidativo es una condición dañina para las neuronas dopaminérgicas, y resulta de la
eliminación deficiente de las especies reactivas de oxígeno que se generan por las reacciones
relacionadas con la dopamina. Normalmente las especies reactivas son eliminadas por sistemas
antioxidantes intracelulares, sin embargo, como resultado del proceso normal de envejecimiento,
o por alguna alteración patológica, estos mecanismos se encuentran dañados. En la enfermedad
de Parkinson las células de la substancia nigra parecen estar en un elevado estado de estrés
oxidativo, lo que se deduce por el aumento en productos de la oxidación de lípidos, proteínas y
DNA; sin embargo, es posible que este aumento sea compensado por el incremento en la actividad
de los sistemas antioxidantes

Las anormalidades genéticas y la exposición a tóxinas ambientales favorecen el estrés oxidativo, lo

que puede dañar específicamente a las neuronas dopaminérgicas de la substancia nigra. Existen
evidencias que muestran la participación del estrés oxidativo en la pérdida de neuronas
dopaminérgicas en la EP, provienen de estudios en los que se utilizó la administración en ratas de
la neurotóxina inductora de parkinsonismo: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), la
cual induce una pérdida neuronal en la substancia nigra y síntomas similares a los de la
enfermedad de Parkinson. El metabolito del MPTP, el 1-metil-4-fenilpiridio (MPP+), penetra a la
terminal dopaminérgica a través del transportador de dopamina (DAT) de la membrana
plasmática, y bloquea el complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial, y posteriormente se
une con alta afinidad al transportador 2 de las vesículas de monoaminas (VMAT2), de modo que
dentro de éstas células reduce el ATP de las pozas intracelulares, redistribuye a la dopamina en el
citoplasma, y promueve el estrés oxidativo dependiente de dopamina. Algunos compuestos
antioxidantes pueden rescatar a las neuronas dopaminérgicas de los efectos tóxicos del MPP+ y
disminuir la muerte celular, sugiriendo que el mecanismo principal por el que el MPP+ induce tal
muerte es por estrés oxidativo.

Los cuerpos de Lewy y la vía proteosómica de la ubiquitina (VPU)

Los cuerpos de Lewy son inclusiones eosinófilas que se encuentran entre las células de la sustancia
nigra de pacientes diagnosticados con parkinsonismo; estos se habían considerado marcadores
patológicos de la enfermedad de Parkinson, pero fueron desestimados al encontrase en otras
áreas cerebrales por el envejecimiento normal, además de en cerebros de pacientes con
enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy (DCL). Un
componente importante de los cuerpos de Lewy son los filamentos de -sinucleína, que es una de
proteína de la no se tienen bien definidas sus funciones.

Tres genes han sido asociados con la enfermedad de Parkinson e implicados en la formación de los
cuerpos de Lewy: PARK1, PARK2 y PARK5, estos genes codifican para la síntesis de las proteínas: -
sinucleína, parkina y la hidrolasa C-terminal de ubiquitina L1 (UCHL1), respectivamente. estas dos
últimas proteínas participan en el sistema proteosómico de la ubiquitina encargado de regular la
concentración de las proteínas en las células. Pero aún se desconoce cómo están relacionadas las
mutaciones de los tres genes en el desarrollo de los cuerpos de Lewy, y cómo se asocian con el
estrés oxidativo.

Mutaciones en los genes PARK2 y PARK5 y la función de la –sinucleína:

La enfermedad de Parkinson relacionada con la mutación en el gen PARK2, se presenta de una

manera autosómica recesiva57, y muestra pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia
nigra atribuida a la disfuncionalidad de las proteínas del proteosóma: la parkina o E1 y el UCHL158-
61. La parkina ubiquitinada promueve la degradación de la proteína CDCREL1, es la encargada de
regular el recambio de las vesículas sinápticas, lo que indica que la ubiquitinación de proteínas
modula la disponibilidad y la función de las proteínas sinápticas. La mutación en la proteína UCHL1
hace deficiente el reúso de la ubiquitina al disminuir la actividad del proteosóma e incrementar el
plegado de la -sinucleína, facilitando su acumulación en los cuerpos de Lewy.

Deterioro neuronal por daño en el proteosóma

Una explicación breve de la secuencia de eventos es que, la reducción en el funcionamiento de

proteosóma afecta la degradación de proteínas, por lo tanto la inadecuada eliminación de
protofibrillas disfuncionales de -sinucleína aumenta su concentración y rompe la homeostasis de
la dopamina, induciendo neurotoxicidad por el incremento del estrés oxidativo en las células de la
substancia nigra.

Probable función de la -sinucleína

La -sinucleína se ha encontrado concentrada en el citoplasma de las terminales presinápticas y

cercana a las vesículas sinápticas en modelos de EP, tanto in vivo como in vitro. La interacción de
la -sinucleína con fosfolípidos de membrana, se lleva a cabo con el amino terminal de la proteína
para formar en un 80% un estructura secundaria de -hélice

Se ha propuesto que la principal función de la – sinucleína es regular el reciclado de las vesículas

sinápticas a través de la fosfolipasa D2 (PLD2), esta enzima se localiza en la membrana plasmática
e hidroliza a la fosfatidilcolina en ácido fosfatídico en respuesta a un estímulo externo como la
activación por un neurotransmisor, la PLD2 es muy importante para la formación de vesículas,
dado que aporta su principal producto, el ácido fosfatídico, al ser reclutado por moléculas
atrapadoras induce el brote de vesículas a partir de membranas donadoras.

En las neuronas dopaminérgicas, la reducción en el número de vesículas está determinado por la

mutación en la –sinucleína, en especial si hubiese una inhibición de la tirosina hidroxilasa, lo que
conduciría al aumento del estrés oxidativo dependiente de dopamina, como lo indican los estudios
en neuronas mesencefálicas que expresan - sinucleína mutante.

El ciclo destructivo

Es probable que diferentes razones provoquen la cascada de eventos que involucran el

inadecuado plegamiento y la pérdida de las funciones normales de la –sinucleína, y que en las
neuronas dopaminérgicas promuevan el aumento de la dopamina citoplásmica. Estos cambios
consecuentemente aumentan las especies reactivas de oxígeno y sus efectos dañinos, la
acumulación de protofibrillas de -sinucleína o la saturación del proteosóma. La alteración de la
estructura y función de la -sinucleína y los cambios en la homeostasis de la dopamina, favorecen
y exacerbarían un círculo vicioso destructivo que puede aumentar de manera exponencial.
Simultáneamente, el efecto del envejecimiento de las neuronas de la substancia nigra puede
disminuir las funciones del proteosóma, conducir a la atrofia neuronal, y al empaquetamiento
celular de la –sinucleína nativa, promoviendo su agregación.

El conocimiento del efecto destructivo de la auto-oxidación de la dopamina y consecuentemente

la formación de radicales libres, nos brinda una perspectiva inmediata: la prevención de la
enfermedad de Parkinson va de la mano de la disminución del proceso oxidativo y los efectos de
los radicales libres. Para esto se cuenta con diversos antioxidantes como son las vitaminas y
quelantes naturales de radicales libres como es la melatonina.

Diagnostico

El diagnóstico se hace clínicamente. Se señala que la presencia de 2 o 3 síntomas cardinales

(acinesia, rigidez y temblor) y una buena respuesta a L-Dopa permiten establecer el diagnóstico.

Al principio del padecimiento puede ser difícil establecer el diagnóstico, ya que los síntomas son
sutiles e incluso el mismo paciente puede no notarlos; por otro lado, algunos de los síntomas
aparecen por el envejecimiento normal.

Diagnostico DIFERENCIAL

La enfermedad de Parkinson progresa mucho más lentamente que otros trastornos parkinsónicos
y responde a la L-Dopa.

Parálisis supranuclear progresiva o Atrofia multisistémica tienen una progresión rápida con
inestabilidad postural y caídas desde las etapas tempranas, poca respuesta a la L-Dopa,
hipotensión ortostática y otros síntomas de disfunción autonómica, disfagia y parálisis en los
movimientos oculares al dirigirlos hacia arriba.

La aparición temprana de amnesia y de alucinaciones, no relacionadas con el tratamiento, señala

la presencia de demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Alzheimer, aunque la
enfermedad cursa con problemas cognitivos hasta en 20% de los pacientes. La presencia de
mioclonias (movimientos involuntarios, breves, bruscos y similares a sacudidas que provocan una
contracción muscular brusca), signos piramidales —como el signo de Babinski— y signos
cerebelosos señalan el diagnóstico de otras causas de síntomas parkinsónicos y no la enfermedad
de Parkinson.

También puede haber confusión con otras enfermedades extrapiramidales como la enfermedad
de Wilson, las distonías e incluso con espasticidad posterior a infartos cerebrales.

TRATAMIENO

No existe un medicamento que detenga la evolución de la enfermedad de Parkinson. Como su

causa es la depleción de dopamina en el sistema nigroestriado, el tratamiento consiste en
administrar sustancias o realizar maniobras que aumenten su concentración.

La reposición de la dopamina por medio del uso de su precursor, la L-Dopa, o de sustancias que
aumentan la actividad de ese neurotransmisor al estimular a los receptores dopaminérgicos
(ropinirol, pramipexol, bromocriptina). Otros medicamentos actúan inhibiendo las enzimas que
destruyen la dopamina como la catecol- O-metiltransferasa (COMT) (entacapona) y la monoamino
oxidasa tipo B (MAOB) (selegilina y la rasagilina).

Los agonistas dopaminérgicos (pramipexol y el ropinirol) son efectivos, aunque pueden producir
efectos secundarios (sedación, ataques de sueño, alteraciones del comportamiento y
alucinaciones) más frecuentemente que la L-Dopa. Estos medicamentos reducen el riesgo de la
discinesia y las fluctuaciones motoras en las etapas tempranas de la enfermedad.

Ningún medicamento ha demostrado tener un efecto neuroprotector, aunque el uso de agonistas

dopaminérgicos disminuyen la pérdida de neuronas dopaminérgicas y el uso de rasagilina desde el
inicio de tratamiento retrasa la progresión del padecimiento.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Procedimientos lesionales: consisten en la introducción de un electrodo que quema el núcleo o

las fibras que son los blancos para mejorar los síntomas. Dentro de las cirugías se cuentan: la
talamotomía (destrucción del núcleo VOa, Vop o Vim del tálamo), la palidotomía (lesión del globo
pálido interno), la leucotomía de RAPRL (radiaciones prelemniscales) y la subtalamotomía
(fulguración del núcleo subtalámico).

Estimulación cerebral profunda: tratamiento efectivo para los pacientes con síntomas motores
refractarios a medicamentos. Está basada en el mismo principio de los marcapasos cardiacos y
consiste en la implantación de electrodos en los mismos blancos que han servido para la lesión
como el tálamo, f para tratar el temblor, o en el globo pálido, para tratar la rigidez y en menor
grado el temblor, que permiten la estimulación eléctrica a través de un dispositivo similar a un
marcapaso cardiaco controlado por el propio paciente, que mejora la función motora, incluidos la
marcha y el equilibrio. Por otro lado, también reduce la presencia de discinesia y de las
fluctuaciones motoras y hace posible utilizar dosis menores de medicamentos.

Transplante de células productoras de dopamina, fetales o de la médula suprarrenal : dos

maniobras quirúrgicas utilizadas en el tratamiento, estas han caído en desuso, pero un panorama
muy prometedor es el desarrollo de las células madre en la terapéutica de la enfermedad

CASO CLINICO

Paciente de 76 años que acude a la consulta diciendo que sufre de temblor en las manos, sobre
todo la derecha, desde hace meses. Lo presenta de forma constante, No refiere otra
sintomatología. El paciente presenta temblor en ambas manos, sobre todo la derecha, de reposo,
que mejora con la realización de movimientos voluntarios, inexpresividad facial, dificultad para
levantarse del asiento y lentitud al caminar. La movilización de las extremidades muestra aumento
del tono en las piernas y rigidez en rueda dentada en los brazos. Se trata, por tanto, de un
paciente que consulta por temblor en las manos y cuya exploración hace sospechar que presenta
una enfermedad de Parkinson.

DIAGNÓSTICO

-Signos motores cardinales: temblor de reposo distal, rigidez, bradicinesia e inicio asimétrico de la
sintomatología.

-Síntomas atípicos: aparición de inestabilidad postural dentro de los tres primeros años del inicio
de la enfermedad, fenómeno de "freezing" precoz, parálisis de la mirada vertical.

-Por tanto, se realizo una buena exploración neurológica El paciente se pone relajado, con las
manos libres apoyadas en los muslos y las piernas estiradas y relajadas.
 Así, observa el temblor de reposo; se explorar otras formas de temblor como el postural,
indicándole al paciente que mantenga las extremidades afectadas en contra de la gravedad, y el
de acción, indicándole que realice un movimiento voluntario. Se explora el tono muscular,
movilizando las extremidades en todo el margen de movimiento de cada articulación, y la fuerza,
que está conservada. También le pediremos que realice, lo más rápidamente que pueda,
movimientos alternos como levantar un pie del suelo y golpearlo repetidamente con el talón. Se
observa los gestos de la cara y se escucha su voz.

El equilibrio se valora con la "prueba del empujón". El paciente está en bipedestación y me

coloco detrás de él y, tras avisarle, lo cojo de los hombros y le empujo. Cuando los reflejos
posturales están alterados el paciente puede dar unos pasos hacia atrás e incluso a caer. Los
reflejos osteotendinosos se conservan y el reflejo cutaneoplantar es flexor. El paciente se muestra
incapaz de demostrar lo contrario y demuestra los síntomas de presencia de Parkinson.

El paciente presenta los siguientes problemas:

NEUROPSIQUIATRICAS:

• Deterioro cognitivo

• Trastornos afectivos: depresión, ansiedad

• Alteraciones del sueño: insomnio, cambios del ritmo vigilia- sueño

DISAUTONOMAS

Problemas sensoriales: síndrome de piernas inquietas, neuropatía periférica

TRATAMIENTO

Mejorar la calidad de vida del paciente haciendo que mantenga su autonomía durante el mayor
tiempo posible, lo que se obtiene mediante el control de la sintomatología y la minimización de la
aparición de las complicaciones de la enfermedad .

Actualmente no se dispone de ningún fármaco que cure o retrase la evolución de la misma.

El inicio del tratamiento, ante una sospecha diagnóstica clara de enfermedad de Parkinson, se
hará cuando los síntomas empiecen a interferir con la actividad diaria.

El pacientes tiene que hacer ejercicios de rehabilitación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS MOTORES

Fármacos que aumentan los niveles de dopamina:

Levodopa: es un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoencefálica. Se

administra con carbidopa para bloquear la dopa-decarboxilasa a nivel periférico y, de esta manera,
aumentar los niveles de dopamina en el cerebro y disminuir los efectos secundarios periféricos de
la dopamina ( náuseas y los vómitos. )
 tratamiento más eficaz para la enfermedad de Parkinson y proporciona una rápida mejoría de
los síntomas y signos, sobre todo de la rigidez y la bradicinesia

Amantadina (Amantadina®): por que es para pacientes de enfermedad de reciente comienzo,

especialmente cuando la bradicinesia es el problema

Después de 8 semanas muestra mejorías.

Tratamiento.

Bibliografía:

Gómez M, Roldán G, Morales R, Perez G,. (marzo 2012). Physiopathological mechanisms of

Parkinson’s disease. Arch Neurocien (Mex), 17, 25-33.

Chávez-León, Ontiveros-Uribe, Carrillo-Ruiz; (2013) La enfermedad de Parkinson: neurología para

psiquiatras; Salud Mental, 36 N° 4 :315-324