DECLARACIÓN JURADA

Yo,…………………………………………………………………………………………………………………………………… de Nacionalidad Peruana

con Documento Nacional de Identidad N°…………………., estudiante de la Escuela Profesional de Ingeniería
Agroindustrial de la Universidad Nacional del Altiplano-Puno, con código de matrícula N°…………………y con domicilio
en…………………………………………................, ubicada en el Distrito de …………………………………Provincia de………………….
del Departamento de……………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Ser el único responsable de todos mis actos y conductas durante el viaje que por motivos del CONGRESO XIX
CONEIA 2018 (UNIVERSIDAD NACIONAL DE MOQUEGUA) sede organizador. Que se realizara en el mes de
septiembre de 17 al 22 del 2018 en la ciudad de MOQUEGUA-PERÚ.

LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO-PUNO, LA ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA AGROINDUSTRIAL

Y EL DELEGADO DEL CONEIA XIX NO SON RESPONSABLES DE LO QUE PUDIERA OCURRIR EN DICHO VIAJE.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de a

la fecha de ……. del 2018.

Firma

DNI: ………………………………