ACTA DE VISITA PARA DEPOSITOS, ALMACENES Y EXPENDIOS

COMERCIALES DE PLAGUICIDAS Nº____

I. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA :
TIPO DE VISITA :
ACTIVIDAD ECONOMICA:
RAZON SOCIAL :

DIRECCIÓN:
TELEFONO:
REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO:
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:
NIT: No. AFILIADOS A SSSS
No. DE EMPLEADOS :
PERSONAL QUE ATENDIO LA VISITA:
FUNCIONARIOS QUE EFECTUAN LA VISITA

PLAGUICIDAS QUE UTILIZA:

2. CONDICIONES LOCATIVAS GENERALES
2.1 AREAS
SEPARACIÓN TÉCNICA Y SANITARIA DE OFICINAS Y VIVIENDA:
SI NO
DE USO EXCLUSIVO PARA ALMACENAMIENTO Y EXPENDIO DE PLAGUICIDAS:

SI NO
AREAS QUE POSEE CON SEPARACIÓN TÉCNICA:
ALMACENAMIENTO: EXPENDIO:
AREAS SEPARADAS TÉCNICA Y SANITARIAMENTE:
SERVICIOS SANITARIOS: NUMERO:
AREA PARA DISPOSICIÓN DE EMPAQUES, ENVASES, PRODUCTOS VENCIDOS Y DESECHOS SOLIDOS ESPECIALES
VESTIERES PARA TRABAJADORES CON SUS CORRESPONDIENTES CASILLEROS DOBLES:

2.2. ESTADO SANITARIO DEL LOCAL.

SEPARACIÓN TÉCNICA Y SANITARIA.
A. PISOS : MUROS : TECHOS:
B. VENTILACIÓN.
GENERAL : NATURAL: ARTIFICIAL :
SUFICIENTE : DEFICIENTE :

LOCAL EXHAUSTIVA.
SUFICIENTE : DEFICIENTE :
C. ILUMINACIÓN
NATURAL: ARTIFICIAL :
SUFICIENTE: DEFICIENTE:
3. MANEJO DE PRODUCTOS.
3.1. EMPAQUES Y ENVASES CORRECTAMENTE ETIQUETEADOS:
SI: NO:
CIERRES HERMÉTICOS Y/O BIEN AJUSTADOS A LOS EMPAQUES Y ENVASES:
SI : NO:
ALMACENAMIENTO SIN CONTACTO DIRECTO CON EL PISO:
SI : NO:
ALMACENAMIENTO SEPARADO POR PRODUCTOS Y CATEGORÍAS TOXICOLOGICAS :
SI : NO:
PRODUCTOS ALMACENADOS CORRESPONDEN A LISTADO
ENVIADO : SI: NO:
PRODUCTO CON REGISTRO OFICIAL : SI: NO:
¿CUALES NO?

3.2. EN EL CASO DE MANEJAR PLAGUICIDAS CATEGORÍA I Y II:

LIBRO DE PRESCRIPCIÓN Y FORMULACION CON LOS SIGUIENTES DATOS:
A. NOMBRE Y TITULO DEL PROFESIONAL

B. PRODUCTO FORMULADO CON SUS RESPECTIVAS CANTIDADES

C. NUMERO DE REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE HACE LA PRESCRIPCIÓN
4. MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO
4.1. INSTALACIONES ELECTRICAS
DEFECTUOSAS : NO DEFECTUOSAS :
4.2. CONTROL DE INCENDIOS Y DERRAMES:
EXTINGUIDORES : NUMERO: TIPO:
UBICADOS, SEÑALIZADOS Y DEMARCADOS:
OTROS SISTEMAS DE CONTROL DE INCENDIOS

CONTROL DE DERRAMES: TIPO:

PERSONAL CAPACITADO :
4.3. FACTORES ERGONOMICOS:
MANEJO DE CARGAS:
A. MECANICO : ADECUADO:
B. MANUAL : ADECUADO:

POSICIONES DE PIE O INCORRECTAS:

ADIESTRAMIENTO EN MANEJO DE CARGAS:
4.4. SEÑALIZACIÓN Y DEMARCACION DEL DEPOSITO DE ALMACENAMIENTO, RESIDUOS SOLIDOS, EMPAQUES Y
PRODUCTOS VENCIDOS:
SI : NO :
DE AREAS DE CIRCULACON EN DEPOSITOS DE GRAN TAMAÑO.
SI : NO :
DE EQUIPOS DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS Y PRIMEROS AUXILIOS:
SI : NO :

5. MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO

5.1. EXAMENES:
A. DE INGRESO : SI : NO:
TIPO DE EXAMEN :
B. PERIODICOS OCUPACIONALES : SI : NO:
TIPO DE EXAMEN Y PERIODICIDAD :
C. DE EGRESO : SI : NO:
5.2. ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS: SI : NO:
BOTIQUÍN PARA TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES:
SI : NO:
OTRO TIPO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS : SI : NO:
5.3. PERSONAL CAPACITADO EN EL ESTABLECIMIENTO DE PRIMEROS AUXILIOS.
SI : NO:
6. CAPACITACION DE PERSONAL EN MANEJO DE PLAGUICIDAS.
SI: NO:
7. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
RESPIRADOR PARA GASES Y VAPORES: SI : NO:
GAFAS: SI: NO:
CASCO EN DEPOSITO DE ALMACENAMIENTO EN ALTURAS MAYORES:
DE 2 MTS: SI : NO:
BOTAS: SI : NO:
GUANTES SI: NO:
8. CONCEPTO

FAVORABLE: DESFAVORABLE:
PENDIENTE CON RECOMENDACIONES :
FIRMA DEL FUNCIONARIO FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
CODIGO Y CARGO C.C. No.
C.C.No.