CUESTIONARIO DE SINTOMAS:

S.R.Q.-18

Nombre y apellidos:.........................................................................................................
CODIGO...............................
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: M F
Carrera………………………………………………………………………………….... Ciclo: ………………………. Turno:……………………..

ES INDISPENSABLE QUE RESPONDA CON TOTAL SINCERIDAD

1. ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO
2. ¿Tiene mal apetito? SI NO
3. ¿Duerme mal? SI NO
4. ¿Se asusta con facilidad? SI NO
5. ¿Sufre temblor en las manos? SI NO
6. ¿Se siente nervioso o tenso? SI NO
7. ¿Sufre de mala digestión? SI NO
8. ¿Es incapaz de pensar con claridad? SI NO
9. ¿Se siente triste? SI NO
10.¿Llora Ud. con mucha frecuencia? SI NO
11.¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO
12.¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
13.¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? ¿Su trabajo se ha visto afectado? SI NO
14.¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
15.¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
16.¿Se siente aburrido? SI NO
17.¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
18.¿Se siente cansado todo el tiempo? SI NO
19.¿Siente Ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? SI NO
20.¿Es Ud. una persona mucho más importante que lo que piensa los demás? SI NO
21.¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? SI NO
22.¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oir? SI NO
23.¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo con movimientos de brazos SI NO
y piernas; con mordedura de la lengua ó pérdida del conocimiento?
24.¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su SI NO
sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado?
25.¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
26.¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a SI NO
causa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?
27.¿Ha estado en riñas o lo han detenido estando borracho? SI NO
28.¿Le ha parecido alguna vez que Ud. bebía demasiado? SI NO