UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA

FACULDAD DE CIENCIAS
ADMINISTRTIVAS, POLÍTICAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
MARACAIBO, ESTADO ZULIA

HISTORIA CLINICA
Y
EXAMEN MENTAL

Margelis Carrasco C.I 26.816.389

Carol Rodriguez C.I 26.456.352

Maracaibo, 04 de Julio del 2018

I. Datos personales

Nombre y Apellido: M.C.R.A

Género: Femenino
Edad: 47 años
Fecha y lugar de nacimiento: 2 de mayo de 1971,
Estado civil: Soltera
Grado de instrucción:
Ocupación: Comerciante
Religión: Catolica
Dirección: Palito blanco, la concepcion

Fecha y lugar de evaluación: Miercoles 27 de junio 2018, Hospital Psiquiátrico de

Maracaibo.

II. Apariencia General

En cuanto a rasgos físicos, mide aproximadamente entre 1.50m a 1.55m; pesa

entre 60kg a 65kg; tez morena; constitución corporal ectomorfa; cuello corto; rostro
ovalado; cabello negro liso; frente ancha, ojos pequeños, marrón oscuro, pestañas
cortas, cejas poco pobladas, nariz grande, ondulante con raíz profunda, boca pequeña,
simétrica, orejas medianas, simétricas sin vellosidad, arrugas marcadas en la frente,
entre cejo, labio superior y cuello, brazos y piernas cortos, vellosidad en piernas y
axilas, uñas de pies y manos arregladas; la paciente se concontraba aceada

Referente a cicatrices, menciono tener 2, donde las dos se la realizó en peleas en

las cuales se vio involucrada generandole una cortada en la mejilla derecha y otra en la
parte superior derecha del estomago.

En referencia a vestimenta y accesorios, patalon rosado llegando este centimetros

abajo de la rodilla, franela gris sin mangas; calzado descubierto de goma, en estado
crítico, color turquesa; collar corto con mutiples colores, zarcillos largo de color marron,
pulceras de en ambos brazos, tres pulceras de diferentes colores en brazo derecho y
una pulcera de color verde en el brazo derecha.

III. Actitud ante la entrevista

Colaboradora, tono de voz intermedio, lenguaje entendible y comprensible,

contacto visual con el profesor y estudiantes constantemente, mantenía movimientos
en manos y piernas muy frecuente en el transcurso de la entrevista, posición corporal
encorbada, actitud tranquila y pacífica. En un momeno de la entrevista la paciente se
motro agresiva siendo esta tranquilizada por la profesora, al culminar la entrevista la
paciente se despidio formalmente de las estudiantes y la profesora.

IV. Motivo de consulta

"dijeron que era agresiva y que robaba"

V. Enfermedad Actual

Ingresó al hospital psiquiátrico de Maracaibo hace 1 mes, siendo llevada por la

policia y tratada por la Dra Valentina Quintero, los medicamentos que está ingiriendo
actualmente son

Fue hospitalizada por primera vez a los 33 años por una crisis debido a la muerte de
su hermano, estando hospitalizada solo 8 dias, posteriormente fue ingresada
nuevamente siendo esta diagnosticada con Trastorno Bipolar, durando 2 meses
hospitalizada "Decian que estaba golpeando al bebe"

VI. Antecedentes personales

VII. Antecedentes familiares

Refiere ser la segunda de seis hermanos y ser la única que padece de un

trastorno, en su infancia manifeto haber presenciado la violencia domestica del padre a
la madre

Su madre fallecio hace 4 años

su padre de 89 años de edad se encuentra residenciado en Colombia con su

concubina con la cual tiene 10 hijos,
dentro del matrimonio concibió 4 hijos, la unión de los padres fue difusa desde los 9
años de edad de la paciente, desde entonces ella vivió con su madre.
VIII. Examen mental

Paciente femenina de 47 años de edad, que presentó durante la entrevista las

siguientes áreas alteradas

En cuanto a la Psicomotricidad: alteracies cuantittivas, hiperbulia definiendose

como el aumento de la actividad voluntaria la cual se observo a lo largo de la entreista
ya que la paciente mantuvo moviminto constantes tanro de motricidd fina como de la
guesa; Afectividad: lteraciones cualitativas, labilidad la cual se define como cambios
bruscos y repentinos en el homor sin causa justificable evidenciandole al ella decir
"Como no voy a estar asi, si se murio mi hermano"

Por otra parte las area conservadas Conciencia:

; Orientacion:
; Atencion:
; Concentracion:
; Memoria:
; Juicio:
; Imaginacion:
; Pensamiento:
; Lenguaje:
; Sensopercepcion: